第二節(jié)　ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎

【定義】

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎（ANCA associated systemic vasculitis，AASV）是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，組織學(xué)以小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈炎癥和壞死為主要病變，病變包括多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）、Wegener肉芽腫（Wegener granulomatosis，WG）、過敏性肉芽腫性血管炎或Churg-Strauss綜合征（allergic granulomatosis angitis，Churg-Strauss syndrome，CSS）。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

（1）發(fā)病率：

我國(guó)以MPA為主，發(fā)病率低，較少見。

（2）發(fā)病年齡：

本病好發(fā)于中老年，平均發(fā)病年齡65歲。

（3）性別：

男女發(fā)病基本一致，兒童中3/4為女性。

2.癥狀

病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速、病死率高的疾病。主要累及的靶器官包括肺、腎、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、體重減輕、水腫等癥狀。血尿、有或無蛋白尿，白細(xì)胞管型，隨后進(jìn)展為急性或慢性進(jìn)行性腎功能不全。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱的貧血；血沉（ESR）升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高；類風(fēng)濕因子（RF）陽性、γ球蛋白升高；蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高；ANCA血清陽性在提示診斷中非常有用。

ANCA測(cè)定陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎，因?yàn)?0%ANCA相關(guān)性血管炎患者中有10%（取決于特殊疾病）病例ANCA可能陰性。

4.影像學(xué)特點(diǎn)

腎臟體積輕度增大，可見點(diǎn)狀出血，有時(shí)可見大小不等的梗死病灶。

5.治療

糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺是誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；減少復(fù)發(fā)，防止感染。

6.預(yù)后

若不治療，小靜脈血管炎的1年死亡率達(dá)80%。在使用激素和環(huán)磷酰胺治療后，這一數(shù)字顯著下降。現(xiàn)在大多數(shù)研究顯示5年存活率約為65%～75%。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟體積增大，被膜緊張，切面紅褐色，質(zhì)中到質(zhì)硬。

2.鏡下特征

（1）組織學(xué)特征：

鏡下腎小球毛細(xì)血管袢出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，可見大小不等和新舊不一的新月體（細(xì)胞性、細(xì)胞纖維性及纖維性），可見腎小球球性硬化；腎小管及間質(zhì)的病變多較嚴(yán)重，腎小管上皮細(xì)胞可見重度的空泡及顆粒變性，多灶狀乃至彌漫性萎縮，腎間質(zhì)見多灶或彌漫淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化（圖2-5-2）。小動(dòng)脈增厚，有時(shí)可見纖維素樣壞死。WG中可見肉芽腫形成，表現(xiàn)為小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死，周圍可見類上皮樣組織細(xì)胞。

（2）免疫病理：

各種免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性。有時(shí)在纖維素樣壞死的小動(dòng)脈壁可見纖維蛋白沉積。

3.超微結(jié)構(gòu)特征

電鏡檢查可見腎小球毛細(xì)血管壁斷裂，纖維蛋白沉積于毛細(xì)血管壁或腎小囊內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)電子致密物沉積，新月體形成的腎小球可見上皮細(xì)胞增生。

【鑒別診斷】

本病的病理特點(diǎn)如前所述，主要是腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成，需與Ⅰ型和Ⅱ型新月體型腎小球腎炎鑒別。

臨床血清學(xué)檢查，ANCA陽性是AASV腎損傷的重要特點(diǎn)，腎損傷反復(fù)發(fā)作。光鏡檢查AASV以各型新月體混合存在，AASV腎損傷免疫熒光檢查基本陰性，電鏡檢查AASV腎損傷均不見電子致密物。

Ⅰ型和Ⅱ型新月體型腎小球腎炎血清學(xué)檢查ANCA陰性，Ⅰ型和Ⅱ型新月體型腎小球腎炎常呈一次性突然起病，病變較單一，新月體的類型也較單一。Ⅰ型新月體型腎小球腎炎即抗基底膜型，IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線狀沉積；Ⅱ型新月體型腎小球腎炎即免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，IgG（或IgA或IgM）、C3、C1q等以不同組合或全部呈顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積于腎小球的不同部位。電鏡檢查僅Ⅱ型新月體型腎小球腎炎可見電子致密物沉積。

在WG的病例中可見肉芽腫形成，要與其他肉芽腫性病變相鑒別，最常見的是結(jié)核肉芽腫。WG中的肉芽腫可見血管病變包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管，表現(xiàn)為血管壁纖維素樣壞死及不同程度的血管炎，可見上皮樣組織細(xì)胞增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，而結(jié)核性肉芽腫不見血管病變，可見干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、朗格漢斯多核巨細(xì)胞和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。