第一節　血栓性微血管病

【定義】

以內皮細胞損傷為首發，級聯反應血液內的促凝物質，微血管病性溶血性貧血、血小板下降以及微血管內血栓形成。腎臟受累時多引起急性腎衰竭，出現腎小球、腎小動脈、小葉間動脈乃至弓形動脈血栓，管壁增厚、管腔狹窄的病理形態，稱為血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。

【臨床特征】

根據病因不同，可表現不同的臨床腎疾病。分為微血管病性溶血性貧血、血小板下降以及微血管內血栓形成。腎臟受累時多引起急性腎衰竭。經典的TMA包括溶血尿毒綜合征（homolytic uremic syndrome，HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。其他類型TMA包括惡性高血壓、硬皮病腎危相、妊娠相關腎病等。

盡管病因和發病機制多樣，最終均可導致微血管內皮細胞損傷，誘發微血栓形成。

1.流行病學

（1）發病率：

發病率低，但并不罕見。

（2）發病年齡：

各個年齡段，不同的致病因素，發病年齡不同，HUS/TTP以兒童常見。

（3）性別：

女性多見。

2.癥狀

TTP患者腎臟受累多為輕度，可少尿或無尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有輕度氮質血癥，而急性腎衰是HUS的重要臨床表現。TTP患者血小板減少較為明顯，全身各處均可能出血，以皮膚和黏膜為主，嚴重者可有顱內出血。TTP患者約59%～98%可出現不同程度的發熱，84%～92%出現神經系統癥狀。

HUS臨床表現為多器官累及，主要表現為三聯癥：微血管病溶血性貧血、血小板下降和急性腎衰竭。兒童多見，90%有前驅癥狀，如腹瀉，致病菌主要為大腸桿菌O157和志賀痢疾桿菌Ⅰ型。

其他可有惡性高血壓，臨床表現為嚴重的高血壓（＞180/130mmHg）；抗磷脂抗體相關性微血栓性微血管??；妊娠相關的血栓性微血管病；系統硬化癥；惡性腫瘤和化療相關性血栓性微血管?。灰浦蚕嚓P性血栓性微血管病以及艾滋病相關性血栓性微血管病等。

3.實驗室檢查

血紅蛋白（HGB）短期內下降；血小板最低可達10×109/L；外周WBC升高；溶血性貧血；血漿結合珠蛋白降低，血清間接膽紅素升高；乳酸脫氫酶（LDH）和丙酮酸脫氫酶水平升高，為HUS溶血的敏感指標；抗人球蛋白試驗（Coombs'）陰性，但肺炎鏈球菌相關的HUS其Coombs'試驗陽性。纖溶和溶血系統的變化：早期纖維蛋白原減低，纖維蛋白降解產物增高。凝血酶原時間、部分凝血活酶時間及Ⅴ和Ⅷ因子多正常。

骨髓象：可見巨核細胞形態正常，僅數目增多，末梢血網織紅細胞增多。

尿檢：可見紅細胞、白細胞及管型，血尿酸肌酐升高提示急性腎功能衰竭。

4.影像學特點

腎臟體積輕度增大，可見點狀出血，有時可見大小不等的梗死病灶。慢性期腎臟體積縮小，呈顆粒狀或瘢痕狀萎縮，有時可見血腫。

5.治療

TMA目前尚無特效治療。

急性期以綜合治療為主，包括維持水、電解質及酸堿平衡，糾正貧血，控制高血壓，使用血小板解聚劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，利尿，對癥支持治療等?？股貞饔?。注意補充熱量和營養。

對于重病患者，應及時予以透析，血漿置換或激素治療。

【病理變化】

1.大體特征

急性期腎臟腫脹充血，可見點狀出血，有時可見大小不等的梗死病灶。慢性期腎臟體積縮小，呈顆粒狀或瘢痕狀萎縮，有時可見血腫。

2.鏡下特征

（1）組織學特點

1）腎小球：毛細血管壁增厚，GBM內疏松層增厚，雙軌形成。內皮細胞增生、腫脹，內皮下增寬，內含疏松物質。管腔狹窄、偶見血栓。腎小球系膜溶解（圖2-5-1）。兒童腎小球病變重，成人多為腎小球缺血。

2）小動脈：小葉間動脈和弓狀動脈分支的病變主要為動脈內皮細胞腫脹、內膜水腫、黏液變性及纖維素和紅細胞碎片沉積，也可見血栓形成，后期動脈內膜平滑肌細胞增生，進而結締組織和膠原纖維增生，形成同心圓狀排列，導致管腔狹窄，出現頗有特征的蔥皮狀改變。病變進一步發展，內膜的膠原纖維和彈力纖維同心圓狀增生，形成動脈內膜纖維化（endarteritis fibrous）。血栓被機化，并可出現再溝通現象。

3）腎小球旁器肥大多見于系統性硬化癥和惡性高血壓病。

（2）免疫病理：

根據導致血栓性微血管病的不同病因，有時出現各種免疫球蛋白和補體陽性，如系統性紅斑狼瘡。有時則呈陰性或IgM弱陽性，如溶血尿毒綜合征、惡性高血壓等。但損傷嚴重的腎血管和腎小球、纖維蛋白強陽性。

3.超微結構特征

腎小球內皮細胞增生腫脹，內皮下間隙增寬，呈電子致密物減低狀態，伴有稀疏的纖維樣物質、脂類物質、紅細胞和細胞碎片。血管內皮見纖維素樣沉積，小動脈和細動脈的病變與光鏡檢查一致。

【鑒別診斷】

TMA典型病例診斷并不困難，凡出現上述臨床癥狀及試驗室檢查特征時均要考慮本病。確診需經腎活檢證實為腎臟微血管病變、微血管栓塞，但腎活檢不一定具備所有病變。