第三節　脂蛋白腎小球病

【定義】

脂蛋白腎小球病（lipoprotein glomerulopathy，LPG）是以腎小球毛細血管內充滿大量脂蛋白血栓樣物質，同時伴有血漿載脂蛋白E（ApoE）升高的一種腎小球疾病。

LPG是一種常染色體隱性遺傳性疾病，絕大多數為ApoE2/3或ApoE2/4雜合子遺傳。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

少見，迄今文獻報道不足百例，具有種族、地域差異，日本、華人及東亞地區多見，其他種族少見。多數為散發，少數呈家族性發病。

（2）發病年齡：

從新生兒到69歲不等，中位年齡31.5歲。

（3）性別：

男女比例為2∶1。

2.癥狀

臨床以蛋白尿、腎病綜合征和高脂血癥為主要表現，部分患者合并正細胞正色素性貧血、肝脾腫大及尋常型銀屑病，少數文獻報道LPG還可合并IgA腎病、膜性腎病和狼瘡性腎炎等其他腎小球疾病。

3.實驗室檢查

血漿ApoE水平明顯升高，為正常人的2倍及以上。

4.治療

目前尚無有效的治療方法，糖皮質激素、細胞毒藥物及抗凝藥物均無明顯療效，主要以減少蛋白尿、保護腎功能、延緩腎功能進展為治療目的。有報道降脂、血漿置換、免疫吸附對治療LPG有一定療效，但仍存在爭議。

5.預后

預后欠佳，病情緩慢進展為慢性腎功能不全及腎功能衰竭。

【病理變化】

1.大體特征

無特殊。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

受累的腎小球呈分葉狀，毛細血管腔高度擴張，腔內充滿淡染、無定形的網眼狀物質“栓子”，形成指紋狀外觀。周邊可見變形的紅細胞（圖2-4-7A～C）。系膜區擴大，系膜細胞及基質增生，尤其在毛細血管腔內無“栓子”的腎小球中明顯，有時可見系膜溶解，系膜與毛細血管壁脫離，基底膜雙軌樣改變（圖2-4-7D）。晚期腎小球硬化，囊周纖維化，伴有相應腎小管萎縮及間質纖維化。腎小球、腎小管和間質罕見泡沫變性及泡沫細胞。特殊染色毛細血管腔內物質油紅“O”染色陽性，脂蛋白栓子PAS輕度著色。

（2）免疫病理：

毛細血管腔內物質蘇丹Ⅲ染色陽性，ApoE/ApoB染色陽性（圖2-4-8）。多數病例各種免疫球蛋白和補體陰性，少數IgG、IgM、IgA弱陽性，但無特異性。

3.超微結構特征

毛細血管腔內充滿許多脂質空泡和大小、密度不等的顆粒狀物質，排列成指紋狀，其中可見變形的紅細胞和聚集的血小板，有的顆粒狀物質聚集于內皮下并向系膜延伸（圖2-4-9）。基底膜常疏松變性、分層。

【鑒別診斷】

1.冷球蛋白血癥腎病

毛細血管腔內不僅有微血栓形成，還有內皮細胞增生、單核巨噬細胞浸潤，同時伴有膜增殖性病變，電鏡觀察突出的特征是基底膜有結構性的電子致密物沉積，其中見纖維樣、管狀或球狀結晶體。

2.巨球蛋白血癥腎病

毛細血管腔內因血液黏稠度高，形成血栓樣物質，結合臨床和毛細血管腔內針狀結晶體，鑒別診斷不困難。

3.卵磷脂-膽固醇酰基轉移酶缺乏腎病

該病毛細血管腔內充滿大量泡沫細胞，有時系膜區及基底膜內也見空泡樣改變，電鏡和油紅“O”染色均提示泡沫細胞內為脂質包涵體。

4.其他腎小球病

晚期LPG毛細血管腔內脂質減少，系膜細胞及基質增生，系膜插入及硬化，脂蛋白逐漸被增生的系膜取代，此時不易發現LPG原發病變，易被誤診為膜增殖性腎小球腎炎、FSGS、增生硬化性腎病等。血漿ApoE水平升高及腎組織ApoE/ApoB染色有助于LPG診斷。