第二節　肥胖相關性腎小球病

【定義】

肥胖是一種疾病，肥胖病患者體內代謝紊亂導致的腎小球疾病稱為肥胖相關性腎小球?。╫besity-related glomerulopathy，ORG）。其腎臟病理表現為腎小球肥大和局灶節段性腎小球硬化癥，分別稱為“肥胖相關性腎小球肥大癥”（obesity-related glomerulomegaly，O-GM）和“肥胖相關性局灶節段性腎小球硬化癥”（obesity-related focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS）。

ORG發病機理不明，目前認為是在胰島素抵抗等多種因素的作用下，腎小球高灌注、高濾過引起腎小球肥大，使Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白及纖連蛋白合成增加，最終導致腎小球硬化性病變。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

我國診斷肥胖的標準為體重指數（BMI）≥28kg/m2（歐美≥30kg/m2）。BMI=體重（kg）/身高（m2）。

（2）發病年齡：

各年齡段均可發生，以青壯年為主。

（3）性別：

男女比例為2.1∶1。

2.癥狀

起病相對隱匿，多為體檢時發現，主要表現輕～中度蛋白尿，少數有大量蛋白尿，腎病綜合征及血尿少見?；颊叱Ｓ蟹逝植∈芳胺逝旨易迨?，故對肥胖尿檢陰性者，應加強尿微量蛋白檢測。此外還有腎外表現，主要為肥胖導致的其他代謝類疾病，包括高脂血癥、高尿酸血癥、胰島素抵抗綜合征、高血壓病、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等。

3.治療

最有效的治療方法是減輕體重，配合以降壓、降脂、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白及保護腎臟功能等綜合治療。隨著體重減輕10%以上，異常代謝指標逐漸改善或恢復正常，蛋白尿可明顯減少甚至消失。

4.預后

ORG進展相對緩慢，但部分病例可進展為終末期腎病，O-FSGS的5年和l0年腎存活率分別為77%和50%。預后與血肌酐、尿蛋白量相關，與BMI及腎小球直徑無關。

【病理變化】

1.大體特征

無特殊。

2.鏡下特征

（1）組織學特征

1）腎小球病變

肥胖相關性腎小球肥大癥（ORG）：彌漫性腎小球肥大，與肥胖程度呈正相關性，腎小球血管極-尿極直徑超過200μm，系膜區可增寬但不顯著，內皮細胞輕度腫脹（圖2-4-5A、B）。

肥胖相關性局灶節段性腎小球硬化癥（O-FSGS）：彌漫腎小球肥大背景下出現局灶節段或球性腎小球硬化，節段硬化類型以門部型硬化較為常見（圖2-4-5C），有時伴入球動脈玻璃樣變性及球旁器肥大，頂端型硬化少見。

2）腎小管間質和血管病變：

腎小管肥大，可以出現小灶性腎小管萎縮、間質纖維化等。血管病變與糖尿病腎病相似，腎間質小動脈、入球動脈呈均勻一致性全層透明變性。

（2）免疫病理：

免疫球蛋白和補體均陰性。有時腎小球節段硬化區域可見IgM和C3沉積，部分病例IgM在系膜區彌漫沉積（圖2-4-6）。

3.超微結構特征

腎小球毛細血管腔擴張，系膜區增寬，足細胞肥大但密度減少，部分足突融合。局灶節段腎小球硬化處的基底膜增厚，足細胞脫落。沒有明顯免疫復合物沉積。

【鑒別診斷】

ORG目前尚無統一的診斷標準，需要綜合分析臨床資料、實驗室檢查及腎臟病理結果，歸納為以下幾點：①肥胖，BMI＞28kg/m2；②尿液檢查蛋白尿伴或不伴鏡下血尿；③腎活檢病理提示腎小球肥大、局灶性節段腎小球硬化或球性硬化；④排除其他原發性和繼發性腎小球疾病。

1.糖尿病腎病

ORG患者常有尿糖陽性，如果出現腎小球基底膜IgG線狀沉積，需要進一步排除伴早期糖尿病腎病或糖尿病腎病可能。

2.O-FSGS

該病具有球性廢棄腎小球數量多、節段性硬化少且多發生在血管極、未硬化腎小球普遍肥大、間質小動脈及入球小動脈透明變性較普遍等特點。

3.高血壓腎小動脈硬化

好發于中老年，肥胖和高血壓常同時出現，臨床表現為持續性蛋白尿。高血壓繼發小動脈硬化具有內膜肥厚、玻璃樣變及缺血引起的腎小球袢皺縮及球性硬化的特征性組織學改變。

4.其他繼發性FSGS

如反流性腎病、先天性腎發育不良、鐮狀細胞貧血性腎病、艾滋病毒感染相關性腎病、海洛因相關性腎病組織學上亦表現為FSGS，但它們多具有原發病特征，可與ORG鑒別。