第二節　薄基底膜腎病

【定義】

薄基底膜腎病（thin basement membrane nephropathy，TBMN）是以鏡下血尿為主要臨床表現，病理學顯示以腎小球基底膜彌漫變薄為特征的遺傳性腎病。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

薄腎小球基底膜發病率估計高達5%～9%。約占原發性無癥狀性血尿的20%。

（2）發病年齡：

該病可發生于任何年齡。

（3）性別：

男性與女性發病機會均等，發病年齡絕大多數在40歲以下。

2.癥狀

主要臨床表現為持續性鏡下血尿，部分在呼吸道感染或劇烈運動后可出現陣發性肉眼血尿，部分患者有血尿同時伴有輕、中度蛋白尿，偶為腎病綜合征的大量蛋白尿，還有極少數患者表現為獨立性蛋白尿。有研究對TBMN患者進行隨訪發現，有30%～35%的患者發生高血壓，但少數患者（＜10%）可出現腎功能不全，而且極個別患者可發展為終末期腎衰竭而需透析治療。無聽力障礙和眼部病變。約半數有家族史，主要遺傳方式為常染色體顯性遺傳。雖然TBMN和AS的遺傳基因變異部位相似，而表型及預后相差很遠。

3.實驗室檢查

（1）蛋白尿：

一般無明顯蛋白尿及腎病綜合征改變。

（2）血尿：

可有血尿，呈多種形態的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。

（3）腎功能檢查：

血清肌酐和尿素氮值均正常。

（4）血清學檢查：

血補體、血漿蛋白電泳、抗核抗體等均正常。

4.治療

薄基膜腎病是一種良性疾病，無需特殊治療。對少數有高血壓癥狀患者的血壓應及時進行控制，但應避免不必要的治療和腎毒性藥物的應用，出現發作性肉眼血尿時，注意有無上呼吸道感染，可行相應治療。

5.預后

薄基底膜腎病大多呈良性進展，腎功能無明顯損害，預后較好。但有少數患者可出現腎功能改變，故應注意長期隨訪。

【發病機制】

大量的研究表明，Ⅳ型膠原是腎小球基底膜的主要構成成分，它是由3條α鏈形成的一種厚約400nm的三螺旋網狀結構，TBMN也是由編碼Ⅳ型膠原α3、α4、α5鏈的編碼基因COL4A3、COL4A4和COL4A5突變導致的一種基底膜疾病，由于雜合狀態或突變位置類型的不同而產生了不同的表型。表明常染色體顯性遺傳是TBMN的主要遺傳機制，常染色體隱性遺傳可能也是TBMN的遺傳方式之一，TBMN還可能存在性連鎖顯性遺傳。

【病理變化】

1.大體特征

無異常。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

無特殊診斷意義的病理改變。腎小球腎間質基本正常，部分病例表現輕-中度系膜增生性病變（圖2-3-3），或局灶節段性腎小球硬化等非特異性病變。腎小管及間質出現與腎小球病變相一致地萎縮和纖維化。腎小動脈有時出現不同程度的管壁增厚。

（2）免疫熒光：

多數陰性，偶見IgM和/或C3不同程度陽性。

3.超微結構特征

透射電鏡檢查是診斷TBMN的唯一方法。表現為腎小球基底膜彌漫性菲薄，厚度為同齡人的1/3～1/2，正常成人基底膜厚約為320～335nm，TBMN的診斷標準＜270nm，有的僅為100～200nm（圖2-3-4）。內皮細胞和足細胞無明顯改變，無電子致密物沉積。診斷TBMN還應考慮到基底膜與年齡大小相匹配的因素。基底膜在出生后至7～9歲迅速生長，之后生長緩慢，中年達到高峰。

【鑒別診斷】

1.Alport綜合征

兩者均是Ⅳ型膠原α鏈突變，有相似臨床表現和病理改變。透射電鏡檢查是區別Alport綜合征和薄基底膜腎病的主要手段，前者腎小球基底膜增厚或厚薄不均，出現節段性菲薄或撕裂分層，而薄基底膜腎病基底膜呈彌漫性菲薄，無撕裂分層。另外Alport綜合征伴有耳聾和眼部病變，而薄基底膜腎病沒有這些表現。

2.IgA腎病

腎病患者若臨床上以血尿為主要表現，則早期臨床難以與TBMN鑒別。IgA腎活檢免疫熒光檢查表現為以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見電子致密物在系膜區沉積，這些病理特點使IgA腎病與TBMN鑒別并不困難。此外，TBMN患者常呈持續性鏡下血尿，很少出現肉眼血尿，尿中較少出現紅細胞管型等，與IgA腎病的臨床特征有所區別，也有助于兩者的鑒別。新近的研究發現，部分IgA腎病患者可伴發TBMN，揭示IgA腎病與TBMN在發病機制上可能存在一定的聯系。