第五節　抗基底膜腎小球腎炎和Goodpasture綜合征

【定義】

抗基底膜腎小球腎炎（anti-GBM glomerulonephritis）是機體針對腎小球基底膜成分產生自身抗體而造成對腎小球和其他組織的損傷。Goodpasure于1919年首次報道，在一次暴發性流感中，一位18歲男性患者腎小球損傷合并肺出血，后來證實是由于抗基底膜抗體導致腎小球和肺泡壁的毛細血管基底膜嚴重損傷，從而出現了肺與腎的聯合病變，稱之為Goodpasture綜合征。其中僅有腎損傷而無肺出血者稱為抗腎小球基底膜腎炎，而伴有肺出血和急進性腎炎綜合征變現者稱為肺出血腎炎綜合征（Goodpasure綜合征）。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

Goodpasture綜合征臨床上并不常見，占急進型腎小球腎炎病例的1%～2%。該病一年四季均可見到，但以春季和初夏為多。我國自1965年首例報道以來，據不完全統計，已有100余例見諸報道。

（2）發病年齡：

好發于青壯年和中老年男性。

（3）性別：

男性多于女性，男女比約2～9∶1，此病從兒童到老年均可發病，但35和60歲左右為兩個發病高峰，前一高峰以男性為主，而后一高峰以女性為主。

2.癥狀

嚴重咯血、呼吸困難和急進性腎功能衰竭，部分患者肺出血可先于腎臟疾病數周至數月出現，60%～80%的患者有明顯的肺和腎臟的臨床表現，20%～40%的患者僅有腎臟表現，僅有肺部表現的病例少于10%。

3.實驗室檢查

（1）蛋白尿：

均可出現蛋白尿及蛋白管型，多數為中等量蛋白尿，少數可見大量蛋白尿。

（2）血尿：

均可出現血尿，可有肉眼血尿及紅細胞管型。

（3）腎功能檢查：

早期BUN、Scr、Ccr正常，但隨病情進展而BUN和Scr進行性增高，Ccr進行性減少，腎功能嚴重減退者GFR＜5ml/min。

（4）血清學檢查：

在病程早期，用間接免疫熒光法和放射免疫法測定血中抗基膜抗體，血清抗GBM抗體多呈陽性。間接免疫熒光法的敏感性為80%，放射免疫法測定的敏感性大于95%，有條件可通過免疫印跡和ELISA方法測定抗NC1抗體，可特異性地診斷Goodpasture綜合征。

4.治療

治療的關鍵在于早期確診，及時去除誘因和有效的治療。在血漿置換和免疫抑制劑使用之前，本病的死亡率超過90%。近年來由于血漿置換和免疫抑制劑的聯合使用，5年生存率已達到80%。

5.預后

Goodpasture綜合征預后不良，平均存活時間僅6～11個月，大多死于肺出血和/或腎功能衰竭。腎移植遠期效果如何，有待觀察。

【發病機制】

抗GBM腎炎是一種原位免疫復合物性腎炎。生理情況下腎小球基底膜a3（Ⅳ）NCI區域上的抗原決定簇處于遮蔽位置，機體對自身抗原表現為自身耐受狀態，而且天然抗GBM抗體在血液中的滴度和親和力均很低，不足以引起自身免疫反應，但在環境變化或某些因素如感染、吸煙、有毒的有機溶劑等刺激下，Ⅳ型膠原的結構發生改變，a3（Ⅳ）NC1區域的抗原決定簇暴露，與抗GBM抗體結合形成原位免疫復合物誘發免疫反應。目前認為，體液免疫和細胞免疫共同參與了抗GBM腎炎的發病過程。

【病理變化】

1.大體特征

腎充血腫脹，表面可見點狀出血，切面皮髓交界不清楚，多灶性出血。肺腫脹實變、肺表面及切面均可見出血，肺泡腔實變，充以血性滲出物。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

肺組織表現為出血性肺炎。早期，肺泡壁毛細血管擴張出血，肺泡壁變厚，肺間隔水腫，肺泡腔內可見水腫液和出血。后期，除肺泡壁毛細血管擴張充血更明顯外，還可見肺泡間隔變厚纖維化及斷裂，肺泡腔除有水腫液及出血外，還可見大量含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。腎小球則表現為局灶節段性纖維素性壞死及大量新月體形成，常伴有球囊壁斷裂，新月體很快從細胞性新月體發展為纖維細胞性或纖維性新月體（圖2-2-14）。腎小管上皮細胞空泡變性、滴狀變性。腎小管間質炎細胞浸潤。

（2）免疫熒光：

IgG和C3沿腎小球毛細血管壁、肺泡壁呈線樣沉積。

3.超微結構特征

肺組織內可見肺泡壁斷裂、纖維組織增生，肺泡腔內充以紅細胞和吞有含鐵血黃素的巨噬細胞。腎小球內可見纖維素性壞死及新月體形成，腎小球基底膜斷裂，單核細胞浸潤，上皮細胞和成纖維細胞增生，無電子致密物沉積。

【鑒別診斷】

Goodpasture綜合征確診應具備3個條件：①肺出血；②腎小球腎炎，新月體形成及IgG沿腎小球毛細管壁呈線樣沉積；③患者血抗GBM抗體陽性。具備上述3個條件，確診不困難。肺出血伴腎小球損傷見于多種疾病，如系統性紅斑狼瘡、ANCA相關系統性腎小球腎炎、過敏性紫癜、急性鏈球菌感染后腎炎等。

1.系統性紅斑狼瘡

多見于青年女性，出現多臟器損傷，10%～20%的患者出現肺間質病變。血清抗GBM抗體陰性，但抗DNA抗體、抗SM抗體、抗核抗體陽性，補體下降。

2.ANCA相關系統性腎小球腎炎

除腎小球病變外，肺、皮膚、關節、肌肉、消化道等多系統和多部位出現血管炎。Wegener肉芽腫時肺部有壞死性肉芽腫形成，可伴有咳血。患者血cANCA/抗PR3抗體陽性，部分患者pANCA/抗PR3抗體陽性。

3.過敏性紫癜

是一種系統性血管炎，以皮膚紫癜為主，可伴有出血性胃腸炎、關節炎和肺損傷。患者血清中含有IgA的免疫復合物，沉積于腎小球系膜區和皮膚及內臟的血管壁。

4.急性鏈球菌感染后腎炎

急性鏈球菌感染后并發急性肺水腫，咳粉紅色泡沫痰，給予對癥治療后肺部陰影會自行消失。腎小球出現毛細血管內增生性病變，免疫復合物多在上皮下沉積，肺基底膜IgG線樣沉積。

（王艷霞）