第四節(jié)　乙肝病毒相關(guān)性腎炎

【定義】

乙型病毒性肝炎（hepatitis b virus，HBV），簡(jiǎn)稱乙肝，是由乙型肝炎病毒傳染的疾病，HBV感染人體后，病毒抗原HBcAg、HBsAg、HBeAg與體內(nèi)相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物沉積在腎組織中，引起腎損傷，稱為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis b virus associated nephritis），簡(jiǎn)稱HBV相關(guān)性腎炎。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

（1）發(fā)病率：

我國(guó)是HBV感染高發(fā)地區(qū)，感染乙型肝炎病毒患者超過(guò)1.3億，占總?cè)丝诘?0%，少部分患者會(huì)出現(xiàn)腎臟損害。

（2）發(fā)病年齡：

青少年。

（3）性別：

男女比例為1∶2。

2.癥狀

臨床除了有肝病的各種臨床表現(xiàn)外，兒童多表現(xiàn)為無(wú)癥狀大量蛋白尿，可有鏡下血尿，成人表現(xiàn)為大量蛋白尿，可伴有血尿、高血壓和腎功能減退。病理改變常見(jiàn)膜性腎病和膜增生性腎小球腎炎。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）蛋白尿：

蛋白尿明顯，可伴不同程度鏡下血尿和管型尿，表現(xiàn)為腎病綜合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血癥。

（2）血尿：

鏡下血尿?yàn)橹鳎捎腥庋垩颉?/p>

（3）腎功能檢查：

腎功能多數(shù)正常，部分膜增生性腎小球腎炎者可有腎功能不全。

（4）血清學(xué)檢查：

幾乎全部患者血HBsAg陽(yáng)性，60%～80%病例HBeAg陽(yáng)性。血清C3、C4降低，冷球蛋白增多，白蛋白減少，膽固醇輕度增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶可增高，有人認(rèn)為球蛋白增多是HBV-GN的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病變處于活動(dòng)期。

4.治療

HBV相關(guān)性腎炎的治療原則：①降低尿蛋白；②防止再發(fā)；③保護(hù)腎功能及延緩腎臟病進(jìn)展。

5.預(yù)后

蛋白多及血壓高者，預(yù)后不好。

【發(fā)病機(jī)制】

乙型肝炎病毒簡(jiǎn)稱乙肝病毒，是一種DNA病毒，具有表面抗原、核心抗原和e抗原，形成免疫復(fù)合物種類的類型較多，因此乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎病理改變復(fù)雜。乙型肝炎病毒具有三種抗原，可以誘發(fā)三種免疫復(fù)合物，根據(jù)免疫復(fù)合物沉積部位不同可以表現(xiàn)出不同類型腎小球腎炎，以上皮下免疫復(fù)合物沉積為主易形成膜性腎病，以內(nèi)皮下或系膜區(qū)沉積為主易形成膜增生性腎小球腎炎或系膜增生性腎小球腎炎。一般情況下，三種類型免疫復(fù)合物均可形成，所以乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎病變復(fù)雜。有時(shí)患者血液內(nèi)已無(wú)病毒感染標(biāo)志，但仍可在腎組織中檢測(cè)出相應(yīng)的抗原，這說(shuō)明血液內(nèi)的肝炎病毒標(biāo)記物已被清除，但腎組織內(nèi)仍未清除徹底。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟體積增大、蒼白，呈“大白腎”樣變化。

2.鏡下特征

（1）組織學(xué)特征：

以膜性腎病和膜增生性腎小球腎炎常見(jiàn)，系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性和局灶性腎小球腎炎也可出現(xiàn)，但比較少見(jiàn)。

1）膜性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：

腎小球毛細(xì)血管袢基底膜不同程度增厚（圖2-2-11A），呈現(xiàn)釘突、雙軌及鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)（圖2-2-11B），系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)呈不同程度增生。免疫復(fù)合物在上皮下、系膜區(qū)、內(nèi)皮下及基底膜內(nèi)可有不同程度沉積。與典型原發(fā)性膜性腎病有一定差異，但有時(shí)也可有相似的光鏡表現(xiàn)。

2）膜增生性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：

系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)呈彌漫性中-重度增生，沿內(nèi)皮細(xì)胞下向毛細(xì)血管壁插入，而且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)較多的內(nèi)皮細(xì)胞增生（圖2-2-11C、D），簡(jiǎn)言之就是可以出現(xiàn)原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎相似病變，但不一定完全相同。

（2）免疫熒光：

病變腎小球呈現(xiàn)IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和Fibrin全部“滿堂亮”樣陽(yáng)性（圖2-2-12A），而且IgG的亞型均可陽(yáng)性，與典型的原發(fā)性膜性腎病不同，在腎組織內(nèi)顯示HBsAg、HBcAg、HBeAg的部分或者全部陽(yáng)性（圖2-2-12B）。

3.超微結(jié)構(gòu)特征

在毛細(xì)血管壁不同部位和系膜區(qū)出現(xiàn)體積和密度均不相同的電子致密物（圖2-2-13），比典型原發(fā)性膜性腎病電子致密物沉積位置、體積和密度復(fù)雜。

【鑒別診斷】

1.狼瘡性腎炎

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方面都有各自特異性指征。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷依據(jù)：①臨床血清血檢查有乙型肝炎病毒抗原或抗體陽(yáng)性指征；②腎臟疾病臨床表現(xiàn)；③腎組織內(nèi)有乙型肝炎病毒抗原存在；④腎活檢中，光鏡、免疫熒光和電鏡支持乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的病理表現(xiàn)。狼瘡性腎炎診斷指標(biāo)：①臨床有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指征；②腎臟疾病臨床表現(xiàn)；③腎活檢中，光鏡、免疫熒光和電鏡支持狼瘡性腎炎的病理表現(xiàn)。有時(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的抗體與乙型肝炎病毒有交叉反應(yīng)，所以當(dāng)狼瘡性腎炎有乙型肝炎病毒的抗原出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先將抗核抗體洗脫，再進(jìn)行乙型肝炎病毒的抗原檢測(cè)。

2.其他非典型膜性腎病

如淀粉樣腎小球腎炎、糖尿病以及纖維樣腎小球病等，均可變現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，但他們的免疫病理學(xué)檢查和電鏡檢查均有各自的特點(diǎn)。