第八節(jié)　新月體性腎小球腎炎

【定義】

新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis），又稱毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎（extracapillary proliferativF），是指由多種病因引起的、累及50%以上腎小球，以包曼囊內(nèi)大新月體形成為主要特點(diǎn)的彌漫性腎小球腎炎。目前主要分為5類：①Ⅰ型，抗基底膜（GBM）介導(dǎo)的新月體腎炎，臨床表現(xiàn)為Goodpasture綜合征或抗腎小球基底膜腎炎；②Ⅱ型，免疫復(fù)合物介導(dǎo)的新月體性腎小球腎炎；③Ⅲ型，寡免疫復(fù)合物沉積型新月體腎炎，其中多為ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎；④Ⅳ型，Ⅰ型患者同時(shí)伴有抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)自身抗體（ANCA）陽性；⑤Ⅴ型，無免疫蛋白沉積，且患者體內(nèi)ANCA陰性。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

各年齡人群（嬰兒除外）均可發(fā)病，西方國家以系統(tǒng)性血管炎最多見，我國以Ⅱ型多見。

2.癥狀

除臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征外，其他特異性表現(xiàn)取決于引起該病的原發(fā)病。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查常見血尿、異形紅細(xì)胞血尿和紅細(xì)胞管型。血清學(xué)檢查Ⅰ型抗GBM抗體陽性；Ⅱ型抗核抗體陽性、補(bǔ)體降低、HBV滴度可增高；Ⅲ型ANCA陽性。

4.治療

新月體性腎小球腎炎是一組進(jìn)展快、預(yù)后差的疾病，近年來該病在治療上進(jìn)展較多，療效明顯提高。建議盡早進(jìn)行腎活檢，根據(jù)免疫病理確定治療方案及早期強(qiáng)化治療，控制急性炎癥反應(yīng)，抑制腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。

5.預(yù)后

預(yù)后相對較差，終末期腎功能衰竭發(fā)生率高，腎臟出現(xiàn)不可逆性腎臟損害，主要影響因素有免疫病理類型、強(qiáng)化治療是否及時(shí)等。

【發(fā)病機(jī)制】

Ⅰ型腎小球腎炎是抗腎小球基底膜抗體型腎小球腎炎，其抗原成分為腎小球基底膜的Ⅳ型膠原α3鏈的羧基端非膠原片段NC1，即α3（Ⅳ）NC1，其抗體為IgG1，在血清中會(huì)“攻擊”腎小球基底膜，使腎小球基底膜損傷、斷裂。Ⅱ型腎小球腎炎是免疫復(fù)合物介導(dǎo)型腎小球腎炎，本型由不同原因的免疫復(fù)合物性腎炎發(fā)展而來，包括狼瘡性腎炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、鏈球菌感染后腎炎。這些腎小球腎炎的炎癥反應(yīng)過于嚴(yán)重，使多種細(xì)胞因子和蛋白分解酶被激活，導(dǎo)致腎小球基底膜嚴(yán)重?fù)p傷。Ⅲ型新月體性腎小球腎炎屬于ANCA相關(guān)性血管炎，腎小球毛細(xì)血管必然受到嚴(yán)重?fù)p傷。而新月體性腎小球腎炎形成的啟動(dòng)病變是腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重?fù)p傷和斷裂，血液流入腎小囊并凝固，在凝血塊刺激下，單核巨噬細(xì)胞浸潤，以壁層上皮細(xì)胞增生為主，在各種細(xì)胞因子和生長因子刺激下，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞、膠原纖維。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟彌漫性腫脹，常見點(diǎn)片狀出血。

2.鏡下特征

（1）組織學(xué)特征：

腎小球毛細(xì)血管袢基底膜斷裂，＞50%的腎小球有新月體形成（圖2-1-24A）。新月體包括：細(xì)胞性新月體、細(xì)胞纖維性新月體及纖維性新月體。病變起始階段，腎小球毛細(xì)血管袢基底膜斷裂，血漿蛋白及紅細(xì)胞逸出，刺激包曼囊壁層上皮細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體（圖2-1-24B），之后巨噬細(xì)胞浸潤伴纖維素沉積，形成細(xì)胞纖維性新月體（圖2-1-24C），后期纖維素不斷沉積，細(xì)胞成分凋亡、消失，最終形成纖維性新月體（圖2-1-24D），有的纖維性新月體再通，形成由上皮細(xì)胞被覆的假小管（圖2-1-24E），最后，部分病變腎小球逐漸硬化。新月體的形態(tài)與切面關(guān)系密切，若通過腎小球血管極正切面顯示的新月體，稱為新月體；若偏離腎小球血管極，新月體環(huán)繞毛細(xì)血管袢，稱環(huán)狀體（圖2-1-24F）；若僅顯示部分新月體而無毛細(xì)血管袢，稱盤狀體（圖2-1-24G）。腎小管上皮細(xì)胞顆粒、空泡變性，管腔內(nèi)見管型，后期則彌漫性萎縮，腎間質(zhì)多灶性纖維化伴多灶性淋巴、單核細(xì)胞浸潤。

（2）免疫熒光

Ⅰ型：抗基底膜（GBM）介導(dǎo)的新月體腎炎，IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線狀沉積，有時(shí)可見腎小管基底膜和毛細(xì)血管壁線狀沉積。本型有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡：一個(gè)為50～70歲，女性多見；一個(gè)為10～30歲，男性多見，肺常受累。

Ⅱ型：免疫復(fù)合物介導(dǎo)的新月體性腎小球腎炎，IgG（IgA，IgM）、C3、C1q等以不同組合或包含全部，呈顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積于腎小球的不同部位（圖2-1-25）。

Ⅲ型：寡免疫復(fù)合物沉積型新月體腎炎，免疫球蛋白及補(bǔ)體均陰性，有時(shí)C3可有不規(guī)則小灶狀沉積，患者體內(nèi)常顯示ANCA陽性，其中多為ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎，本型好發(fā)于45歲以上女性。

Ⅳ型：Ⅰ型患者同時(shí)伴有血清ANCA陽性。

Ⅴ型：既無免疫蛋白沉積，也無血清ANCA。

3.超微結(jié)構(gòu)特征

Ⅰ型和Ⅲ型新月體性腎小球腎炎很少有電子致密物沉積，表現(xiàn)為腎小球基底膜斷裂、纖維蛋白在毛細(xì)血管內(nèi)外沉積，各型新月體形成，細(xì)胞性新月體可見巨噬細(xì)胞浸潤。栓塞的毛細(xì)血管袢內(nèi)、纖維素樣壞死和纖維細(xì)胞性新月體中，可見致密的纖維素沉積。Ⅱ型新月體性腎小球腎炎除上述病變外，還可以見到腎小球不同部位的電子致密物沉積。

【鑒別診斷】

1.區(qū)分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型新月體性腎小球腎炎

根據(jù)臨床及免疫病理學(xué)檢查。

2.多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎

如毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、Ⅳ型狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等，均可進(jìn)展演變?yōu)棰蛐托略麦w性腎小球腎炎，可根據(jù)腎小球的基本病變進(jìn)行區(qū)分。另外需強(qiáng)調(diào)新月體性腎小球腎炎的新月體數(shù)目應(yīng)＞50%，且為大新月體，未達(dá)到以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、含有新月體的腎小球病不能診斷為新月體性腎小球腎炎。