第七節　膜增生性腎小球腎炎

【定義】

膜增生性腎小球腎炎（membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN），又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）、分葉狀腎小球腎炎（lobular glomerulonephritis）、低補體性腎小球腎炎（hypocomplementemic glomerulonephritis），其病變特征為系膜細胞及系膜基質重度增生，沿毛細血管基底膜及內皮細胞插入毛細血管壁，導致毛細血管壁基底膜增厚、毛細血管腔狹窄。

【臨床特征】

1.流行病學

多見于兒童及青壯年，無性別差異。

2.癥狀

臨床主要表現為腎病綜合征，也可表現急進性腎炎綜合征、隱匿性腎炎和慢性腎炎綜合征。

3.實驗室檢查

血清學檢查為持續性的低補體血癥。

4.治療

Ⅰ型和Ⅲ型膜增生性腎小球腎炎，早期采用長期小劑量隔天激素療法聯合細胞毒藥物和抗凝藥物，可在一定程度上改善腎功能，提高腎臟存活率。

5.預后

初期病情進展緩慢，病程5年后，疾病進展速度加快，最后至終末期腎功能衰竭。腎臟預后取決于臨床表現及病理學改變，預后與蛋白尿的程度、腎活檢時腎小管間質的纖維化程度的關系遠甚于腎小球變化的疾病類型或嚴重程度。

【發病機制】

Ⅰ型和Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎同為免疫復合物介導的腎炎。免疫復合物沉積于系膜區、內皮下、上皮下，并通過經典途徑和甘露醇-植物凝集素途徑激活補體，導致致炎因子和趨化因子產生，刺激系膜細胞過度增生并沿內皮下插入，形成膜增生性腎小球腎炎。但Ⅰ型通常由循環免疫復合物引起并由補體參與。Ⅱ型患者血清中可出現C3致腎炎因子，使C3被持續分解為C3b，使補體替代途徑異常激活，患者出現低補體血癥。

【病理變化】

1.大體特征

早期雙腎腫脹，后期體積縮小至顆粒性固縮腎。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

腎小球系膜及基底膜彌漫性、球性、增生性病變。系膜細胞及基質中-重度增生，沿毛細血管基底膜及內皮細胞插入毛細血管壁，導致毛細血管壁基底膜增厚、毛細血管腔狹窄。部分病例系膜區可見中性粒細胞及單核細胞浸潤等滲出性病變（圖2-1-22A）和內皮細胞增生、局灶節段壞死及新月體形成（圖2-1-22B）。因系膜基質和毛細血管基底膜的生化組成及染色特點相似，所以在PASM染色時，基底膜呈現雙軌或多軌狀（圖2-1-22C）；Masson染色系膜區及內皮下嗜復紅蛋白沉積（Ⅰ型）（圖2-1-22D），系膜區、內皮下及上皮下嗜復紅蛋白沉積，伴有釘突形成（Ⅲ型）。隨著系膜基質重度增生，基底膜增厚，毛細血管腔閉塞，腎小球呈分葉狀改變，故稱為分葉狀腎小球腎炎（圖2-1-22E）。病變后期，腎小球球性硬化（圖2-1-22F），腎小管灶性或多灶性萎縮，管腔內見管型，腎間質多灶狀或彌漫性纖維化，小動脈管壁增厚。

（2）免疫熒光：

IgG和C3在毛細血管壁及系膜區呈顆粒狀及團塊狀沉積，有的免疫復合物沿著基底膜內側顆粒狀沉積，出現外側邊緣平滑，內側邊緣不規則，呈花瓣狀改變（圖2-1-23）。

3.超微結構特征

系膜細胞和基質增生并向基底膜插入，系膜區可見電子致密物。伴有基底膜內側或內皮下電子致密物時，稱為Ⅰ型MPGN。伴有內皮下和上皮下同時沉積的電子致密物時，稱為Ⅲ型MPGN。Ⅲ型MPGN又分為兩個亞型：Ⅲ-1型，是Ⅰ型MPGN和膜性腎病的混合，即腎小球內皮下和上皮下均可見電子致密物沉積，基底膜可見有釘突形成；Ⅲ-2型，腎小球內皮下電子致密物沉積的同時，基底膜內也見大小不等的電子致密物沉積，但上皮下不見電子致密物沉積。伴有基底膜內條帶狀電子致密物沉積，過去稱為Ⅱ型MPGN或電子致密物沉積病，現在認為屬于代謝性腎小球病。

【鑒別診斷】

1.與繼發性膜增生樣改變的腎病相鑒別

如IgA腎病、狼瘡性腎炎、血栓性微血管病、過敏性紫癜等，它們均有各自的臨床表現、鏡下形態及免疫病理特點。

2.與局灶或節段性系膜插入的腎病相鑒別

MPGN是一種彌漫性腎炎。

3.與膜性腎病鑒別

腎小球基底膜見雙軌或多軌狀，而無系膜細胞及基質重度增生及插入現象，見于Ⅲ期膜性腎病和非典型膜性腎病，不能診斷為MPGN。

4.與其他分葉狀腎小球腎炎相鑒別

結節性糖尿病腎小球硬化癥、淀粉樣變性腎小球病和單克隆球蛋白沉積性腎病等是以特殊蛋白沉積為主，有各自的臨床表現、實驗室檢查及免疫病理改變。