第二篇　非腫瘤性腎疾病

第一章　原發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)　微小病變性腎小球病

【定義】

微小病變性腎小球病（minimal change disease，MCD）是腎病綜合征的一種常見類型，尤其好發(fā)于兒童，是一種具有獨特組織學特征、臨床表現和治療反應的腎小球疾病。光鏡下腎小球基本正常，免疫熒光陰性，電鏡下以足細胞足突彌漫融合為特點。臨床多表現為大量蛋白尿或腎病綜合征，對激素治療敏感。MCD分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性MCD原因不明，繼發(fā)性MCD多與非甾體類抗炎藥及淋巴細胞增殖性疾病相關，極少數合并IgA腎病。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發(fā)病率：

好發(fā)于兒童期，是兒童腎病綜合征最常見病理類型，約占兒童腎病綜合征的90%，在成人腎病綜合征中僅占10%～15%，多數患者無誘因突然起病，部分患者于上呼吸道感染或過敏以后發(fā)病。極少數激素抵抗性MCD可轉化為局灶節(jié)段腎小球硬化或者二者伴發(fā)。

（2）發(fā)病年齡：

兒童MCD中，80%～90%的患兒小于6歲，平均年齡3歲；成人MCD可見于各個年齡段。

（3）性別：

男性患兒明顯多于女性患兒，成人性別差異不明顯。

2.癥狀

腎病綜合征表現：水腫，蛋白尿，低蛋白血癥。水腫輕重不一，但多數患者呈全身性高度水腫。從顏面開始累及雙下肢，脛骨前凹陷性水腫。可有肉眼血尿，尿少，一過性高血壓，口渴，煩躁等癥狀。

3.實驗室檢查

（1）蛋白尿：包含白蛋白的低分子選擇性蛋白尿。

（2）鏡下血尿可發(fā)生（10%～30%），肉眼血尿罕見。

（3）腎功能檢查：血清肌酐和尿素氮多數正常，但1%～10%的患者可出現急性腎功能衰竭，可能與大量蛋白尿相關。

（4）血清補體水平正常。

4.治療

93%兒童患者對激素治療敏感，但有約12%患者具有激素依賴，4.8%～27%具有激素抵抗的臨床特征。中國成人MCD患者追蹤隨訪發(fā)現，25.3%患者頻繁復發(fā)或激素依賴，9.7%患者出現原發(fā)性激素抵抗。頻繁復發(fā)患者常需加用細胞毒性藥物，預后較差。有報道稱還可采用Rituximab（美羅華）靶向治療，尤其是對于激素抵抗的患者有效。

5.預后

MCD病因不明，腎上腺皮質激素治療本病效果很好，兒童病例90%以上可以恢復，少數病例可反復發(fā)作而發(fā)展為慢性。影響復發(fā)因素有年齡、血清IgE水平、24h尿蛋白量。年齡越小、血清IgE水平越高、發(fā)病時尿蛋白量越高，復發(fā)率越高。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟體積增大，蒼白，切面皮質增厚，由于脂質沉積，部分局灶呈灰黃色。

2.鏡下特征

（1）光鏡特征

1）腎小球大致正常，或見局灶節(jié)段性系膜細胞或基質輕度增生，毛細血管腔開放，基底膜無增厚或不規(guī)則，光鏡下足細胞大致正常（圖2-1-1A、B）。可偶見廢棄性硬化腎小球，但局灶硬化或毛細血管內皮細胞增生或粘連都不支持腎小球微小病變的診斷。

2）近端小管上皮細胞可見與蛋白尿相關的不同程度顆粒變性、空泡變性和水腫變性（圖2-1-1C）。腎小管萎縮不常見，老年患者可出現年齡相關性萎縮，與廢棄小球分布區(qū)域一致。伴有急性腎功能衰竭者，腎小管上皮細胞變性，壞死，脫落。

3）腎間質正常或輕度水腫，間質纖維化較輕；血管硬化不明顯（圖2-1-1D），老年患者可見小動脈壁增厚。

（2）免疫病理：

免疫病理（免疫組化和免疫熒光）檢查，腎小球內多無免疫球蛋白及補體沉積（圖2-1-2A、B），若有僅有局灶/節(jié)段系膜區(qū)C3、C3d（圖2-1-2C）沉積，伴有血栓形成時，可有Fib沉積。剛果紅染色陰性。

3.超微結構特征

足細胞病變?yōu)樘卣餍员憩F，足細胞彌漫融合，空泡化并出現微絨毛樣變（圖2-1-3A）。基底膜厚度正常或皺縮，無電子致密物沉積（圖2-1-3B）。

【鑒別診斷】

1.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

腎小球局灶節(jié)段性分布。由于該病局灶性分布的特點，在活檢標本中，尤其是腎小球數目較少未查見明確病變時與MCD極易混淆。病理學上，FSGS最大的特點是腎小球局灶/節(jié)段硬化，如果有1個腎小球具備典型的病變即可診斷，系膜增生不明顯或局灶/節(jié)段輕度系膜增生，腎小球基底膜不增厚，無釘突及免疫復合物沉積。免疫病理示腎小球系膜區(qū)僅有IgM沉積，類似“泥巴”樣表現，其他補體及免疫復合物均陰性。電鏡下系膜區(qū)及基底膜無電子致密物，提示FSGS是一種非免疫性沉積。

2.彌漫輕度系膜增生性腎小球腎炎

臨床上一般無大量蛋白尿，或僅有少量蛋白尿，多不表現為腎病綜合征。病理學上腎小球病變較輕，僅有輕度的系膜增生，無硬化，血管袢基底膜無增厚，無雙軌、釘突等表現。免疫病理示系膜區(qū)高強度的IgG、IgM、C3沉積。電鏡下系膜區(qū)有電子致密物，足細胞可節(jié)段融合而非彌漫融合。

3.IgM腎病

光鏡下腎小球系膜細胞及基質增生，基底膜無明顯病變。免疫病理，腎小球系膜區(qū)IgM呈塊狀沉積，一般不伴有其他免疫復合物沉積，腎小球基底膜亦無免疫復合物沉積。診斷必須依據電鏡下系膜區(qū)電子致密物的沉積。與微小病變性腎小球病相比，系膜增生及小管萎縮可能更為常見。

4.早期膜性腎病

早期膜性腎病臨床表現及光鏡下形態(tài)均與MCD相似，但是免疫熒光腎小球血管袢基底膜見顆粒狀沉積，電鏡上皮細胞下電子致密物的沉積均支持早期膜性腎病的診斷，有助于兩者鑒別。

5.腎小球輕微病變

腎小球輕微病變是指一組臨床表現為隱匿性腎炎的病變，臨床上無蛋白尿，或有輕微的蛋白尿或血尿，光鏡下腎小球病變輕微，免疫病理示腎小球無免疫復合物沉積。電鏡檢查無電子致密物。腎小球輕微病變常常用以描述各種腎小球腎炎的起始或好轉階段及一些具有特征表現但病變輕微的腎小球腎炎，是一個未明確診斷的描述性術語，可理解為暫時性診斷（表2-1-1）。