第二篇　非腫瘤性腎疾病

第一章　原發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)　微小病變性腎小球病

【定義】

微小病變性腎小球病（minimal change disease，MCD）是腎病綜合征的一種常見(jiàn)類型，尤其好發(fā)于兒童，是一種具有獨(dú)特組織學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)的腎小球疾病。光鏡下腎小球基本正常，免疫熒光陰性，電鏡下以足細(xì)胞足突彌漫融合為特點(diǎn)。臨床多表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，對(duì)激素治療敏感。MCD分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性MCD原因不明，繼發(fā)性MCD多與非甾體類抗炎藥及淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)，極少數(shù)合并IgA腎病。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

（1）發(fā)病率：

好發(fā)于兒童期，是兒童腎病綜合征最常見(jiàn)病理類型，約占兒童腎病綜合征的90%，在成人腎病綜合征中僅占10%～15%，多數(shù)患者無(wú)誘因突然起病，部分患者于上呼吸道感染或過(guò)敏以后發(fā)病。極少數(shù)激素抵抗性MCD可轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段腎小球硬化或者二者伴發(fā)。

（2）發(fā)病年齡：

兒童MCD中，80%～90%的患兒小于6歲，平均年齡3歲；成人MCD可見(jiàn)于各個(gè)年齡段。

（3）性別：

男性患兒明顯多于女性患兒，成人性別差異不明顯。

2.癥狀

腎病綜合征表現(xiàn)：水腫，蛋白尿，低蛋白血癥。水腫輕重不一，但多數(shù)患者呈全身性高度水腫。從顏面開(kāi)始累及雙下肢，脛骨前凹陷性水腫。可有肉眼血尿，尿少，一過(guò)性高血壓，口渴，煩躁等癥狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）蛋白尿：包含白蛋白的低分子選擇性蛋白尿。

（2）鏡下血尿可發(fā)生（10%～30%），肉眼血尿罕見(jiàn)。

（3）腎功能檢查：血清肌酐和尿素氮多數(shù)正常，但1%～10%的患者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，可能與大量蛋白尿相關(guān)。

（4）血清補(bǔ)體水平正常。

4.治療

93%兒童患者對(duì)激素治療敏感，但有約12%患者具有激素依賴，4.8%～27%具有激素抵抗的臨床特征。中國(guó)成人MCD患者追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，25.3%患者頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴，9.7%患者出現(xiàn)原發(fā)性激素抵抗。頻繁復(fù)發(fā)患者常需加用細(xì)胞毒性藥物，預(yù)后較差。有報(bào)道稱還可采用Rituximab（美羅華）靶向治療，尤其是對(duì)于激素抵抗的患者有效。

5.預(yù)后

MCD病因不明，腎上腺皮質(zhì)激素治療本病效果很好，兒童病例90%以上可以恢復(fù)，少數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作而發(fā)展為慢性。影響復(fù)發(fā)因素有年齡、血清IgE水平、24h尿蛋白量。年齡越小、血清IgE水平越高、發(fā)病時(shí)尿蛋白量越高，復(fù)發(fā)率越高。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟體積增大，蒼白，切面皮質(zhì)增厚，由于脂質(zhì)沉積，部分局灶呈灰黃色。

2.鏡下特征

（1）光鏡特征

1）腎小球大致正常，或見(jiàn)局灶節(jié)段性系膜細(xì)胞或基質(zhì)輕度增生，毛細(xì)血管腔開(kāi)放，基底膜無(wú)增厚或不規(guī)則，光鏡下足細(xì)胞大致正常（圖2-1-1A、B）。可偶見(jiàn)廢棄性硬化腎小球，但局灶硬化或毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生或粘連都不支持腎小球微小病變的診斷。

2）近端小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)與蛋白尿相關(guān)的不同程度顆粒變性、空泡變性和水腫變性（圖2-1-1C）。腎小管萎縮不常見(jiàn)，老年患者可出現(xiàn)年齡相關(guān)性萎縮，與廢棄小球分布區(qū)域一致。伴有急性腎功能衰竭者，腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死，脫落。

3）腎間質(zhì)正常或輕度水腫，間質(zhì)纖維化較輕；血管硬化不明顯（圖2-1-1D），老年患者可見(jiàn)小動(dòng)脈壁增厚。

（2）免疫病理：

免疫病理（免疫組化和免疫熒光）檢查，腎小球內(nèi)多無(wú)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積（圖2-1-2A、B），若有僅有局灶/節(jié)段系膜區(qū)C3、C3d（圖2-1-2C）沉積，伴有血栓形成時(shí)，可有Fib沉積。剛果紅染色陰性。

3.超微結(jié)構(gòu)特征

足細(xì)胞病變?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)，足細(xì)胞彌漫融合，空泡化并出現(xiàn)微絨毛樣變（圖2-1-3A）。基底膜厚度正常或皺縮，無(wú)電子致密物沉積（圖2-1-3B）。

【鑒別診斷】

1.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

腎小球局灶節(jié)段性分布。由于該病局灶性分布的特點(diǎn)，在活檢標(biāo)本中，尤其是腎小球數(shù)目較少未查見(jiàn)明確病變時(shí)與MCD極易混淆。病理學(xué)上，F(xiàn)SGS最大的特點(diǎn)是腎小球局灶/節(jié)段硬化，如果有1個(gè)腎小球具備典型的病變即可診斷，系膜增生不明顯或局灶/節(jié)段輕度系膜增生，腎小球基底膜不增厚，無(wú)釘突及免疫復(fù)合物沉積。免疫病理示腎小球系膜區(qū)僅有IgM沉積，類似“泥巴”樣表現(xiàn)，其他補(bǔ)體及免疫復(fù)合物均陰性。電鏡下系膜區(qū)及基底膜無(wú)電子致密物，提示FSGS是一種非免疫性沉積。

2.彌漫輕度系膜增生性腎小球腎炎

臨床上一般無(wú)大量蛋白尿，或僅有少量蛋白尿，多不表現(xiàn)為腎病綜合征。病理學(xué)上腎小球病變較輕，僅有輕度的系膜增生，無(wú)硬化，血管袢基底膜無(wú)增厚，無(wú)雙軌、釘突等表現(xiàn)。免疫病理示系膜區(qū)高強(qiáng)度的IgG、IgM、C3沉積。電鏡下系膜區(qū)有電子致密物，足細(xì)胞可節(jié)段融合而非彌漫融合。

3.IgM腎病

光鏡下腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，基底膜無(wú)明顯病變。免疫病理，腎小球系膜區(qū)IgM呈塊狀沉積，一般不伴有其他免疫復(fù)合物沉積，腎小球基底膜亦無(wú)免疫復(fù)合物沉積。診斷必須依據(jù)電鏡下系膜區(qū)電子致密物的沉積。與微小病變性腎小球病相比，系膜增生及小管萎縮可能更為常見(jiàn)。

4.早期膜性腎病

早期膜性腎病臨床表現(xiàn)及光鏡下形態(tài)均與MCD相似，但是免疫熒光腎小球血管袢基底膜見(jiàn)顆粒狀沉積，電鏡上皮細(xì)胞下電子致密物的沉積均支持早期膜性腎病的診斷，有助于兩者鑒別。

5.腎小球輕微病變

腎小球輕微病變是指一組臨床表現(xiàn)為隱匿性腎炎的病變，臨床上無(wú)蛋白尿，或有輕微的蛋白尿或血尿，光鏡下腎小球病變輕微，免疫病理示腎小球無(wú)免疫復(fù)合物沉積。電鏡檢查無(wú)電子致密物。腎小球輕微病變常常用以描述各種腎小球腎炎的起始或好轉(zhuǎn)階段及一些具有特征表現(xiàn)但病變輕微的腎小球腎炎，是一個(gè)未明確診斷的描述性術(shù)語(yǔ)，可理解為暫時(shí)性診斷（表2-1-1）。