第五章　喉部影像診斷學

喉部（larynx）是呼吸道的一部分，又具有發音功能。位于頸前正中部，喉上界為會厭游離緣，在成人約相當于第3頸椎水平，下端為環狀軟骨下緣，相當于第6頸椎體下緣平面。

喉以軟骨為支架，并由肌肉、韌帶、纖維組織膜連接而成，表面覆有黏膜及皺襞，借助喉軟骨關節及肌肉的活動完成其生理功能。

喉鏡為臨床主要檢查方法，借助喉鏡幾乎能觀察喉內所有結構的表面改變及活動狀況，能診斷大部分的喉內腫瘤，喉鏡下活檢能明確病變的性質。但喉鏡難以觀察隱匿的黏膜下蔓延、軟骨侵犯及病變與周圍結構的關系，需要影像學檢查來評價。喉器官小而結構復雜，且有不斷的活動，呼吸和吞咽可產生明顯的偽影，往往影響圖像的質量。隨著多層螺旋CT的問世，已基本克服了因運動而產生偽影的難題，多層螺旋CT掃描速度極快，可在幾秒內掃描完全部頸部，圖像質量明顯提高，并能進行冠狀面、矢狀面等任意剖面的多平面重組，重建圖像已基本達到與原始橫斷面圖像質量一致的多向同性。現代影像學結合臨床鏡檢已能全面、準確地評價喉內病變，為制定治療方案和評估預后提供準確信息。

第一節　喉部的大體解剖

一、喉軟骨

喉軟骨主要有九塊，包括不成對的甲狀軟骨、環狀軟骨及會厭軟骨和成對的杓狀軟骨、小角軟骨及楔狀軟骨等。

（一）甲狀軟骨

位于舌骨下方，為喉部最大的軟骨，形成喉的前壁大部及側壁。它由左、右對稱的四邊形甲狀軟骨板合成，向后開放，兩板前緣下份在前正中線互相愈著向前突出形成喉結。前緣上份分開形成甲狀軟骨上切跡，為臨床辨識頸前正中線的標志。板的外側面有斜線供肌肉附著，斜線的上下端分別稱為甲狀軟骨上、下結節。板的后緣游離向上、下延伸，稱為上角和下角，上角較長，借甲狀軟骨側韌帶與舌骨大角相連。下角較短，其內側面有關節面與環狀軟骨形成環甲關節。

（二）環狀軟骨

位于甲狀軟骨下方，質地堅硬，是喉與氣管中唯一完整的軟骨環，對支撐呼吸道保持暢通起重要作用。軟骨的前部低窄稱環狀軟骨弓，弓高5～7cm，近板處變寬。環狀軟骨后部較寬，呈四方形，為環狀軟骨板。板上緣中線有一對小關節面與杓狀軟骨形成環杓關節。弓與板交界處有圓形關節面與甲狀軟骨下角形成環甲關節。環狀軟骨下緣幾乎水平，借環氣管韌帶與第一氣管環相連，一般以環狀軟骨下緣作為咽與食管、喉與氣管的劃分標志。

（三）會厭軟骨

是會厭的基礎，位于舌根和舌骨體后上方，為彈性纖維軟骨，具有彈性與韌性，形似樹葉，上寬下窄。其下部呈細柄狀稱會厭柄，借甲狀會厭韌帶附于甲狀軟骨交角內面，其下即為兩側聲帶的前端。會厭軟骨有兩個面，上、前面為舌面，較短，與舌根背部黏膜形成皺襞，稱舌會厭皺襞，其兩側低凹處為舌會厭谷。軟骨的下面叫喉面，較長，中止于會厭柄。會厭軟骨的兩側黏膜與杓狀軟骨相連形成杓會厭襞是喉入口的上界。

（四）杓狀軟骨

左、右各一，位于環狀軟骨板上方中線兩側。軟骨形似三邊椎體，尖端向上微彎向后，其上面扁平與小角軟骨相關節。底分三面，后面凹陷，有杓肌附著；前外側面有前庭韌帶、甲杓肌和聲帶肌附著；內側面窄而光滑覆以黏膜，其下緣作為聲門裂軟骨部的外側界。由底部伸出兩個突起，向前者為聲帶突，有聲韌帶及聲帶肌附著；向外側者為肌突，環杓后肌附著在其后面，環杓側肌附著在其側面。

（五）小角軟骨

左、右各一，位于杓狀軟骨頂部的圓錐形小結節狀軟骨，包納在杓會厭襞內，有時和杓狀軟骨融合在一起。

（六）楔狀軟骨

左、右各一，位于小角軟骨的前面，也包納在杓會厭襞內。

喉軟骨鈣化及骨化：成年人的軟骨可發生骨化或鈣化。甲狀軟骨、環狀軟骨和杓狀軟骨屬透明軟骨可發生骨化。會厭軟骨、楔狀軟骨和小角軟骨為彈性軟骨無鈣化，杓狀軟骨的聲帶突極少發生鈣化或骨化。

（七）舌骨

與喉部關系密切，為軟骨內化骨，有6個骨化中心。舌骨呈馬蹄鐵形，位于頸前部，是識別喉部的骨性標志。它由體部、大角及小角組成，位于頸前部的正中，借韌帶與顳骨莖突相連。

二、喉部的肌肉

喉部的肌肉分內、外兩組，均屬橫紋肌。

（一）喉外肌組

此組肌將喉與周圍的結構相連，其作用使喉上升或下降，同時使喉固定。升喉的肌肉有頦舌骨肌、二腹肌、甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌和莖突舌骨肌。降喉的肌肉為胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。

（二）喉內肌組

此組肌的起止點均附著于喉，收縮時使有關的喉軟骨發生運動。主要喉內肌除環甲肌外均位于喉內。

起自環狀軟骨的喉肌有：①環甲肌，在喉外，兩側呈扇形附著于甲狀軟骨，多與咽下縮肌連接。②環杓側肌，此肌纖維向后上至杓狀軟骨肌突。③環杓后肌，向外止于肌突。

附著于甲狀軟骨到杓狀軟骨，位于彈性圓錐外表面，止于肌突的是甲杓肌，此肌內側份有一束肌纖維止于杓狀軟骨的聲帶突，稱聲帶肌，其余部分則稱甲杓外肌。

附著于兩側杓狀軟骨之間的肌肉有肌纖維橫行的杓橫肌和肌纖維斜行的杓斜肌。

三、喉部血管、淋巴引流和神經

喉部的動脈有二：一為來自甲狀腺上動脈的喉上動脈和環甲動脈，二為甲狀腺下動脈的喉下動脈。甲狀腺上動脈自頸外動脈發出，為喉部的主要供血動脈。甲狀腺下動脈來自鎖骨下動脈的甲狀頸干發出。

喉部的靜脈與動脈伴行，喉上靜脈通過甲狀腺上靜脈或面靜脈匯入頸內靜脈，中靜脈回流至頸內靜脈；喉下靜脈通過甲狀腺下靜脈直接匯入頭壁靜脈。此外，喉的靜脈也可經甲狀腺中靜脈直接流入頸內靜脈。

喉部神經由喉上神經和喉返神經的喉下神經支配，二者均為迷走神經的分支。喉上神經是迷走神經在頸部的第三分支，司管喉黏膜的感覺和環甲肌的運動。喉下神經發自迷走神經干的胸段，分左右兩支，司除環甲肌以外其他喉內肌的運動。

喉部淋巴管的分布在不同部位有明顯差別。聲門上區淋巴管豐富，聲帶及聲門下區淋巴管較少。聲門上區淋巴管匯集于杓會厭襞，形成粗大淋巴管，穿過舌甲膜達頸內靜脈周圍的頸深淋巴結。再向第二級淋巴結運行，絕大多數向下進入肩胛舌骨肌淋巴結，少數向上進入二腹肌下的淋巴結和頸內靜脈周圍頸深淋巴結上群。聲門區的淋巴管極少，向上引流聲門上區淋巴管匯合，故此處喉癌轉移率低。聲門下區淋巴管較少，又分為前、后兩組。前組穿過環甲膜匯入環甲膜前的喉前淋巴結和氣管前的氣管前淋巴結，嗣后進入頸深淋巴結。后組在氣管外方及后方，穿過環氣管膜匯入喉返神經周圍的氣管旁淋巴結，最后匯入頸內靜脈前外側的頸深淋巴結下群，小部分可達鎖骨上淋巴結。

四、喉韌帶、纖維膜

喉部諸軟骨和舌骨或氣管軟骨借纖維膜及韌帶相互連接，纖維膜在頸深部組成諸間隙。

（一）舌甲膜

是連接甲狀軟骨和舌骨寬闊彈性結締組織膜。上端附于舌骨體上緣和舌骨小角，下端附于甲狀軟骨上緣和上角的前面。膜的后部有喉上血管和神經通過而形成的小孔。膜的中線和兩側后緣都較厚。中線增厚部分為舌骨甲狀正中韌帶，兩側增厚部分叫舌骨甲狀側韌帶，此韌帶中含有麥粒軟骨。

（二）環氣管韌帶

是連接環狀軟骨下緣和第一氣管環之間的彈性纖維束。

（三）喉彈性膜

為含彈性纖維的結締組織膜。以喉室為界，分為上、中、下三部。上部叫方形膜，中部在喉室的外側壁內，下部叫彈力圓錐。

五、喉內間隙

喉內有一些潛在性間隙，對癌腫的擴散具有重要意義。

（一）會厭前間隙

為喉前區較大的含脂肪間隙，呈楔狀，上方為舌會厭韌帶，前方為甲狀舌骨膜和甲狀軟骨前上緣，后方為會厭軟骨舌面的前方。兩側間隙由彈性纖維組織分隔，彼此不通，但可與同側的聲門旁間隙相通。

（二）聲門旁間隙

為聲門兩側的狹長脂肪間隙，它包繞在喉室和喉小囊之外，前方及兩側為甲狀軟骨，內側為方形膜和彈力圓錐，后方為梨狀隱窩的前面。

六、喉腔及其分區

喉腔上起自喉口與咽腔相通，下止于環狀軟骨下緣，與氣管腔續連。喉腔內被覆黏膜，上部為鱗狀上皮，其他部分為纖毛柱狀上皮。除聲帶區的黏膜外的喉黏膜均有腺體。杓會厭襞及聲門下區的黏膜與黏膜下組織較疏松，故在炎癥時易發生腫脹。在喉腔中段，兩側黏膜自前至后向喉腔中央游離，形成兩對皺襞，上面的一對為室皺襞（或稱室帶），下面的一對為聲皺襞（聲帶）。

臨床上常以聲帶為界，將喉腔分為聲門區、聲門上區和聲門下區三部分。

（一）聲門區

包括兩側聲帶與聲門裂。聲帶是位于室帶下面的一皺襞，左、右各一，內含聲韌帶（甲杓下韌帶）及聲帶肌（甲杓內肌）。兩側聲帶前端相融合成聲帶腱，附著于甲狀軟骨交角的內側，叫前聯合，為腫瘤擴散的重要途徑。后端附著于杓狀軟骨的聲突。兩側聲帶之間的空隙叫聲門裂（亦稱聲門），是喉部最狹窄之處。聲門裂的前3/5為膜部，相當于前聯合至杓狀軟骨聲突的前端；后2/5為軟骨部，即杓狀軟骨聲突的部位，此部也稱后聯合。

（二）聲門上區

指聲帶上緣以上的喉腔，包括會厭、杓會厭襞、杓狀軟骨、室帶和喉室。從解剖上來分，喉入口的前上緣為會厭游離緣，兩側為杓會厭襞，下后緣為兩側杓狀軟骨之間的范圍。杓會厭襞內含莖突咽肌、杓會厭肌和小角軟骨、楔狀軟骨及杓狀軟骨。

從喉入口至喉室帶的游離緣平面這一區域，稱喉前庭。此部后壁為杓狀軟骨和小角軟骨的前面，隨著杓狀軟骨的活動，后壁的形狀可有改變。

喉室帶由黏膜、韌帶（甲杓上韌帶）和少量肌纖維組成。前端附于甲狀會厭韌帶的下方，聲帶附著處的上方。后端附于杓狀軟骨聲帶突的上方。在正常發音時，兩側室帶不在中線靠攏，其間的空隙稱前庭裂。

喉室是室帶游離緣與聲帶游離緣之間空隙，呈紡錘形隱窩，前、后狹窄，中間稍寬。前壁和兩側是甲狀軟骨翼板。喉室前部向上延展形成一小憩室，叫喉囊。

（三）聲門下區

為聲帶下緣至環狀軟骨下緣這一段喉腔。前壁及兩側壁為甲狀軟骨翼板的下部、環甲膜及環狀軟骨弓，后壁主要為環狀軟骨背板。

第二節　喉部的影像學檢查方法

一、平片檢查

喉部平片檢查（plain film）是最古老而基本的檢查方法，常用位置是頸側位和正位斷層相。隨著CT、MRI技術的發展，此種檢查方法在大部分醫療機構已被CT、MRI檢查取代。

二、CT

CT掃描為喉部常用的影像學檢查方法。以橫斷面掃描為基本方法，掃描范圍應包括全部病變，對于懷疑腫瘤患者掃描范圍應自顱底上方至胸廓入口。非螺旋方式掃描參數，電壓≥120kV，電流≥100mA，層厚3mm，層間距3mm，FOV為14～20cm，矩陣≥512×512，同時攝軟組織窗及骨窗像，軟組織窗窗寬300～400Hu，窗位40～50Hu，骨窗窗寬1 500～3 000Hu，窗位150～400Hu。螺旋方式掃描，電壓≥120kV，電流≥200mA，準直器寬度1～2mm，重建間隔小于或等于準直器寬度的50%。

如果沒有使用碘造影劑禁忌證，對于頸部病變尤其是對于腫瘤患者應常規行增強掃描。

由于近年來多層螺旋CT的發展，多層螺旋CT已成為喉部最有價值的影像學檢查方法。多層螺旋CT掃描速度極快，數秒即能獲得所需要的全部圖像，明顯減少了因喉部活動所致的偽影，也使獲得各種呼吸時相的喉部影像成為可能。多平面重組、三維重建及仿真內鏡技術已廣泛應用于對喉部病變的評價，為更直觀、更準確地評價喉部病變提供了更廣闊的前景。冠狀面像能直觀地顯示杓會厭披裂皺襞、室帶、喉室、聲帶、喉旁間隙的關系，矢狀面像對舌根、會厭、舌會厭谷、咽后壁、會厭前間隙顯示良好。

三、MRI

由于呼吸、吞咽及頸動脈搏動，運動偽影較多，MRI難以獲得高質量的喉部圖像。其優勢在于組織分辨率高，能夠區分腫瘤與其他軟組織，且能進行多平面掃描。

對于常規MRI檢查，需掃描冠狀面及矢狀面T₁WI和橫斷面T₂WI。快速SE像有利于改善T₂WI圖像質量，可以使用脂肪抑制技術。對于腫瘤患者應行增強掃描。

第三節　喉部影像解剖

一、常規頸側位平片

在下頜骨的下方有一條狀骨結構為舌骨，該骨上方有葉片狀的軟骨結構，為會厭軟骨。會厭軟骨分為前上面的舌面和后下面的喉面。會厭的舌面與舌根交界處即舌會厭谷。會厭喉面呈向前下傾斜，終止于甲狀軟骨板內側的中份，此處平片中稱喉室角，距甲狀軟骨板內緣約2～3mm。在會厭柄后部可見一梭形透光腔為喉室，喉室上界為室帶游離緣，喉室下界為聲帶游離緣。聲帶游離緣以下1cm范圍的軟組織為聲門區，聲帶下緣至環狀軟骨下緣的范圍為聲門下區，該區呈倒漏斗形，上寬下窄。甲狀軟骨上緣的后端可見杓狀軟骨。其上端與會厭軟骨游離緣間有一自上向下后略凹陷的軟組織皺襞為杓會厭襞。在成年男性可見甲狀軟骨和環狀軟骨自后向前上骨化，并隨年齡老化其骨化越明顯。而成年女性的骨化較少見，常見為甲狀軟骨和環狀軟骨后緣有不規則的鈣化表現。當杓狀軟骨鈣化后可在杓狀區內出現圓點狀鈣化影。

二、CT和MRI影像解剖

CT和MRI均為斷層影像，影像解剖一致，只要熟悉了CT影像解剖及MRI不同組織結構的信號變化，了解MRI影像解剖不難。在此，以CT橫斷面影像為基礎，輔之以典型的冠狀面及矢狀面CT圖像來分析喉部的影像解剖。

（一）橫斷面像

1.舌骨體上層面

最前方弧形骨體為下頜骨體部，其后為口底肌肉及舌根部。兩側圓形骨點為舌骨小角。舌根后方有一弧形軟骨為會厭的游離緣，其前方空隙為會厭谷，會厭谷之間為舌會厭正中皺襞，后方空隙為喉入口，兩側壁為咽側壁軟組織。喉前、外側卵圓形軟組織團為頜下腺，后外側為頸動脈間隙，咽后壁后方脂肪間隙為咽后間隙，頸椎骨前方的軟組織為椎前軟組織，包納頸長肌和頭長肌（圖3-5-1A）。

2.舌骨體層面

前方倒“U”形舌骨體及大角，年輕人因骨骺使舌骨體及大角間骨分離。舌骨體前緣附有舌骨上肌群。舌骨和會厭間在中央可見舌會厭皺襞將會厭谷分為左、右兩部分。會厭后方為喉入口。會厭兩側向后內側延伸結構為杓會厭襞（圖3-5-1B）。

3.甲狀軟骨切跡層面

前端可見“八”字形甲狀軟骨板的上緣，中央缺損為甲狀軟骨切跡，會厭體與舌甲膜間低密度區為會厭前間隙，會厭兩側向后外呈弧形軟組織皺襞為杓會厭襞，該皺襞的外側空隙為梨狀窩上部，梨狀窩后外側由舌甲膜及咽縮肌組成。杓會厭襞內側的橢圓形空隙為喉前庭。但梨狀窩與喉前庭由杓會厭襞完全分開，形成兩個分隔的腔隙（圖3-5-1C）。

4.甲狀軟骨中段層面（室帶層面）

兩側甲狀軟骨板已完全結合呈倒“V”形。喉腔后壁可見左、右各一類三角形高密度結構為杓狀軟骨的上部。兩側壁內緣為室帶，室帶前端有時可見缺損，這是喉室切面所致。室帶與甲狀軟骨板間有一低密度間隙為喉旁間隙，主要由脂肪構成（圖3-5-1D）。

5.甲狀軟骨中下段層面（聲帶層面）

該層面甲狀軟骨形態與室帶層面相仿，但后端出現環狀軟骨部分的背板及其前方的三角形杓狀軟骨的底部結構，三角形底部前角為聲帶突，外側角為肌突。自杓狀軟骨聲帶突至甲狀軟骨交角間的軟組織為聲帶，聲帶內緣呈平直狀，聲帶與甲狀軟骨板間低密度條形區為喉旁間隙，主要為環甲肌構成，表現為較低的軟組織密度。兩側聲帶間三角形空隙為聲門裂，兩側聲帶前端會合處叫前聯合，該處在甲狀軟骨交角后的正常軟組織的厚度在1～2mm，后方為后聯合（圖3-5-1E）。

6.聲門下區層面

兩側甲狀軟骨板下部“八”字形軟骨逐漸消失，而環甲膜由向下接連的環狀軟骨前弓所取代，最終氣道由完整環狀軟骨所包繞。聲門下氣道呈橢圓形，前后徑大于橫徑，腔面光滑（圖3-5-1F）。

（二）冠狀面像

冠狀面正中層面像，自上而下可以清楚的顯示室帶、喉室、聲帶及其兩側的喉旁間隙。室帶的上方可區分杓會厭襞和會厭，聲帶的下方為聲門下區（圖3-5-1G）。軟骨結構自上而下分別為舌骨、甲狀軟骨、杓狀軟骨、環狀軟骨。

（三）矢狀面像

典型的喉矢狀位像（正中偏外側層面）自上而下的軟組織為舌根、會厭、杓會厭襞、室帶、聲帶，在舌根與會厭之間為舌會厭谷，真假聲帶之間的含氣腔隙為喉室（圖3-5-1H）。

第四節　喉部先天發育畸形

喉在胚胎第4～10周分化，出生前3個月發育完成，任何影響發育的因素都可能引起各種異常，這包括喉軟骨軟化癥、先天性喉蹼、先天性喉裂、先天性喉閉鎖等。

一、喉軟骨軟化癥

【概述】

喉軟骨軟化癥（laryngomalacia）又稱先天性喉鳴（congenital laryngeal stridor），由喉支持系統發育延遲所致，喉結構存在但未堅實到足以保持喉腔擴張。主要為聲門上喉受侵，在吸氣時會厭單獨下垂或整個聲門上喉塌陷。

【臨床表現】

吸氣時有喉鳴和胸骨上窩、肋間、上腹部凹陷征（即三凹征）。癥狀常在出生后即出現，呈間隙性，睡眠和安靜時無癥狀，啼哭、驚動時明顯，喉鳴以吸氣時明顯，呼氣時聲小或無聲。

【影像學表現】

在吸氣時頸側位平片見會厭游離緣上抬呈手指伸直手掌平伸側面觀形狀。當先天性喉鳴患兒吸氣時見會厭游離緣向后卷曲呈手指握拳狀。會厭游離緣反向喉入口靠攏。

二、先天性喉蹼

【概述】

先天性喉蹼（congenital web）為胚胎發育過程中兩側聲帶前部或大部未能充分分離，在聲門處連接以橫行的膜性組織。按喉蹼的發生部位可分為：發生于兩側聲帶間為聲門部（約72.5%）；發生于兩側室帶間為聲門上部（占1.5%）；發生在聲門下者占7.5%。喉蹼大部分位于喉前部。

【臨床表現】

視喉蹼大小、部位和喉狹窄程度而異。較大者可有喉鳴、聲嘶、呼吸困難、發紺等表現，若為完全性喉蹼，可引起新生兒窒息而死亡。喉蹼較小者可無明顯癥狀，或出生哭聲較弱，哭鬧時有喉鳴和呼吸困難。成人的喉蹼常較小，故可無明顯癥狀，偶爾有聲嘶或發音易疲倦，或劇烈運動時感呼吸不暢。

兒童在直接喉鏡下見喉腔內室帶或聲帶間有膜樣蹼或隔，呈白色或淡紅色。后緣平齊，呈半圓形，少數呈三角形。

【影像學表現】

頸側位平片常無異常發現。高分辨薄層橫斷面CT掃描檢查可顯示聲門區薄膜位置、形態和大小，在兩側聲帶或室帶的前端有纖維膜連接。冠狀面重建圖像可顯示兩側聲帶或室帶間有薄纖維帶。MRI冠狀面和矢狀面圖像更清晰顯示上述改變，纖維帶在T₁WI為略低或中等信號，T₂WI為等或略高信號。

第五節　喉部炎性病變

喉部一般的感染疾病可分為急性和慢性。急性喉部感染多由細菌感染引起，也可由變態反應、外傷或鄰近組織的急性炎癥所致。慢性炎癥一般是肉芽腫病變，分為炎性肉芽腫和非炎性肉芽腫，前者包括結核、梅毒、韋氏肉芽腫病、組織胞漿菌病等；后者主要為外傷后形成的肉芽病變。

一、急性會厭炎

【概述】

急性會厭炎為以會厭為主的聲門上區急性喉炎。多為感染所致，起病急，發展迅速，炎癥常局限于會厭舌面或延及杓會厭襞、杓狀軟骨及室帶。

【臨床表現】

臨床起病急，以喉痛及吞咽困難為主，伴有發熱、寒戰，阻塞氣道可產生吸氣性呼吸困難，嚴重者可發生窒息。

【影像學表現】

早期可見會厭、杓會厭襞及聲帶等喉內結構彌漫腫脹、增厚；晚期可因潰瘍、破壞和瘢痕形成而導致喉內結構不規則增厚，喉腔狹窄。CT掃描見會厭及杓會厭襞明顯彌漫性水腫。以舌面更明顯，使會厭游離緣呈球狀，阻塞喉入口，會厭前間隙變狹或消失，室帶及杓狀軟骨也有水腫，而聲帶及聲門下區一般正常。MRI檢查有類似的形態改變，水腫組織T₁WI為低信號，T₂WI為明顯高信號。

二、小兒急性喉炎

【概述】

小兒急性喉炎為喉部彌漫性卡他炎癥，以聲門下區為主，故又稱為急性聲門下喉炎。小兒聲門下區正常口徑為6mm，當縮小至4mm則為聲門下狹窄，可出現呼吸困難，本病好發于冬、春氣候變化較大的季節，常見于6個月～3歲的嬰幼兒，男孩多于女孩。大多數由病毒引起，由飛沫傳染，入侵后，使寄生于上呼吸道細菌繼發感染。細菌培養多為混合感染，包括鏈球菌，肺炎球菌、卡他球菌和流行感冒桿菌等。

【臨床表現】

早期有發熱、畏寒，可有陣發性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，繼之有黏稠黏液或黏膿性痰咳出，嚴重者有吸氣性呼吸困難，鼻翼扇動，吸氣時出現三凹征，口唇青紫，騷動不安，可因無力呼吸、吸氣性喉鳴，周身衰竭而死亡。

【影像學表現】

頸側位平片可見杓會厭襞腫脹，喉室影消失，聲門下區前、后壁腫脹增厚，氣道狹窄。CT示杓會厭襞、室帶、聲帶腫脹、增厚，致氣道明顯狹窄。小兒急性喉炎癥狀重，常需緊急氣管切開，臨床上多通過喉鏡檢查作出診斷。

三、慢性增生性喉炎

【概述】

慢性增生性喉炎（chronic hyperplastic laryngitis）是喉部黏膜增厚，以細胞增生為主，很少有炎性腫脹。常見于慢性單純性喉炎而未及時治療患者，不改變錯誤發音習慣和生活方式，長期在不良工作環境中工作，周圍組織慢性炎癥所致。

【臨床表現】

早期有咽喉部不舒、干燥，聲音有改變，但咳嗽不明顯。隨著反復急性或亞急性喉炎發作，聲嘶加重。喉鏡檢查：喉黏膜有程度不等、分布不均的肥厚，以杓狀區明顯。發音時兩側杓部并攏，杓間肥厚黏膜形成一個或多個皺褶。聲帶、室帶均有肥厚，邊緣粗糙不平，聲帶邊緣可有結節或息肉改變。杓會厭襞亦有肥厚。但會厭很少見肥厚改變。

【影像學表現】

頸側位平片僅為杓會厭襞的披裂肥厚，喉室顯示不同程度狹窄等非特異性改變。CT示喉黏膜不均勻普遍增厚，以杓間區明顯。室帶、聲帶也呈不對稱增厚，邊緣不平，可有聲帶息肉形成。

四、聲帶息肉

【概述】

聲帶息肉（polyps of vocal cord）為喉部常見疾病，好發于一側聲帶的前中1/3的邊緣，為致聲音嘶啞的常見病因。與長期煙酒刺激和經常過度用聲不當有關。

【臨床表現】

主要表現為不同程度的聲嘶。喉鏡檢查：典型局部型帶蒂的小球，自聲帶邊緣長出。

【影像學表現】

CT掃描示一側聲帶前中游離緣帶蒂結節，其密度與聲帶相仿，結節邊緣常光整。MRI掃描病變在T₁WI呈低信號，T₂WI呈中等或略高信號。聲帶息肉在頸側位平片和CT檢查中很難與喉癌、慢性喉炎、乳頭狀瘤作出正確鑒別，常需要喉鏡活檢定性。

五、喉結核

【概述】

喉結核（tuberculosis of larynx）是結核桿菌所致特種感染，常繼發于肺結核。在抗結核藥廣泛應用后，目前喉結核病罕見。

【臨床表現】

早期可無自覺癥狀，或僅咽部刺燒灼、干燥感，發音感疲乏，以后漸有嘶啞，咳嗽明顯。若會厭、杓狀軟骨、杓會厭襞發生潰瘍，則有吞咽痛，可反射到耳部。

喉鏡示喉黏膜有廣泛蒼白水腫，雙側聲帶、室帶、披裂不對稱水腫、糜爛，可有潰瘍和壞死發生。

【影像學表現】

喉結核以喉腔雙側軟組織不對稱腫脹伴有淺表潰瘍為其特征。會厭受侵常表現為會厭不規則增厚，表面有結節，可伴有潰瘍。有時有環杓關節受累，可發生軟骨周圍炎。

第六節　喉部外傷

各種暴力作用皆可導致喉部結構損傷。依據外力作用大小、部位和方向不同，可出現喉黏膜破損、喉體變形、喉腔狹窄、喉關節脫位、喉軟骨骨折等。

普通平片對顯示喉軟骨的骨折及喉腔狹窄、變形有一定價值，在喉部軟骨有很好鈣化的年長患者，平片能較清楚地顯示喉軟骨的骨折，但對幼兒或青少年軟骨鈣化不明顯時，平片對軟骨骨折難以準確評估，應選擇CT檢查，以免漏診。

CT掃描能全面、具體的顯示喉部損傷的范圍、血腫部位和大小、軟骨的損傷，并能觀察到頸部皮下或肌肉內的氣體。對于喉部外傷患者，如果病情容許應盡早行CT掃描。多層CT掃描速度快，且能進行冠狀位及矢狀位多平面重組，能非常直觀、準確地顯示喉壁的破損、軟骨的脫位及骨折、喉內及喉旁血腫及其相互關系。

喉損傷早期，出血和水腫均表現為黏膜彌漫增厚，會厭前間隙和喉旁間隙密度增高和喉腔狹窄、變形。喉軟骨骨折表現為軟骨錯位和骨片分離。由于喉腔后方是頸椎體，正前方暴力常致甲狀軟骨和環狀軟骨環部中線的兩側處發生骨折，環狀軟骨板在中線發生骨折，斷端可向后移位。如暴力來自前側方，環狀軟骨環發生前外側或后外側骨折線。環狀軟骨板呈多形性骨折。甲狀軟骨板呈斜形骨折，可形成多個骨碎片。皮下或肌肉內積氣常表現為蜂窩狀或條狀氣影。

喉軟骨骨折后可伴發血腫、會厭軟骨柄部和甲狀軟骨附著處撕脫、杓狀軟骨脫位、環狀軟骨與上氣管環的斷裂及頸部皮下不同程度氣腫。當甲狀軟骨上緣上升至舌骨平面應考慮氣管的斷裂。

MRI在外傷急性期應用不多，但MRI有較CT優越之處，根據信號的不同，MRI能區分血腫、黏膜水腫和軟組織損傷。

第七節　喉部良性腫瘤

喉部良性腫瘤發生率極低，而組織學種類卻繁多，較常見者有乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤；其他的如軟骨瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤、淋巴管瘤、神經源性瘤、漿細胞瘤和黏液瘤等偶有報道。其病因不明，生長緩慢。臨床癥狀視發生部位、腫瘤大小而異。影像學檢查都能作出定位診斷，而組織類型判斷常需活組織檢查后方能明確。

一、喉乳頭狀瘤

【概述】

喉乳頭狀瘤（papilloma of larynx）是喉部最常見的良性腫瘤，為良性和非侵襲性病變，此瘤可發生在任何年齡，發生于10歲以下兒童者多見，病變發展較快，有多發及復發的傾向，而隨年齡增長有自限的趨勢。疣樣病變常為多發病灶且好發于兒童，可侵犯喉任何部位，甚至侵及氣管和支氣管樹。成人亦可發病，男性多見，常為單發。乳頭狀瘤有癌變傾向，國外報道癌變在3%～28%，故應密切注意。發病原因與病毒感染、慢性炎癥的刺激和內分泌改變有關。

【臨床表現】

癥狀為進行性聲嘶，進而失聲。腫瘤范圍較廣，較大者可有喉鳴及呼吸困難，這在兒童中較成人常見。喉鏡檢查：可見室帶、聲帶及聲門下有不規則蒼白、淡紅或暗紅色乳頭狀或菜花狀、大小不一的腫塊。

【影像學表現】

喉乳頭狀瘤為外生性生長，在平片常可見多個結節突向喉腔內。乳頭狀瘤可侵及肺部，表現為小空洞性結節，應常規攝胸片觀察。CT掃描較小單發型可無明顯異常。腫塊較大及較廣泛者可見室帶、聲帶、前聯合及聲門下表面組織增厚。局部突出良性乳頭狀瘤很少浸潤至喉旁間隙，當該間隙有浸潤時應考慮為癌變。乳頭狀瘤在注射造影劑后有強化表現。MRI檢查乳頭狀瘤在T₁WI呈等信號，T₂WI呈高信號，注射Gd-DTPA腫瘤強化不明顯。

二、喉部血管瘤

【概述】

喉部血管瘤（hemangioma of larynx）較少見，有兩種類型：毛細血管瘤及海綿狀血管瘤，以毛細血管瘤多見。成人發病率高于兒童，但兒童喉部血管瘤常引起氣道阻塞，成人為局限性病變，可發生在喉部任何區域，但傾向于生長在聲帶和聲門下區域。喉部血管瘤常常合并皮下及軟組織血管瘤。

【臨床表現】

視腫瘤大小和部位不同。小者可無明顯癥狀，如發生損傷可有不同程度的出血。較大的腫瘤可有喉鳴或呼吸困難。喉鏡檢查：呈暗紅色凸起，表面不平，大都可確診。

【影像學表現】

較大者頸側位平片見局部軟組織增厚，偶爾可見靜脈石結構，這有助于定性診斷。CT平掃：喉結構內不均質軟組織結節或腫物，如有出血，腫塊內可見高密度。增強CT病變有明顯強化。MRI掃描：血管瘤在T₁WI呈等信號或較高信號，T₂WI呈不均勻高信號（ER3-5-1）。鈣化區和血管內血液流速較快處呈無信號區。腫塊內有血栓或出血則在T₁WI呈高信號。注射Gd-DTPA后腫塊明顯強化。

ER3-5-1　喉部血管瘤

三、其他喉部良性病變

喉部脂肪瘤（lipoma of larynx）由于其脂肪含量高而有特征性的CT和MRI表現，CT為低密度的脂肪密度，邊緣規則；MRI在T₁WI和T₂WI上均呈高信號。

喉部軟骨瘤（chondroma of larynx）多見于環狀軟骨及甲狀軟骨，其典型的表現為病變內有環狀的軟骨鈣化。影像學表現往往難以區分軟骨瘤和軟骨肉瘤，病變明顯向周圍侵犯時可考慮軟骨肉瘤。

喉部神經鞘瘤（schwannoma of larynx）為單側黏膜下腫瘤，通常位于聲門上喉，病變呈結節狀，邊緣規則，增強后結節常無明顯強化，內部可有斑片狀高密度灶。在神經纖維瘤患者，喉部可僅有單發神經纖維瘤發生，也可為叢狀的、極具侵襲性的病變可彌漫性的侵犯聲帶旁結構。

顆粒細胞瘤（granular cell tumor）為來源不明的良性病變，多數理論認為其來源于Schwann細胞或更原始的間質細胞。喉部可以發生，常見部位為聲帶。覆蓋在顆粒細胞瘤上的上皮可以增生而形似鱗狀細胞癌，常需要活檢證實。發病年齡常在35～45歲，小于鱗癌的常見發病年齡。

第八節　喉部惡性腫瘤

喉癌（laryngeal carcinoma）在中國發病率不高，約占全身惡性腫瘤的2%，在耳鼻喉科惡性腫瘤發生率中占12%～22%左右，僅次于鼻腔、鼻咽部的惡性腫瘤居第三位。喉癌好發于50～60歲年齡段，30歲以下少見。男性發生率遠高于女性。

喉癌常見于嗜煙酒者，聲帶過度疲勞、慢性喉炎、暴露于粉塵、石棉或電離輻射也與喉癌的發病有關。

喉部惡性腫瘤分上皮性和非上皮性。上皮性惡性腫瘤以鱗狀細胞癌最多見，在喉癌中占98.8%，在喉惡性腫瘤中占97.5%。其余為腺癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、小細胞癌等。非上皮性腫瘤包括纖維肉瘤、軟骨肉瘤、平滑肌肉瘤等。按癌腫起源的部位分為聲門區、聲門上區和聲門下區三個區域，我國以聲門型最多見，聲門上型次之，原發聲門下型很少見。

一、臨床表現

聲門上型癌早期僅有喉部異物感，咽部不適，中晚期可有咽喉痛，痰中帶血，聲嘶。

聲門型癌主要癥狀為聲嘶，腫瘤較大時可有血痰、喘鳴、呼吸困難。

聲門下型癌早期可無明顯癥狀，中晚期可有血痰、呼吸困難。

二、喉癌的TNM分期

國際抗癌聯盟（International Union against Cancer，UICC）及美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關于喉癌的TNM分類及分期如表3-5-1、表3-5-2所示。

三、影像學檢查方法的適當選擇

1.傳統X線攝片

包括喉側位及喉正位，已基本被CT、MRI取代。

2.CT

尤其是多層螺旋CT掃描及其后處理技術（多平面重組、容積再現、仿真內鏡）可明確顯示喉腔及其周圍結構的解剖，對腫瘤局部浸潤及腫瘤與周圍結構的關系評價更為準確，目前為喉癌的基本檢查方法。

3.MRI

可多軸掃描，軟組織對比度好，能明確顯示腫瘤的范圍及侵犯深度，為喉癌極有價值的檢查方法。

四、影像學表現

喉癌的影像學檢查的價值在于確定腫瘤的范圍、與周圍重要結構的關系及評價有無頸部淋巴結轉移。

（一）腫瘤占位、浸潤和淋巴結轉移的影像學表現

1.喉內結構增厚和喉腔腫物

會厭、會厭披裂皺襞、真假聲帶及聲門下區等結構的軟組織增厚或腫物（圖3-5-3），增厚軟組織或腫物邊緣不規則，增強CT掃描常為輕、中度強化，MRI表現為T₁WI低信號、T₂WI中等信號，增強后有不同程度強化。腫瘤可使喉腔變形和阻塞氣道，其程度取決于腫瘤的大小、位置和生長方式（圖3-5-3）。

會厭前間隙變窄或消失，正常脂肪密度被軟組織密度病變取代。

2.腫瘤侵犯喉旁間隙

會厭前間隙受侵：腫瘤侵及會厭時，常向前侵犯會厭前間隙，CT表現為會厭前間隙變窄或消失，正常脂肪密度被軟組織密度病變取代（ER3-5-2），MRI的T₁WI表現為正常高信號的脂肪為中等信號的腫瘤所取代。

ER3-5-2　喉癌

聲門旁間隙受侵：聲門旁間隙內側為室帶、喉室與聲帶，外側為甲狀軟骨。室帶旁的間隙含有較多脂肪，CT容易判斷有無腫瘤侵犯；聲帶旁的間隙脂肪含量少，多為肌肉密度，CT掃描可呈假陰性，需仔細對比兩側解剖結構才能發現。MRI的T₁WI脂肪為高信號，有腫瘤侵犯時被中等信號的腫瘤組織所取代。

3.喉軟骨受侵

對于喉癌患者，影像評價喉部軟骨有無受侵是影像學檢查的一個重要方面。環狀軟骨和甲狀軟骨受侵使放療的預后變差，是標準部分喉切除術的禁忌證。聲門上型喉癌侵犯軟骨不多，聲門型或聲門下型癌常有喉軟骨受侵。

軟骨的骨化常是不均勻和不對稱的，腫瘤組織和未骨化軟骨在CT掃描中呈類似密度，給準確評估軟骨有無受侵帶來困難。軟骨廣泛性溶解、破壞及腫瘤組織穿透軟骨侵及軟骨外側為軟骨受侵的可靠征象。軟骨硬化為軟骨侵犯的相對征象，腫瘤周圍的炎癥侵犯、骨髓內的出血、纖維化亦可引起軟骨硬化，約50%的軟骨硬化在組織學檢查時軟骨內有癌細胞。對外科擬行保喉手術時，對軟骨硬化應高度重視，手術中不能留下密度增高的軟骨，以免導致腫瘤殘存。

受侵喉軟骨在MRI T₁WI為低信號，T₂WI為中、高信號。T₂WI對鑒別軟骨有無受侵有一定幫助，腫瘤在T₂WI呈中等或高信號，非鈣化軟骨為低信號。使用脂肪抑制技術的增強MRI掃描有助于早期軟骨受侵的發現。

4.頸部淋巴結轉移

聲門上型喉癌頸部淋巴結轉移多見，尤其是位于會厭及杓會厭襞腫瘤，聲門型喉癌頸部淋巴結不多。轉移部位多為頸靜脈鏈周圍及頸后三角區，雙側淋巴結轉移不少見，尤其是腫瘤已侵過中線。轉移淋巴結多較大，約75%有明顯的邊緣強化、內部壞死的典型鱗癌轉移征象，包膜外侵犯多見，常侵及周圍結構，需要注意與頸動脈的關系。

（二）不同部位喉癌的影像學表現

基于胚胎發育、黏膜的淋巴引流和喉部腫瘤的臨床習性將喉部分為聲門上區、聲門區、聲門下區。

1.聲門上區喉癌（supraglottic cancer）

在喉癌中約占30%～40%，僅次于聲門型。一般好發于會厭，原發于喉室和室帶很少見。由于室帶不直接參與發音，早期聲門上區喉癌一般無明顯聲嘶，發現時一般較聲門區癌大。當聲門上區喉癌侵及杓狀軟骨或聲帶時可有聲嘶。

聲門上區又可分為舌骨上區和舌骨下區，大多數腫瘤同時侵犯兩個區域，但有部分腫瘤小只局限于一個區域。舌骨上區癌發生在會厭游離緣，舌會厭韌帶為舌骨上區癌侵入會厭前間隙的屏障。小的舌骨上區癌手術時可不切除全部聲門上區喉。舌骨上區癌向前容易侵犯舌根部，需注意觀察。

舌骨上的聲門上區喉癌容易在CT、MRI上發現，尤其是矢狀面像，腫瘤常通過咽會厭皺襞侵及咽側壁，通過雙側會厭谷正中的舌會厭皺襞侵及舌根。

舌骨下的聲門上區包括會厭根部、杓會厭襞、杓狀軟骨、室帶及喉室，杓會厭襞后緣腫瘤可侵及咽壁，會厭的病變常侵犯會厭前間隙，CT能清晰地顯示腫瘤侵入脂肪密度的會厭前間隙（ER3-5-2），MRI的T₁WI示腫瘤進入高信號的脂肪內。腫瘤向后外側可侵犯杓狀軟骨和環杓關節。

由于會厭上喉切除術是切除喉室以上部分，對于聲門上區喉癌最主要的是觀察腫瘤下緣侵犯范圍，需注意觀察喉室、杓狀軟骨、前聯合是否受侵，尤其是喉室。橫斷面往往難以清晰顯示喉室，冠狀面為喉室的最佳顯示像，能評價腫瘤下緣與喉室的關系，但在實際工作中要準確評價腫瘤下緣與喉室的關系有時極其不易。會厭的腫瘤亦可直接通過會厭的表面侵及前聯合，在分析影像時必須仔細觀察。

原發于杓狀軟骨和杓間區的癌腫極少見，此型常沿黏膜下播散，CT和MRI可顯示。癌腫可侵及咽下部環后區的前壁。

2.聲門區喉癌（glottic cancer）

聲門區喉癌是我國最常見的一種喉癌，約占喉癌的50%～70%，幾乎全部為鱗狀細胞癌。聲門區的解剖范圍為聲帶和前、后聯合。癌腫好發于聲帶的前、中1/3交界處的邊緣，在腫瘤很小時就影響聲帶閉合和發聲，故很早就出現聲音嘶啞。此區淋巴管較少，故淋巴轉移出現較少、較晚，轉移部位為頸深淋巴結或喉前、氣管前淋巴結。

CT和MRI檢查主要是觀察腫瘤向深部浸潤的范圍、發展的方向、軟骨破壞與否及有無局部頸淋巴結的轉移。對聲門型腫瘤宜用1～2mm薄層橫斷面CT檢查。早期腫瘤局限于聲帶邊緣，薄層CT掃描顯示為一側聲帶局部增厚，與正常變異不易區分。當腫瘤向深部浸潤可使同側喉旁間隙密度增高（圖3-5-2、圖3-5-3）。

聲門區喉癌可呈水平位或垂直位擴散。早期常為水平方向擴散；在晚期可呈垂直位擴散，常見為聲門下區擴散，這在CT顯示環甲膜呈不規則增厚。腫瘤向前可越過環甲膜或伴隨穿越該膜的血管向前侵襲。向后可侵及杓狀軟骨、梨狀窩、環杓肌，CT橫斷面顯示甲杓間隙增寬，杓狀軟骨增白硬化。向上侵犯喉室及室帶，向外側常侵犯喉旁間隙。聲帶固定提示甲杓肌受侵或腫瘤涉及杓狀軟骨、環狀軟骨或環杓關節。

對聲門區癌的評價最重要的是評價腫瘤的下緣，如果腫瘤達到環狀軟骨的上緣，則不能行垂直水平半喉的切除，只能行全喉切除。腫瘤是否侵及前聯合亦是一個值得注意的部分，前聯合正常厚度為1～2mm，且正常時局部甲狀軟骨內板的后方有少量氣體，受侵時該部軟組織常增厚，當其厚度超過2mm時有診斷價值，前聯合外側的甲狀軟骨極薄，容易受腫瘤侵犯，需注意觀察。腫瘤沿聲帶或前聯合的表面蔓延，喉鏡為最直接的觀察方法。

3.聲門下區喉癌（subglottic cancer）

原發聲門下區喉癌極少見，約為2%～6%。其解剖范圍為聲帶上緣以下1cm處平面為其上界，下界為環狀軟骨下緣。此型部位較隱蔽。早期常無癥狀，中晚期腫瘤表面有潰爛，可發生咳嗽，痰中帶血。腫瘤侵犯聲帶深層，影響發音。CT掃描表現為聲門下環狀軟骨黏膜的增厚或出現軟組織腫物，邊緣不規則，增強后腫瘤常有強化（ER3-5-3）。MRI對早期腫瘤的顯示優于CT，可見黏膜增厚，毛糙不平，有強化表現。腫瘤中、晚期呈現黏膜下軟組織團塊，腔壁增厚，管腔狹窄，常可見軟骨破壞及腫瘤向腔外擴散。

ER3-5-3　聲門下區喉癌

“跨聲門型喉癌”一般是指腫瘤累及聲門區和聲門上區，腫瘤常原發于喉室，經黏膜下向真、室帶浸潤。

（羅德紅　周純武　吳寧）