第六章　頸部軟組織影像診斷學

頸部（neck）是連接頭與軀干的樞紐，解剖結構復雜。頸部各類病變有不同的好發部位和各自的影像學特點，只要熟悉了頸部正常解剖，尤其是頸部間隙的解剖，掌握了不同病變的特點，頸部病變的定位、定性診斷不難。

頸部結構表淺，臨床觸診準確性高，為最基本的診斷方法，但不能過分的依賴臨床觸診而排斥影像學檢查。頸部影像學是在有了橫斷面影像后才逐步發展起來，近十年國內在頸部影像學方面有了突飛猛進的發展，在頸部病變的定性及分期方面已成為必不可少的檢查手段，越來越受到各方面的重視。

第一節　頸部影像學檢查方法

頸部影像學檢查方法包括普通平片、CT、MRI、B超、血管造影、核素掃描和PET等。

一、平片

頸部平片（plain film）主要包括頸部正、側位相，正位相可觀察氣道是否狹窄、移位、軟組織內是否有鈣化。側位片可以顯示椎前軟組織包括氣道、甲狀腺、喉的側位表現。由于頸部軟組織多，頸部平片已基本被橫斷面CT、MRI等取代。

二、CT

CT掃描為頸部常規的影像學檢查方法。以橫斷面掃描為基礎，掃描范圍應包括全部病變，懷疑腫瘤患者掃描范圍應自顱底上方至胸廓入口。對于腫瘤患者應常規行冠狀面掃描或多平面重組。如果沒有使用碘造影劑禁忌證，對于頸部病變尤其是腫瘤患者應常規行增強掃描。

三、MRI

由于組織分辨率高，MRI為頸部極有價值的檢查方法。常規采用自旋回波（SE）T₁WI及快速自旋回波（FSE或TSE）加脂肪抑制和/或不加脂肪抑制的T₂WI。

MRI梯度回波和血管成像技術可使血流呈高信號。不必注射造影劑即可鑒別血管與其他結構。作血管成像時應盡量使成像斷面與血流方向垂直。頸部MRI掃描時一般不必作增強掃描。但用Gd-DTPA增強掃描有助于顯示病變與周圍結構的關系，顯示腫物內的血供情況，鑒別腫瘤治療后復發或瘢痕（纖維化），以及對有特殊要求的磁共振血管成像有幫助。

常規MRI檢查一般掃描T₁WI SE序列矢狀位像，并在感興趣區攝T₁WI、快速SE和T₂WI像。

四、超聲

高頻B超掃描是頸部軟組織病變初查的首選檢查方法，亦是檢查甲狀腺病變的常規檢查方法，對診斷頸部淋巴結病變及其他頸部腫瘤性病變有重要價值。B超掃描對甲狀腺病變的發現及良、惡性病變的鑒別有很高的準確性。B超導引下的細針穿刺活檢是最經濟可靠的診斷方法，細胞學診斷為惡性病變者其可靠性可達100%。其缺點是圖像的優劣、診斷的準確性均取決于檢查者的技術素質，難以檢查深部的空腔臟器及其周圍的病變。

五、核素掃描

核素掃描（scintigraphy）是檢查甲狀腺病變的主要方法，對確定甲狀腺的功能及病變的性質有重要意義。

六、PET

PET是近年發展起來的功能性檢查方法，PET/CT為PET與CT的組合，為解剖與功能的有機結合。PET對于頸部病變的定位、定性診斷有很高的準確性，尤其對腫瘤的轉移與復發的全面診斷有其他影像學不可比擬的優勢。

第二節　頸部影像解剖

頸部主要的體表標志是甲狀軟骨、胸鎖乳突肌及胸骨柄、鎖骨；主要的影像學解剖標志是下頜骨、舌骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、頸椎、胸鎖乳突肌。

胸鎖乳突肌將頸部分為前及后三角區。前三角區由下頜骨下緣、中線及胸鎖乳突肌構成。后三角區由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌及鎖骨構成。

頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜，頸淺筋膜由皮下組織和頸闊肌組成，環繞全頸；頸深筋膜又分為淺層（披蓋層）、中層（臟器層）及深層（椎周層），構成頸部十二個主要間隙，分別為舌下間隙、頜下間隙、頰間隙、咀嚼肌間隙、頸動脈間隙、頸后間隙、腮腺間隙、咽黏膜間隙、咽旁間隙、咽后間隙、臟器間隙及椎前（椎旁）間隙（圖3-6-1～圖3-6-3）。相鄰的間隙之間有的可相互溝通。腫瘤或感染可循此蔓延播散。筋膜在正常影像上不能顯示，在橫斷面像上能顯示各間隙的主要內容，熟悉各間隙的影像解剖是認識頸部病變的基礎。

一、舌下間隙

舌下間隙（sublingual space）位于口底，由頸深筋膜淺層構成，前外緣為下頜骨、后方為下頜舌骨肌，下頜舌骨肌后外方的游離緣使舌下間隙與頜下間隙相互溝通。

舌下間隙內主要為頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、舌中隔、脂肪、舌下腺、頜下腺深葉、頜下腺管、舌動脈、三叉神經第3支、舌咽神經、舌下神經。

頦舌肌是舌的主要組成成分，舌下神經損傷后頦舌肌萎縮，由脂肪組織所取代。腫瘤可引起正常的脂肪區域密度增高。舌下間隙有任何不對稱均提示有病理改變。

二、頜下間隙

頜下間隙（submandibular space）為頸深筋膜淺層構成，在舌下間隙的后外方，可相互溝通，內含頜下腺及淋巴結。

三、咀嚼肌間隙

咀嚼肌間隙（masticator space）由頸深筋膜的淺層所包繞，位于咽旁間隙的前外方，腮腺間隙的前方，頰間隙后方。主要內容為下頜骨、咀嚼肌（翼內、外肌、咀嚼肌、顳肌）所占據，三叉神經下頜支亦在其內。

臨床上此間隙的重要意義在于三叉神經下頜支自卵圓孔出顱后即進入咀嚼肌間隙，是中顱窩與顱外的通道。鼻或鼻旁腫瘤沿神經播散時可經此入顱，顱內的腦膜瘤亦可經此出顱。

四、頰間隙

頰間隙（buccal space）是咀嚼肌間隙前方、頰肌外方的三角區，內為頰脂肪墊。

五、腮腺間隙

腮腺間隙（parotid space）位于咀嚼肌間隙的后方，咽旁間隙的外方。自外耳道水平至下頜骨下緣，內含腮腺、腮腺管、腮腺內淋巴結、面神經及血管。

面神經是區別腮腺淺葉或深葉的標志，與下頜后靜脈相鄰。影像學檢查常以下頜骨升支后方的下頜后靜脈作為腮腺深、淺葉的分界。

六、頸動脈間隙

頸動脈間隙（carotid space）是縱貫全頸部的一個最主要的間隙，由顱底一直延伸至主動脈弓。位于腮腺間隙及胸鎖乳突肌內側、咽旁間隙后外側、頸后間隙前內側、椎旁間隙前外側、臟器間隙后外側。又分為舌骨上及舌骨下區。間隙外、后側為頸深筋膜的淺層形成，前方為中層形成，內側為頸深筋膜深層包繞。

頸動脈間隙內有頸動脈、頸內靜脈、第Ⅸ～Ⅻ對腦神經、交感神經鏈及頸內靜脈鏈淋巴結。第Ⅸ～Ⅻ對腦神經在舌骨上區走行，位于頸動、靜脈的后、內側，除迷走神經延及舌骨下區自頸動脈間隙分出外，其余第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經均在舌骨上區即自此間隙分出至相應部位。淋巴結位于頸動、靜脈的外側、胸鎖乳突肌的內側。

對頸動脈間隙內血管、淋巴結、神經的病變可根據其獨特的解剖部位及結構改變進行準確診斷。

七、頸后間隙

頸后間隙（posterior cervical space）由頸深筋膜的深層及淺層所包繞，其前方為頸動脈間隙，前外方為胸鎖乳突肌，后內方為椎旁肌。內容為脂肪、脊副神經、肩神經背支及脊副鏈淋巴結。

八、咽黏膜間隙

咽黏膜間隙（pharyngeal mucosal space）由頸深筋膜的中層呈袖狀包繞，由顱底至環狀軟骨水平。包繞鼻咽、口咽、下咽的黏膜及黏膜下層，內有小涎腺、淋巴組織、咽縮肌、咽鼓管咽肌。

影像學檢查對評估起自咽黏膜間隙腫瘤的侵犯范圍有重要價值。

九、咽旁間隙

咽旁間隙（parapharyngeal space）起自顱底卵圓孔的內側，達舌骨水平。外側是咀嚼肌間隙和腮腺間隙，外后為頸動脈間隙，內為咽黏膜間隙，內后為咽后間隙。形狀有如一倒置的錐體，與頜下間隙的下部相通。內容主要為脂肪，還有小涎腺、腮腺殘余、三叉神經下頜支等。臨近間隙的病變常使此脂肪間隙受壓移位，據此可提供重要的診斷信息。

十、咽后間隙

咽后間隙（retropharyngeal space）位于臟器間隙之后，頸動脈間隙之內側，頸長肌及危險間隙之前方。在頸深筋膜的中層及深層之間，自顱底延伸至縱隔，是頸部病變播散至胸部的通道。又分為舌骨上區及舌骨下區。舌骨上區內含咽后組淋巴結及脂肪，舌骨下區內則只含脂肪。

危險間隙（danger space）位于咽后間隙后方，由翼狀筋膜與椎前筋膜組成的一個潛在間隙，自顱底延伸至橫膈水平。正常情況下，此間隙不能在影像上辨認，但它是頸部病變播散至胸部的潛在通道。

十一、臟器間隙

臟器間隙（visceral space）位于中部，由頸深筋膜的中層所包繞，自舌骨伸抵縱隔。內有喉、下咽、甲狀腺、甲狀旁腺、氣管、食管、氣管旁淋巴結及喉返神經。

十二、椎前（椎旁）間隙

椎前（椎旁）間隙（prevertebral/perivertebral space）由附著于頸椎橫突的深筋膜包繞，分為前、后兩部分。前部含有椎體、脊髓、頸叢及臂叢神經、膈神經、椎動脈、椎靜脈、椎前肌及斜角肌。后部含有脊椎附件、椎旁肌。

椎旁間隙的重要結構是臂叢神經，在前、中斜角肌之間走行。

第三節　頸部淋巴結病變

頭頸部淋巴結非常豐富，全身約有800個淋巴結，分布于頭頸部約有300個，頭頸部腫瘤、胸腹部腫瘤均容易引起頸部淋巴結轉移。

觸診是頸部淋巴結的重要檢查方法，但由于檢查者的經驗不一以及淋巴結的大小、部位、外科手術后瘢痕或放射治療后纖維化等因素，其準確率受到一定的影響。有經驗的外科醫師可以觸及表淺的0.5cm大小或深部1.0cm大小的淋巴結，但難以觸及位于胸鎖乳突肌深面、氣管食管溝及咽后組等深部的淋巴結。CT、高頻B超、MRI等現代影像學方法對于頸部淋巴結病變的評價有很高的敏感性與特異性，為淋巴結病變治療計劃的制訂與實施提供了客觀、準確的依據。

一、影像學檢查方法的適當選擇

1.超聲

是檢查頸部淋巴結的重要方法，尤其是對有無頸部淋巴結腫大的篩查有一定價值。B超導引下穿刺活檢是一種很好的有助于定性的檢查方法。其缺點是圖像的優劣、診斷的準確性均取決于檢查者的技術素質；不易獲得治療前后相應的圖像，不利于對比；難以檢查深部的氣管食管溝、咽后組淋巴結。

2.CT

是檢查頸部淋巴結首選檢查方法，尤其是多層螺旋CT掃描MPR冠狀面、矢狀面重建能更直觀地顯示淋巴結的部位、數目、大小、密度變化以及與周圍結構的關系。

3.MRI

為頸部淋巴結轉移有價值的檢查方法，MRI可多軸掃描，軟組織對比好，有利于觀察腫瘤的范圍，也有利于顯示沿神經浸潤及顱底受侵。

二、頭頸部淋巴結的分區

熟悉頭頸部淋巴結的分區，對頭頸部淋巴結的定位、定性診斷及查找原發灶至關重要。

頭頸部淋巴結解剖學的分區方法較為煩瑣，主要分為：

（一）頭部淋巴結

1.枕淋巴結　又分淺、深兩組。

2.乳突淋巴結。

3.腮腺淋巴結　分淺、深（腮腺內）兩組。

4.面淋巴結。

5.頦下淋巴結。

6.頜下淋巴結　分前、中、后、頜下腺囊內淋巴結四組。

（二）頸部淋巴結

1.頸前淋巴結

分淺、深兩組，后者又分為喉前、甲狀腺、氣管前、氣管旁組。

2.頸外側淋巴結

分淺、深兩組，或者又分為頸內靜脈鏈淋巴結（上群、下群）、脊副神經淋巴結、頸橫淋巴結。

3.咽后淋巴結

分內、外兩組。

近年來結合外科頸清掃術的實際操作以及頭頸部腫瘤的轉移規律，將頸淋巴結簡化為七分區，已為國際臨床界所普遍接受及應用。

Ⅰ區　頦下及頜下淋巴結（submental and submandibular nodes），位于頦下及頜下三角區內，其邊界為舌骨、下頜骨體及二腹肌后腹。

Ⅱ區　頸內靜脈鏈上組（superior internal jugular chain），位于頸內靜脈周圍，由顱底（二腹肌后腹）至面靜脈（舌骨）水平。

Ⅲ區　頸內靜脈鏈中組（middle internal jugular chain），舌骨至肩胛舌骨肌，相當于環狀軟骨下緣水平。

Ⅳ區　頸內靜脈鏈下組（inferior internal jugular chain），肩胛舌骨肌（環狀軟骨下緣）至鎖骨水平。

Ⅴ區　頸后三角區（posterior triangle），又稱脊副鏈（spinal accessory chain）。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構成的三角區，又按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區的水平分為上、中、下區。

Ⅵ區　中央區淋巴結（central compartment nodes），包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側外緣為頸動脈間隙。

Ⅶ區　上縱隔淋巴結（superior mediastinal nodes）。

其他，包括咽后組、頰組、腮腺內、耳前、耳后、枕下組淋巴結，不包括在上述七分區內。

三、頸部淋巴結轉移

上呼吸道、消化道鱗癌及甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，如果原發腫瘤能被控制，有無頸部淋巴結轉移是影響預后的最重要因素。對于上呼吸道、消化道鱗癌，無論原發腫瘤的部位，同側有淋巴結轉移患者的5年生存率將降低50%，如對側或雙側有淋巴結轉移，其5年生存率又降低50%。對于甲狀腺癌，如有淋巴結轉移，腫瘤的復發率將提高二倍。頸部淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis）的影像學檢查對臨床制定治療方案、治療后追隨觀察及預后評估有重要價值。

（一）頭頸部腫瘤的淋巴結N分期

N₀　無區域淋巴結轉移。

N_x　區域淋巴結不能顯示。

N₁　同側轉移淋巴結其最大徑≤3cm。

N₂　同側（>3cm，≤6cm）或對側或雙側淋巴結轉移。

N_2a　同側單個轉移淋巴結，最大徑>3cm，≤6cm。

N_2b　同側多個轉移淋巴結，最大徑均≤6cm。

N_2c　雙側或對側轉移淋巴結，最大徑均≤6cm。

N₃　轉移淋巴結的最大徑>6cm。

（二）影像學表現

1.CT增強掃描

頸部轉移淋巴結的CT診斷指標主要根據淋巴結的大小、密度、內部結構、邊緣、數目和周圍組織結構的改變。

（1）大小：

早期文獻報道頸淋巴結轉移的CT診斷，以最大徑≥15mm作為頸靜脈、二腹肌及頜下淋巴結的診斷指標，最大徑≥10mm為其他頸區轉移淋巴結的診斷閾，診斷準確率約80%。近年的研究表明，以最小徑測量更為準確，頸二腹肌組≥11mm，其他頸區淋巴結≥10mm作為診斷閾更為可靠。中國醫學科學院腫瘤醫院一組病例，以橫斷面最小徑≥8mm，≥10mm為診斷閾分別對Ⅱ～Ⅳ區的轉移淋巴結進行分析，經統計學處理，兩個診斷指標之間有顯著性差異。認為診斷頭頸部鱗狀細胞癌的頸靜脈鏈轉移淋巴結以最小徑≥8mm為宜，甲狀腺癌的轉移淋巴結較鱗狀細胞癌轉移淋巴結小，最小徑5～8mm的淋巴結也應引起警惕，甲狀腺癌患者出現氣管食管溝區的任何大小的淋巴結均應高度警惕為轉移的可能。

（2）密度和內部結構：

腫瘤細胞取代了淋巴結髓質正常結構或引起壞死，在增強掃描時顯示為皮質不規則強化，對比之下，髓質內的不規則低密度區更為明顯，皮質強化的形態、大小、厚度不一，是診斷轉移瘤的可靠指征。如果已知頭頸部鱗狀細胞癌的患者，近期無頸部手術或急性感染或結核史，出現上述征象可以明確診斷為淋巴結轉移。

（3）形態和數目：

正常或反應性增生的淋巴結一般呈腎形、長徑與短徑之比近似于2。轉移淋巴結多呈球形，長、短徑相仿。頭頸部惡性腫瘤患者在淋巴引流區3個或以上相鄰的淋巴結，即使每個淋巴結的最小徑較小，在5～8mm之間，也應警惕有轉移淋巴結之可能。

（4）淋巴結的包膜外侵犯：

轉移淋巴結有包膜外侵犯與無侵犯者比較，其局部復發的危險性增加十倍，生存率降低50%。包膜外侵犯可見于增大的淋巴結，也可見于正常大小的淋巴結，約占23%。

在增強CT掃描中包膜外侵犯表現為淋巴結邊緣不完整、模糊，有不規則強化，周圍脂肪間隙消失，外侵明顯的腫瘤尚可侵犯周圍重要結構。頸靜脈鏈二腹肌轉移淋巴結外侵可以使舌下神經及舌神經受累，鎖骨上轉移淋巴結外侵可以造成臂叢神經或膈神經麻痹。

淋巴結的包膜外侵犯中最為外科醫師所關注的是頸動脈有無受累。CT診斷頸動脈受侵的標準尚未統一，其價值因各位作者采用的標準不同而變化很大。國外文獻認為以淋巴結與頸動脈間脂肪間隙消失或腫瘤包繞頸動脈≥180°作為頸動脈受侵的診斷標準，頸動脈受侵的概率很低；而以淋巴結與頸動脈間脂肪間隙消失和腫瘤包繞頸動脈≥270°作為頸動脈受侵的診斷標準，敏感性為75%、特異性為100%。Yoo等比較了CT和術后病理所見，當腫瘤包繞頸動脈<180°時，術后病理顯示50%的腫瘤距頸動脈外膜>1.8mm，可選擇腫瘤切除；當包繞頸動脈≥180°時，67%的腫瘤距頸動脈外膜<1.8mm，應考慮頸動脈切除后血管重建。

國內文獻顯示腫瘤與動脈間界限消失且兩者交角≥90°時，受侵動脈明顯多于未受侵動脈，橫斷面腫瘤與頸動脈交角<90°時，頸動脈受侵的概率很小。以腫瘤與動脈間界限消失且兩者交角≥90°作為頸動脈受侵的判斷標準敏感性、特異性、準確性分別為91.7%、82.8%、85.4%。

多層螺旋CT的后處理技術如多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensive projection，MIP）等能對頸部腫瘤與頸動脈的關系的判斷提供有價值的信息。

MPR能沿血管走行的長軸顯示頸動脈或鎖骨下動脈血管周圍間隙、血管腔及管壁輪廓的連續變化，可為判斷動脈受侵提供重要的補充信息。此外，MPR沿縱軸顯示腫瘤的范圍更直觀。

2.MRI

MRI評價頸部淋巴結轉移瘤的大小、形態、數目等診斷指標與CT相仿。T₁WI多呈中、低信號，T₂WI呈中、高信號。如果淋巴結內部有壞死成分時，T₂WI為高信號。

甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結有囊變者，T₁WI及T₂WI上的信號強度同囊內的甲狀球蛋白含量高低或有無出血有關，但也可以有如一般的囊性病變即T₁WI低信號，T₂WI高信號。

MRI增強掃描后的表現與CT相似，T₂WI淋巴結周邊是高信號，中央是低信號。但由于周圍的脂肪也呈高信號，必須加用脂肪抑制序列才能使強化的淋巴結緣與周圍的脂肪鑒別。

3.B超

B超掃描評價轉移淋巴結的大小、形態、數目的診斷指標與CT、MRI相仿。轉移淋巴結多呈低回聲。有時回聲不均。當B超掃描發現低回聲的圓形淋巴結時，即使最小徑<8mm，也應警惕為轉移。B超導引下細針穿刺細胞學檢查有助于良、惡性的鑒別。

當淋巴結的邊緣不規則，強回聲的包膜不完整時，要考慮包膜外侵犯的可能。B超可以多軸觀察，如果高回聲的頸動脈壁與低回聲的腫瘤相鄰，并有中斷，提示頸動脈受侵。

（三）不同原發腫瘤頸部淋巴結轉移的特點

不同的原發腫瘤有不同的轉移好發部位及密度特點，上呼吸道、消化道鱗癌及甲狀腺癌兩大類腫瘤的頸部淋巴結轉移有明顯差異，且不同原發部位的上呼吸道、消化道鱗癌之間亦有所不同。了解不同原發腫瘤的頸部淋巴結轉移的特點，能指導查找原發灶、發現淋巴結轉移灶，并對臨床制定治療方案、治療后隨訪及評估預后有重要價值。

1.上呼吸道、消化道鱗癌淋巴結轉移的影像學特點

轉移淋巴結發生部位和原發腫瘤的淋巴引流區域相關，鼻咽癌轉移淋巴結多為雙側發生，常見于咽后組、頸靜脈鏈周圍及頸后三角區淋巴結（ER3-6-1、ER3-6-2）。咽后組、頸后三角區為鼻咽癌淋巴結轉移的特征性部位，其中咽后組淋巴結是鼻咽引流的首站淋巴結，如咽后組淋巴結腫大時，應首先考慮鼻咽癌的可能（圖3-6-1）。鼻咽癌轉移淋巴結多為雙側發生，咽后組區淋巴結腫大口咽癌、下咽癌及喉癌轉移淋巴結可為單側或雙側發生，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結轉移。

ER3-6-1　鼻咽癌轉移淋巴結

ER3-6-2　鼻咽癌轉移淋巴結

約80%鼻咽癌淋巴結轉移形態規則，邊緣清楚，約80%的喉癌及下咽癌淋巴結轉移形態不規則且邊緣不清，常有明顯外侵征象（圖3-6-4），口咽癌淋巴結轉移的邊緣情況介于鼻咽癌與喉、下咽癌之間。

不規則環形強化伴中央低密度為鱗癌轉移淋巴結的CT特征性表現（圖3-6-4）。鼻咽癌淋巴結轉移相對于口咽、喉、下咽鱗癌的淋巴結轉移密度較均勻，常呈中等度強化，內部可有小片狀低密度區，典型的邊緣環狀強化、內部壞死不多，僅約26%鼻咽癌淋巴結轉移為此征象，而喉、下咽鱗癌的淋巴結轉移約80%有邊緣不規則強化、內部壞死。

2.甲狀腺癌淋巴結轉移的影像學特點

轉移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結（ER3-6-3、ER3-6-4），其中又以頸下深組（包括鎖骨上窩）最多，頸上中深組次之，其他依次為氣管食管溝、甲狀腺周圍淋巴結，上縱隔亦為甲狀腺癌淋巴結轉移的好發部位。少有咽后組及頸后三角區淋巴結轉移。

與上呼吸道、消化道鱗癌相比較，甲狀腺癌頸部轉移淋巴結相對較小，尤其以氣管食管溝區更為突出。

甲狀腺癌轉移淋巴結邊緣大多規則，無明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。

甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，可明顯強化，略低于或與正常甲狀腺密度一致。

淋巴結囊性變、壁內明顯強化的乳頭狀結節為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（ER3-6-3），25%～28%的甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結有此特征性征象，淋巴結內細顆粒狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（ER3-6-3、ER3-6-4），約15%的乳頭狀癌轉移淋巴結內有此改變。

ER3-6-3　甲狀腺癌淋巴結轉移

ER3-6-4　甲狀腺癌淋巴結轉移

四、淋巴瘤

淋巴瘤（lymphoma）在頭頸部惡性腫瘤中占第二位，僅次于鱗癌，以非霍奇金淋巴瘤占大多數。淋巴瘤頭頸部病變可侵犯淋巴結、結外淋巴組織如咽淋巴環（Waldeyer環）、結外非淋巴組織如鼻腔、鼻旁竇、眼眶等，亦可合并存在。

淋巴結受侵部位廣泛，主要為咽后組、頸靜脈鏈周圍及頸后三角區淋巴結，有時可侵及頜下及腮腺內淋巴結，常為雙側侵犯，淋巴結大小不一，直徑可由1～10cm，邊緣較清楚，密度均勻，但也可呈薄壁環狀，中央呈低密度或二者兼有（圖3-6-5）。絕大部分CT增強后淋巴結無明顯強化，與頸后三角區肌肉密度一致。有時，病變可有巨大淋巴瘤，但包膜外侵犯較少見。

咽后及頸后三角區淋巴結受侵時，需與鼻咽癌的淋巴結轉移鑒別，主要從淋巴結的邊緣、內部密度變化及增強后有無強化來鑒別，鼻咽癌轉移淋巴結邊緣可不規則，內部密度不均勻，有小片狀低密度區或大片壞死，最主要的是鼻咽癌轉移淋巴結增強后呈中等強化可資區分。

五、頸淋巴結結核

頸淋巴結是常見的肺外結核感染部位，近年來有增多趨勢。頸淋巴結結核（tuberculosis of the cervical lymph nodes）好發于兒童及青年，以青年女性多見。

（一）臨床表現

臨床主要表現為單側或雙側頸部無痛性腫物，部分患者有低熱、盜汗、體重減輕等結核中毒癥狀，少部分患者合并肺結核或既往有肺結核病史。觸診質硬，邊界不清，少部分可伴有局部疼痛或/和壓痛。

（二）影像學表現及其病理基礎

結核桿菌進入機體后被巨噬細胞吞噬，經過2～4周將產生細胞介導的免疫反應及遲發型變態反應，前者主要使淋巴細胞致敏，巨噬細胞增生，病變局限并產生特征性結核性肉芽腫，后者則引起細胞干酪樣壞死，造成組織破壞。以上兩種免疫反應共同作用，在病理上表現為滲出、增生及干酪樣壞死。CT增強掃描所見能反映結核性淋巴結炎的各個病理階段。

頸淋巴結結核好發部位為頸靜脈周圍及后三角區淋巴結，以頸下深組及后三角組下區最為多見。

淋巴結結核以增生為主時，CT表現為邊緣規則、密度均勻、明顯強化的結節及腫物。病理表現為多發結核性肉芽腫結構，其內無或僅見微小干酪樣壞死，包膜完整，因結核性肉芽腫血供豐富，且其內微小干酪樣壞死（一般小于0.2cm）CT不能顯示。

淋巴結結核以干酪增殖為主時，CT表現為單發的邊緣明顯強化，中央有較大的低密度。病理上均為中央成片的干酪樣壞死及周圍的結核性肉芽腫結構。當同一淋巴結內多個結核性肉芽腫及中心的片狀干酪樣壞死區或多個干酪增殖淋巴結相互融合時，CT表現為腫物邊緣環狀強化，內有多個分隔及多個低密度區，呈“花環狀”改變，為頸淋巴結結核的特征性改變（圖3-6-6）。

淋巴結結核以干酪樣壞死為主時，CT表現為頸部單發不規則腫物，中央見大片狀低密度壞死區，周圍見環形強化，病變侵犯周圍組織，可形成“冷膿腫”。病理表現為淋巴結結構消失，有融合成片的干酪樣或液化壞死，周圍為肉芽腫結構。

淋巴結結核累及周圍組織時，CT表現為病變邊界不清楚，周圍脂肪間隙密度增高及短小索條影，為病變直接侵犯、感染及病變周圍脂肪間隙內纖維組織增生。

第四節　頸部非淋巴結腫物

頸部最常見的腫物是淋巴結病變，其他非淋巴結腫物中的鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫、咽囊囊腫等囊性病變在本篇第四章第四節中描述，本節敘述神經、血管、淋巴管及結締組織腫物。

一、神經源性腫瘤

神經源性腫瘤（neurogenic tumor）在頸部腫物中僅次于淋巴結腫物占第二位。在全身神經源性腫瘤中頸部屬最好發的部位，據報道約占44.8%～57.8%。起源于周圍神經鞘的良性腫瘤有神經鞘瘤（schwannoma）及神經纖維瘤（neurofibroma）。副神經節瘤（paraganglioma）起源于副神經節組織。

神經鞘瘤由施萬細胞（Schwann cell）構成，無其他神經成分，腫瘤有包膜，邊緣清楚，內含富細胞的Antoni A及少細胞、富脂質及黏液基質的Antoni B兩種組織成分。多為單發，極罕有惡變。神經纖維瘤內含有包括施萬細胞的全部神經組成成分，常使神經增粗。腫瘤無包膜，可有出血囊變，但不多見。發生于神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）者約有8%可以惡變。

頸部周圍神經源性腫瘤根據其發病部位分為內組（第Ⅸ～Ⅻ對腦神經、交感神經鏈）及外組（頸叢、臂叢）。內組位于頸動脈間隙內，又以舌骨為標志分為舌骨上區及舌骨下區。第Ⅸ～Ⅻ對腦神經及交感神經鏈在舌骨上區位于頸動、靜脈之內側及后方，至舌骨下區時第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經已分出，只剩下交感神經鏈、迷走神經走行于大血管的內后方及頸動、靜脈之間。頸叢及臂叢均走行在椎旁間隙內。臂叢神經在前及中斜角肌之間，與鎖骨下動脈相鄰。頸部副神經節瘤發生于腦神經及頸動脈外膜，以頸動脈體瘤最為多見，繼而依次為頸靜脈球、鼓岬區Jacobson神經、迷走神經節、喉等。約10%為多發，可以分布于兩側頸動脈體，或是同時發生在頸動脈體、鼓岬、迷走神經等處。約10%有惡變。惡變者無組織學特征，只能根據其生物學行為（出現轉移病變）診斷。

頸部神經源性腫瘤的臨床表現為頸部無痛性的堅實腫物，上、下方向的移動性差，可沿左、右方向移動。頸動脈體瘤可有搏動感及血管性雜音為其特征。

了解頸部的正常解剖結構和各種腫瘤的好發部位、病理特點是影像學定位、定性診斷的基礎。

傳統X線檢查對頸部神經源性腫瘤無診斷價值。CT增強掃描、MRI及B超均有助于顯示腫物，了解腫瘤的發病部位及其與鄰近器官結構的關系。以CT增強掃描應用最為普遍。MRI可多軸面掃描，有助于顯示腫瘤和受累神經及椎管的關系、有無包膜等。

（一）神經鞘瘤和神經纖維瘤

根據上述解剖關系，可以理解位于頸動脈間隙的腫瘤，處于頸動、靜脈的內、后方，多使頸動、靜脈向外或向前移位，莖突前移，咽旁間隙內的脂肪向前及內側受壓并變窄（ER3-6-5）。迷走神經腫瘤則可以使頸動、靜脈分離。頸叢及臂叢神經腫瘤可以壓迫推移鄰近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可經椎間孔延伸至椎管內，使椎間孔擴大（ER3-6-6）。惡性神經源性腫瘤可以浸潤鄰近肌肉及破壞鄰近骨骼。

ER3-6-5　神經鞘瘤和神經纖維瘤

ER3-6-6　神經鞘瘤和神經纖維瘤

CT平掃示腫物邊緣清楚，密度低于肌肉，可均勻或不均勻，偶爾可呈囊狀。CT增強掃描示密度不均。神經源性腫瘤為少血供腫瘤，但多數增強后有強化，其密度與肌肉相仿，可能由于造影劑進入瘤細胞外間隙所致。低密度區由少細胞富脂質及黏液基質的Antoni B組織構成。神經鞘瘤強化后可以是低密度區包繞中央團狀或島狀的高密度區，也可以是高密度區包繞裂隙狀的低密度區或是高、低密度區混雜存在（ER3-6-5、ER3-6-6）。

神經纖維瘤大多為實性，但也可見中央單發或多發囊性改變。神經纖維瘤中含有神經的各種成分，因此也可含有施萬細胞，影像表現也可以與神經鞘瘤相仿。一般而言二者不易鑒別，但是邊緣光整有低密度區環繞著島狀或云霧狀高密度區者以神經鞘瘤可能性大，實性或有大的囊性變者以神經纖維瘤可能性大（ER3-6-7）。神經纖維瘤術后可以復發，也可以惡變，表現為輪廓和邊緣不清楚，密度不一的腫物，瘤周的脂肪間隙模糊。神經鞘瘤極少復發或惡變。神經纖維瘤可以侵犯同一區域內多條神經，表現為囊狀或多個團狀腫物。

ER3-6-7　神經纖維瘤

MRI示腫瘤在T₁WI與肌肉等信號；T₂WI可以因周邊黏液性間質而致高信號環，中央則因纖維組織所致低信號，也可以是不均質的高信號（ER3-6-8A、B）。神經鞘瘤和神經纖維瘤內的信號改變相仿，不易鑒別。但70%的神經鞘瘤在MRI可顯示包膜。MRI的矢狀面或冠狀面像可以顯示神經與腫瘤的關系以及脊椎的改變。正常神經為低信號的條索狀結構，神經鞘瘤可見正常神經在其周邊繞行，而神經纖維瘤則可見神經自瘤中穿行。

ER3-6-8　神經纖維瘤

（二）副神經節瘤

頸動脈體瘤（carotid body tumor）位于舌骨水平，腫瘤使頸動、靜脈向外側移位，也可以突向咽旁間隙。腫瘤血供豐富，CT增強掃描時強化明顯，密度與鄰近的血管相仿，小的腫瘤密度均勻，大的腫瘤中可見有小的低密度區（ER3-6-9）。瘤周可見有小的供血動脈及引流靜脈。

ER3-6-9　頸動脈體瘤

頸靜脈球瘤（glomus jugular tumor）可使頸靜脈孔擴大，呈浸潤性骨破壞。迷走神經球瘤（glomus vagale）起源自迷走神經的顱外部分，多見于咽旁間隙內。

副神經節瘤在MRI的T₁WI呈與肌肉相仿的中等信號，有時可見高信號的出血灶。由于血液流空現象所致的無信號區與增強后的腫瘤混雜在一起，形成所謂“鹽與胡椒”征（salt and pepper sign）。 T₂WI信號增高，用Gd-DTPA增強掃描T₁WI見腫瘤信號增高，其原理與CT增強掃描相仿。頸動脈體瘤的MRA示頸外動脈與頸內動脈分離現象。

二、淋巴管瘤

淋巴管瘤（lymphangioma）是淋巴系統的先天畸形，為正常的淋巴管不能與靜脈系統相通所致。占嬰、幼兒所有良性病變的5.6%。無明顯性別及種族差異。50%～60%在出生時即存在，將近80%～90%在2歲前被發現。

淋巴管瘤有四種組織類型：囊性水瘤（cystic hygroma）或淋巴管瘤（lymphangioma）、海綿狀淋巴管瘤（cavernous lymphangioma）、毛細管性淋巴管瘤（capillary lymphangioma）或單純性淋巴管瘤（simple lymphangioma）和血管淋巴管畸形（vasculolymphatic malformation）或淋巴管血管瘤（lymphangiohemangioma），四種亞型常同時混合存在。腋下、頸部、胸部皮下脂肪疏松處以囊性水瘤多見，唇部、舌、頰部結構緊密區域以海綿狀淋巴管瘤多見，在堅韌的外皮則以毛細管性淋巴管瘤多見。

囊性水瘤為最常見的淋巴管瘤，為直徑數毫米至巨型的單房或多房囊性病變。發病部位以頸部最多（75%），尤其是后頸，繼為腋部（20%）、縱隔（5%），由頸部延伸至縱隔者約超過10%。大的腫物可以越過胸鎖乳突肌至頸前部軟組織并越過中線，向上可達腮腺、頰部、口底及舌根部，向下可達腋部及縱隔。

海綿狀淋巴管瘤是海綿狀淋巴間隙輕度擴張的皮下組織病變，擴張的囊性病變小于囊性水瘤大于毛細管性淋巴管瘤。海綿狀淋巴管瘤好發于舌、口底和涎腺，病變可穿插入周圍的肌肉、腺體、血管和神經，但不侵犯上述結構。

毛細管性淋巴管瘤少見，病變主要由淋巴管網組成。血管淋巴管畸形則由淋巴管與血管成分共同構成。

囊性水瘤的CT掃描為單或多房的薄壁囊性腫物，水樣密度（ER3-6-10），如有出血則密度可增高。邊界清楚，也可以楔入肌肉之間。如合并感染，囊壁增厚和強化，周圍脂肪結構內可有炎性浸潤。

ER3-6-10　囊性水瘤

MRI的T₁WI呈低信號，有囊內出血或囊液脂肪含量高者呈高信號，偶可見液-液平面，T₂WI像呈高信號。冠狀面及矢狀面顯示腫物的上、下邊界及輪廓更為有利。

三、血管瘤

血管瘤（hemangioma）是真性腫瘤，病理表現為血管內皮增生，細胞核分裂像增多。是嬰、幼兒頭頸部最常見的腫瘤，大部分在出生后不久發生，以女性多見（4∶1）。占所有軟組織良性腫瘤的7%，在全身血管瘤中占14%～21%。分為淺表型及深在型。肌肉血管瘤以侵犯咬肌及斜方肌最為多見。分海綿狀、毛細管型及混合型三種病理亞型。

淋巴管瘤與血管瘤可以在同一個腫瘤內同時存在。

血管瘤內可有鈣化的靜脈石，CT平掃顯示清晰。平掃時腫瘤的密度與肌肉相仿。MRI的T₁WI信號與肌肉相仿，T₂WI呈不均質高信號。CT及MRI增強掃描均示腫瘤明顯強化。

四、動脈瘤

頸動脈瘤為一種罕見的病變，主要表現為搏動性的頸部腫物。主要與血管粥樣硬化、纖維肌肉病變、血管夾層和損傷有關。動脈瘤（aneurysm）常生長在頸內動脈的下1/3，假性動脈瘤遠多于真性動脈瘤。增強CT明顯強化，MRI有明顯血管流空效應。值得臨床注意的是，如觸及頸部有搏動的腫物，應考慮到頸動脈瘤的可能，在影像學檢查未排除此病的情況下，不能行穿刺活檢，以免發生危險。

五、脂肪類腫瘤

頭頸部脂肪瘤在全身脂肪瘤中約占10%。最常見的部位是頸后部，鎖骨上及頸部前、外側亦不少見。為成熟的脂肪細胞所構成。有包膜，不侵犯鄰近組織。

CT掃描示腫瘤呈典型的脂肪密度，推移鄰近器官結構，但包膜太薄，CT圖像上不一定能顯示。MRI也顯示為脂肪性腫物，T₁WI及T₂WI均呈高信號，用脂肪抑制序列時脂肪瘤也同樣被抑制呈低信號。

脂肪肉瘤占全身所有軟組織惡性腫瘤的15%～18%，頭頸部在全身脂肪肉瘤中約占3%。好發年齡為40～60歲，以男性多見。有作者將表淺的分化好的脂肪肉瘤稱為不典型脂肪瘤，而深部者則稱為脂肪肉瘤。

CT掃描表現為普通的脂肪密度或在脂肪密度內有軟組織密度。分化好的脂肪肉瘤在MRI上T₁WI及T₂WI均呈高信號，分化不好的脂肪肉瘤則為T₁WI低信號，內有散在脂肪高信號及分隔，T₂WI均呈中、高信號。

第五節　甲狀腺疾病

正常甲狀腺位于喉與氣管的前外側，分為左、右兩葉，中間有峽部相連。

甲狀腺好發各種病變，甲狀腺病變包括良性病變及惡性病變，常見的良性病變包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等。惡性病變主要為甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌等。

一、臨床表現

主要表現為前中下頸無痛性結節或腫物，可隨吞咽運動，良性病變多質中或質軟，活動性好；惡性病變多質硬，活動度差，邊緣不規則，邊界不清，常伴有頸部淋巴結腫大。病史可長可短，最長者可達數十年，如有近期病變增大，需警惕病變惡變或病灶內出血可能。

二、影像學檢查方法的適當選擇

1.甲狀腺核素掃描

是檢查甲狀腺病變的一般首選方法，熱結節提示功能增高，核素攝取增多，95%以上為良性病變。

2.高頻B超

是檢查甲狀腺病變的常規檢查方法，對甲狀腺病變的發現及良、惡性病變的鑒別有一定價值。B超導引下的細針穿刺活檢是最經濟可靠的診斷方法，細胞學診斷為惡性病變者其可靠性可達100%，但必須由有豐富經驗的B超醫師及細胞學醫師共同合作才能獲得可靠的診斷。

3.CT

為評價甲狀腺病變極有價值的檢查方法，能明確約90%甲狀腺病變的性質，對頸部及上縱隔淋巴結轉移的評價亦有很高的準確性，對于較大的甲狀腺腫物，CT能明確評價病變范圍及與周圍重要結構的關系。

4.MRI

價值與CT掃描相仿，主要是評價病變范圍及與周圍重要結構的關系，但目前應用不如CT普及。

當甲狀腺可疑有病變時，首先應用高頻B超、甲狀腺核素掃描發現病變，明確病變性質，如定性困難或病變較大需觀察病變與氣管、食管、頸動脈、縱隔等重要結構關系應選用CT或MRI檢查。

三、甲狀腺良性病變

（一）甲狀腺炎

甲狀腺炎（thyroiditis）包括化膿性甲狀腺炎（suppurative thyroiditis）、橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）、木性甲狀腺炎（struma thyroiditis，Reidel thyroiditis）及亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）等。

橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾患，為最常見的甲狀腺炎，鏡下見間質內廣泛的淋巴細胞及漿細胞浸潤，以40～60歲的女性最為多見。

1.CT表現

甲狀腺彌漫性對稱性增大，常呈矩形，邊緣規則、銳利。CT掃描多較正常甲狀腺密度低，均勻或不均勻，增強掃描常可見均勻密度腺體內有條索或斑片狀高密度灶（ER3-6-11），少有低密度結節。

ER3-6-11　橋本甲狀腺炎

2.MRI表現

T₁WI為等/低信號，T₂WI信號增高，其間有粗的低信號纖維帶，可有/無擴張的血管。

（二）結節性甲狀腺腫

結節性甲狀腺腫（nodular goiter）是單純性甲狀腺腫的一種常見類型，是甲狀腺激素合成不足，引起垂體促甲狀腺素增多，刺激甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡肥大所致。鏡下可見膠體潴留性結節及腺瘤樣增生結節。前者為濾泡腔內充滿膠質；后者為實性濾泡上皮增生。

1.超聲表現

常表現為一側或雙側甲狀腺增大，回聲減低，可見單個或多個低回聲結節，結節有囊性變時，表現為無回聲，后方透聲增強，病灶內有鈣化時，可見高回聲區伴后方聲影。

2.CT表現

①病變形態規則、邊緣清晰。病變邊緣大多清晰，即使腫物很大，與鄰近的器官結構仍可有脂肪間隙相隔，無明顯侵犯或浸潤征象。②甲狀腺內多個、散在、規則的低密度結節為其特征性改變。甲狀腺不同程度增大、密度減低，約31%結節性甲狀腺腫表現為甲狀腺內多個、散在、規則的低密度結節（ER3-6-12）。③鈣化。多為斑片、斑點狀粗鈣化，顆粒狀小鈣化少見。④約30%的腫物可向下延伸至縱隔。⑤少有淋巴結腫大。所有良性甲狀腺病變中僅有不多于5%合并有頸部淋巴結腫大。

ER3-6-12　結節性甲狀腺腫

3.MRI表現

結節無包膜，邊界多清楚。信號不均，其形態、信號取決于內部的結構。T₁WI可為低（囊性變）、中或高（蛋白含量高的膠體、出血）信號。T₂WI呈常高信號，鈣化斑為無信號區。

（三）甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）為起源自濾泡上皮的良性腫瘤，約占甲狀腺上皮性腫瘤的60%。好發于30歲以上的婦女，常為單發，平均直徑為2～6cm。常有光整包膜，有時包膜很厚。瘤內常見出血、壞死、膠樣變性、囊性變及鈣化。

1.B超表現

常表現為一側甲狀腺內低回聲單個結節或腫物，多有完整包膜。結節有囊性變時，表現為無回聲，后方透聲增強。

2.CT表現

甲狀腺腺瘤影像表現多為邊緣規則的結節或腫物，部分腫瘤與周圍結構之間有明顯被壓縮的脂肪間隙（ER3-6-13），依據病理成分不同，腫瘤可表現為均勻密度或不均勻密度，如腫瘤主要由含膠質較少的增生濾泡上皮組成，則多為均勻實性密度。如腫瘤由充滿膠質的大濾泡或巨大濾泡構成，影像表現為邊緣規則的囊性低密度病變。

ER3-6-13　甲狀腺腺瘤

3.MRI表現

實性的腫瘤T₁WI信號不一，與正常甲狀腺比較呈中、低信號，出血部分呈高信號。T₂WI呈高信號。可以見到完整的低信號暈環（包膜），其厚薄不一。如果有出血、囊變者信號不均勻。其信號特征因出血或液化囊變而異。一般而言，見有完整包膜的單發腫物常提示為甲狀腺腺瘤。

四、甲狀腺癌

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）在人體內分泌性惡性腫瘤中居首位。病理類型主要有乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌及起源自濾泡旁細胞（C細胞）的髓樣癌。其預后與性別、年齡、病理類型、腫瘤的大小及侵犯范圍有關。青年女性、分化型癌、局限性侵犯者預后較好。因此甲狀腺癌的TNM分類是根據腫瘤的類型和年齡而異，與其他腫瘤有所不同。影像學檢查可以提供腫瘤侵犯范圍的詳細信息，臨床醫師可據之進行腫瘤分期，從而制訂正確的治療計劃。

（一）甲狀腺癌的TNM分期

甲狀腺癌的TNM分類及分期（1997）如表3-6-1、表3-6-2所示。

（二）影像學表現

1.超聲表現

表現為一側或雙側甲狀腺內低、中回聲結節或腫物，回聲不均勻，邊緣不規則，部分呈明顯浸潤性生長，多無包膜。

2.CT表現

①病變形態不規則、邊緣模糊。由于甲狀腺癌多呈浸潤性生長，約90%邊緣不規則，邊界模糊不清（ER3-6-14），部分有明顯外侵征象，需注意腫物與氣管、食管、頸動脈等重要結構的關系。②甲狀腺內不規則高密度區內混雜不規則低密度灶為其特征性改變，病變內密度不均勻，約55%的甲狀腺癌出現不規則高密度區內混雜不規則低密度灶（ER3-6-15），是其有特征性的密度改變。③病變內出現囊性變伴有明顯強化的乳頭狀結節為甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現（ER3-6-16）。約25%的甲狀腺乳頭狀癌可出現囊性變伴有明顯強化的乳頭狀結節。④鈣化。15%～18%的甲狀腺癌可有顆粒狀小鈣化，斑片、斑點狀鈣化，對良惡性鑒別無意義。但是顆粒狀鈣化，可以作為惡性病變定性診斷的指征。⑤頸部或縱隔淋巴結轉移。58%～69%的甲狀腺癌伴有頸部淋巴結轉移，是甲狀腺惡性病變定性診斷的可靠的間接診斷指標。

ER3-6-14　甲狀腺癌

ER3-6-15　甲狀腺癌

ER3-6-16　甲狀腺癌

3.MRI表現

腫瘤在T₁WI像呈中等或低信號，如有出血可呈高信號。T₂WI信號明顯增高，均質或不均質。偶可見不完整的包膜，囊性變者其壁厚薄不均。鈣化為低/無信號。MRI對鈣化的檢出不如CT敏感，但由于其在T₂WI像信號明顯增高，對比強烈，故對多灶的腫瘤敏感性高于CT。

（三）各種常見甲狀腺癌的特點

1.乳頭狀癌（papillary carcinoma）

在甲狀腺癌中占60%～70%，為青年最常見的甲狀腺惡性腫物。患者無碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初診時已有頸淋巴結轉移。即使臨床觸診頸淋巴結陰性者，術后病理檢查也約有50%有頸淋巴結轉移。大體病理呈灰白色實性腫物，質硬，多無明顯包膜，呈浸潤性生長，部分有囊變或鈣化的砂粒體。可以單發或多灶性分布在甲狀腺兩葉，病理檢查有濾泡癌和乳頭狀癌混合存在時，其生物學行為與乳頭狀癌相同。CT或MRI見腫瘤囊性變及囊壁明顯強化的乳頭狀結節，并有砂粒狀鈣化，是乳頭狀癌的特征。

2.濾泡癌（follicular carcinoma）

常見于長期缺碘的患者，也可有散發病例。大體病理見單個較大的腫物，平均直徑4～8cm。多發病變較乳頭狀癌少見。分局限型和廣泛侵犯型，可有不完整的包膜，血供豐富。也可有壞死、出血或小囊變區。但囊變區域不如乳頭狀癌明顯，常有明顯外侵，血行轉移多見，淋巴轉移較少見，約為20%。影像表現為大的邊緣模糊的腫物，密度不均，強化較明顯，常可見侵犯鄰近器官結構。

3.未分化癌（undifferentiated carcinoma）

少見，約占2%～10%。多見于50歲以上的女性。腫物在短期內迅速增大，預后不良。影像檢查示大的具有惡性特征的腫物，廣泛侵犯鄰近結構。

4.髓樣癌（medullary carcinoma）

約占甲狀腺癌5%～10%，多為散發，約1/4見于多發內分泌腫瘤綜合征（multiple endocrine neoplasia syndrome，MEN）患者。腫瘤多為單發，但家族性MEN者常有多發。常有粗或細的鈣化，邊界清楚，血供豐富，增強后可見明顯強化，很少出血、囊變，約半數有淋巴結轉移，其轉移灶也常血供豐富，明顯強化，且常有淋巴結包膜外侵犯。

第六節　甲狀旁腺疾病

甲狀旁腺（parathyroid glands）是人體重要內分泌腺之一。甲狀旁腺疾病依其激素分泌水平和靶器官對甲狀旁腺素反應異常而分為甲狀旁腺功能亢進（hyperparathyroidism）、甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism）和假性甲狀旁腺功能減退（pseudohypoparathyroidism）等類型。臨床上，大多數甲狀旁腺疾病是因甲狀旁腺功能亢進導致高鈣血癥而行影像學檢查，主要與甲狀旁腺腺瘤相關。影像學檢查的主要目的是發現導致甲狀旁腺功能亢進的術前或術后殘存的甲狀旁腺腺瘤。

甲狀旁腺起源于第三和第四鰓囊。上一對甲狀旁腺和甲狀腺共同起于第四鰓囊，由于緊貼甲狀腺，僅有輕度移行，位置相對固定，僅有2%發生異位。下一對甲狀旁腺與同側胸腺葉共同起于第三鰓囊。隨胚胎發育，兩者在下降過程中發生分離，下甲狀旁腺可以隨胸腺下降不同的距離，其位置變化不定，最低可達縱隔內心包水平。

甲狀旁腺的數目為1～12個，80%以上為4個。約75%的上一對甲狀旁腺位于甲狀腺中1/3的后方，其余大部分位于甲狀腺上或下1/3的后方，約7%可位于甲狀腺下動脈的下方，部分可位于咽部和食管的后方。下一對甲狀旁腺50%位于緊鄰甲狀腺下極的外側，15%位于甲狀腺下極下方1cm范圍以內，其余1/3位置變化不定，上達下頜骨角，下至前縱隔下方。2%可發生甲狀腺內甲狀旁腺。正常甲狀旁腺平均每個腺體體積為1mm×3mm×5mm，重量僅約40mg。

甲狀旁腺影像學檢查方法包括超聲、放射性核素掃描、CT、MRI及核醫學掃描等。由于多數甲狀旁腺病小，應使用2～3mm層厚的薄層面掃描，并適當擴大掃描范圍，必要時應向上至下頜水平、下至升主動脈根部，以期發現異位甲狀旁腺病變。

原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism）是由于甲狀旁腺激素分泌過量，從而導致的全身性鈣、磷和骨代謝異常。女性較男性多見，發病年齡多為20～50歲。大多數患者無明顯癥狀，常為年度體檢或偶爾發現血清鈣增高。原發性甲狀旁腺功能亢進癥的原因主要為孤立性腺瘤（75%～85%）、甲狀旁腺增生（10%～15%）、多發性腺瘤（2%～3%）、甲狀旁腺癌（1%）。

一、甲狀旁腺腺瘤

B超為甲狀旁腺重要的檢查手段，常采用7.5～10MHz高頻線陣探頭。檢查范圍為下頜骨至胸廓入口的甲狀腺周圍與頸動脈間隙。

典型的甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）為回聲均勻、邊緣規則、有包膜的結節，其回聲低于正常甲狀腺。結節內可有囊變及出血，使回聲分別降低及增高。

CT檢查是發現甲狀旁腺腺瘤主要檢查方法，應常規行增強CT掃描。增強CT發現甲狀旁腺腺瘤的敏感性與特異性分別為70%和90%。大部分甲狀旁腺腺瘤位于甲狀腺周圍區域。甲狀腺后方的氣管、食管溝是一個重要的解剖標志，正常時該溝為低密度脂肪組織充填。腺瘤的存在可使病側氣管、食管旁溝內低密度脂肪組織部分或大部分消失。腺瘤常表現為1～3cm大小、邊緣規則、密度均勻軟組織結節（ER3-6-17）。少數腺瘤密度不均勻，內有單發或多發低密度灶，甚至呈壁厚不一的囊性表現，代表瘤內壞死或陳舊性出血灶。

MRI檢查軟組織分辨率高，是甲狀旁腺腺瘤重要的檢查方法，其準確性大于90%。甲狀旁腺腺瘤的信號變化多樣，T₁WI信號低于或等于甲狀腺，在T₂WI多為高信號，增強后可有不同程度的強化。多數甲狀旁腺腺瘤信號均勻，少數腺瘤內有亞急性出血、囊變或壞死而使信號不均勻。

ER3-6-17　甲狀旁腺腺瘤

二、甲狀旁腺增生

甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia）可為原發性或繼發性，一般為多個腺體增生，也可以一兩個腺體增生為主。

當多個甲狀腺旁腺腺體增生尚未造成體積明顯增大時，影像學檢查難以發現病變。當一個或兩個腺體增大較顯著時，表現為甲狀旁腺區小結節，無論B超、CT或MRI檢查，其表現均與甲狀旁腺腺瘤類似。

在原發甲旁亢患者或多發內分泌腫瘤Ⅰ、Ⅱ型中，CT和/或MRI檢查無異常所見時，并不能除外多個腺體的彌漫性增生。若僅為一個腺體明顯增生，則其表現也難與甲狀旁腺腺瘤鑒別。當多個腺體同時增大并形成小結節時，應考慮為甲狀旁腺增生或較為少見的多發性腺瘤。

三、甲狀旁腺癌

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma）是原發性甲狀旁腺功能亢進癥較為少見的原因，但85%的甲狀腺癌有甲狀旁腺功能亢進。病理上，甲狀腺癌含有豐富的纖維組織，易發生鈣化，鈣化率達25%。

甲狀旁腺癌無特征性的影像學表現，難以與甲狀旁腺腺瘤及其他軟組織腫瘤鑒別。約1/3的甲狀旁腺癌合并有頸部淋巴結轉移，25%有肝、肺、骨的遠處轉移。甲狀旁腺癌可以侵犯周圍脂肪、頸部肌肉、氣管、食管、神經和甲狀腺。只有病變侵及周圍結構或有頸部淋巴結轉移和遠處轉移時才能在有甲狀旁腺功能亢進的患者中鑒別甲狀旁腺癌和甲狀旁腺腺瘤。

四、甲狀旁腺囊腫

甲狀旁腺囊腫（parathyroid cyst）與甲狀旁腺腺瘤相似，約65%生長在下一對甲狀旁腺，95%位于甲狀腺下緣以下。多見于40～50歲女性，兒童少見。

正常甲狀旁腺內常有微小囊腫，隨年齡而增大，但很少形成肉眼可辨囊腫。甲狀旁腺囊腫中大部分為非功能性囊腫，11.5%～30%為功能性囊腫，功能性囊腫多見于男性。

影像學檢查表現為甲狀旁腺區即氣管、食管溝內或前上縱隔內的邊緣規則、呈類圓形的結節，多為1～4cm。CT多表現為均勻的水樣密度結節。但根據囊腫內蛋白含量的變化，可有不同的CT和MRI表現。功能性囊腫可有不規則較厚的囊壁。增強CT或MRI檢查，非功能性囊腫無任何強化，功能性囊腫可有囊壁明顯強化。

（羅德紅　周純武　吳寧）