第四章　咽部影像診斷學

咽部（pharynx）為上寬下窄、前后扁平略呈漏斗狀的纖維肌性管道結構。上起顱底，下達第6頸椎平面，在環狀軟骨下緣續接食管。咽部由上向下分為鼻咽（nasopharynx）、口咽（oropharynx）、下咽（hypopharynx）三部分，它是呼吸道和消化道的共同通道。

第一節　咽部的大體解剖

一、咽壁的結構

咽壁從內向外由黏膜、纖維膜、肌織膜和外膜四層構成。其特點是無明顯黏膜下組織層，該層由纖維膜所占據。

黏膜與纖維膜緊密附著，鼻咽部覆有假復層纖毛柱狀上皮，口咽與下咽部則為復層扁平上皮。鼻咽部黏膜內含有混合腺，口咽與下咽部含有黏液腺，統稱咽腺，依靠腺體分泌，潤濕咽黏膜。

纖維膜為咽顱底筋膜，由結締組織構成，內含大量彈性纖維，將咽牢固地附著于顱底下面。在咽后壁中線自咽結節向下纖維膜特別堅韌，形成咽縫，為咽縮肌附著處。

肌織膜由縮咽和提咽兩組功能不同的橫紋肌構成。縮咽肌組包括上、中、下三對縮肌，從下向上依次呈疊瓦狀排列，兩側縮肌相對應，止于咽縫。咽上縮肌起自翼鉤、翼突下頜縫、下頜舌骨肌線的后部及舌根兩側，此肌分為翼咽、頰咽、下頜咽和舌咽四部。咽中縮肌起自舌骨大、小角及莖突舌骨韌帶的下端，分為小角咽部與大角咽部。咽下縮肌為三對咽縮肌中最厚的一對，起自甲狀軟骨和環狀軟骨，分為甲咽部和環咽部。提咽肌組包括腭咽肌、咽鼓管咽肌和莖突咽肌。

外膜是圍繞在肌織膜外面的薄纖維膜，為頰咽筋膜的延續。

二、咽部的分區

（一）鼻咽部

鼻咽是介于顱底與軟腭游離緣之間一段咽腔，多以骨為支架，結構緊密，除軟腭外，其余各壁不能作大幅度活動，故鼻咽腔的大小較恒定，前后徑約2cm，高約4cm。鼻咽向前經后鼻孔與鼻腔相通，向下與口咽部連續，其間以硬腭平面為分界，兩者交界較窄處稱為鼻咽峽，吞咽時軟腭抵達咽后壁，使鼻咽與口咽分開，防止食物反流入鼻咽與鼻腔內。鼻咽頂壁以纖維膜緊貼于蝶骨體及枕骨基底部下面，呈拱頂狀稱咽穹。鼻咽后壁呈垂直狀，由斜坡及第1、2頸椎所組成。鼻咽側壁由上縮肌緣與咽顱底筋膜形成和支撐，兩側壁在下鼻甲后端之后約1cm處有咽鼓管咽口，它距咽后壁約1.5cm，為耳咽管進入鼻咽的通道，它為咽顱底筋膜前部分的一個缺口（Morgagni竇），此缺口亦為鼻咽癌蔓延至咽旁間隙與顱底的潛在通道。咽鼓管軟骨部的肥厚內側端繞咽口的前、上、后方形成明顯的隆起，為咽鼓管隆突。隆突后方有一縱行深窩，為咽隱窩，咽隱窩位于破裂孔下方，兩者相距約1cm，中間無骨質結構，咽隱窩為鼻咽癌的好發部位，故很容易侵及破裂孔向顱內蔓延。

在鼻咽頂部有一團淋巴組織稱為腺樣體（咽扁桃體），它發生在胚胎第四個月，6～7歲左右開始萎縮，至14～15歲后達成人狀態。腺樣體的后下相當于蝶骨體與枕骨交界處下方有一憩室狀小凹陷，為咽囊，系胚胎殘余。

（二）口咽部

口咽是軟腭至會厭上緣位于口腔后方的咽部，包括軟腭、舌的后1/3、雙側壁、咽后壁?？谘屎蟊谝宰登败浗M織與第2、3頸椎相對。口咽兩側壁有腭舌弓和腭咽弓，分別由腭舌肌、腭咽肌覆蓋黏膜而成，兩弓之間是腭扁桃體窩，內含腭扁桃體。腭扁桃體在5～6歲前增長迅速，在青春期體積最大，縱徑約20～25mm，橫徑約10～15mm。它與咽扁桃體、舌扁桃體和咽鼓管扁桃體共同圍成一淋巴組織環，具有防御作用。

（三）下咽部

下咽又稱喉咽，為自會厭上緣至環狀軟骨下緣水平的一段咽腔。它是環繞喉腔外的間隙，其上口由聲門上腔、兩側梨狀隱窩等結構組成，下端連通食管入口，后壁位于第4～6頸椎體前方。下咽分為梨狀窩（pyriform sinus）、咽后壁（posterior wall of the pharynx）和環后區（postcricoid region）三部分。

梨狀窩位于環甲膜、甲狀軟骨內表面與會厭披裂皺襞外表面之間。梨狀窩前部在喉旁間隙的后方，梨狀窩的最下方相當于喉聲帶水平，梨狀窩的內側壁為會厭披裂皺襞的外表面。盡管會厭披裂皺襞為喉部結構，但也能認為是下咽的一部分，如果腫瘤生長在會厭披裂皺襞的內表面，其臨床習性類似聲門上腫瘤；如生長在會厭披裂皺襞外表面，腫瘤表現更類似于下咽癌，更具侵襲性。

下咽后壁為口咽后壁的連續，下咽開始于會厭上緣水平，在下方，下咽后壁與側壁融入環咽肌，與頸段食管延續。頸深筋膜臟層圍繞下咽縮肌，咽后間隙位于咽后壁的后方。

環后區為下咽的下前壁，自環杓關節水平至環狀軟骨的下緣，緊貼杓狀軟骨與環狀軟骨的后緣。

三、咽部的血管、淋巴和神經

咽部的血供主要來自頸外動脈的咽深動脈的咽支和面動脈，以及由二者分出的扁桃體動脈、舌背動脈和腭升動脈，由上頜動脈分出的腭降動脈也參與供血。

咽部淋巴隨部位不同其引流也各異。鼻咽部向后匯入咽后淋巴結，繼入頸深淋巴結上組及胸鎖乳突肌后緣的淋巴結?？谘什肯蛲鈪R入下頜角淋巴結和頸內靜脈二腹肌淋巴結。喉咽部淋巴管向前與聲帶上喉前淋巴結匯合穿過舌甲膜匯入頸深淋巴結中組，梨狀窩淋巴匯入舌骨下淋巴結，再進入頸深淋巴結中組。

咽部的感覺和運動神經主要由舌咽神經、迷走神經、副神經和交感神經的咽叢支配，分布于咽側壁和咽縮肌處。但鼻咽上部的感覺由三叉神經支配。

第二節　咽部影像學檢查方法

咽部在臨床上一般依靠望診、觸診和一些器械檢查了解咽部表面病變部位和范圍?，F代影像技術如CT、MRI檢查不僅能觀察咽腔表面變化，尚可對病變的部位、范圍、內部結構以及病變與周圍重要結構的關系準確評價，為臨床制定治療方案提供有價值的資料。

一、平片檢查

咽部平片檢查（plain film）是最古老而基本的檢查方法，常用位置是頸側位和顱底位。隨著CT、MRI技術的發展，除了少數幾種骨質病變偶爾采用外，此種檢查方法已基本被CT、MRI檢查取代。

二、造影檢查

造影檢查（contrast examination）能觀察上呼吸、消化道的解剖結構和動態變化，能發現較小的CT、MRI難以發現黏膜病變。造影檢查有助于評價外傷、醫源性穿孔和術后瘺管。鋇餐造影是上呼吸、消化道病變常規評價方法，但對于懷疑穿孔或頸部瘺管的患者應采用水溶性碘造影劑。

目前，鼻咽部造影已基本被CT取代，下咽鋇餐造影仍是觀察下咽病變尤其是下咽腫瘤的常用方法。

三、計算機體層成像

計算機體層成像（computed tomography，CT）掃描為咽部有價值和常用的影像學檢查方法。以橫斷面掃描為基本方法，受檢者取仰臥位，聽眥線與掃描床垂直。掃描范圍應包括全部病變，對于懷疑腫瘤患者掃描范圍應自顱底上方至胸廓入口。對于腫瘤患者應常規行冠狀面掃描或重建。非螺旋方式掃描參數，電壓≥120kV，電流≥100mA，層厚5mm，層間距5mm，FOV為14～20cm，矩陣≥512×512，同時攝軟組織窗及骨窗像，軟組織窗窗寬300～400Hu，窗位40～50Hu，骨窗窗寬1 500～3 000Hu，窗位150～400Hu。螺旋方式掃描，電壓≥120kV，電流≥200mA，準直器寬度1～2mm，重建間隔小于或等于準直器寬度的50%。

如果沒有使用碘造影劑禁忌證，對于咽部病變尤其是對于腫瘤患者應常規行增強掃描，注射碘造影劑100ml，流率3ml/s，延遲25～30s掃描。增強掃描不僅能提高診斷的準確性，對頸部淋巴結的顯示也是必要的，平掃有時難以鑒別血管、肌肉斷面與淋巴結。

多層螺旋CT掃描由于Z軸的分辨率明顯提高，已基本達到各向同性，應常規行冠狀面及矢狀面重建。冠狀面及矢狀面像對顯示病變的范圍、內部結構，尤其是與周圍重要結構如顱底、大血管的關系有重要價值。對于鼻咽、硬腭、顱底腫瘤在冠狀及矢狀面上能得到很好顯示。

四、磁共振成像

鼻咽、口咽磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查使用頭部線圈，對于下咽和頸部淋巴結的檢查應使用適宜的頸部線圈，包括范圍從顱底至鎖骨上區域。為了提高圖像質量應指導患者不要發音及移動，并盡可能減少吞咽動作。

對于常規MRI檢查，需掃描T₁WI SE序列矢狀面像，并在感興趣區攝取橫斷面T₁WI、快速SE和T₂WI像。對于舌根部病變，矢狀面像對病變的顯示極有價值。對于頸后三角區淋巴結的顯示，冠狀面像優于橫斷面像。

應用脂肪抑制技術，在顯示病變的最佳斷面行T₂WI（不進行增強掃描時），如行增強掃描可不需要增強前脂肪抑制技術；如T₁WI顯示病變內有高信號時，在顯示病變的最佳斷面行T₂WI；場強低或化學位移脂肪抑制技術效果較差的設備可行STIR（短反轉時間反轉恢復序列）。

增強掃描后，掃描脂肪抑制后橫斷面、冠狀面（必要時加矢狀面）T₁WI像。

掃描參數：層厚3～5mm，層間距0.3～1mm，FOV為20～25cm，矩陣≥224×256。

第三節　咽部影像學解剖

一、鼻咽部影像解剖

鼻咽腔為咽部的最上部分，介于顱底與軟腭游離緣之間，向前與鼻腔相通，向下與口咽延續。鼻咽部結構多，解剖復雜。目前，鼻咽部影像學檢查方法主要為CT、MRI，CT、MRI檢查能清晰地顯示鼻咽的各種正常解剖，并能準確顯示病變的部位、形態、大小、范圍以及與周圍重要結構的關系。盡管MRI在顯示骨質早期受侵方面優于CT，總體上CT掃描對骨質的顯示優于MRI，但MRI對鼻咽部軟組織的顯示明顯優于CT，高質量的MRI可清晰地顯示肌肉結構，有時尚能顯示腫瘤沿肌肉、神經的蔓延。

（一）鼻咽部橫斷面解剖

橫斷面為最基本的影像，是其他各種剖面影像的基礎，在觀察冠狀面、矢狀面像時必須參考橫斷面像，以免誤診。

鼻咽腔在不同層面中形態各異，但咽鼓管隆突層面為典型的鼻咽層面（圖3-4-1A）。側壁半圓形突起為咽鼓管隆突，其前方含氣凹陷為咽鼓管咽口，其后方較寬的斜行裂腔為咽隱窩。鼻咽的后壁由雙側的頭長肌構成，其正中結構為咽縫，為三對咽縮肌附著處，其周圍脂肪間隙為咽縫間隙。鼻咽壁的內表面主要為鼻咽黏膜及其下方的咽顱底筋膜，鼻咽壁的外側主要為頸深筋膜中層所構成的頰咽筋膜環繞。

在咽鼓管咽口前方有兩條分叉的骨質，為翼內、外板，其后外側附著的肌肉分別為翼內、外肌。翼內、外板的前部為翼突，在翼突前方和上頜竇后壁之間有一非常重要的縫隙，為翼腭窩，其內容物主要為蝶腭神經節。翼腭窩有多個管道結構與鼻腔、顳下窩、眶尖、顱內相通，經圓孔進入前顱窩近海綿竇區，經翼管進入中顱窩，經眶下裂進入眶尖，自眶尖再經眶上裂進入顱內，亦可經蝶腭孔進入鼻腔，經翼上頜裂進入顳下窩。

鼻咽部周圍間隙主要為其兩側的咽旁間隙、后壁后方的咽后間隙以及后外側的頸動脈間隙。

MRI掃描T₁加權肌組織呈灰黑色，筋膜呈黑色，脂肪組織呈白色，隆突軟骨呈灰白色。MRI掃描能清晰地顯示咽鼓管隆突外后橢圓形的腭帆提肌及其前外方的腭帆張肌。

（二）鼻咽部冠狀面解剖

對于鼻咽部病變，尤其是鼻咽部腫瘤應常規掃描冠狀面像，冠狀位像對確定病變的范圍、病變與周圍結構的關系有重要價值。

在典型的鼻咽冠狀位像（圖3-4-1B），蝶竇下方可見鼻咽頂壁軟組織，正常成人厚度約0.5cm，兩側均勻一致。兩外側壁上方為咽隱窩，其下方為咽鼓管隆突，隆突下方則為咽鼓管咽口。咽側壁的外側為咽旁間隙，因間隙內主要為脂肪組織，故CT掃描為低密度，MRI為高信號。咽旁間隙外側為翼內、外肌。

鼻咽部與顱底關系密切，在觀察鼻咽部病變時需要觀察病變與顱底的關系，尤其需要注意病變與顱底孔道、縫隙的關系。顱底與鼻咽病變密切相關的孔道有破裂孔、圓孔、卵圓孔、棘孔、頸動脈孔、頸靜脈孔等。

二、口咽部影像解剖

口咽部是指軟腭游離緣至會厭軟骨上緣的一段咽腔，是呼吸和消化道的共同通道，前方以咽峽和舌根部與口腔相通。咽峽由軟腭游離緣、腭垂和舌腭弓組成。

在口咽部橫斷面像上，口咽前界為軟腭與舌根部，兩側壁由扁桃體及咽縮肌構成。雙側壁外側為咽旁間隙，間隙外緣為翼內肌和下頜支，咽后壁為頭長肌，其后方為含有脂肪的咽后間隙。CT掃描由于其組織分辨率低，難以區分咽側壁的扁桃體與咽縮肌，而MRI能顯示扁桃體外側的低信號筋膜而與咽縮肌區分。CT顯示咽旁、咽后間隙為低密度，MRI因間隙內含有脂肪顯示為高信號。

三、下咽部影像解剖

下咽部為會厭上緣至環狀軟骨下緣的一段咽腔，它環繞在喉腔外，包括梨狀窩、環后區和咽后壁。

在會厭谷底橫斷面層面，雙側杓會厭襞將喉腔與梨狀窩分隔開，梨狀窩外側壁為甲狀軟骨板。正常梨狀窩為類圓形，兩側大小和形態基本對稱。

在相當于聲帶橫斷面層面，環狀軟骨后方軟組織為環后區，環后區正常軟組織厚度不超過1cm，其后方有一含氣腔隙，腔隙的后方為咽后壁。再往下層面下咽與食管相延續。

與下咽相鄰的間隙有咽后壁后方的咽后間隙及其后外側的頸動脈間隙。

第四節　咽部先天性囊腫

胚胎期頸部發育異常可導致不同部位胚胎組織殘留形成囊腫、瘺管或竇道，常見的有鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫和咽囊囊腫。頸部先天生病變可在新生兒至老年任何年齡段發現，熟悉頸部主要先天性病變的臨床表現、好發部位以及影像表現對頸部腫物的鑒別診斷有重要意義。

一、鰓裂囊腫、瘺管或竇道

【概述】

在胚胎發育過程中有5對鰓囊和5對鰓溝，每一鰓囊各自演變為不同的器官，第一鰓囊演變為咽鼓管和中耳；第二鰓囊演變為扁桃體上窩；第三鰓囊背側演變為甲狀旁腺，腹側演變為胸腺導管；第四鰓囊背側演變為上甲狀旁腺，腹側演變為胸腺；第五鰓囊演變為鰓體，將來參與甲狀腺的形成。

鰓裂囊腫、瘺管或竇道（branchial cleft cyst，sinus or fistula）為胚胎期鰓器官異常發育所致，主要原理為胚胎發育期鰓器官未完全消失而殘留或胚胎上皮細胞休眠而異位至其他特性的組織內，從而生長形成鰓裂囊腫、竇道或瘺管。

【臨床表現】

鰓裂囊腫的典型臨床表現為反復出現的頸部質軟腫物，多在上呼吸道感染后增大，經抗生素治療后可縮小。單純囊腫常無明顯癥狀。

【影像學表現】

根據其起源的鰓囊或鰓溝，分為第一、第二、第三或第四鰓裂異常，尚無第五鰓裂異常報道。

第一鰓裂病變占所有鰓裂異常病變的8%，其中約68%為囊腫，16%為竇道，16%為瘺管。第一鰓裂囊腫常與腮腺關系密切，偶爾可位于腮腺內。囊腫多位于耳郭的下方，如有管道直接通向外耳道則能明確診斷。如果沒有管道與外耳道相通或囊腫位于腮腺內，則需與淋巴表皮樣囊腫、阻塞性黏液囊腫或涎腺囊腫鑒別。所有的病變在CT上表現為黏液密度，如無感染囊壁薄而光滑。MRI T₁WI為低至中等信號，T₂WI為高信號。

第二鰓裂病變占所有鰓裂病變的92%～99%，其中絕大部分為鰓裂囊腫。當有瘺管或竇道存在時，約80%開口于皮膚。第二鰓裂瘺管的外口多位于胸鎖乳突肌的中下1/3連接處的前緣。

第二鰓裂囊腫多位于側頸部，典型部位為頸動脈間隙的外側、頜下腺的后方、胸鎖乳突肌的前緣（ER3-4-1）。非感染的病變CT表現為黏液密度囊腫，壁薄而光滑。感染的囊腫CT表現為不規則囊壁增厚，增強后有強化，需要與化膿性淋巴結炎及淋巴結轉移鑒別。MRI的T₁WI表現為低至中等信號，T₂WI為高信號。有慢性感染時，MRI可表現為高T₁WI信號，與囊腫內蛋白含量相關。

ER3-4-1　第二鰓裂囊腫

第三、四鰓裂病變罕見。第三鰓裂病變位置稍低于第二鰓裂病變，如囊腫合并感染，可引起同側下咽壁水腫。第四鰓裂病變絕大部分表現為左側周期性的下頸膿腫或腮腺炎。第四鰓裂瘺管開口于胸鎖乳突肌下1/3的前緣，低于第二、三鰓裂異常。

二、甲狀舌管囊腫或瘺管

【概述】

在胚胎第3周末咽底部奇結節出現一內胚層增厚區，很快外突形成甲狀舌管，此管向下移行于第一和第二鰓弓間，嗣后實心化，變為舌甲導管，此導管在胚胎第5和第6周間開始退化，遠端形成甲狀腺。到胚胎第10周時導管完全消失，僅在舌根背側遺留一盲孔。如導管上皮細胞殘留，可在甲狀舌管行程途中任何區域形成囊腫。

甲狀舌管囊腫（thyroglossal cyst）為最常見的先天性頸部腫物，約占頸部非牙源性先天性囊腫的90%。甲狀舌管囊腫90%位于中線，10%偏于一側，以左側居多（95%）。20%～25%位于舌骨上區，15%～50%位于舌骨水平，25%～65%位于舌骨下區，但最常發生在舌骨周圍，可位于舌骨的上、下、前或后方。

【臨床表現】

典型的臨床表現為頸部中線逐漸增大的腫物，活動性好，質軟。當有感染時，腫物快速增大，局部皮膚可有紅腫。一般皮膚瘺管罕見。盡管它是先天性疾病，近50%的患者在30歲前被發現，15%在50歲以后才被診斷。

【影像學表現】

舌骨上區的甲狀舌管囊腫絕大多數位于中線部位，且位于舌骨附近。少數甲狀舌管囊腫可位于舌骨上區的外側，與第二鰓裂囊腫類似，但甲狀舌管囊腫多有內突尾巴樣改變指向舌骨，可以此與鰓裂囊腫鑒別。

發生在舌骨相近尾側的甲狀舌管囊腫，囊腫位于喉的甲狀舌骨膜水平，囊腫可向后方壓迫、拉伸甲狀舌骨膜，影像表現囊腫位于喉的會厭前間隙，事實上囊腫仍位于喉的外側（ER3-4-2）。

ER3-4-2　甲狀舌管囊腫

舌骨下區的甲狀舌管囊腫位于頸部中線的附近，多貼鄰于甲狀軟骨外表面，偶爾可發生于下頸部，囊腫位于中線或中線附近。

無論甲狀舌管囊腫的部位如何，非感染的囊腫壁薄而光滑，CT表現為黏液密度，感染后囊腫壁厚，增強后有強化，且囊腫內密度增高，與周圍肌肉密度相近。由于囊腫內蛋白含量不一，MRI的T₁WI表現為低至高等信號不等，T₂WI為高信號（ER3-4-3）。

ER3-4-3　甲狀舌管囊腫

三、咽囊囊腫

【概述】

咽囊囊腫（thornwaldt cyst）為鼻咽中線的良性病變，尸檢發生率為4%，15～30歲最常見，無性別差異。咽囊囊腫的形成與脊索的胚胎發育有關，在胚胎早期，脊索頂端退化回縮時，咽部上皮向內凹陷形成囊性盲隱窩稱為咽囊，位于鼻咽頂部中線增殖腺后方，在頭長肌的前方，囊腫形似袋狀，向后上伸入，其大小、形態不一。

【臨床表現】

咽囊囊腫常無癥狀，影像學檢查時偶爾發現。合并感染時有鼻咽不適，鼻后有膿性分泌物，偶有發熱、鼻塞、枕后區疼痛及椎前肌痙攣。

【影像學表現】

CT表現為鼻咽中線的壁薄而光滑的黏液密度囊腫，位于雙側頭長肌之間，直徑在2～10mm。如果囊腫內蛋白含量高，則表現為軟組織結節。感染后囊腫壁厚，增強后有強化，且囊腫內密度增高，與周圍肌肉密度相近。由于囊腫內蛋白含量不一，MRI的T₁WI表現為低至高信號，T₂WI為高信號，增強后多無強化。

第五節　咽部炎性病變

中耳、鼻腔、鼻旁竇、口腔、咽喉部炎癥直接蔓延或涉及相關淋巴結，導致頸部深部間隙感染或形成膿腫。由于病變位于頸部肌肉的深面，引流不暢，且局部血管豐富，可引起菌血癥或敗血癥，嚴重時可危及生命。

咽部感染主要包括扁桃體周圍膿腫、咽后間隙感染和膿腫及咽旁間隙感染和膿腫等。

一、扁桃體周圍膿腫

【概述】

扁桃體位于口咽部的扁桃體窩內，位于舌腭弓與咽腭弓之間。急性扁桃體炎是青少年的一種自限性疾病，主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌?；撔员馓殷w炎可引起扁桃體周圍膿腫（peritonsillar abscess）或罕見的扁桃體膿腫。

【臨床表現】

局部癥狀為一側明顯咽痛，全身癥狀為高熱、全身酸痛等。臨床檢查為扁桃體、舌腭弓、軟腭紅腫，膿腫形成后有局部軟組織腫脹，可有波動感，繼之破潰、溢膿。

【影像學表現】

急、慢性扁桃體炎的影像表現是非特征性的，CT表現為扁桃體區軟組織廣泛腫脹，密度欠均勻，邊界不清。當膿腫形成后，腫脹軟組織內出現低密度區，增強表現為邊緣環狀強化，中央為低密度壞死區。膿腫可超過扁桃體窩進入咽后間隙、咽旁間隙及頜下間隙，并可侵犯翼內肌、嚼肌間隙和軟腭。

扁桃體周圍膿腫在MRI上T₁WI呈低信號，邊緣有一圈中等信號環，T₂WI信號增高（ER3-4-4），膿腔壁仍呈低信號。增強掃描時膿腫壁有強化。

ER3-4-4　扁桃體周圍膿腫

二、咽后間隙感染和膿腫

【概述】

咽后間隙感染（retropharyngeal infection）為一潛在致命性感染性疾病，好發于6歲以下的兒童，隨著抗生素的應用，咽后間隙感染的概率明顯降低。然而，隨著免疫缺陷疾病人群的增多，咽后感染在成人的發病率亦逐漸增加，男性多于女性（2∶1）。

咽后間隙感染常常由于咽后淋巴結引流區域的感染，如鼻腔、鼻旁竇、口腔、咽喉部、中耳等，引流入咽后淋巴結，產生淋巴結炎，最后破潰入咽后間隙所致，亦可繼發于異物、手術、外傷。隨著廣譜抗生素的應用，咽后間隙感染主要表現為化膿性的咽后淋巴結炎，很少有開放性的咽后間隙膿腫形成。

咽后間隙位于臟器間隙后方，頸動脈間隙內側，椎前間隙的前方。在頸深筋膜的中層與深層之間。自顱底延伸至縱隔達氣管隆突水平，是頸部病變擴散至胸部的通道。咽后間隙內含物主要為咽后組淋巴結及脂肪。

危險間隙位于咽后間隙的后方，位于翼狀筋膜與椎前筋膜之間。此間隙起自顱底，終止于膈后水平。咽后間隙的感染能夠蔓延至危險間隙而侵入縱隔。

【臨床表現】

急性期發病急，2～3天即可形成膿腫。主要癥狀為發熱、畏寒、咽痛、呼吸困難等。局部癥狀為一側明顯咽痛，全身癥狀為高熱、全身酸痛等。臨床檢查為咽后壁紅腫，膿腫形成后可有波動感，常伴有頜下及頸深組淋巴結腫大。

【影像學表現】

頸部側位平片表現為椎前軟組織腫脹，軟組織內可出現蜂巢狀透亮小區，頸椎正常生理彎曲消失。頸部平片可明確頸部感染的存在，但不能明確定位及確定感染的范圍。

CT和MRI檢查能明確病變的部位及感染的范圍，亦可鑒別咽后化膿性淋巴結炎合并咽后間隙水腫與真性的咽后膿腫。由于掃描時間短、費用低且密度分辨率高，CT掃描是評價咽后膿腫常規的檢查方法，尤其適用于不合作而需要使用鎮靜劑的嬰幼兒。

咽后膿腫的典型表現為大片低密度病區，擴展到咽后間隙內，咽后間隙邊緣強化。有明顯的腫物占位效應，咽后壁可明顯向前移位，有時膿腫內可見到少量氣體。咽后膿腫?？梢鹣噜徸甸g隙椎間盤炎和鄰近椎體的侵蝕破壞。

化膿性咽后淋巴結炎表現為咽后淋巴結增大，邊緣強化，內部有低密度區。常伴有咽后間隙的水腫，表現為咽后間隙內呈均勻的黏液樣密度，間隙邊緣無強化。

咽后膿腫在MRI上T₁加權像呈低信號，T₂加權像為高信號，膿腔壁仍呈低信號，并可見病灶周圍的水腫。

三、咽旁間隙感染和膿腫

【概述】

咽旁間隙感染（parapharyngeal space abscess）多發生于兒童和成人，常繼發于鼻咽部和口咽部急性炎癥，尤其是扁桃體周圍膿腫擴散至咽旁間隙。

咽旁間隙起自顱底卵圓孔的內側，達舌骨水平。外側是咀嚼肌間隙和腮腺間隙，外后為頸動脈間隙，內為咽黏膜間隙，內后為咽后間隙。形狀有如一倒置的錐體，與頜下間隙的下部相通。內容主要為脂肪，還有小涎腺、腮腺殘余、三叉神經下頜支等。

【臨床表現】

主要癥狀為發熱、畏寒、咽痛、吞咽困難等。臨床檢查為咽側壁紅腫，膿腫形成后可有波動感，可伴有頜下及頸深組淋巴結腫大。

【影像學表現】

頸部側位平片診斷價值不大，已為CT和MRI檢查替代。

CT和MRI檢查能明確病變的部位及感染擴散的范圍。

CT表現為咽旁間隙內正常脂肪組織減少或消失，替代以中等密度炎性組織，有明顯膿腫形成時腫脹的組織內出現低密度區，邊界不清，增強后膿腫邊緣可有強化。咽旁間隙膿腫可有明顯占位效應，可壓迫或侵犯周圍結構，尤其需注意病變與頸動脈的關系，侵蝕頸動脈可引起大出血。

MRI檢查在蜂窩織炎時T₁WI呈低信號，T₂WI為高信號，膿腫形成后T₁WI由低信號轉為中等信號，T₂WI為等信號或略高信號，膿腔壁T₁WI為中等信號，T₂WI呈略低信號，增強后膿腫壁有強化。

咽部膿腫有典型的臨床表現，影像學表現結合臨床定性診斷不難，由于頸部間隙相互通連，上達顱底，下至縱隔甚至后腹膜，影像學檢查時需注意觀察病變蔓延的范圍。

第六節　咽部良性增生和良性腫瘤

咽部良性增生和良性腫瘤種類很多。良性增生以鼻咽腺樣體肥大常見，良性腫瘤以鼻咽纖維血管瘤好發，其他包括小涎腺腫瘤、神經源性腫瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。影像診斷能明確病變的部位、形態、大小、范圍，根據各種病變不同的影像學特點，大部分能作出定性診斷。

一、鼻咽腺樣體肥大

【概述】

腺樣體（咽扁桃體）為位于鼻咽頂部的一團淋巴組織，兒童期可呈生理性肥大，5歲左右最明顯，以后逐漸萎縮，至15歲左右達成人狀態。

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy）也可因屢次上呼吸道感染，營養不良及遺傳因素而致。

【臨床表現】

常有鼻塞、張口呼吸，入睡時有鼾聲。肥大的腺樣體可影響咽鼓管口的開放，致分泌性中耳炎，可有耳悶及聽力減退。

【影像學表現】

CT表現為鼻咽頂壁和后壁軟組織對稱性增厚，表面軟組織充入鼻咽腔，咽隱窩受壓變窄，病變密度均勻，與肌肉密度相仿，部分表面可見小囊腫及鈣化。病變不累及其下方的肌肉，亦無骨質破壞。增強CT掃描常在腺樣體的深面有一較薄的強化條狀影，為黏膜內靜脈和咽顱底筋膜強化所致，此條狀影必須存在且完整，否則需考慮鼻咽部侵襲性病變。

在MRI，腺樣體肥大表現為T₁WI低、中信號，與肌肉信號相似，但T₂WI為高信號，可與肌肉組織鑒別。但腺樣體肥大的信號與淋巴瘤及其他大多數細胞腫瘤類似。在CT和MRI上難以鑒別腺樣體肥大、淋巴瘤及其他腫瘤，鼻咽活檢是必要的。

二、鼻咽血管纖維瘤

【概述】

鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngeal angiofibroma）又稱青年鼻咽血管纖維瘤、纖維血管瘤、男性青春期出血性纖維瘤等。鼻咽血管纖維瘤幾乎均見于男性青、少年。腫瘤起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜，也可起源于蝶腭孔區。

【臨床表現】

鼻塞和鼻出血是兩個基本癥狀。腫物增大后可影響周圍器官產生相應癥狀，如滲出性中耳乳突炎、突眼、復視、視力障礙、面部畸形、頭痛、頭暈、鼻塞等。內鏡檢查示瘤體大小不一，呈類圓形、橢圓形或不規則形。呈粉紅色、暗紅色，表面可有擴張的血管。

【影像學表現】

CT平掃呈低密度，與肌肉密度相仿，增強CT掃描病變密度明顯增高（圖3-4-2），其CT值可超過100Hu，即能明確診斷。腫瘤呈類圓形、橢圓形、分葉狀，當腫瘤較大時可壓迫周圍結構，使肌肉組織、周圍間隙移位，周圍骨質可受壓變形，亦可有骨質破壞。

MRI的T₁WI呈中等信號，信號可不均勻，T₂WI呈明顯高信號，內部可摻雜低信號的血管基質信號，可呈胡椒鹽樣改變。

第七節　咽部惡性腫瘤

由于上呼吸、消化道曝露在相同的致癌物和危險因子之中，雙原發腫瘤不少見，其發生率為10%～35%。腫瘤同時被發現或在相距6個月內，被認為是同時發生的腫瘤，如相距6個月以上，則為異時發生的腫瘤。同時發生的雙原發腫瘤之間應有正常黏膜相隔，否則為一個腫瘤。第一原發腫瘤位于口腔、口咽和下咽者，第二原發腫瘤最容易出現。第二原發腫瘤的出現，患者的生存率會降低，提高患者生存率最好的方法是早期發現第二原發腫瘤，應在發現和治療第一個原發腫瘤后定期臨床及影像學檢查。

上呼吸、消化道癌最主要的致病因素是吸煙和酗酒。其他因素有輻射、石棉及重金屬污染、口腔衛生差、咀嚼檳榔及EB病毒感染等。p53的過分表達是腫瘤治療后復發和出現第二原發腫瘤的危險因子。

咽部惡性腫瘤的定性診斷已不是現代影像學檢查的主要目的，影像學檢查最重要的價值是確定腫瘤的范圍、腫瘤與周圍重要結構尤其是與顱底、顱內及頸動脈的關系，為制訂治療計劃提供準確的依據。

MRI掃描是咽部惡性腫瘤最有價值的影像學檢查方法，由于其組織分辨率高，在顯示腫瘤的深部軟組織侵犯范圍優于CT。MRI在檢出鼻咽、口咽癌沿神經、肌肉播散也遠優于CT。

CT掃描為咽部惡性腫瘤有價值和常用的影像學檢查方法，雖然顯示原發腫瘤的侵犯范圍不如MRI，但CT對頸部轉移淋巴結、尤其是淋巴結內壞死及包膜外侵犯的顯示優于MRI。CT檢查必須行橫斷面及冠狀面掃描，如為多層螺旋CT可行冠狀面、矢狀面重建。

傳統X線攝片包括側位、顱底相、頦頂位、頸靜脈孔位等。由于密度分辨力低，顱底與鼻咽結構重疊，不能顯示深部軟組織如咽旁間隙等的浸潤，也不能顯示受累淋巴結，已被CT、MRI所取代。

一、鼻咽癌

【概述】

鼻咽（nasopharynx）是一個懸掛于顱底的纖維肌肉管狀結構，解剖結構比較復雜。鼻咽上方為蝶竇及斜坡，前方為后鼻孔，向下與口咽連續，以軟腭游離緣為分界，后方為覆蓋第1頸椎的椎前肌肉，外方為咽旁間隙。

鼻咽腔頂壁由蝶骨體及枕骨斜坡外面構成，其下為由淋巴組織構成的腺樣體，鼻咽腔兩側壁由肌肉及筋膜組成，其前方左、右側壁各有一漏斗狀開口，為咽鼓管咽口，通過咽鼓管與中耳相通，調節中耳腔氣壓。咽鼓管咽口后方隆起結構為咽鼓管隆突。咽鼓管隆突后方為咽隱窩（Rosenmuller隱窩），其位于咽鼓管隆突的后上方，咽鼓管隆突呈倒J形，因此咽隱窩在橫斷面顯示在咽鼓管開口的后方，在冠狀面顯示在咽鼓管開口的上方。

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）有獨特的地理分布特征，我國南部及香港地區的發病率最高，達50/10萬，全世界80%以上的鼻咽癌發生在中國南方，繼為新加坡及美籍華人。因紐特人、太平洋上的島國法屬波利尼西亞及北部非洲的發病率次之。鼻咽癌最常發生于中年人，但也可見于兒童及青、少年。男性較多見，男、女性別的比例為2.5∶1。

鼻咽癌是發生于鼻咽部上皮細胞的惡性腫瘤，大多數鼻咽癌起自咽隱窩。鼻咽癌最常見的組織學類型為未分化癌。在東方人中，未分化癌在全部鼻咽癌中占98%。典型的高分化鱗狀細胞癌少見，在鼻咽癌中僅占2%以下。

【臨床表現】

早期鼻咽癌的臨床表現常較隱匿，中、晚期鼻咽癌因腫物的侵犯范圍不同而表現各異?；颊呔驮\時往往以頸部淋巴結腫大為首發癥狀。其他臨床癥狀有：回縮性血涕、鼻出血等鼻部癥狀，晚期可有耳鳴、單側聽力減退或喪失等耳部癥狀。晚期腫瘤侵犯迷走神經可引起聲嘶、吞咽困難等咽喉部癥狀，頭痛、面麻、舌偏斜、眼瞼下垂、復視等神經癥狀。

【鼻咽癌的TNM分期】

國際抗癌聯盟（International Union against Cancer，UICC）及美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關于鼻咽癌的TNM分類及分期如表3-4-1、表3-4-2所示。

【影像學表現】

1.鼻咽壁軟組織增厚或腫物

80%的癌起自咽隱窩及咽側壁，早期可引起咽隱窩變淺、閉塞（ER3-4-5、ER3-4-6），咽側壁增厚，失去正常對稱的外觀。

ER3-4-5　鼻咽癌

ER3-4-6　鼻咽癌

中晚期可見明顯軟組織腫物，腫瘤呈軟組織密度，常突入鼻咽腔，致鼻咽腔不對稱、狹窄或閉塞。平掃腫物與頸部肌肉密度大致相仿，一般無鈣化或囊變，腫瘤呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清（圖3-4-3）。增強掃描腫物可呈輕度或中度強化。腫瘤在MRI的T₁加權像呈低、中等信號，T₂加權像信號增高，呈中、高信號（ER3-4-6）。

2.腫瘤侵犯周圍結構

鼻咽癌容易向前、后、外、上、下方侵犯。

（1）腫瘤向前播散到鼻腔、鼻旁竇，可引起鼻旁竇炎癥。尤其需注意觀察腫瘤是否浸潤翼腭窩。翼腭窩受侵的表現為局部正常的脂肪消失、翼腭窩擴大或周圍骨質破壞。翼腭窩有多個管道結構與鼻腔、顳下窩、眶尖、顱內相通，經圓孔進入前顱窩近海綿竇區，經翼管進入中顱窩，也可向上侵及眶下裂及眶尖，自眶尖再經眶上裂進入顱內，亦可經蝶腭孔進入鼻腔，經翼上頜裂進入顳下窩（ER3-4-7A、B）。

ER3-4-7　鼻咽癌向周圍侵犯

（2）向外方播散侵犯咽旁間隙。從咽旁間隙進一步侵犯咀嚼肌間隙，腫瘤一旦侵犯咀嚼肌間隙就可以沿下頜神經周圍浸潤，進而侵犯顱內。

（3）向后播散侵犯咽后間隙及椎前間隙，偶可見椎體破壞。尤其需注意腫瘤是否侵犯頸動脈鞘、頸靜脈孔及鄰近的舌下神經管。

（4）向下播散可侵犯軟腭及口咽。

（5）向上播散的評價是影像學檢查的最重要方面，鼻咽癌向上播散的途徑為直接侵犯、經孔道、神經、肌肉蔓延。約有1/3的患者可發生顱底受侵。直接顱底骨破壞常為顱內播散的途徑，腫瘤可侵犯斜坡、蝶竇底部、巖尖部及破裂孔等。顱內侵犯常累及海綿竇、顳葉、橋小腦角等。

MRI顯示腫瘤在黏膜下浸潤，腦組織、骨髓受侵或沿神經、肌肉蔓延的能力明顯優于CT，并能鑒別鼻旁竇內阻塞性潴留或腫瘤的侵入，對血管受侵程度的判斷亦有很大價值。

3.頸部淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis）

鼻咽癌首診時約70%～80%的患者有頸部淋巴結腫大，往往為初診的首發癥狀。咽后組淋巴結外組是鼻咽癌的首站轉移淋巴結，其他常見轉移部位為頸靜脈鏈周圍及頸后三角區。

鼻咽癌頸部淋巴結轉移約70%，邊緣規則，為輕、中度強化，內部大多密度均勻，可有小片狀低密度區。部分可有邊緣不規則強化、內部低密度壞死等典型鱗癌淋巴結轉移征象。

【鑒別診斷】

臨床遇有鼻咽腫物的患者多數在做影像檢查之前已做內鏡檢查及活檢，確診為鼻咽癌。影像檢查的價值是明確腫瘤侵犯范圍，明確腫瘤分期及協助制訂治療計劃。由于鼻咽癌是最常見的鼻咽部腫物，影像檢查發現鼻咽病變時首先應考慮為鼻咽癌。鼻咽部尚有其他良性或惡性腫物，有些腫物的影像表現有特征性，也有一部分無法與鼻咽癌鑒別。

1.鼻咽部惡性淋巴瘤（nasopharyngeal malignant lymphoma）　正常鼻咽部有淋巴組織，鼻咽部淋巴瘤是全身淋巴瘤的一部分。鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤單從鼻咽部腫物形態很難區別，但淋巴瘤侵犯范圍廣泛，常侵犯鼻腔及口咽，病變多為軟組織彌漫性增厚，顱骨破壞少見。頸部淋巴結受侵區域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴結多邊緣規則，內部密度均勻，增強CT掃描強化不明顯。

2.腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）　小涎腺廣泛分布在口腔部，以硬腭最多見，也可見于舌、唇及頰黏膜，偶可見于咽旁間隙及鼻咽。鼻咽部的腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現有時無法鑒別，但腺樣囊性癌密度多不均勻，可有囊性低密度區，且有沿神經播散蔓延的傾向。

3.青年性血管纖維瘤（juvenile angiofibroma）　青年性血管纖維瘤幾乎均見于男性青、少年。腫瘤起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜，也可起源于蝶腭孔區。

腫物血供豐富，增強CT掃描病變密度明顯增高，其CT值可超過100Hu。MRI的T₁WI呈中等信號，信號可不均勻，T₂WI呈明顯高信號，內部可摻雜低信號的血管基質信號，可呈胡椒鹽樣改變。

4.腺樣體肥大（adenoid hypertrophy）腺樣體為位于鼻咽頂部的一團淋巴組織，兒童期可呈生理性肥大，5歲左右最明顯，以后逐漸萎縮，至15歲左右達成人狀態。殘余的鼻咽淋巴樣組織有時可與腫瘤相似。淋巴組織位于表淺部位，常表現為鼻咽頂壁和后壁軟組織對稱性增厚，不累及其下方的肌肉，亦無骨質破壞。CT和MRI的T₁加權像不能鑒別淋巴樣組織及其下方的肌肉，T₂加權像淋巴樣組織呈高信號，肌肉呈低信號，對比明顯，易于鑒別。

5.Tornwaldt囊腫（Tornwaldt cyst）　為持續存在的鼻咽頂部與脊索間的胚胎性通道。多位于咽隱窩水平的中線部位，CT表現為邊緣規則的囊性病變，MRI表現為T₁WI呈低信號，T₂WI呈高信號。

6.鼻咽癌尚需與周圍結構的腫瘤鑒別，如蝶竇惡性腫瘤、脊索瘤及鼻腔惡性腫瘤，明確腫瘤部位，并了解相關腫瘤的特點，診斷不難。

二、口咽癌

【概述】

口咽部惡性腫瘤不多見，約占全身惡性腫瘤的0.85%。絕大部分為鱗狀細胞癌，其他少見的腫瘤有淋巴瘤、小涎腺腫瘤和罕見的間葉性腫瘤?？谘树[癌的最主要致病因素是吸咽和酗酒。根據發病部位不同又分為扁桃體前柱癌、扁桃體后柱癌、扁桃體癌、軟腭癌、舌根癌和口咽后壁癌。其侵犯形式與淋巴結引流區域因原發部位不同而有差異。

【臨床表現】

早期口咽癌多無明顯癥狀。中、晚期口咽癌可有咽部異物感，咽痛，吞咽時加劇，并放射到耳部。臨床檢查時可見口咽壁腫物，腫物較大時可出現潰瘍?？谘拾┝馨徒Y轉移較早，約20%可轉移至對側淋巴結，晚期遠處轉移率為10%～20%。

【口咽癌的TNM分期】

國際抗癌聯盟（International Union against Cancer，UICC）及美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關于口咽癌的TNM分類及分期如表3-4-3、表3-4-4所示。

【不同部位腫瘤的影像學表現及特點】

1.扁桃體前柱癌

扁桃體前柱為腭舌肌及其上方的黏膜皺襞構成，扁桃體前柱癌常沿此肌肉及附著的筋膜蔓延。腫瘤向上可侵犯軟腭及硬腭，并由此侵襲至腭帆張肌、腭帆提肌及翼肌到顱底。此種表現可與鼻咽癌下侵相似，但鼻咽癌多為雙側病變，而前舌腭弓癌為單側病變。腫物向前、外側沿上咽縮肌蔓延到翼突下頜縫而進一步侵襲頰肌。當腫瘤較大時亦可侵及舌根。

扁桃體前柱癌淋巴引流主要至頜下、頦下淋巴結（Ⅰ區）及頸靜脈鏈淋巴結的上、中深組（Ⅱ、Ⅲ區），但隨著侵犯部位的不同有一定的變化。其總的淋巴結轉移率為45%，對側淋巴結轉移率為5%。

2.扁桃體后柱癌

扁桃體后柱為腭咽肌及其上方的黏膜皺襞構成，單純的扁桃體后柱癌罕見。一般病變較小，常沿腭咽肌向上侵犯軟腭，向下可侵及甲狀軟骨、中咽縮肌和咽會厭皺襞。

淋巴引流至頸靜脈鏈淋巴結的上深組（Ⅱ區），如腫瘤侵犯咽后壁，可侵及咽后及頸后三角區淋巴結（Ⅴ區）。

3.扁桃體癌

扁桃體癌生長在扁桃體前、后柱之間的黏膜及殘存的腭扁桃體（ER3-4-8），扁桃體癌首先侵犯其前后的扁桃體前柱和后柱，亦可深部侵犯上咽縮肌，借此侵達咽旁間隙和顱底。

ER3-4-8　扁桃體癌

扁桃體癌臨床癥狀隱匿，往往首先表現為頸部淋巴結轉移。淋巴引流區域為頜下、頦下淋巴結（Ⅰ區）及頸靜脈鏈淋巴結的上、中、下深組（Ⅱ～Ⅳ區），偶爾可轉移至頸后三角區（Ⅴ區）。頸部淋巴結轉移率為76%，對側淋巴結轉移率為11%。

扁桃體區域亦是淋巴瘤的好發部位，需要與扁桃體癌進行鑒別。扁桃體癌為單側病變，邊緣多不規則呈侵襲狀，增強后有一定程度的強化，內部密度不均勻，多有低密度區，頸部轉移淋巴結亦多有邊緣強化，內部可見低密度灶。淋巴瘤為單側或雙側病變，病變范圍廣，?？汕址副茄剩∽兌噍^規則，增強后無明顯強化，頸部淋巴結亦表現為邊緣規則、無明顯強化、內部密度均勻結節。

4.軟腭癌

軟腭惡性腫瘤大多數為鱗狀細胞癌，但小黏液腺癌亦不少見。軟腭癌常侵犯腭的口腔面，細胞分化良好，在所有口咽癌中預后最好。軟腭癌首先侵犯硬腭和扁桃體柱，深部侵犯到腭帆張肌、腭帆提肌，再侵犯咽旁間隙、鼻咽、顱底。

在發現腫瘤時，其頸部淋巴結轉移率為60%，頸部淋巴結轉移與腫瘤的大小相關，T₁腫瘤只有約8%有淋巴結轉移，而T₄則70%可有頸部淋巴結轉移。

臨床檢查很容易發現位于口腔面的軟腭腫瘤。橫斷面CT掃描對軟腭腫瘤顯示較差，而冠狀面及矢狀面像能很好地顯示腫物的范圍及與周圍結構的關系。因此，作CT掃描時應常規掃描冠狀面像，如為多層螺旋CT，應行冠狀面及矢狀面重建（ER3-4-9）。由于軟腭內含有豐富的小黏液腺，正常軟腭的MRI表現為高T₁WI信號，而腫瘤呈低信號，有良好的對比。

ER3-4-9　軟腭癌

5.舌根癌

舌根位于舌乳頭的后方，向下延續至會厭谷。舌根部有數量不等的舌扁桃體，影像學檢查難以發現小的腫瘤，有時臨床已發現了表淺病變，但CT、MRI可能不能顯示。

舌根癌多局限于舌的一側，當腫瘤較大時可侵及對側，影像學檢查時需注意觀察腫瘤是否越過中線，尤其是對準備行部分舌切除的患者。腫瘤可侵及扁桃體柱、咽壁，并可沿黏膜下侵及舌會厭谷（ER3-4-10），向前可侵入舌下間隙。

ER3-4-10　舌根癌

由于舌根部為肌肉結構，缺乏組織對比性，對于較小的病變CT平掃往往難以顯示腫瘤，對于部分無明顯增強的腫瘤，即使行增強掃描，CT有時也難以準確評價腫瘤的范圍。因此，對于舌根部腫瘤應首選MRI檢查，尤其是MRI的冠狀面及矢狀面圖像顯示更好。

舌根部淋巴豐富，容易早期淋巴結轉移，初診時頸部淋巴結轉移率達75%，雙側轉移率為30%，且臨床隱匿性的淋巴結轉移率可高達60%，因此，必須仔細分析影像資料，以免漏診。

6.口咽后壁癌

咽后壁癌罕見，沿縱軸上下蔓延（ER3-4-11），容易沿神經、肌肉、筋膜播散，且應注意觀察腫瘤與咽后間隙、危險間隙的關系。

ER3-4-11　口咽后壁癌

三、下咽癌

【概述】

超過95%的下咽腫瘤為鱗狀細胞癌，少數為腺癌或肉瘤。梨狀窩為下咽癌最常見的部位，腫瘤好發于梨狀窩的側壁或內壁。下咽癌多發生于50歲以上，危險因素有長期吸煙和酗酒，如既往有放射治療史，下咽癌的發生率亦明顯增高。環后區癌原發于緊靠環狀軟骨板的喉咽前壁，好發于有缺鐵性貧血的絕經期婦女中。國外發病率較高，而國內資料顯示環后區癌僅占下咽惡性腫瘤的2%～4%。咽后壁癌原發于咽后壁的軟組織，臨床很少見，國內報道少于10%。下咽癌初診時超過75%有頸部淋巴結轉移。超過15%的下咽癌患者可合并有同時或異時發生的第二原發癌。

【臨床表現】

下咽癌臨床癥狀隱匿，可很長時間無任何癥狀。一般早期癥狀為咽部異物感，繼之吞咽不暢，咽部疼痛，常偏于一側，反射至耳部。當侵犯杓狀軟骨或喉返神經可出現聲嘶、呼吸困難。早期可出現頸部淋巴結轉移，可有肺、肝和骨等遠處轉移。

【影像學表現】

1.梨狀窩癌

梨狀窩表淺黏膜病變能在臨床鏡檢及鋇餐造影時清晰地顯示，而對黏膜下侵犯，CT和MRI是最好的檢查方法。

影像學表現為所侵犯梨狀窩壁增厚或軟組織腫物，侵及周圍間隙時使間隙內脂肪組織消失，替代以腫瘤性軟組織（圖3-4-4）。當侵及甲狀軟骨或杓狀軟骨時，可有溶骨性骨質破壞或軟骨的變白、硬化，值得注意的是軟骨硬化亦為軟骨受侵的重要征象。

對于下咽癌定性診斷不難，影像學檢查的主要目的是評價腫瘤的侵犯范圍、與周圍重要結構的關系以及有無頸部淋巴結轉移。

梨狀窩的下極相當于喉的聲帶水平，梨狀窩的前壁是聲帶旁間隙的后表面，因此，梨狀窩癌容易侵及喉部。梨狀窩癌可沿環后區的前壁或梨狀窩的內壁（杓會厭襞）侵及下咽的后壁，侵犯杓會厭襞后可蔓延至室帶和杓狀軟骨，甚至蔓延到對側梨狀窩。當腫物較大時可侵及到聲帶旁、會厭前脂肪及舌根部。腫瘤位于梨狀窩的下極或外側壁時經常侵犯甲狀軟骨。

2.環后區癌

單純發生在環后區的腫瘤罕見。腫瘤主要表現為環狀軟骨板后軟組織增厚或腫物（ER3-4-12）。腫瘤常侵犯杓狀軟骨及環狀軟骨后壁，使聲帶麻痹和聲嘶。大的環后區癌可侵犯梨狀窩并使之變窄，最值得注意的是環后區癌可通過環咽肌侵及頸段食管入口，頸段食管入口及頸部食管的侵犯與否明顯影響治療計劃的制定。

ER3-4-12　環后區癌

3.下咽后壁癌

下咽后壁是口咽后壁的延續，咽后壁癌在發現時常常較大，在黏膜下沿縱軸上下蔓延，腫瘤向上可侵及口咽后壁，甚至侵犯扁桃體柱的后表面。侵襲性的咽后壁腫瘤常侵犯椎前肌和椎體，CT和MRI表現為椎前間隙脂肪消失。MRI的T₂WI能很好地顯示其改變，表現為低信號的肌肉被中等信號的腫瘤替代，但肌肉的炎癥亦可有此改變，因此，約1/2的上述表現被證實沒有肌肉侵犯，但在沒有得到證實前應考慮有肌肉侵犯的可能。

第八節　鼾癥（阻塞性呼吸暫停綜合征）

【概述】

鼾癥（阻塞性呼吸暫停綜合征）俗稱“打鼾”“打呼?！?，分為生理性鼾癥與病理性鼾癥。生理性鼾癥指在過度勞累或服用安眠、鎮靜藥物之后，使人進入深睡狀態的偶發性“鼾癥”；病理性鼾癥主要是喉以上的咽腔、氣道狹窄，氣流通過狹窄區的黏膜皺襞及分泌物而形成鼾聲。鼻和鼻咽部阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲腫大、腺樣體肥大和鼻咽部腫瘤等均可引起鼾癥?？谘屎蛙涬袷撬邥r出現阻塞常見的部位，較多見于扁桃體Ⅱ度以上腫大造成口咽狹小和軟腭、腭垂較長者。此外，肥胖癥由于頸部組織擁擠，導致呼吸道阻塞；內分泌疾病中甲狀腺功能低下，出現黏液性水腫；老年人咽壁組織松弛、塌陷而內移等均可引起打鼾。小兒鼾癥主要原因為腺樣體肥大或扁桃體增大引起的鼻咽腔氣道狹窄所致，除引起兒童打鼾及呼吸受阻外，還可造成兒童慢性缺氧，機體代謝紊亂等多種并發癥。

【臨床表現】

為不同程度打鼾，間歇性呼吸困難，其診斷主要依據病史、體征、結合實驗室血氧飽和度測定而確診。

【影像學表現】

鼻咽部側位X線片，可觀察腺樣體的大小及其對氣道的壓迫程度。判斷X線片上腺樣體大小的方法，主要有直接測量鼻咽腔頂后壁軟組織影的厚度和鼻咽腔頂后壁軟組織影厚度與鼻咽腔寬度的比率等方法。主要表現為：鼻咽頂后壁軟組織影增厚，并向前下方壓迫氣道造成鼻咽部氣道狹窄。根據氣道狹窄的程度將腺樣體肥大分為輕度、中度、重度三度，具體方法：在鼻咽部側位片上，以第2頸椎上緣水平處的氣道寬度為基準，觀察鼻咽腔頂后壁軟組織的厚度及對氣道的壓迫程度，即氣道受壓在1/3以下時，為輕度增大，在2/3以下時為中度增大，當大于2/3時為重度增大。

CT掃描平掃示鼻咽頂后壁軟組織呈對稱性肥厚，注射造影劑后明顯強化。MRI的T₁WI為等信號，T₂WI為高信號。亦可表現為腭扁桃體增大，頸側位片上表現為軟腭腭垂輪廓欠清或變鈍，其下有軟組織增厚，CT掃描為局部軟組織增厚。

第九節　莖突綜合征

【概述】

莖突綜合征（styloid process syndrome，SPS）也稱莖突過長癥、莖突神經痛、莖突痛及Eagle綜合征等，是莖突過長、過粗或移位、形態異常，抵觸鄰近血管、神經所引起一系列臨床癥候群。扁桃體炎或手術后瘢痕粘連，壓迫鄰近血管、神經時也可發生。好發于青壯年，以單側患病者為多。

正常莖突為顳骨的一部分，系由胚胎第二鰓弓的后部上下兩個骨化中心發育而來。莖突形態、長度、方向和粗細的正常解剖變異較大。正常莖突長度范圍為2.5～3.0cm，超過3.0cm即為莖突過長。正常莖突由后外上向前內下走行，其方位多為向前、向內，傾斜角度正常范圍在20°～40°。

【臨床表現】

咽部異物感、咽痛、吞咽時加重，頭頸痛等。咽部觸診常于患側扁桃體窩外側或下極捫及硬索條狀物，觸及時可誘發或加重患者癥狀。

【影像學表現】

莖突異常通常有長度、形態、方向的變化，莖突舌骨韌帶鈣化等。行莖突前后位、側位（開口）攝片及正位體層攝影，側位片上從外耳孔下緣到莖突尖的距離即是莖突的長度，超過3.0cm即為莖突過長。在顱骨正位X線照片上，以莖突長向為軸，與顱底平面垂直成一夾角，>40°或<20°認為是莖突方向異常。但莖突長度和角度差異不能作為莖突綜合征的唯一診斷標準，影像學檢查目的主要是提供莖突的長度、粗細、行徑和方位情況，供臨床參考，確診需結合臨床表現和扁桃體窩觸診。

CT掃描可顯示莖突及其肌肉、韌帶與周圍組織如頸內、頸外動脈及咽側壁扁桃體窩外軟組織的毗鄰關系。橫斷面只能顯示莖突斷面，組織重疊多，一定角度的冠狀位薄層掃描，可顯示莖突的長度、形態、韌帶鈣化等情況，但冠狀位掃描時部分患者由于擺位偏移或莖突本身走行彎曲，莖突全長不能在同一層面上顯示，難以直觀顯示莖突的全貌。螺旋CT三維重建，圖像的空間分辨率高，可清晰顯示莖突的長度、形態、方位角度及其與周圍組織的空間毗鄰關系，有著X線平片、普通CT掃描無法比擬的優越性。MIP（最大密度投影），可全方位旋轉觀察莖突走行及全貌，有助于選擇最佳顯示層面進行測量，對診斷莖突綜合征有一定的價值。

第十節　咽部異物

【概述】

咽部異物是耳鼻喉科門診常見病。常為不慎咽下魚刺、肉骨、果核、義齒等所致，小兒咽部異物的發生率較高，多由于小兒進食不慎或將異物放于口內玩耍而引起。異物發生部位多在口咽部，常見于扁桃體、舌根、會厭谷、梨狀窩，亦可發生于喉咽部，鼻咽部少見。

【臨床表現】

咽部異物的診斷要結合病史和臨床癥狀。患者常有誤咽病史，臨床可表現為咽下疼痛、吞咽困難、流涎；單側扁桃體或扁桃體周圍炎癥、膿腫反復發作；頸部包塊、膿腫、大出血等。

口咽部異物大多根據臨床病史結合間接或纖維喉鏡、鼻咽鏡檢查等明確診斷。下咽異物可因唾液積存、黏膜腫脹而診斷困難，影像學檢查有助于判定異物的位置。

【影像學表現】

對于不透X線的異物，如金屬異物、義齒、碎骨片等，可用X線頸部正側位攝片檢查，有助于定位。但需與喉軟骨鈣化、韌帶鈣化、頸椎骨質增生等鑒別，需透視下轉動體位動態觀察。對于透X線的異物，可行吞鋇透視以判定異物在咽部的位置。

常規檢查應包括咽部和食管，重點觀察梨狀窩和頸段食管。一般異物局部易有鋇劑存留，經反復吞咽后，固定于局部的鋇劑?？娠@示腫物的外形。如異物位于下咽，吞咽時鋇劑分流入兩側梨狀窩，故正位片食管入口上方的咽部異物停留在環后區兩側，而當異物位于頸段食管則鋇劑停留在中線上，以此可與頸段食管異物鑒別。

若合并有咽后及咽旁膿腫時X線側位片見咽后壁腫脹，弧形隆突，咽氣道變形、變窄，周圍組織受壓移位。CT掃描可見膿腫部軟組織腫脹，呈低密度區，腫脹組織邊緣清，突向咽氣道，膿腫與深部組織分界清或不清。CT增強見膿腫壁強化較明顯，膿液不強化。

（羅德紅　周純武　吳寧）