三、高原環境對醫療救援的影響

高原地區因其獨特的自然和地理環境，給醫療救援工作帶來許多不利的影響，概括起來主要有以下幾個方面。

（一）非戰斗減員發生率高

在高原地區作戰，由于海拔高、空氣稀薄、缺氧、寒冷和道路險阻等因素，極易發生急性高原適應不全（急性高原反應）、高原昏迷、肺水腫、凍傷和非戰斗外傷等，使非戰斗減員發生率明顯增加。有觀察發現，部隊經陸路進入海拔3 658m高原地區后，急性高原適應不全癥的發生率為 70%～85%。緊急空運進入同海拔地區急性高原適應不全癥的發生高峰在到達高原后的第3～4天，發生率高達95%，是對部隊戰斗力影響最大的因素。

2017年玉樹藏族自治州地震救援時從平原急進高原救援的2 216名救援人員中，急性高山病發病率達83%，高原肺水腫為0.73%，高原腦水腫為0.53%，以來自海平面的廣東省救援隊最突出。急進高原參與搜救人員輕者容易引起頭暈、頭痛、心悸、腹瀉和失眠等高原反應，重者可發生高原肺水腫、腦水腫或呼吸障礙等危及生命，嚴重影響救援人員的作業效能和救援能力，降低正常的軍事作業能力，甚至影響任務的完成。

在高山、峽谷、密林和道路險阻的地區行軍作戰，非戰斗外傷的發生率明顯較平原地區高。據一組44例因病和非戰斗外傷死亡病例統計，車禍死亡占20.45%。因此，在高原地區長途摩托開進或連續山地徒步行軍時，預防非戰斗外傷也是衛勤保障不可忽視的重要方面。

除急性高原適應不全癥、凍傷和非戰斗外傷引起非戰斗減員外，高原地區河流交錯、山頂白雪皚皚，因溺水、雪崩、雪盲而引起人員傷亡也時有發生，有時也可發生毒蛇、蚊蟲和螞蟥等咬傷，所有這些傷害，也應該成為高原醫學救援中不可忽視的因素。

（二）傷員后送困難

高原邊境地區作戰，一是地形復雜，道路險峻，傷員后送十分困難。作戰地域平均海拔在4 000m以上，大多為高山、峽谷和密林地區，地勢險要，山高谷深，高差多在1 500～3 000m，坡度多在 40°～70°，且多懸崖絕壁，有限的盤山小徑崎嶇難行，并間有旁崖窄路、木梯、棧道和溜索、險陡的階梯路，多者20余級，更有20～30m的陡峭路，被戰士們喻為“天梯”，險阻之處，單人通行也很困難，許多路段牲口無法通行。公路路窄、坡陡、彎急，雨雪之后易打滑陷車，車行速度極為緩慢。二是后送距離遠，后送途中易使傷情加重。部隊分布點多線長，有的駐軍離最近的醫院300km，遠的達800km。由于傷員后送十分困難，其結果是傷員到達各級救治機構的時間明顯延長，很難得到早期的優良救治；傷員在各級救治機構的停留時間過久，一方面可影響救護所的收容和任務開展，另一方面可因出血、饑餓、疲勞和寒冷等而加重傷情；后送距離遠，路況差，傷員可因長途顛簸使傷情加重和休克、感染及內臟并發癥發生率增加。上述三種因素等綜合作用，其結果是傷死率明顯升高。

（三）戰傷急救難度大

高原地區急救半徑大及特殊的地理環境，使戰術區急救比低海拔地區更加困難，時限性要求更高。高原地區傷員大都處于高山陡坡，傷員搜尋、營救困難，戰術戰傷救治難度大，導致傷員極易發生出血、饑餓、寒冷、缺氧、休克加重等，要努力做到“四快”，即發現快、止血快、包扎快、轉運快，并要求動作迅速，組織嚴密。

高原氣候等可加重傷病員已經存在的傷病。在傷情和失血量相近的情況下，高原失血性休克發生早，程度重，容易并發肺水腫和心力衰竭；多器官功能衰竭發生早，對氧需求量大，預后較差。另外，高原氣候等也會對醫療救援造成其他影響。如高壓滅菌的原理是在密閉的蒸鍋內，其中的蒸汽不能外溢，壓力不斷上升，使水的沸點不斷提高，從而鍋內溫度也隨之增加。在0.1MPa的壓力下，鍋內溫度達121℃。在此蒸汽溫度下，可以很快殺死各種細菌及其高度耐熱的芽孢。玉樹藏族自治州等高原地區海拔達 4 000～4 800m，水的沸點僅為 80～85℃，因此無法達到高壓滅菌的壓力及溫度要求。

高原地區戰傷傷員發生失血性休克時，應將糾正缺氧放在重要地位，嚴重出血者吸入高流量（4～6L/min）、100%氧氣，盡快改善缺氧狀態有益于改善傷員預后，可以維持平均動脈壓在較高水平，延長存活時間。高原地區戰傷失血性休克傷員對液體承載量小，液體復蘇時不能照搬平原地區的輸液經驗，必須嚴格控制補液量，補液量應為平原地區的1/2或1/3，或血壓回升并平穩后盡早控制輸液量和速度，以免誘發高原肺水腫和腦水腫。

高原低溫可加重受傷組織壞死與功能障礙，加重休克，環境因素可能會大大地減少可用的救援時間，醫療救援應盡早開始。低溫是戰傷傷員病情危重的重要信號，應重視高原地區戰傷傷員體溫監測，傷員受傷后應立即予保暖措施，及時更換保暖性能好的衣服，飲用溫開水，轉運途中也應注意運載工具的安全、穩固、柔軟和保暖性；還應注意靜脈輸注液體及血液制品的加溫，以保持中心體溫，特別是在冬季或輸入大量液體和血液制品時，應將輸注的液體及血液制品持續加溫至37℃。

由于高原傷員后送困難，在現行外科初期處理原則規定時限前，大部分傷員無法送達指定的救治機構，傷員全身情況差，無法耐受較大、較長時間的手術。故高原戰傷中大出血、污染、血管或氣道堵塞、體腔或間隙高壓等需要緊急手術或外科處置的傷員，因傷員對休克、缺氧等的耐受能力下降，更應遵循損害控制策略，要盡早、盡快地實施損害控制外科處置，包括剖腹、剖胸控制出血和污染，插管或建立外科氣道，橋接損傷血管，筋膜間室切開減壓，胸腔閉式引流，暫時性腹腔關閉等，對開放傷傷口在局部麻醉（或采用其他麻醉方式）下適當擴大傷道的出入口，清創僅清除傷道表面明顯污染和失活的組織。

（李力　蔣建新）