二、高原環境對戰傷傷情的影響

高原特殊環境因素使人體發生一系列病理生理改變，這些變化會對戰傷傷情產生明顯的影響。

1.高原環境對火器傷傷情的影響

（1）火器彈丸速度快，撞擊能量大：

高原空氣密度較平原和低海拔地區低，高原火器彈丸速度快，撞擊能量大。海拔3 658m，大氣壓65.2kPa，美國 M193式 5.56mm步槍制式標準彈丸的撞擊速度為（1 000.2±8.8）m/s，平原為929～975m/s。國產56式7.62mm步槍制式標準彈丸的撞擊速度為（755.3±10.4）m/s，平原為 712.3～735m/s。

（2）組織損傷重：

因高原火器彈丸速度快，撞擊能量大，彈丸進入組織后，能量釋放和組織吸收能量多，組織損傷程度重，表現為彈丸的出口面積、傷腔容積、挫傷區寬度和壞死組織清除量均明顯大于平原地區。如海拔3 658m，美國M193式5.56mm步槍彈丸，射距20m，射擊犬后腿，傷腔容積是平原的1.71倍，傷后6小時壞死組織清除量是平原的1.86倍。

2.高原環境對沖擊傷傷情的影響

高原地區氣壓低、缺氧，可降低機體對沖擊波的耐受性，隨海拔高度增加，對沖擊波的耐受性更低。主要表現為沖擊傷的傷情比平原和低海拔地區更重，傷死率更高。如大鼠暴露在沖擊波入射超壓190.40kPa，正壓持續時間10毫秒條件下，低海拔地區（環境壓力為96.60kPa）肺出血面積平均為63.75mm2，所有動物無肺水腫，傷后6小時無死亡；動物暴露在低壓艙模擬高原約4 000m（環境壓力61.33kPa）和 5 000m（環境壓力 53.99kPa），受同樣強度沖擊波，肺出血平均面積分別為313.50mm2和653.21mm2，輕度至中度肺水腫的發生率分別為30.0%和42.1%，傷后6小時死亡率為25.0%和36.84%。說明海拔高度增加可降低機體對沖擊波的耐受性，加重沖擊傷傷情。

高原低氣壓降低機體對沖擊波耐受性的原因尚不完全清楚，可能與高原空氣中氧分壓低，缺氧使毛細血管脆性和通透性增加，經受沖擊波暴露時，肺毛細血管易破裂出血，通滲性增加使液體滲出增多，由此使肺出血和肺水腫較平原和低海拔地區更重，病死率更高。另外，由于高原環境氣壓低，沖擊波所致的壓差效應較平原和低海拔地區更為顯著，由此導致機體對沖擊波的耐受性降低。

3.高原環境對戰傷失血性休克的影響

高原戰傷失血性休克有著許多不同于平原和低海拔地區的特點，呈現發展快、病情重、病死率高的特點。

（1）失血耐受能力低，易發生休克：

急進高原或移居高原者對失血耐受能力差，易發生休克。據報道，山羊暴露于模擬海拔4 000m的低壓艙，血壓降至5.33kPa的平均失血量為（19.62±4.11）ml/kg，而同樣條件下平原對照組的失血量平均為（28.57±6.0）ml/kg，高原致休克的失血量明顯減少，僅為平原組的68.67%。臨床上高原地區有時出血量很少，如300～500ml，也可發生休克。據20世紀60年代高原邊境作戰703份傷票分析，休克發生率為11.95%，高于朝鮮戰爭休克發生率（6%～7%）。

（2）液體承受能力小，易發生肺水腫和腦水腫：

高原環境機體缺氧可刺激抗利尿激素分泌增多，引起水鈉潴留；缺氧還可引起肺動脈高壓，肺和腦毛細血管通透性增加；大量失血使血漿蛋白含量降低，膠體滲透壓下降。進而造成高原失血性休克對液體承受能力降低，如輸液量過大且速度過快，易發生肺水腫和腦水腫。因此，高原戰傷失血性休克液體復蘇過程中，決不能套用平原地區的輸液經驗（平原輸液量一般為失血量的3～4倍）。否則可因輸液的量過大和輸液的速度過快而發生肺水腫、腦水腫和急性呼吸窘迫綜合征等不良后果。

（3）多器官衰竭發生早，死亡率高：

高原戰傷失血性休克，如搶救不力或拖延時間，易發生多器官衰竭，其特點是較平原地區更早，可在傷后24小時發生。常見的形式是循環衰竭-肺衰竭，循環衰竭-肺衰竭-腦衰竭，循環衰竭-肺衰竭-胃腸衰竭或循環衰竭-肺衰竭-腎衰竭。

4.高原環境對周圍神經損傷傷情的影響

高原環境下，神經損傷后水腫范圍較平原地區大，程度較平原地區嚴重，持續時間也較長；神經缺血缺氧，生長較慢，穿過傷口的時間較平原地區明顯延長；同時由于通過傷口的時間長，丟失的神經纖維就多，真正能通過傷口到達遠側的神經纖維也較平原地區少，恢復的效果差。另外，術后外固定時間較內地適當延長，術后康復過程也較平原地區相應延遲。

5.高原環境對戰傷感染的影響

高原環境由于低氧、低溫、干燥、紫外線強，空氣、水、土壤中細菌含量少等原因，高原地區戰傷局部的外源性感染發生率較平原和低海拔地區輕。主要表現為：①感染細菌的臨界數量較平原地區為高，平原地區感染細菌的臨界數量為105/g組織，高原地區為108/g組織；②感染時限延長，平原地區感染時限一般在傷后12小時，而高原地區則可延長到傷后（48.8±9.4）小時；③高原地區厭氧菌感染較多，時有氣性壞疽發生，但破傷風感染較少見。值得注意的是，高原邊境作戰中，感染發生率仍較高。其原因可能與炸傷多、傷情重、傷口污染嚴重、后送困難而失去初期外科處理的時機、抗生素應用缺乏連續性以及疲勞、營養缺乏等因素有關。因此，抗感染仍是高原戰傷救治工作的重要環節之一。

6.高原環境對創傷愈合的影響

由于高原特殊的地理與氣候環境，創傷愈合的時間通常較平原地區長。其原因可能與以下因素有關。

（1）局部血液循環差：

嚴重軟組織挫傷后，局部組織腫脹、滲出和出血較重，如果引流不暢或減張不夠，局部壓力劇增壓迫血管，加之高原地區代償性紅細胞和血紅蛋白增加，血液黏稠，流速緩慢，致使局部血液循環更差，不利于組織的修復與愈合。

（2）感染嚴重：

創口內的致病菌產生的一些毒素和酶可直接損害組織細胞，殘留的異物和血腫易并發感染，干擾吞噬細胞和成纖維細胞等活動，阻礙毛細血管再生，致使愈合時間延遲。

（3）骨細胞生成減少：

局部血液循環差、營養不良、缺氧，使骨折修復過程中成骨細胞和軟骨細胞生成減少，有礙成纖維細胞的增生和轉化，骨祖細胞只能形成軟骨而不是骨組織，從而影響骨折內、外痂的生長。

（4）骨生理應力低下：

不利于骨折愈合。