第三節(jié)　慢性阻塞性肺疾病

一、慢性阻塞性肺疾病病人“一病一品”護理路徑

二、慢性阻塞性肺疾病病人“一病一品”護理方案

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病，居全球死亡原因的第4位，在我國居死亡原因的第3位。我國慢阻肺總死亡人群占全球慢阻肺死亡總人數(shù)的31.1%，2017年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）報告提及2020年慢阻肺將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。

我國慢阻肺發(fā)病率和病死率均居高不下，其原因與危險因素眾多，和防控措施不到位密切相關。因此，早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、科學認識和規(guī)范治療COPD是臨床上的一項重大和艱巨的任務。

（一）COPD病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節(jié)相關內容。

3.專科評估

（1）呼吸困難評估

1）評估方法：呼吸困難是病人呼吸時不舒適的主觀體驗，包括幾種性質不同、嚴重程度不一的感覺。呼吸困難源于生理、病理、心理、社會、環(huán)境等多種因素。我國慢性阻塞性肺疾病診斷指南推薦將MRC呼吸困難量表作為測量呼吸困難程度分級的評估工具。

2）護理措施：告知醫(yī)師評分結果，針對不同程度的呼吸困難遵醫(yī)囑用藥、給予氧氣吸入。

（2）健康狀況評估

1）評估方法：采用COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）（附錄15）評估測試衡量COPD病人健康狀況，CAT對病人的文化層次及理解能力要求不高，主要用于COPD病人日常評估自身的疾病狀態(tài)及治療療效。

2）護理措施：根據(jù)評分了解疾病給病人帶來的影響，對于中等及以上程度影響的病人，結合日常生活能力評估情況，給予生活護理、心理支持，詳見本節(jié)“誠心幫”相關內容。

（二）COPD病人住院中

【耐心講】

1.病因

確切的病因尚不清楚，相關危險因素包括個體易感因素及環(huán)境因素，兩者相互影響。

（1）吸煙：

重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2～8倍，吸煙時間越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中的焦油、尼古丁和氫氧酸等化學物質可損傷氣道上皮細胞，致纖毛運動障礙和巨噬細胞吞噬功能下降，促使支氣管黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。

（2）職業(yè)暴露：

接觸職業(yè)粉塵及化學物質，如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可導致COPD的發(fā)生。

（3）空氣污染：

大氣中的二氧化硫、二氧化氮、氯氣等有害氣體及微小顆粒物可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，并為細菌感染創(chuàng)造條件。

（4）氣道感染：

病毒、支原體、細菌等感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。

（5）其他：

如遺傳因素、氣道高反應性、肺臟生長發(fā)育不良、營養(yǎng)不良、氣溫變化等，都有可能與COPD的發(fā)生、發(fā)展有關。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

起病緩慢，病程較長，反復急性發(fā)作。

1）慢性咳嗽：以晨起咳嗽為主，夜間有陣咳或伴有排痰，隨病程發(fā)展，咳嗽可終身不愈。

2）咳痰：清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

3）氣促或呼吸困難：COPD的標志性癥狀，最初僅在勞動、上樓或爬坡時有氣促，病情逐漸加重，以致在日常活動或休息時也感到氣短。

4）喘息和胸悶：重度病人或急性加重可出現(xiàn)喘息。

（2）體征：

早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診語顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人可聞及濕性啰音和/或干性啰音。

3.分期

（1）根據(jù)病人癥狀和體征的變化對COPD病程進行分期。

1）急性加重期：指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣促和/或喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿液性，可伴發(fā)熱等癥狀，并需改變COPD日常基礎用藥者。

2）穩(wěn)定期：指病人咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

（2）根據(jù)FEV₁/FVC和FEV₁%預計值的降低幅度對COPD的嚴重程度進行分級（表1-2）。

4.診斷

（1）肺功能檢查：

是判斷氣道阻塞和氣流受限的主要客觀指標。氣道阻塞和氣流受限是以FEV₁%預計值和FEV₁/FVC的降低來確定的。FEV₁%和FEV₁/FVC分別為評估COPD嚴重程度和氣流受限程度的良好指標，吸入支氣管舒張劑后FEV₁/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣道阻塞和氣流受限。

（2）胸部X線檢查：

COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

（3）血氣分析：

對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。

（4）其他：

COPD并發(fā)細菌感染時，外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。

5.治療

（1）穩(wěn)定期治療：

主要目的是減輕癥狀，延緩COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善病人活動能力，提高其生活質量。

1）支氣管舒張藥：是COPD穩(wěn)定期病人最主要的治療藥物，短期按需應用以緩解癥狀，長期規(guī)律應用以減輕癥狀。包括抗膽堿藥、β₂腎上腺素受體激動劑、茶堿類藥物等。

2）祛痰藥：咳痰不易時按需遵醫(yī)囑應用化痰藥，如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

3）應用糖皮質激素：目前認為FEV₁<50%預計值伴并發(fā)癥或反復加重的COPD病人可規(guī)律性吸入糖皮質激素治療，有助于減少急性發(fā)作頻率，提高生活質量。

4）長期家庭氧療：適用于Ⅲ級（重度）COPD病人，一般采用鼻導管吸氧，流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時間>15h/d。目的是使病人在海平面水平、靜息狀態(tài)下，達到PaO₂>60mmHg和/或SaO₂升至90%。

5）夜間無創(chuàng)機械通氣：部分嚴重夜間低氧血癥的COPD病人能夠獲益于夜間無創(chuàng)機械通氣。

（2）急性加重期治療：

首先確定急性加重期的原因，最常見的是細菌和病毒感染。根據(jù)疾病嚴重程度決定門診或住院治療。

1）遵醫(yī)囑用藥：給予支氣管舒張藥、糖皮質激素和祛痰劑。

2）低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥病人可用鼻導管吸氧，一般吸入氧濃度為25%～29%（1～2L/min），避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留現(xiàn)象，加重呼吸衰竭。

3）控制感染：根據(jù)病原菌種類及藥物敏感情況，給予抗生素。

（3）手術治療：

COPD主要依賴內科方法進行治療，外科方法只適用于少數(shù)有特殊指征的病人。手術方式包括肺大皰切除術、肺減容手術、肺移植術。

【細心觀】

1.觀癥狀

（1）觀察咳嗽、咳痰情況：

包括痰液的顏色、量及性質，以及咳痰是否順暢，必要時給予排痰護理。

（2）觀察呼吸困難程度：

可使用MRC呼吸困難量表根據(jù)病情進行評估，了解病人疾病的動態(tài)變化情況。

2.觀病情變化

（1）監(jiān)測病人的體溫變化，體溫升高可見于細菌或病毒感染。及時行血常規(guī)及血培養(yǎng)檢查，根據(jù)血培養(yǎng)的結果予抗生素治療。

（2）監(jiān)測病人脈搏、血壓、呼吸的變化。

（3）動脈血氣分析：監(jiān)測病人pH、PaO₂、PaCO₂、等的變化對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調有重要價值，同時應監(jiān)測離子變化。

3.觀用藥不良反應

觀察病人有無用藥不良反應，例如血糖波動、感染等；出現(xiàn)不良反應時及時告知醫(yī)師，對癥處理。

【誠心幫】

1.吸入劑的正確使用

評估病人使用吸入劑的方法是否正確，并按照藥物使用說明進行指導，確保病人吸入劑量準確。

2.呼吸功能的鍛煉

（1）目的：減少肺殘氣量。

（2）原理：呼吸動力改變，呼吸肌為膈肌，延緩小氣道閉陷。

（3）腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽/咳痰方法（見第一節(jié)“肺部感染”相關內容）。

3.無創(chuàng)呼吸機病人的護理——愛的供“氧”

（1）佩戴無創(chuàng)呼吸機病人的護理

1）降低口咽干燥程度：減少呼吸機面罩非故意漏氣，使用加溫濕化器。若無心功能異常，佩戴無創(chuàng)呼吸機期間囑病人多飲水（每日2 500～3 000ml）。

2）避免面罩壓傷：主要在鼻梁部，可用減壓貼減輕壓力，同時可減輕漏氣，調整鼻/面罩大小及松緊度，改用更柔軟的鼻/面罩，間斷使用。

3）消除病人恐懼：做好病人及家屬的思想工作，向病人及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機的目的、重要性、正確的使用方法，初戴面罩時，要增加指導和安慰。

4）避免或減輕胃脹氣：指導病人正確吸氣，必要時行胃腸減壓。

5）預防誤吸：存在誤吸風險的病人盡量不用無創(chuàng)呼吸機，保持半臥位，避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣。

6）促進排痰：充分濕化；定時翻身拍背，鼓勵病人咳嗽、咳痰；霧化吸入；必要時及時吸痰。

7）預防睡眠性上氣道阻塞（睡眠時上氣道肌肉松弛所致）：睡眠性上氣道阻塞因睡眠時上氣道肌肉松弛所致。可采取側臥位姿勢睡眠，配合下頜托，應用較高的呼氣氣道正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）。

8）其他注意事項：呼吸機管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向上，濕化罐內加入滅菌注射用水，保持32～34℃。

（2）無創(chuàng)呼吸機病人不耐受的處理見表1-3。

4.支氣管內活瓣植入肺減容術的護理——生命之“瓣”

（1）術前準備

1）飲食與用藥：術前一天正常飲食，以清淡易消化為主，囑病人勿食牛奶、豆?jié){等易引起腹脹的食物。術前禁食、禁水4～6h，以免因氣管插管刺激咽喉部引起惡心、嘔吐，導致嘔吐物誤吸。降壓藥和控制心室率等藥物少量水服下，降糖藥、抗凝藥不服。

2）等待手術期間給予補液，告知病人如有心慌、饑餓感、出虛汗、頭暈等低血糖表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)護人員。

3）行為練習：練習深呼吸，深吸氣后緩慢呼氣，頭部保持不動；學會全身放松的技巧；進行臥位軀體平移練習及臥位排便練習。

4）心理護理：向病人及家屬交代手術原理、術中及術后恢復注意事項；傾聽病人需求，及時解答疑問，安撫緊張或焦慮等情緒，幫助其建立信心；告知病人保證術前夜間睡眠充足，入睡困難者應及時和醫(yī)務人員溝通。

5）物品準備：告知病人備好術后必需物品。

6）手術當日注意事項：醫(yī)師手術前將飾物取下，取下活動義齒，貼身穿病號服；將貴重物品交家屬保管，以防丟失。

（2）術后注意事項

1）臥位與休息：局麻術后需平臥2h，全麻術后需6h，之后鼓勵病人床上活動，首次活動原則，翻身→坐起15min→站立15min→床旁走動，第一次如廁建議采用坐便，需要有人陪同，防止直立性低血壓導致跌倒。

2）飲食：局麻術后需禁食禁水2h，全麻術后需6h，飲食宜清淡、無刺激。

3）病情監(jiān)測：常規(guī)局麻術后行心電監(jiān)護并吸氧2h，全麻術后需6h，特殊情況下，根據(jù)病情調整監(jiān)測時間。

4）并發(fā)癥的觀察：向病人解釋術后可能出現(xiàn)咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞、痰多、頭暈、吞咽不暢等，可漸緩解。如出現(xiàn)胸痛、胸悶、痰中帶有大量鮮紅色血液時，應立即通知醫(yī)護人員。有痰時應立刻咳出，咳痰時頭偏向一側。避免出現(xiàn)術后的活瓣移位、脫落及感染等并發(fā)癥，必要時可給予輔助排痰，使用霧化吸入等措施促進痰液排出。

（三）COPD病人出院時

【溫馨送】

1.出院指導

（1）出院前24h內護士再次評估病人日常生活活動能力，并針對病人自理能力對病人及家屬進行指導。

（2）用藥指導：離院前護士向病人講解各種藥物服用時間、劑量、方法，囑病人堅持用藥。

2.健康教育

（1）家庭長期氧療：

靜息時存在嚴重低氧血癥（PaO₂≤55mmHg或SpO₂≤88%）的病人須持續(xù)氧療。

1）告知病人及家屬氧療的目的、必要性及注意事項，重點強調用氧安全。

2）氧療裝置需定期更換、清潔、消毒。

3）告訴病人及家屬宜采用低流量（氧流量1～2L/min或氧濃度25%～29%）吸氧，且每日吸氧時間不宜少于10～15h。

4）氧療有效指標為病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。

（2）戒煙：

告知病人吸煙與COPD發(fā)病的相關性，督促病人戒煙。

（3）營養(yǎng)支持：

應制訂高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。正餐進食量不足時，應安排少量多餐，避免在餐前和進餐時過多飲水。腹脹的病人應進軟食，避免進食產氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果等。

（4）肺康復鍛煉：

詳見本節(jié)專科護理品牌。

（四）COPD病人出院后

【愛心訪】

護士在COPD病人出院兩周或1個月后進行電話訪視，記錄訪視結果，針對病人存在的問題給予指導，填寫隨訪登記表。訪視內容包括：

1.病人整體狀況。

2.告知病人預防上呼吸道感染的措施（接種流感疫苗等）。

3.了解病人用藥情況，指導病人堅持用藥及正確用藥。

4.指導病人適量運動及合理飲食。

5.了解病人氧療及呼吸機使用情況，必要時給予指導。

6.吸煙者繼續(xù)督促并指導其戒煙。

7.囑病人按時復診：見“支氣管哮喘”相關內容。

三、COPD病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：肺康復鍛煉：肺康復三步曲

1.肺康復第一步

呼吸肌鍛煉——縮唇腹式呼吸。

（1）意義：

縮唇腹式呼吸增加肺泡通氣量，鍛煉呼吸肌，提高呼吸功能，對改善衰弱狀態(tài)起到一定積極作用。

（2）方法

1）鍛煉方法：分別采用臥、坐、立位練習。具體方法同前，對于高齡或記憶力不佳的病人，告知其可用吹氣球代替。

2）鍛煉頻率：每天2～3次，每次10～15min。因疲勞不耐受者可從每次5min開始，逐漸延長時間，持續(xù)1個月左右。

2.肺康復第二步

呼吸操。

（1）意義：

呼吸操可對心血管功能及呼吸肌起到調節(jié)作用，增強COPD病人肌肉力量，同時可增強病人的信心，有利于運動水平的保持及生活質量的提高。

（2）方法：

制作呼吸操宣教視頻，內容包括“頭頸放松→聳肩→肘畫圈→壓腹呼吸→雙臂上舉→擴胸運動→旋腰”等，可配合視頻展示具體的鍛煉方法及動作技巧，指導病人配合縮唇腹式呼吸進行呼吸操鍛煉，堅持每天1次，每次20～30min。

3.肺康復第三步

運動療法——肢體功能鍛煉。

（1）意義：

COPD病人除了有呼吸道癥狀外，常伴有骨骼肌萎縮及其功能失調等全身表現(xiàn)。由于骨骼肌萎縮，病人可出現(xiàn)活動后氣促及缺氧，致全身骨骼肌能量代謝障礙，使骨骼肌處于緊張狀態(tài)、組織耗氧增加，從而進一步加重缺氧。因此，骨骼肌萎縮與缺氧互為影響，病人進入骨骼肌萎縮導致缺氧、缺氧導致骨骼肌進一步萎縮的惡性循環(huán)中，而運動療法可穩(wěn)定COPD病人身體組成成分，如脂肪、蛋白質等，并可減輕呼吸困難及疲乏感，減輕疾病致殘的程度。還可提高病人肌力、運動耐力、生活質量等，提高其生存率。

（2）方法

1）上肢訓練

①手臂提舉運動：取仰臥位（膝關節(jié)下墊枕頭）或坐位，雙手臂伸展交替朝前緩慢抬起，至舒適位末端，然后緩慢放下，每組5次，3組/d。

②曲臂彎舉：手持啞鈴或沙袋，雙臂放于身體兩側，緩慢屈臂舉起再緩慢放下。

2）下肢訓練

①踝泵運動：指導病人取仰臥位或坐位，下肢伸展，大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己至最大限度時保持5s，然后腳尖緩慢下壓至最大限度保持5s，然后放松，每組10個，2～3組 /d。

②模擬深蹲：手扶椅背，雙腳與肩同寬站立，再緩慢下蹲，雙膝保持正直不外翻或內扣，然后緩慢站起，每組10個，2～3組/d。

3）全身訓練：包括步行、呼吸體操、上下樓梯、打太極拳、跳廣場舞等。①運動強度：在訓練過程中用Borg呼吸困難量表對病人進行評分（附錄16），認為Borg評分≤2時為低強度訓練，評分>5時為高強度訓練；②運動時間：美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）建議每次20～30min，重度老年病人可酌情減少運動時間和強度；③運動頻率：耐力訓練運動頻率在3～5次/周，力量訓練以間隔48h為好，一周>2次的力量訓練能提升肌肉力量；④運動周期：運動周期根據(jù)實際情況而定，通常是4～10周。時間維持越久，效果越明顯。有研究證實運動療法持續(xù)6個月以上會發(fā)現(xiàn)維持鍛煉帶來的效果。

（趙學英　李亞瓊　劉　娜　鄭一梅）