第二節　支氣管哮喘

一、支氣管哮喘病人“一病一品”護理路徑

二、支氣管哮喘病人“一病一品”護理方案

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是氣道的一種慢性變態反應性炎癥性疾病。氣道炎癥由多種炎性細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）、氣道結構細胞（如平滑肌、氣道上皮組織等）和細胞組分參與。這種慢性炎癥導致氣道高反應性、可逆性氣流受阻，并引起反復發作性喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發作、加劇，多數病人可自行緩解或經治療緩解。哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。流行病學研究顯示，老年是繼青少年時期后的第2個哮喘發病高峰時期。老年人哮喘發病率為5%～7%，約2/3為新發病例。老年性支氣管哮喘有兩種，青少年期起病持續進展或反復長期存在，年齡≤60歲且符合哮喘臨床診斷標準的病人為早發老年哮喘；年齡≥60歲且首次出現哮喘的病人為晚發老年哮喘。

（一）支氣管哮喘病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）目前哮喘控制水平：

包括速效β₂受體激動劑的使用、白天發作次數/周、夜間發作次數/周、體力活動水平、吸煙、是否曾有中等或嚴重程度的發作、是否暫停工作或學業等。可采用哮喘控制測試問卷（asthma control test，ACT）（附錄 12）。

（2）合并癥情況：

如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。

（3）藥物使用情況：

支氣管舒張劑的用量、藥物吸入技術和長期用藥的依從性。

（4）哮喘的觸發因素：

包括職業、環境、氣候變化、藥物和運動等。

（5）急性發作的危險因素：

哮喘控制不佳、接觸變應原、有上述合并癥、用藥不規范、依從性差以及過去一年中哮喘急性發作者。

4.癥狀護理

（1）評估病人目前喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續時間、緩解因素等。哮喘發作時密切觀察病人的神志、呼吸、發紺、出汗等情況。若哮喘持續發作、病人神志不清、血壓下降、心律不齊等，應立即做好氣管插管或氣管切開準備，以防窒息。

（2）夜間加強病房巡視，觀察病人的意識狀態，重點觀察呼吸頻率、深淺度和節律變化，注意脈搏的節律、頻率及血壓的變化，發現異常立即報告醫師并配合搶救。

（二）支氣管哮喘病人住院中

【耐心講】

根據病人對支氣管哮喘的了解程度，制訂個性化的健康宣教手冊，為病人及家屬講解支氣管哮喘的病因、臨床表現、病情分期和嚴重程度分級、輔助檢查、治療方式以及生活方式的指導等。

1.病因

哮喘受遺傳、環境和個體差異等多重因素影響，是一種多病因性疾病。

（1）遺傳因素：

哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，哮喘病人的親屬患病率高于群體患病率，且親屬關系越近、病情越嚴重，其親屬患病率也越高。另外，哮喘主要由接觸變應原觸發或引起，所以過敏體質與本病關系密切，多數病人有過敏性鼻炎、食物或藥物過敏史。

（2）環境因素：

哮喘的形成和反復發病往往是多種環境因素綜合作用的結果。

1）吸入性變應原：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物，以及非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。

2）感染：如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。

3）食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。

4）藥物：如普萘洛爾、阿司匹林等。

（3）運動和過度通氣：

運動可引起氣道氣流受限而有哮喘癥狀短暫發作，是哮喘最常見的觸發因素。因運動開始時有兒茶酚胺的釋放，所以并不誘發哮喘，但在運動6～10min或停止運動1～10min后哮喘發作最明顯。

（4）過度情緒激動：

大哭、大笑、生氣或驚恐等極度情緒的表達可引起過度通氣并引起低碳酸血癥而導致的氣道收縮。

（5）其他引起哮喘發作的因素：

鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、胃食管反流等。

2.臨床表現

哮喘的主要癥狀是喘息，但喘息不一定是哮喘。哮喘的起病可呈急性或逐漸發展。典型的支氣管哮喘表現為反復發作性喘息，大多數與季節相關，日輕夜重，常與吸入外源性變應原有關，急性發作時兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。上述癥狀和體征可以自行緩解或應用支氣管舒張藥后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。

3.病程分期和嚴重程度分級

（1）分期

1）急性發作期：咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，其持續時間和嚴重程度不一，多數需要應用平喘藥物治療。

2）慢性持續期：每周均出現不同頻率和/或不同程度的癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。

3）臨床緩解期：指經過治療或未經治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。

（2）急性發作時的分級：

哮喘急性發作時，程度輕重不一，應對病情做出正確評估，給予及時有效地緊急治療（附錄13）。

（3）慢性哮喘的分級：

新版全球哮喘防治策略主張根據哮喘控制水平，將慢性哮喘分為控制、部分控制和未控制3個級別，這種分級方法便于臨床應用，有助于哮喘的更好控制，哮喘控制水平分級詳見附錄14。

4.輔助檢查

（1）呼吸功能檢查：

呼吸功能檢查是診斷支氣管哮喘的重要檢查方法，并可用于病情評估。

1）通氣功能檢測：哮喘發作時呈阻塞性通氣功能障礙表現，用力肺活量（forced vital capcacity，FVC）正常或下降，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV₁）、1秒率（FEV₁/FVC%）以及呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）均下降；殘氣量（residual volume，RV）及殘氣量與肺總量（total lung capacity，TLV）比值（RV/TLV）增加。

2）支氣管舒張試驗（bronchial dilation test，BDT）：用于測定氣道的可逆性改變。常用吸入支氣管舒張劑為沙丁胺醇。舒張試驗陽性判斷標準：吸入支氣管舒張劑15min后重復測定肺功能，FEV₁較用藥前增加>12%，且其絕對值增加>200ml，即提示存在氣道阻塞的可能。

3）PEF及其變異率測定：PEF可反映肺通氣功能的變化，哮喘發作時PEF下降。哮喘有通氣功能事件節律變化的特點，常于夜間或凌晨發作或加重，使其通氣功能下降，故監測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評估。連續2周或以上監測PEF，平均每日晝夜PEF變異率>10%，提示存在可逆性的改變。測定PEF晝夜變異率有助于哮喘病人自我監測和評估病情。

4）支氣管激發試驗（bronchial provocation test，BPT）：用于測定氣道反應性。常用吸入劑為乙酰甲膽酸和組織胺。觀察指標包括FEV₁和PEF等。結果判斷與采用的激發劑有關，通常以使FEV₁下降20%所需吸入乙酰甲膽酸或組織胺累積劑量或濃度來表示。BPT陽性提示存在氣道高反應性，適用于非哮喘發作期、FEV₁在正常預計值70%以上病人的檢查。

（2）特異性變應原檢測：

過敏原皮試和血清特異性IgE測定，有助于了解病人與哮喘有關的過敏原種類，可幫助確定特異性免疫治療方案。

1）體外變應原檢測：多數病人外周血可檢測到增高的變異原特異性IgE。血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療的依據。

2）體內變異原試驗：皮膚變應原試驗用于指導避免變應原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據病史和當地生活環境，選擇可疑的變應原進行檢查，可通過皮膚點刺等方法進行，皮試陽性提示病人對該變應原過敏。

（3）其他：

胸部X線檢查、血氣分析、痰涂片等對哮喘的診斷和治療都有重要意義。哮喘發作時早期胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態；在緩解期多無明顯異常。部分病人胸部CT可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。部分哮喘病人痰涂片顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。

5.治療

老年人身體素質差、體質弱、功能減退，抵抗力有限，且伴有冠心病、高血壓、高血脂、高血糖的可能性大，對于老年性支氣管哮喘緩解期病人除按醫囑治療外，在用藥方面應注意以下幾點：避免或慎用誘發哮喘的藥品，如β受體拮抗劑、阿司匹林等非甾體類解熱止痛劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等；注意藥物間的相互作用，以免降低療效或產生不良反應。如大環內酯類抗生素與激素聯用可增強激素的抗炎作用，與氨茶堿聯用可增加氨茶堿的不良反應，此時均應注意減少后者劑量；嚴密觀察糖皮質激素不良反應，吸入糖皮質激素用藥量大時，要防止骨質疏松、呼吸道真菌感染及發音嘶啞。

（1）穩定期治療：

雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。治療哮喘的藥物種類繁多，可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類。

1）控制藥物：指需要長期每天應用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括吸入性糖皮質激素、全身用糖皮質激素、長效β₂受體激動劑（需與吸入型糖皮質激素聯合應用）、白三烯調節劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體等。

2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速緩解支氣管痙攣從而緩解哮喘的癥狀，其中包括β₂受體激動劑、糖皮質激素、抗膽堿藥、茶堿類及白三烯調節劑等。

①β₂受體激動劑：通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜酸性細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。是哮喘急性發作的首選藥物，用于哮喘的預防和治療。用藥方法有定量氣霧劑吸入、干粉吸入、持續霧化吸入等，首選定量吸入法。短效β₂-腎上腺素受體激動藥如沙丁胺醇（舒喘寧）或特布他林（博利康尼）。長效β₂-腎上腺素受體激動藥如沙美特羅（經氣霧劑或碟裝劑給藥）或福莫特羅（經都保裝置給藥）。

②糖皮質激素：控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入給藥是目前推薦長期治療哮喘的最常用方法。常用的吸入藥物有倍氯米松、氟卡替松、布地奈德等。其中布地奈德是一種高效局部抗炎的糖皮質激素，可用于霧化吸入的表面激素，其主要作用機制是通過增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，減少炎性遞質的活性和釋放。

③抗膽堿藥：有舒張支氣管及減少痰液的作用。常用的藥物有溴化異丙托品和異丙托溴銨。吸入抗膽堿能藥物可阻斷節后迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管。妊娠期、青光眼和前列腺肥大的病人慎用。

④茶堿類：有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。用藥方法有口服給藥和靜脈給藥兩種途徑。常用藥物有氨茶堿。

⑤白三烯調節劑：有抗感染和舒張支氣管平滑肌的作用，通常口服給藥。常用藥物有孟魯司特。

（2）急性發作時的處理：

哮喘的急性發作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度4個等級，哮喘急性發作的治療取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應，其總體治療目標在于盡快緩解癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作。哮喘急性發作后的首要處置為脫離過敏原、避免誘發及危險因素的接觸和暴露，呼吸困難的病人給予氧療。

1）輕度和部分中度急性發作的病人可以在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重復吸入速效β₂受體激動藥，第1h每20min吸入2～4噴。隨后根據治療反應，決定進一步的治療。速效β₂受體激動劑和短效抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）聯合使用，舒張支氣管作用更佳，可有效改善肺功能。有條件的病人可進行家庭氧療。初始可為高流量吸氧，根據血氧飽和度調整吸氧濃度。

2）部分重度和所有重度急性發作的病人均應到急診或醫院治療。除氧療外，應重復應用速效β₂受體激動劑，中重度哮喘急性發作應及早應用全身激素，特別是對速效β₂受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的病人。

3）重度和危重度哮喘急性發作病人經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時予機械通氣輔助治療。指征為重度低氧血癥和/或CO₂潴留，呼吸性酸中毒時pH<7.20～7.25或伴發嚴重代謝性酸中毒、意識障礙、呼吸肌疲勞、自主呼吸微弱或停止等。

6.生活方式的指導

（1）識別并避免接觸過敏原：

哮喘病人大多數為過敏體質，對多種的變應原和刺激物敏感。指導病人居家環境及飲食中注意如下幾點：

1）室內不放置雜物，防止發霉，杜絕粉塵。

2）避免食用易引起過敏的飲料和食品，如乳制品、碳酸飲料、含色素或防腐劑的熟食等。

3）避免接觸常見的致敏劑，如滅蚊劑、滅蠅劑、84消毒劑、油漆、香水、樟腦等。

4）避免接觸油煙及其他刺激氣體。

5）避免接觸花草：花粉引起的哮喘常呈現明顯的季節性，哮喘病人應避免接觸花草，春季減少外出。

6）避免動物過敏原：動物的皮毛、尿液、唾液均可引起過敏反應，動物還易攜帶細菌和病毒，使接觸者感染機會增多，故哮喘病人應避免接觸動物過敏原。

（2）增強體質、預防感染：

感染是哮喘重要誘發因素之一，指導病人學會增強體質和預防感染的方法。指導病人加強自身鍛煉，可采取縮唇呼吸、擴胸運動等，以增加肺活量。積極治療口腔、牙齒、鼻及咽喉等處的感染病灶，消除感染誘因。保持室內空氣新鮮，避免出入人口密集的公共場所，預防呼吸道感染。

（3）飲食指導：

哮喘病人的飲食宜清淡、易消化、高熱量，少食多餐，避免進食生、冷、硬及油煎食物，不宜食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。

【細心觀】

1.病情觀察

（1）哮喘發作前常有鼻塞、打噴嚏、流涕、喉癢、咳嗽、胸悶等先兆癥狀，應盡早采取相應措施。哮喘發作時密切觀察病人的神志、呼吸、發紺等情況。若哮喘持續發作，病人神志不清、血壓下降、心律失常等，應立即做好氣管插管或氣管切開準備，以防窒息。

（2）夜間觀察：哮喘發病最嚴重的時間是夜間，多發生于后半夜至清晨時段。高發時段應加強病房巡視，觀察病人有無先兆癥狀或發作。

2.血氣分析

輕度哮喘發作，PO₂和PCO₂正常或輕度下降；中度哮喘發作，PO₂下降而PCO₂正常；重度哮喘發作，PO₂明顯下降而PCO₂升高。

3.藥物的不良反應

（1）β₂受體激動劑的主要不良反應為頭痛、頭暈、心悸等，停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失，藥物用量過大可引起嚴重心律失常，甚至發生猝死。

（2）茶堿類藥物靜脈給藥時“治療窗”窄，存在較大的個體代謝差異，嚴重時可引起心律失常、血壓下降甚至死亡，因此，靜脈注射時濃度不宜過高、速度不宜過快。給藥后密切關注用藥效果及不良反應。

（3）吸入糖皮質激素后部分病人可出現聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染或呼吸道不適，告知病人吸入藥物后應及時漱口，保持口腔清潔；全身用藥應注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍等不良反應。

（4）色甘酸鈉在體內無積蓄作用，一般在4周內見效，8周無效者應棄用。

【誠心幫】

1.當哮喘急性發作時，應立即遵醫囑予鼻導管或面罩吸氧；有發紺伴面色潮紅、CO₂潴留者，宜低流量吸入氧氣（吸入氧濃度<40%），同時保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。痰鳴音重、無力咳嗽、痰液黏稠不易咳出者，可經口鼻吸痰。

2.急性發作時協助病人迅速吸入藥物，盡快解除支氣管痙攣。加強對吸入藥物的健康指導，教會病人急性發作時自我保護的方法。吸入藥物裝置的使用詳見本節專科護理品牌。

3.迅速開放靜脈通路，準確調節滴速，確保平喘藥及糖皮質激素精確輸注。急性發作時病人出汗較多，張口呼吸，從呼吸道丟失大量水分，因此應注意觀察和記錄出入量，及時補液，以防止水電解質紊亂。

4.及時關心安慰病人，做好心理護理，緩解其緊張、焦慮情緒。可讓病人之間相互溝通交流，鼓勵病人分享疾病診療過程及自我護理經驗，以增強自我管理意識和能力，減少發作次數，提高生活質量。

5.氣管插管配合 備好氣管插管所需用物、呼吸機和監護儀等儀器設備。如經處理后，病人癥狀未改善甚至出現呼吸淺表、伴神志不清或昏迷，特別是PCO₂進行性升高伴酸中毒，或既往有因哮喘嚴重發作行氣管插管者，應立即配合醫師行氣管插管。

6.病情緩解期間，根據病人的病情及自理能力，落實生活護理，如及時為發熱病人更換衣服，協助臥床病人床上洗漱、擦浴，協助病人翻身，為行動不便的病人提供所需協助等。

（三）支氣管哮喘病人出院時

【溫馨送】

1.指導病人辦理出院手續的方法。

2.口服藥物指導　指導病人出院帶藥的服用方法，強調按時按量服藥的重要性，告知病人如何識別藥物的不良反應，出現嚴重不良反應及時就診。

3.吸入藥物指導　教會病人及家屬正確使用定量吸入器，針對每種吸入性藥物給予指導。

4.生活方式宣教　告知病人保持居住環境內空氣流通；適當進行體能鍛煉，增強免疫力，預防感冒；避免接觸過敏原；定期監測肺功能。

5.飲食指導　告知病人飲食與哮喘的關系。囑其飲食宜清淡、易消化，少食多餐，避免進食生、冷、硬及油煎食物，不宜食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。

6.心理指導　鼓勵病人保持積極樂觀的情緒，樹立治療哮喘的信心。

7.自我監測病情　指導病人做好哮喘日記，哮喘日記應記錄每日癥狀、用藥及效果，有條件者可購買峰速儀，按醫囑記錄峰流速的變化。

（四）支氣管哮喘病人出院后

【愛心訪】

病人出院2周或1個月后進行隨訪，包括：

1.病人目前哮喘控制/發作狀況。

2.指導病人適量運動、合理飲食。

3.指導病人堅持正確用藥、用藥后漱口。

4.督促病人進行自我病情監測。

5.復診時間告知

（1）急性發作時應在自我處理無效時盡快復診。

（2）穩定期的病人應間隔1～3個月復診。

6.復診內容告知 主要包括交流病情和用藥效果、治療過程中的疑問；與醫師共同討論和調整治療方案。

7.記錄隨訪結果，針對存在的問題給予指導或轉介醫師處理，填寫隨訪登記表。

三、哮喘病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：哮喘病人自我管理

1.意義

根據全球支氣管哮喘防治倡議標準定義的哮喘控制水平，2017年我國城區哮喘病人的癥狀控制率為28.5%，總體控制水平尚不理想。哮喘的治療目標在于控制癥狀，減少急性發作，減輕肺功能的不可逆損害等風險。提高哮喘病人自我管理水平是確保實現哮喘控制目標的重要基礎。加強哮喘病人的健康教育，指導病人開展有效的自我管理，具有如下意義：改善肺功能，減輕氣道炎癥，提高治療效果和生活質量，降低經濟負擔；減少急性事件，如急性加重、急診就診及住院等；提高病人的依從性。

哮喘長期管理目標包括：達到良好的癥狀控制，ACT評分>20分，并可維持正常活動；最大程度減少哮喘發作次數，降低肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險。

2.方法

哮喘自我管理的主要內容包括相關的健康教育、哮喘自我管理工具、哮喘急性發作先兆的識別和處理三個方面。

（1）哮喘病人自我管理之健康教育

1）哮喘的疾病特征和預后：哮喘主要特征為氣道慢性炎癥、氣道高反應性、可逆性氣流受限和氣道結構改變（即氣道重塑）。臨床表現為反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發作、加劇，多數病人可自行緩解或經治療后緩解，哮喘的轉歸和預后因人而異。通過合理治療與管理，可以控制哮喘癥狀，避免急性發作，部分可達到臨床治愈。而不規范治療或依從性差，哮喘會反復發作，病情逐漸加重，預后較差。

2）了解并避免接觸哮喘誘發因素：很多變應原和觸發因素會導致哮喘急性發作，病人要了解引發自身哮喘發作的因素，并盡可能避免或減少接觸這些誘發因素。

3）哮喘病情的自我評估和監測：推薦使用哮喘問卷評估工具（ACT）和每日PEF監測進行自我評估和監測。

4）哮喘治療藥物：詳見“耐心講”相關內容。

5）吸入療法：吸入療法是利用氣體射流原理，通過不同的裝置把藥物以氣溶膠的形式輸出并隨呼吸進入氣道。氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與呼吸道表面接觸而發揮治療作用。在病人病情緩解期間，指導病人使用定量霧化吸入器。目前臨床常見的定量吸入器有定量霧化吸入器（MDI）和干粉吸入器。

定量吸入器（MDI）包括硫酸沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑、布地奈德氣霧劑等。其使用方法如下：吸藥前先將藥液搖勻，緩慢呼氣至不能再呼（RV位），然后將噴嘴放入口內，經口吸氣，在深吸氣過程中按壓驅動裝置，繼續吸氣至肺總量（TLC）位，盡可能屏氣10s，使較小的霧滴沉降在氣道遠端，然后緩慢呼氣（圖 1-1）。

干粉吸入器：①儲存劑量型渦流式干粉吸入器，如布地奈德粉吸入劑；②旋蝶式干粉吸入器；③準納器，如沙美特羅替卡松粉吸入劑，具體使用方法為：一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至聽到咔聲；向外推滑動桿直至發出“咔噠”聲。此時在劑量標示窗口看到相應的劑量減少，表明一個劑量的藥物已準備好以供吸入。不要隨意撥動滑動桿以免造成藥物的浪費；先握住準納器并使之遠離口腔。在保證平穩呼吸的前提下，盡量呼氣。切記不要將氣呼入準納器中。呼盡氣后，將吸嘴放入口中，由準納器深深地平穩地吸入藥物。切勿從鼻吸入；將準納器從口中拿出，繼續屏氣約10s。關閉準納器，將拇指放在拇指柄上，向內推動拇指直至聽到“咔噠”聲，表示準納器已經關閉，滑動桿自動復位。準納器又可于下一吸藥物的使用。若需要再次吸入，應至少等待3min。指導病人吸入后漱口，減少口咽部霧滴的刺激。指導病人吸入器的清洗、保存、更換等知識與技能（圖1-2）。

6）藥物治療的依從性：哮喘為慢性疾病，需要長期規范化治療。依從性差是導致病死率增高、急性發作次數增多、住院次數增加的主要原因。

影響哮喘治療依從性的因素包括：①對疾病的認知偏差，認為癥狀緩解后無須再用藥；②對激素治療存在恐懼，擔心長期使用的不良反應；③吸入裝置使用方法不正確，用藥指導不到位；④長期用藥的經濟負擔，尤其對于收入較低的病人；⑤藥物使用便利性不佳，導致病人遺忘等。

7）健康教育實施途徑：教育實施者可以是醫師、護士、自我管理良好的病人、親屬、公益組織、網絡媒介等；形式包括面對面、團體、視頻、網絡、APP等。

8）對病人定期隨訪：定期對哮喘急性發作及慢性持續期病人進行隨訪，包括門診隨訪和電話隨訪。

（2）哮喘自我管理工具

1）書面哮喘行動計劃：是一種用來指導哮喘病人正確實施自我管理的方案，包括識別和避免過敏原和誘發因素、哮喘藥物的合理使用、識別發作征兆和處理、癥狀惡化就醫等。

2）ACT：是一個以簡單問答形式評估哮喘控制水平的問卷，推薦每4周做一次病情評估。總分>25分提示哮喘完全控制，穩定3～6個月可以考慮降級治療；20～24分提示哮喘良好控制，需要繼續用藥以達到完全控制；<20分提示哮喘未控制，應再次評估病情、調整治療。

3）PEF監測與哮喘日記：PEF是一種實時哮喘監測的簡單工具。推薦病人起始治療期間每日早晚各做1次PEF測定，獲得個人PEF最佳值，并書寫以PEF記錄為主、附加癥狀和用藥情況的哮喘日記。

（3）哮喘急性發作先兆的識別及初步處理

1）哮喘急性發作先兆的識別：一種是依據癥狀，哮喘急性發作的先兆癥狀有咳嗽、胸悶、氣促等。另外一種是依據PEF監測結果，如果病人的PEF值在近期內下降至正常預計值或個人最佳值的60%～80%或更低，需要警惕近期急性發作的風險。

2）哮喘急性發作先兆的自我處理：使用速效β₂受體激動劑1～2噴，必要時可每隔4～8h吸入一次，但24h內最多不超過8噴；使用緩解藥物后仍有癥狀、PEF不能恢復至正常預計值或個人最佳值時，需要增加控制藥物，加用口服激素并及時就診。

（展為紅　楊雪松　史　雙　吳惠人）