第四節　肺癌

一、肺癌病人“一病一品”護理路徑

二、肺癌病人“一病一品”護理方案

肺癌（lung cancer，LC）是全球癌癥死亡的首位原因。由于人口老齡化和空氣污染呈不斷加重趨勢，且吸煙率居高不下，自21世紀初期，肺癌已成為我國死亡率最高的惡性腫瘤。國家癌癥中心公布的數據顯示，2016年全國新被確診的肺癌病人超過80萬例，每年因肺癌死亡的病人近65萬例。肺癌預后極差，我國肺癌的5年生存率僅為16.1%。

（一）肺癌病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）焦慮評估

1）評估方法：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對病人焦慮程度進行評估（附錄 17）。

2）護理措施：根據評估，了解病人的心理狀況，根據焦慮程度不同，給予病人適當的心理護理，詳見本節“誠心幫”相關內容。

（2）血栓風險評估

1）評估方法：深靜脈血栓是肺癌重要的并發癥和病人主要死因之一，采用血栓風險因素Caprini評估表進行血栓風險因素評估（附錄18）。

2）護理措施：根據評分結果了解病人血栓形成的風險，VTE預防方案詳見附錄19和本節“誠心幫”相關內容。

（二）肺癌病人住院中

【耐心講】

1.病因

（1）吸煙：

目前認為吸煙是肺癌的最大風險因素。煙草中的亞硝胺、多環芳香碳氫化合物、苯并芘等，是對呼吸系統致癌性很強的物質，目前已知煙草煙霧中有50多種化合物會引起癌癥。被動吸煙也是肺癌發生的危險因素。

（2）職業和環境接觸：

有研究顯示高達15%的肺癌病人有環境和職業接觸史，有足夠證據證實以下9種工業成分會增加肺癌發病率，包括鋁制品的副產品、砷、石棉、二氯甲醚、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌發病率。另外，空氣污染，特別是工業廢氣也是肺癌的高危因素。室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯、某些金屬、顆粒物質、臭氧等。室內煤燃料的不完全燃燒和烹調油煙均可產生甲醛、多環芳烴等多種致癌物，與肺癌的發病具有相關性。

（3）放射：

接觸惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產品等的鈾和氟石礦工，肺癌發病率較其他人明顯要高，但是電離輻射不會增加肺癌發病率。

（4）肺癌家族史和遺傳易感性：

肺癌病人中存在家族聚集現象。目前認為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩定、DNA修復及細胞增殖和凋亡調控的基因多態均可能是肺癌的遺傳易感因素。

（5）其他：

與肺癌發生有關的其他因素還包括營養及膳食、社會心理因素、免疫狀態、雌激素水平、感染（人類免疫缺陷病毒、人乳頭瘤病毒）、肺部慢性炎癥、經濟文化水平等，但其與肺癌的關聯尚存在爭議，需要進一步研究評價。

2.臨床表現

（1）早期：多無癥狀，當病情發展到一定程度時，常出現刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發熱、氣促等癥狀。

（2）晚期肺癌壓迫、侵犯鄰近器官和組織，或發生遠處轉移時，可發生下列征象：膈肌麻痹、聲帶麻痹、聲音嘶啞，面部、頸部上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織氣腫等。幾乎2/3的肺癌病人就診時已是晚期（Ⅲ/Ⅳ期），95%的病人可無癥狀，原發瘤、轉移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可能是病人的首診癥狀。

3.分期

肺癌最常用的臨床分期方法是采用國際通用的TNM分期（T代表原發腫瘤大小，N代表淋巴結轉移，M代表遠處轉移），具體內容見表1-4、表1-5、表1-6。

4.診斷

（1）X線診斷：

本檢查是發現肺癌的最基本的方法，但分辨率低，不易檢出肺臟隱蔽部位的病灶和微小病灶，如脊柱旁或膈上病灶，在早期肺癌的檢出應用方面有一定局限性。因此，采用X線胸片不推薦作為肺癌篩查的手段。

（2）CT檢查：

在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累及范圍，也可大致區分其性質。

（3）支氣管鏡檢查：

通過支氣管鏡檢查取得的病理和細胞學資料是診斷肺癌的重要手段，電子支氣管鏡具有視野寬廣、清晰度高、彎曲性良好等優點，臨床應用廣泛。

（4）其他：

包括磁共振、痰脫落細胞學檢查、經胸壁細針穿刺活檢、經胸腔鏡、縱隔鏡或支氣管內鏡超聲引導下活檢、鎖骨上腫大淋巴結活檢、核素閃爍顯像、腫瘤標志物監測、肺癌基因診斷等。

5.治療

肺癌的治療有外科治療、放射治療、化學療法、靶向治療和免疫療法。目前為止，外科手術仍是治療肺癌的首選和最為有效的治療方法，然而由于肺癌早期癥狀缺乏特異性，70%～80%的肺癌病人診斷時已屬晚期（Ⅲ/Ⅳ期），僅20%～30%肺癌病人有手術機會，對于多數病人來說，僅靠局部治療是不夠的。所以，包括化療、靶向治療、免疫治療等在內的全身療法，成為肺癌治療的重要手段之一。以下為肺癌常用化療藥物（表1-7）。

【細心觀】

1.觀察病人的心理變化

肺癌病人由于受家庭、社會、周圍環境的影響會產生各種心理問題，另外對治療方案和醫療技術缺乏認識，以及對化療不良反應的擔心等，會加一步加重病人心理負擔。

2.觀察化療病人的骨髓抑制情況

詳見本節專科護理品牌。

3.觀察化療病人的胃腸道情況

惡心、嘔吐是化療最常見不良反應之一，也是導致化療中斷的重要原因。因此化療過程中需密切關注病人胃腸道反應，及時給予對癥處理，確保化療時間和效果。胃腸道及肝損害情況見表1-8。

4.觀察化療病人的其他不良反應

其他不良反應，如腎毒性、心臟毒性等，雖較為少見，但在化療過程中也應該給予關注，以確保化療順利完成。其他常見不良反應分級見表1-9。

5.觀察化療病人經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）的使用情況，詳見第一章第十四節專科護理品牌相關內容。

【誠心幫】

1.心理護理

針對病人SAS評分結果，對病人進行個性化護理。護士應經常與病人進行溝通、交流，拉近與病人的距離，取得病人的信任，才能有效地對病人進行心理疏導。要理解病人在治療過程中出現的不適反應、盡量滿足病人的需求，要與病人家屬建立良好溝通渠道，鼓勵家屬、親友經常看望病人，使病人感到家庭、醫院的溫暖，樹立戰勝疾病的信心。

2.疼痛護理

根據病人疼痛評估量表的評分結果采取相應措施，若評分低于4分時，采取放松療法等護理，通過與病人交流、播放舒緩的音樂等方式分散病人注意力，減輕疼痛；若評分大于等于4分時，根據疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強度的止痛藥，遵醫囑正確使用止痛藥，注意觀察止痛藥療效及不良反應，并及時進行護理記錄。

3.血栓預防

靜脈血栓的形成有三大因素，包括血管內皮損傷、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態。護士根據病人的不同情況進行針對性指導。

（1）正確的飲食：

充足的飲水量可以降低血液黏稠度，盡量保證每日飲水量2 000～3 000ml；避免進食高油脂的食物，如肥肉、奶油、核果類，以免升高血脂增加血液黏稠度；保持大便的通暢，避免便秘時腹壓增加，影響到其下肢靜脈回流。

（2）適當的體位：

下肢靜脈血栓的好發部位在小腿后方，因此，臥床期間在不導致病情加重的前提下，為防止小腿肌肉長時間受壓，可在踝關節下方置4cm高的墊枕，使小腿腹部離開床面，以利小腿靜脈回流，減輕下肢腫脹；注意肢體保暖，低溫會刺激血管收縮，影響血液回流。

（3）主動功能鍛煉：

清醒的病人可進行踝泵運動，至少4次/d，可分別在早、中、晚、睡前進行，3～5min/次，也可隨時做踝泵運動，促使靜脈回流。踝泵運動分為環繞及屈伸。環繞：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關節為中心，腳趾做360°繞環，盡力保持動作幅度最大。屈伸：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10s，然后放松，這樣一組動作完成。

（4）被動的局部按摩：

不能進行主動功能鍛煉的病人，使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部貼緊皮膚從肢體遠端從下往上、向心臟方向進行按摩，每日4～6次，每次按摩15～20min。

（5）醫用彈力襪：

借助專業的壓力梯度設計，壓力由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對血管加壓，促進靜脈血液回流心臟。

（6）遵醫囑用藥：

預防性使用抗凝藥物可以降低血液凝聚性。

（7）注意事項：

密切觀察，如感覺下肢有腫脹感、疼痛、下肢明顯增粗、皮膚發硬、潮紅、皮溫增高表明有可能形成深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），應立即臥床，不適一側肢體禁止活動、禁止按摩，告知醫師，配合下一步治療。

4.化療不良反應的護理

（1）骨髓抑制的護理：

詳見本節專科護理品牌。

（2）胃腸道反應的護理：

由于腫瘤生長消耗營養、化療藥物的刺激，肺癌病人多伴有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，影響病人化療的正常進行及預后，因此，護士應加強病人的飲食指導。

1）飲食指導：化療前建議食用高蛋白飲食，如蛋類、乳類、瘦肉、禽類、豆制品等。

2）穴位按摩：化療前1d取穴位內關、中脘、足三里和合谷穴進行按壓，按壓力度由小到大，以感覺出現酸、麻、脹和痛感為度，每個穴位按壓2～3min；于化療期間每4h干預1次，同時告知病人采用新鮮多汁的生姜切片貼敷內關處，每30min更換1次。

3）放松療法：了解病人的信仰和愛好，播放個人喜愛的音樂，教會病人放松全身肌肉，轉移注意力。

4）病情觀察：注意觀察病人嘔吐物的性狀、量，如發現嘔吐物為咖啡色時，及時告知醫師，給予對癥處理。

5）遵醫囑用藥：遵醫囑在化療前后預防性使用鹽酸格拉司瓊注射液抑制惡心、嘔吐的發生。

（3）脫發：

向病人普及脫發癥狀是暫時的，同時建議病人購買合適美觀的假發或帽子，提高病人信心。

5.成立“愛心?家”

由醫護人員、專業的心理咨詢師和戰勝病魔的志愿者組成專業的團隊，邀請癌癥病人及家屬一起參與活動，提供護理干預，分享經驗，讓病人和家屬正確對待，克服回避情緒，積極應對，提高生活質量。

（三）肺癌病人出院時

【溫馨送】

1.出院指導

（1）指導病人辦理出院手續的方法。

（2）口服藥物指導：指導病人出院帶藥的服用方法，強調按時按量服藥的重要性，告知病人如何識別藥物的不良反應，出現嚴重不良反應及時就診。

2.健康宣教

（1）營造健康舒適的生活環境：

告知病人遠離石棉、砷化合物、鉻化合物、鎳化合物、二氯甲醚、電離輻射、芥子氣以及煤煙、焦油和石油中的多環芳羥類。

（2）飲食指導：

肺癌病人在術后應盡早恢復經口攝食或給予口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）。肺癌化療病人不推薦常規給予營養治療；但對于存在營養風險和營養不良的病人可進行營養治療，營養途徑首選腸內營養。肺癌放療病人，若存在營養不良和具有潛在營養風險，推薦首選腸內營養。肺癌病人放療后出現嚴重黏膜炎不能耐受腸內營養、且需要營養治療病人，推薦進行腸外營養。在飲食的控制上要保證飲食的清淡，盡量避免辛辣食物對呼吸道的刺激，也不能吃過咸、油多的食物。此外，還要注意營養的均衡，不挑食、偏食，不暴飲暴食，少食多餐是關鍵，吃飯過飽會對肺的擴張造成不良影響。

（3）積極鍛煉：

病人可以在家人的陪同下選擇適宜的外出方式，激發自己對生活的熱愛和向往，增強生活的信心。

（4）心理指導：

囑家屬多予病人關心和幫助，以減輕疾病帶來的負性情緒。

（5）復診指導：

肺癌治療后需定期復查。復查目的在于療效的監測，早期發現腫瘤的復發和轉移。檢查以影像檢查為主。對于早、中期肺癌經包括外科手術的綜合治療后，一般主張治療后2年內每3個月復查一次，2年至5年內每半年復查一次，5年后每年復查一次。

3.PICC導管維護

（1）離院前向病人及家屬講解院外PICC導管維護注意事項。

1）留置PICC導管期間，可以做煮飯、洗碗、掃地等輕體力家務，手臂可以做彎曲、伸展等運動，但應避免置管側手臂過度用力或提重物。

2）睡眠時勿長時間壓迫穿刺側血管。

3）穿衣時先穿置管側衣袖，脫衣時先脫置管對側衣袖；更衣過程中肘部關節避免大幅度活動；注意袖口不宜過緊；更衣時須特別注意不要將導管脫出。

4）對穿刺點及導管采取適當保護后可以淋浴。保護方法為：淋浴前用塑料保鮮膜在置管側肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，外面再覆以干毛巾，淋浴后檢查貼膜是否進水，如有問題及時到醫院處置。

5）活動：適當進行穿刺側手臂活動，如可通過握拳活動增加血液循環，預防并發癥的發生；置管手臂避免提5kg以上的重物。

6）避免在置管側測血壓。

7）若感到置管側肢體腫脹、疼痛，及時就醫。

8）換藥：穿刺部位應保持清潔干燥，每周去有處理資質的醫療機構進行維護；當貼膜潮濕、脫落、卷邊嚴重，可能影響導管安全性時，應及時換藥。

（2）記錄病人信息，建立隨訪資料及PICC導管維護記錄單。

（3）出院時為留置PICC導管的病人發放“愛心手冊”。

（4）定期對留置PICC導管病人進行電話隨訪，詢問病人導管情況并向病人強調注意事項，為病人答疑解惑。

（四）肺癌病人出院后

【愛心訪】

出院兩周或一個月后進行電話隨訪，隨訪內容包括：

1.病人目前整體狀況。

2.指導病人堅持正確用藥。

3.指導病人適量運動及合理飲食。

4.指導病人心理調適的方法。

5.督促并指導吸煙病人戒煙。

6.記錄隨訪結果，針對存在問題給予指導。

7.詢問留置PICC導管的病人身體狀況及導管維護情況。

（1）是否有發熱、乏力、惡心、嘔吐等癥狀。

（2）是否監測化療后血常規的變化，結果有無異常。

（3）留置PICC導管期間遇到的問題及導管維護情況。

（4）存在疼痛的病人，是否服用止痛藥物及用藥效果等。

三、肺癌病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：化療病人骨髓抑制的集束化護理

1.意義

化療是治療腫瘤的有效方式之一，可殺死腫瘤細胞，但也可帶來比較嚴重的副作用，如骨髓抑制。骨髓抑制是指化療導致癌癥病人骨髓內的血細胞前體活性發生顯著降低，進而造成外周血內血細胞數量明顯下降，導致病人極易發生出血及感染等情況。一旦出現骨髓抑制，病人易出現食欲減退、面色蒼白、不明原因的發熱等表現，影響化療周期，嚴重影響病人生活質量，并且阻礙下一步的治療，嚴重時還會危及生命。因此，對于化療病人落實預防骨髓抑制的集束化護理，十分必要。

2.方法

（1）用藥史評估：通過問診及病歷回顧，了解病人既往治療情況，重點包括化療次數、用藥、化療過程中出現的并發癥、有效緩解措施等，便于后續化療過程中為病人提供個性化的指導與護理。

（2）骨髓抑制的分度，見表1-10。

（3）骨髓抑制的護理：一般認為Ⅰ度、Ⅱ度骨髓抑制的病人，注意觀察，給予必要的處理；Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制，應嚴密觀察，積極處理。

（4）血紅蛋白減少之貧血護理

1）飲食護理：告知病人選擇高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食；進食富含鐵劑的食物，如動物肝臟、腎臟和蝦米等動物性食品，以及海帶、紫菜、黑木耳、香菇等植物性食品。

2）活動指導：具體內容詳見表1-11。

3）遵醫囑用藥：遵醫囑使用鐵劑、促紅素，必要時輸注紅細胞。常用藥品注意事項見表1-12。

4）密切觀察病情：關注病人血紅蛋白含量變化，傾聽病人主訴，發生異常變化時及時與醫師溝通，以調整用藥。

（5）白、粒細胞減少之感染預防

1）飲食護理：注意飲食衛生，告知病人選擇高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡、易消化的飲食，進食熟食以降低感染概率。

2）遵醫囑用藥：遵醫囑使用升粒細胞的藥物，用藥注意事項詳見表1-13。

3）密切觀察病情，具體內容詳見表1-14。

（6）血小板減少之預防出血

1）飲食護理：告知病人選擇高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡、易消化的飲食，多進食粗纖維食物，勿進過硬過粗及帶刺食物。

2）活動護理：血小板<50×109/L時減少活動，避免劇烈活動及碰傷，臥床時間延遲時需注意保護皮膚；血小板<20×109/L時絕對臥床。

3）遵醫囑用藥：遵醫囑使用升血小板的藥物，常用的藥物為注射用重組人白細胞介素Ⅱ，注意事項包括化療后24～48h使用，不宜在化療前或化療中使用；隔日檢查一次血象，注意血小板的數值（應<100×109/L）；器質性心臟病病人慎用。告知病人停止服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物。

4）密切觀察病情：具體內容詳見表1-15。

（趙學英　李亞瓊　劉　娜　鄭一梅）