第二十五節　膿毒癥

一、膿毒癥/膿毒性休克病人“一病一品”護理路徑

二、膿毒癥/膿毒性休克病人“一病一品”護理方案

膿毒癥（sepsis）是指因感染引起的宿主反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，而膿毒性休克是膿毒癥的一種亞型，指膿毒癥病人盡管充分的液體復蘇仍存在持續的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。膿毒性休克的生理特征是瀑布式的炎癥反應，導致循環功能障礙，引起機體供氧不能滿足氧耗，表現為組織灌注惡化，而組織灌注惡化本身又會加重機體炎癥反應，兩者互為因果，相互促進。目前膿毒癥和膿毒性休克仍然是導致死亡的重要原因，全球每年膿毒癥患病人數超過1 900萬，其中有600萬病人死亡，死亡率超過1/4。

（一）膿毒癥/膿毒性休克病人入院時

【熱心接】

1.ICU準備

（1）盡可能準備單間病室，病人物品單獨放置。

（2）遵醫囑準備呼吸機、監護儀、微量泵及輸液泵、冰毯、輸血輸液加壓袋等設備。

1）呼吸機：選擇使用的機型及管道，連接管道并向濕化罐內加入濕化液，連接電源及氣源，打開主機開關，調節通氣支持模式及相應的各種參數，打開并設定濕化器，使用模擬肺試機，確保呼吸機工作正常。

2）監護儀：打開監護儀，連接導線模塊，至少準備心率、呼吸頻率、血氧飽和度、有創動脈血壓、中心體溫等模塊，必要時準備PICCO模塊。

3）微量泵及輸液泵：查看是否處于備用狀態，準備至少三個微量泵及一個輸液泵放置于輸液架，以確保早期容量復蘇有效進行。

4）冰毯：遵醫囑準備冰毯，查看是否處于備用狀態，提前將冰毯鋪于床單下面，避免轉入ICU病床上后再行搬動病人，以免增加護理工作量及安全風險。

5）輸血輸液加壓帶：檢查加壓帶的壓力閥、充氣袋、壓力表是否處于完好備用狀態，主要用于血液、血漿、心臟停搏液等袋裝液體的快速加壓輸入；亦可持續加壓含肝素液體以沖洗內置的動脈測壓管。

2.入院介紹

（1）工作人員：

護士、護士長、主管醫師。

（2）監護室環境：

監護室、護士工作站。

（3）設施使用：

床頭燈、病床、呼吸機管路的作用、監護儀的作用、微量泵及輸液泵的作用及報警的處理、冰毯的使用。

（4）規章制度：

探視制度、陪護制度、訂餐制度。

（5）告知提醒：

包括地點、時間、病人權利及義務，保持安靜，不能攜帶手機或在監護室打電話，將個人財物交給家屬。

3.專科評估

包括神志、譫妄、疼痛、中心體溫、有創動脈血壓、痰液黏稠度、肌力評估。

（1）神志

1）評估方法：采用Richmond 躁動 -鎮靜評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）量表評估病人躁動鎮靜程度，具體詳見附錄92。當病人昏迷時，采用格拉斯哥昏迷量表（附錄11）。格拉斯哥昏迷的評估包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面。

2）護理措施：護士密切觀察病人的神志變化，時時監測病人的意識、躁動和鎮靜程度，遵醫囑調整鎮靜藥物的劑量，并比較前后變化，判斷病情進展；同時可針對病人的意識狀態制訂個體化的護理方案，以保證病人安全。

（2）譫妄

1）評估方法：在臨床評估病人時，應該先用RASS量表評估病人的意識狀態，如果RASS的實際得分不是“0”分，則“意識清晰度改變”為陽性。如果RASS是-4或-5分，停止目前的評估，過一會兒再評估；如果RASS在-3分及以上（-3～ +4分），則繼續CAM-ICU的評估。在評估譫妄的過程中，按照特征順序，依次判斷病人意識狀態的急性改變或反復波動，注意力缺損，思維紊亂及意識清晰度的改變。

2）護理措施：當病人發生譫妄后立即通知醫師，遵醫囑給予病人保護性約束，避免拔除身上管路，集中護理操作，為病人提供舒適的環境，保證其睡眠，可以讓家屬進行探視，給予適當安慰，必要時遵醫囑給予鎮靜藥物，用藥后密切觀察病人的用藥效果及不良反應。在病人未發生譫妄前可采用ABCDEF集束化策略進行預防，具體如下：A（Assessment，prevention，and management of pain）：實施疼痛的評估、預防與管理策略；B（Both spontaneous awakening trials，SAT & Spontaneous breathing trials，SBT）：協助醫師進行自發覺醒試驗與自主呼吸試驗；C（Choice of sedation and analgesia）：選擇個體化的鎮靜鎮痛劑，觀察其用藥反應；D（Delirium assessment，prevention，and management）：譫妄的評估、預防與管理，采用CAM-ICU 進行評估；E（Early mobility and exercise）：促進病人早期活動和鍛煉；F（Family engagement and empowerment）：家屬參與和人文關懷。

（3）疼痛

1）評估方法：主要采用主觀和客觀的方式進行評估。病人能夠表達時優選主觀疼痛評估，針對不能交流的危重病人，可采用客觀疼痛評估工具。病人入ICU后2h內進行首次評估，此后每班評估一次病人的疼痛程度、部位、性質、持續時間、誘因、緩解方式及對生活的影響等方面。①主觀疼痛評估：（同一般評估）；②客觀疼痛評估：采用疼痛評估工具——重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）進行評估（附錄5）。如病人入ICU時RASS評分在-3分以下，或者病人無法指出自己的疼痛分數，可以采用有效、客觀和程序化的工具來評估病人的疼痛反應。

2）護理措施：當病人疼痛評分≤3分時，護士應根據病人病情做好解釋工作，并給予心理安慰，囑其多臥床休息，協助病人擺放舒適體位，或采用聽音樂等方式分散其注意力，清醒的病人可教會其正確使用PCA鎮痛泵等。當疼痛評分≥4分時，通知醫師，遵醫囑給予病人鎮痛藥物，并密切觀察病人用藥后的不良反應，如惡心、嘔吐等。口服給藥60min后、皮下給藥30min、靜脈給藥15min后進行復評，評估病人的鎮痛效果，及時通知醫師，遵醫囑給予相應處理。

（4）中心體溫

1）評估方法：采用鼻咽部溫度導管連續監測24h中心體溫的動態變化。

2）護理措施：體溫升高是感染的一種重要表現，也意味著氧耗量及二氧化碳產量的增多，護士密切觀察病人的中心體溫，密切監測其體溫變化，為醫師調整藥物的劑量提供依據，并比較前后變化，判斷病情進展。針對持續高熱的病人，遵醫囑使用冰毯進行降溫，降溫過程中密切觀察病人的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等變化及四肢末梢循環狀況，若皮膚出現青紫，表明靜脈血淤積，血運不良，應停止使用冰毯，如床單潮濕，要及時更換，昏迷病人要每2h翻身按摩皮膚一次，并檢查全身皮膚情況，避免凍傷和壓力性損傷的發生。

（5）有創動脈血壓

1）評估方法：采用肉眼觀察法，在嚴格無菌操作下，在病人動脈中留置動脈留置針，并連接壓力套裝，將壓力傳感器平于病人腋中線第4肋水平，實時監測病人的動脈波形及血壓情況。

2）護理措施：護士在工作中應密切觀察病人有創動脈血壓的壓力套裝、壓力傳感器、血管通路、穿刺部位及敷料情況。①壓力套裝：壓力套裝應96h更換一次，壓力換能器所處的位置通常會對血壓監測值造成一定的影響。因此，護理人員應及時調整換能器的位置和高度，保持其位于病人心臟高度水平，一般處于病人腋中線的第4肋處。②血管通路：取肝素鈉12 500U、生理鹽水500ml置于加壓袋內，將加壓帶充氣后，保持壓力為300mmHg。使用肝素鈉稀釋液進行持續性、間斷性沖洗外周動脈導管，避免血液凝塊進而造成動脈導管堵塞；如病人同時有嚴重的凝血功能障礙，血小板減少、出血風險高等情況，可酌情減少沖洗液體肝素濃度或使用生理鹽水500ml。護士還需密切觀察病人導管固定是否良好、位置準確。③穿刺部位：穿刺部位使用無菌、透明的半透膜敷料或無菌紗布來覆蓋導管出口處，通過視、觸評估穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、分泌物或者血液滲出等感染跡象或者危險因素，常規3d更換一次透明貼膜，若穿刺點被紗布覆蓋，則每24h更換一次，如敷料潮濕、松散或污染，應隨時進行皮膚消毒，導管維護后覆蓋新的敷料。

（6）痰液黏稠度

1）評估方法：采用肉眼觀察法進行評估。Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。

2）護理措施：護士密切觀察病人的痰液黏稠程度，及時通知醫師進行處理，預防肺部感染。針對未插管病人，若其神志清楚，咳痰有力，指導其進行有效咳嗽，及時有效排出氣道內的分泌物；對于咳痰力弱或意識障礙，痰液黏稠不易咳出的病人，可借助排痰儀、霧化吸入、扣背、體位引流等方法協助病人咳痰，必要時可經口咽通氣道吸痰，吸痰動作要輕柔，迅速。針對氣管插管的病人，要按需吸痰，保證氣道濕化，吸痰時嚴格執行無菌操作，每次吸痰時間不大于15s，兩次吸痰間隔3min。

（7）肌力

1）評估方法：針對清醒病人，采用MRC六級肌力評定法，評估病人的肌力（附錄21）。針對昏迷或特殊意識狀態病人的肌力評估方法如下：淺昏迷病人可通過觀察其肢體運動或肢體對強刺激的反應來判定肌力，如病人肢體在躁動或刺痛時可出現掙扎、蹬床板等，則肌力達4～5級；如病人舉手、拉被、摸胸、下肢抬離床面伸屈等，則肌力至少達3級以上；如病人肢體只有關節運動（不能承受起自身重量）則肌力為2級，如疼痛刺激后僅見肌肉收縮而不引起肢體關節運動則肌力為1級，如疼痛刺激后無任何肌肉收縮（有時通過感受刺激前后某肌肉的張力來判斷）則肌力為0級。

2）護理措施：對于清醒的病人按照肌力分級進行肌力評估，根據結果來評估病人發生跌倒墜床的風險，并采取相應的預防措施；還可根據肌力評估結果確定病人是否可以進行早期活動及活動類型。

4.癥狀護理

（1）高熱：

詳見本節專科評估相關內容。

（2）神志改變：

詳見本節專科評估相關內容。

（3）休克：

詳見本節專科護理品牌。

（4）循環不穩定：

液體復蘇是治療膿毒癥的重要手段，護士在液體復蘇過程中密切觀察病人的每搏輸出量、收縮壓、脈壓及機械通氣后胸內壓的變化，若有問題隨時通知醫師進行調整；護士應密切觀察病人的生命體征，若病人生命體征不穩定時，停止翻身拍背等操作，護理操作時動作輕柔；同時遵醫囑密切觀察病人的血氣變化，若發生變化，及時通知醫師進行處理。

（二）膿毒癥/膿毒性休克病人住ICU中

【耐心講】

向病人介紹ICU環境、探視制度、各種管路、儀器的導線、保護性約束、非語言性溝通方式、早期活動、胸部物理治療及主要治療等方面。

1.環境介紹

告知病人這里是ICU，設備齊全，醫護人員會24h在病人身旁。

2.探視制度

告知病人為保證治療，防止交叉感染，家屬只能在規定時間探視，請給予理解和配合。剛入ICU及氣管插管拔除后可視情況允許家屬探視。

3.各種管路

由于病情需要，入ICU的多數病人會留置氣管插管、PICC、動脈導管、胃管等管路，告知病人不可自行拔除，翻身活動時要注意保護管路，謹防脫出。

4.儀器的導線

在監護室治療期間，告知病人會為其進行持續心電監護，以便醫護人員隨時了解病人的心率和呼吸的情況。此外，還會為病人留置動脈血壓監測，隨時記錄病人的血壓變化。

5.保護性約束

治療期間，由于高齡、麻醉或鎮靜等原因，病人神志可能不清，此時為了保證病人安全，避免管路意外滑脫，可能會約束病人雙手。使用約束時告知病人不要緊張、焦慮、躁動，約束是暫時性，醫護人員會隨時評估病人的情況，盡早解除約束。

6.非語言溝通方式

病人在帶氣管插管期間，不能說話，這時候可以通過手勢、寫字、看圖等方式來跟醫護人員進行溝通。如果病人有一些需求，但無法用語言表達，可以通過舉手或敲床的方式，護士會為其提供圖片或寫字板讓病人表達需求。

7.早期活動

在監護室期間，除非有特殊的禁忌證，醫護人員會幫助病人進行早期的主動性功能鍛煉，以預防神經肌肉萎縮，利于早日拔管，縮短ICU停留時間，促進康復。具體的鍛煉方法，醫護人員會根據病人病情給予指導。

8.胸部物理治療

為了避免術后肺部感染，醫護人員會為病人進行拍背、振動排痰儀等治療，也會教會病人自主咳痰、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉。

9.主要治療

（1）液體復蘇：

膿毒性休克病人的液體復蘇應盡早開始，對于膿毒癥所致的低灌注，應在擬診為膿毒性休克起3h內輸注至少30ml/kg的晶體液進行初始復蘇；在早期復蘇及隨后的容量替代治療階段也盡量使用晶體液，當需要大量的晶體液時，可加用白蛋白。

（2）抗生素：

應聯合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；對于膿毒癥而沒有休克的病人或中性粒細胞減少的病人，不推薦常規聯合使用抗菌藥物。每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應降階梯治療，以優化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；抗菌藥物療程為7～10d，如果病人病情改善緩慢，可延長用藥時間，同時可測定降鈣素原（PCT）水平輔助指導膿毒癥病人抗菌藥物療程。

（3）血管活性藥物：

臨床上常用去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物，對于快速性心律失常風險低或心動過緩的病人，可將多巴胺作為替代藥物。此外，可以加用血管升壓素或腎上腺素以達到目標中心靜脈壓，或降低去甲腎上腺素的劑量。在經過充分的液體負荷以及使用血管活性藥物之后，仍存在持續的低灌注，可使用多巴酚丁胺。

（4）糖皮質激素：

對于膿毒性休克病人，在經過充分的液體復蘇及血管活性藥物治療后如果血流動力學仍不穩定，建議使用氫化可的松治療。

（5）胰島素：

部分膿毒癥病人會出現高血糖表現，對于ICU膿毒癥病人，推薦采用程序化血糖管理方案，每1～2h監測一次血糖，連續兩次測定血糖>10mmol/L時啟動胰島素治療，目標血糖為≤10mmol/L，血糖水平及胰島素用量穩定后每4h監測一次。建議有動脈置管的病人采集動脈血測定血糖。

【細心觀】

1.生命體征

密切觀察病人的心率、血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征變化，保證生命體征平穩。密切監測病人自主呼吸的頻率、節律。密切觀察病人血壓情況。病人膿毒性休克時體溫升高，一般會伴有血壓下降，必要時遵醫囑應用血管活性藥物，血管活性藥物使用期間注意血壓及末梢循環的觀察，關注更換血管活性藥物時血壓的波動。如有異常及時通知醫師處理。

2.感染征象

體溫升高是感染的一種表現，也意味著氧耗量及二氧化碳產量的增多，除采用相應降溫措施外，還應密切觀察病人體溫波動。膿毒癥/膿毒性休克病人可能會有體溫頑固性升高，也可能出現體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，體溫不升。必要時遵醫囑給以降溫或保溫措施，設施包括冰毯治療儀、復溫毯。在進行體溫控制過程中，可使用鼻咽部溫度導管連續監測24h中心體溫的動態變化。如有異常及時通知醫師處理。

3.意識狀態

神志可反映中樞神經血液灌注和缺氧情況。采用RASS評分量表觀察神志的變化，采用Glasgow昏迷評分量表觀察昏迷情況，采用CAM-ICU（附錄23）評估病人是否有譫妄。若病人出現意識改變或譫妄的發生，立即通知醫師。

4.尿量變化

尿量是膿毒性休克演變及擴容治療的重要參考依據。ICU中多采用子母式集尿袋準確測量病人每小時及24h尿量，及時報告醫師，觀察病人休克征象是否好轉。由于心排血量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注減低，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，使尿液的生成與排出減少。此外，休克、原發病及腎毒性藥物都可引起尿量的改變，因此治療過程中需密切觀察尿液的顏色、性狀、尿比重及滲透壓的變化。如有異常，及時通知醫師處理。

5.靜脈通路

保證管路通暢是實現早期液體復蘇成功的一個重要因素。膿毒性休克時，由于血管痙攣或血容量不足，靜脈穿刺非常困難。國外主張，90s內或3次靜脈穿刺失敗即可開始建立骨骼內通路。目前，國內骨骼內通路尚未普遍開展，常通過深大靜脈穿刺置管保證液體復蘇的有效進行。接病人入ICU時，觀察病人輸液通路是否通暢，遵醫囑立即建立有效的血管通路。

6.各種管路

密切觀察病人管路，防止意外拔管，保證管路通暢。每班交接時護士由上到下對管路的位置、是否通暢、有效期、周圍皮膚情況等進行交接、記錄。當班護士對病人管路進行有效管理，細心觀察管路情況，有問題及時通知主管醫師進行有效處理。針對使用呼吸機的病人，應嚴密觀察呼吸機管路的連接方法、密閉性，接水碗位置等；嚴密觀察人工氣道的固定方式、深度、氣囊壓力等；嚴密觀察胃管、尿管、引流管的位置、固定情況及通暢性。

7.動脈血氣

遵醫囑進行動脈血氣分析檢查，密切關注病人的電解質等變化。血氣分析是治療過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標，同時也是及時動態觀察病人乳酸水平的重要手段，如乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限，及時通知醫師。動脈血標本的采集和處理正確與否，直接影響結果的測定，故正確的采血方法是保證血氣檢查結果準確的重要環節。如有變化，及時通知醫師進行處理。

8.皮膚

觀察病人有無皮膚黏膜出血、出汗、皮疹。皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充盈，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現。

【誠心幫】

2018年，“拯救膿毒癥運動”對膿毒癥集束化治療進行更新，提出“1h集束化治療”策略，包括測量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L則予重復測量；在給予抗菌藥物之前獲取血培養；給予廣譜抗菌藥物；對于低血壓或乳酸水平≥4mmol/L，開始快速輸注30ml/kg晶體液；如果病人在液體復蘇期間或之后仍處于低血壓狀態，則啟用血管升壓藥，以維持平均動脈壓水平≥65mmHg。但由于目前學術界對1h集束化治療存在爭議，本方案尚延用3h和6h集束化治療策略。

1.完成膿毒癥/膿毒性休克“3h集束化治療”目標

對膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續低血壓或血乳酸≥4mmol/L）的病人應盡早開始治療與復蘇。膿毒性休克3h集束化治療，是指膿毒性休克診斷后3h內完成：測量血乳酸，應用抗生素前獲得培養標本，盡量提前應用廣譜抗生素；在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時，輸注晶體液至少30ml/kg。2016年膿毒癥及膿毒性休克處理國際指南和2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南均推薦盡快使用抗菌藥，最佳在1h內，延遲不超過3h。根據上述指南要求，采用的集束化護理措施包括：

（1）開辟有效的靜脈通道并保證通暢。

（2）快速輸入以晶體溶液、代血漿為主的擴容劑，并在1h內輸入。

（3）膿毒性休克確診后1h之內領取并按要求輸注抗生素。注意配伍禁忌，并按照說明書要求是否需要單條靜脈通路輸注，是否需使用避光輸液器，并嚴格按照藥物說明書在規定時間輸完，并隨時觀察藥物的不良反應。

（4）用抗微生物藥物前，遵醫囑至少抽取兩份血培養標本。

2.完成膿毒性休克6h集束化治療目標治療

膿毒性休克6h集束化治療，是指在3h集束化治療的基礎上增加以下措施：目標復蘇對糾正低血壓效果差，立即予以升壓藥；膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP和ScvO₂；初始乳酸高于正常病人需要重復測量乳酸水平。6h內膿毒性休克Bundle治療措施目標為：初始液體復蘇后仍存在低血壓病人應使用縮血管藥物維持平均動脈壓MAP≥65mmHg；在容量復蘇后仍持續動脈低血壓和/或初始血乳酸>4mmol/L者，達到CVP≥8cmH₂O，S_CVO₂≥70%或S_VO₂≥65%。針對上述指南，需采取的集束化護理措施包括：

（1）加強觀察，及早發現和預防休克。

（2）積極配合液體復蘇。

（3）準確判斷微循環狀態，合理使用血管活性藥物。推薦使用去甲腎上腺素，遵醫囑給藥，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵從中心靜脈的單獨通路持續給藥。

（4）控制感染：遵醫囑早期、足量、聯合靜脈應用廣譜、高效抗生素。

（5）遵醫囑給予營養支持。

3.早期活動鍛煉

協助病人早期進行功能鍛煉，能夠有效促進機械通氣病人早期拔管脫機。主要分為呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉。

（1）呼吸功能鍛煉：

針對氣管插管病人脫機訓練時，指導病人盡量把呼吸加深，提高呼吸肌功能。鼓勵病人每日堅持進行呼吸體操，增強呼吸肌的活動能力。指導病人進行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，以增加肺活量，改善呼吸功能。

（2）肢體功能鍛煉：

早期肢體活動不僅能促進早日拔管，還能減少機械通氣病人譫妄的發生率與持續時間。護士應協助病人進行早期的主動性功能鍛煉，以預防神經肌肉萎縮，利于拔管，縮短ICU停留時間，促進康復。具體鍛煉方法包括上肢手指關節屈曲伸直、腕關節掌屈指屈、肘關節屈伸、雙手上舉、肩關節外展內旋，下肢內外旋踝、足趾關節外翻內翻、足泵運動、伸髖訓練等，根據病人病情及留置管路狀況制訂個性化鍛煉方案，協助病人完成。

4.多重耐藥菌做好感染隔離措施

加強手衛生：用含氯消毒液擦拭病人床單位、地面，病人周圍環境；加強胸部物理治療，預防肺部感染及其他繼發感染；應注意多重耐藥菌膿毒性休克病人的隔離措施，包括：盡量隔離在單間病室，做好手衛生，懸掛隔離的標識，每天用10‰含氯消毒液擦拭病人床單位、地面、病人周圍環境2遍，病人的物品單獨使用，醫療垃圾分類處理。

（三）膿毒癥/膿毒性休克病人出ICU時

【溫馨送】

病人治療結束，要轉回普通病房。向病人講解轉出ICU后注意事項。

1.做好病房、家屬的聯系和準備工作。

2.護士推車送病人至病房，填好轉運病人交接單，與病房護士做好交接。

3.轉運過程中隨時評估可能會出現的風險，提前做好準備，盡可能降低轉運風險。

4.告知病人、家屬及病房護士，若有問題及時與ICU醫護人員聯系，會有護士24h進行解答。

（四）膿毒癥/膿毒性休克病人出ICU后

【愛心訪】

1.訪視時間

在病人轉出ICU 1周內進行訪視。

2.訪視人員

由經過培訓的危重癥專科護士，且工作時間≥5年，職稱為主管護師及以上。

3.訪視形式

采用面對面訪視的形式。

4.訪視內容

（1）姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、治療方案。

（2）原發病治療情況、感染灶治愈情況。

（3）活動情況（活動形式、頻次、時間、強度及活動后表現）。

（4）器官功能障礙恢復情況。

（5）譫妄病人必要時ICU后綜合征的評估（包括病人的生理、心理及認知方面）。

（6）用藥情況（抗生素、血管活性藥物、糖皮質激素、胰島素等）。

（7）目前存在的問題（身體、心理、困惑的方面）。

（8）目前急需解決的問題（根據病人需求給予指導與幫助）。

三、膿毒癥/膿毒性休克病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：復蘇“3+6”

1.意義

膿毒性休克3h集束化治療（Bundle）完成率及膿毒性休克6h集束化治療（Bundle）完成率這兩項指標合理控制，可提高膿毒癥和膿毒性休克病人的搶救成功率。

2.方法

（1）膿毒性休克3h集束化治療（Bundle）：

是指膿毒性休克診斷后3h內完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。

膿毒性休克3h集束化治療（Bundle）完成率：是指入ICU診斷為膿毒性休克并全部完成3h Bundle的病人數占同期入ICU診斷為膿毒性休克病人總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的膿毒性休克病例。

膿毒性休克6h集束化治療（Bundle）：是指在3h集束化治療（Bundle）的基礎上，若低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP和ScvO₂；初始乳酸高于正常病人需重復測量乳酸水平。

膿毒性休克6h集束化治療（Bundle）完成率：是指入ICU診斷為膿毒性休克全部完成6h Bundle的病人數占同期入ICU診斷為膿毒性休克病人總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的膿毒性休克病例。

（2）膿毒癥快速反應小組成員：

該小組主要包括1名ICU專科護士、1名ICU護士、1名主班護師、1名主治醫師和1名一線醫師。上述人員均需接受過膿毒癥/膿毒性休克的識別和實施相關內容的培訓，護士均為工作3年及以上且培訓合格。該團隊的主治醫師擔任團隊領導者，當有膿毒癥預警時，由ICU專科護士召集團隊成員，立即做好準備，進行搶救。

（3）協助醫師早期識別：

根據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2 018）》提出的診斷標準：對于感染或疑似感染的病人，當膿毒癥相關序貫器官衰竭［sequential（sepsis-related）organ failure assessment，SOFA］評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。由于SOFA評分操作起來比較復雜，臨床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）標準識別重癥病人，主要包括呼吸頻率≥22次/min，意識改變，收縮壓≤100mmHg。

（4）啟動膿毒癥快速反應團隊：

當確診病人為膿毒癥或膿毒性休克時，立即啟動快速反應團隊，團隊成員各司其職。主治醫師掌控病人病情，指揮搶救，并保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，機械通氣。一線醫師和護士進行全身評估，留置動脈導管、深靜脈導管，必要時留置PICCO導管。護士遵醫囑進行快速液體復蘇，應用血管活性藥物，1h內應用抗生素。主班護士負責采血，測血糖，行動脈血氣分析和檢測乳酸，采集血培養和其他標本。ICU專科護士持續監測病人生命體征、ScvO₂、每小時尿量，做好血流動力學監測和護理記錄。在搶救病人過程中，ICU專科護士核查集束化治療執行情況，并提醒團隊成員及時執行。

（5）膿毒癥病人集束化治療措施及護理

1）積極配合早期液體復蘇：積極進行血容量復蘇是膿毒癥治療的焦點，其目的是快速擴容、增加心排血量及運氧能力。對膿毒癥病人盡早開始液體復蘇，完成初始復蘇后采用被動抬腿試驗、容量負荷試驗、補液后每搏輸出量的變化、收縮壓的變化、脈壓變化及機械通氣后胸內壓變化等動態檢測指標預測液體反應性。因此，在液體復蘇過程中，護士遵醫囑輸注相應的液體，并控制液體的速度，隨時記錄病人的各項指標的變化，如每搏輸出量、收縮壓、脈壓、機械通氣后胸內壓及心率等的變化。此外，還應密切關注病人的乳酸水平，若有問題隨時通知醫師進行調整。

2）抗感染護理：抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥后盡快使用，最佳在1h內，延遲不超過3h；為盡快明確感染病原體，所有病人都應爭取在使用抗生素前留取標本。在病人使用抗生素前應先做皮試，并詢問過敏史；給藥過程中，遵醫囑嚴格按照給藥時間進行給藥，抗生素要現配現用，注意配伍禁忌。給藥后護士要密切觀察病人病情變化，動態評價藥物療效及有無用藥不良反應，如過敏反應、毒性反應、菌群失調等。針對多重耐藥菌感染的病人，注意加強感染隔離措施：盡量提供單間病室；加強手衛生；懸掛隔離標識；每天用10‰含氯消毒液擦拭病人床單位、地面、病人周圍環境等2遍；病人的物品單獨放置使用；醫療垃圾分類處理。此外，加強病人胸部物理治療，預防肺部感染及其他繼發感染。

3）血管活性藥物的護理：此類藥物用藥原則是根據醫囑給藥，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵從中心靜脈的單獨通路持續給藥，在更換藥物時要注意及時快速的原則，當藥物濃度較大時，使用雙泵更換。此外，在注射器上應注明藥物名稱、劑量及給藥時間，延長管的遠端也做好藥名標志，以免混淆。使用外周靜脈輸注藥物時，要嚴防藥物外滲，一旦出現注射部位紅腫、疼痛，應立即停止注射并更換輸注部位，患處用0.25%普魯卡因溶液封閉或甲磺酸酚妥拉明進行對抗，同時盡早進行中心靜脈置管。調整藥物劑量時要逐步增減，避免血壓大幅波動，確保給藥的準確性、連續性及穩定性。

4）糖皮質激素的護理：病人在使用激素期間會出現不同程度的皮膚變薄、毛細血管擴張、皮膚干燥等，應密切觀察病人的皮膚黏膜，保持皮膚清潔，同時保持床單位整潔，避免潮濕、排泄物的刺激，定時翻身，防止局部皮膚長期受壓，保持皮膚的完整性。此外，應用糖皮質激素可引起病人興奮、入睡困難、行為異常、幻覺、妄想等精神狀況，因此應加強夜間巡視，為其提供良好的睡眠環境，避免聲、光等刺激，保證病人休息。激素類藥物具有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，使用期間密切觀察病人的體溫變化，對于高熱病人及時給予物理或藥物降溫。

5）營養支持：在膿毒癥/膿毒性休克的治療中，營養支持可控制能量危機及代謝紊亂，從而減少并發癥。在病人能夠接受腸內營養的情況下，早期啟動，若病人不耐受時，最初7d內靜脈輸注葡萄糖聯合可耐受的腸內營養；不常規監測病人胃殘余量，若針對喂養不耐受或存在高誤吸風險的病人，監測胃殘余量。一旦糾正休克，病情穩定后能量補充需增加，目標可達30～35kcal/（kg·d），否則難以糾正病人的低蛋白血癥。不能進食者，可選擇胃腸外營養支持的方法保證足夠熱量與營養物的攝入。

（6）及早識別膿毒癥休克早期癥狀：

防止膿毒癥進一步發展為膿毒癥休克，護士應密切觀察病情，及早識別膿毒癥休克的早期癥狀。如出現下列癥狀，要警惕膿毒性休克的發生：①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰或體溫達38～40℃；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變，皮膚潮紅或濕冷發紺；④血壓<80/50mmHg，原有高血壓者血壓下降20%或下降20mmHg，脈壓<30mmHg，心率快；⑤少尿；⑥實驗室檢查：血小板和白細胞（主要為中性粒細胞）減少；⑦不明原因的肝、腎功能損害等。護士密切觀察病人的生命體征，若發現病人出現脈搏細速、血壓下降、脈壓縮小、濕冷，少尿，神志障礙和全身代謝紊亂等一系列癥狀，應立即采取休克體位（頭軀干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°），絕對臥床休息，避免不必要的搬動。對于嚴重的病人，應建立2～3條靜脈通道，盡快穿刺中心靜脈或PICC。合理安排輸液順序（先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補鉀），遵醫囑及時、正確給藥。建立和維持呼吸通暢，及時吸痰、給氧，未插管的病人盡早給予氣管插管或氣管切開。保持環境安靜，減少焦慮，空氣新鮮，室內溫濕度適宜，防止交叉感染。若出現精神神經癥狀，如煩躁不安等，遵醫囑給予保護性約束。

（袁　翠　王　軼）