第二十四節(jié)　皮膚腫瘤

一、皮膚腫瘤病人“一病一品”護理路徑

二、皮膚腫瘤病人“一病一品”護理方案

皮膚腫瘤是發(fā)生在皮膚的細(xì)胞增生性疾病，發(fā)生于皮內(nèi)或皮下組織的新生物，是一種常見疾病。其種類很多，臨床上分良性腫瘤和惡性腫瘤，惡性腫瘤又稱皮膚癌。常見的良性皮膚腫瘤有脂溢性角化癥、色素痣、血管瘤等；常見惡性皮膚腫瘤有基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑素瘤及Paget病等。主要的治療方法是手術(shù)治療，早期皮膚癌，手術(shù)根治率可達95%以上。腫瘤較大累及周圍器官、姑息性手術(shù)者或無法切除者也可進行放射治療或化學(xué)治療。

（一）皮膚腫瘤病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.入院評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估

（1）通過體格檢查及問診評估疾病相關(guān)的以下信息：

1）腫瘤發(fā)生部位：足底、手指、腹部、臀部、面部等。

2）腫瘤部位皮膚/傷口情況：皮膚完整性、皮溫、皮膚營養(yǎng)。傷口大小、組織類型、滲液量及性質(zhì)、氣味等。

3）腫瘤部位血流情況：血管彈性。

4）已出現(xiàn)的功能障礙：行走、活動、體位變化等方面的異常或障礙。

（2）營養(yǎng)評估

1）營養(yǎng)風(fēng)險篩查：詳見第一章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2）營養(yǎng)評定：詳見第二章第二十三節(jié)專科評估相關(guān)內(nèi)容。

3）心理社會評估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估病人心理狀況（附錄29）。

4.癥狀護理

皮膚腫瘤病人的癥狀主要來自腫瘤本身對正常組織、功能的影響及腫瘤傷口。

（1）疼痛：

皮膚腫瘤病人的疼痛可以由很多原因造成，包括情感因素。需要仔細(xì)評估，必要時給予局部或全身鎮(zhèn)痛。監(jiān)測疼痛程度的變化，并給予情緒上的支持。疼痛可能持續(xù)存在或僅在換藥時出現(xiàn)，在換藥之前給予止痛藥物對于換藥引起的疼痛更為有效。也可采用局部外用鎮(zhèn)痛方法，例如局部麻醉劑、凝膠、噴霧劑或冰袋。在換藥之前或換藥期間，也可考慮使用放松、治療性觸摸等輔助療法。

（2）氣味：

腫瘤壞死、癌性傷口等造成的氣味可以對病人和照顧者產(chǎn)生嚴(yán)重的情感影響，并可能導(dǎo)致社會隔離。手術(shù)前可以采取適當(dāng)方法控制氣味。例如局部清洗及洗澡去除特殊體味；生理鹽水清洗傷口，去除壞死組織；局部應(yīng)用抗菌制劑、活性炭敷料及阻擋敷料。必要時可采用空氣清新劑改善環(huán)境氣味。

（3）滲液：

衣服或被褥被滲液浸濕時會加重病人的不適，應(yīng)及時更換浸濕的衣服和被褥。根據(jù)滲液的情況，選擇吸水性強的封閉敷料，并適當(dāng)調(diào)整換藥間隔，以避免滲液過多，影響病人的生活。如果滲液量大，敷料無法包裹或換藥次數(shù)過多，可考慮使用造口收集滲液，或咨詢造口治療師。

（4）出血：

惡性病變的組織脆弱易出血，應(yīng)注意避免擠壓、碰撞等造成腫瘤局部的外傷出血。可以使用非黏附性的泡沫敷料，保護和緩沖。如果發(fā)生出血，首先應(yīng)直接壓迫10～15min，必要時外用止血藥物或藻酸鈣敷料。

（二）皮膚腫瘤病人手術(shù)前

【耐心講】

1.病因

皮膚腫瘤是發(fā)生在皮膚的細(xì)胞增生性疾病，分良性腫瘤和惡性腫瘤（皮膚癌）。常見的良性皮膚腫瘤有脂溢性角化癥、色素痣、血管瘤等；常見惡性皮膚腫瘤有基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑素瘤及Paget病等。多數(shù)病因不明，有先天及后天等因素，如痣類為先天性疾病。皮膚癌是由于多種內(nèi)在及外在因素協(xié)同作用引起組織細(xì)胞異常的反應(yīng)性增生。其外在因素包括化學(xué)致癌物質(zhì)、紫外線、電離輻射、病毒感染等。內(nèi)在因素包括遺傳因素、免疫缺陷等。

2.臨床表現(xiàn)

一般說來，良性腫瘤邊界清楚，表面平滑，雖可以長得很大，但其生長并不呈破壞性，亦不發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的邊界不清，邊緣不整齊，表面可發(fā)生潰瘍、出血，合并感染者可有惡臭，伴疼痛，腫瘤呈浸潤性、破壞性的生長，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3.診斷

皮膚腫瘤的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查，其中組織病理學(xué)檢查是皮膚腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.治療

皮膚腫瘤的治療方法包括手術(shù)切除，放射治療，化學(xué)治療。早期局限性的皮膚腫瘤，手術(shù)治愈率可達95%以上。如累及周圍器官或手術(shù)無法切除，可行放射治療；如發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移需結(jié)合化學(xué)治療。其中局限于皮膚層次，面積較大，未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病人需要入院進行手術(shù)切除并行皮瓣移植以覆蓋切除區(qū)域。皮瓣是帶有自身血液供應(yīng)，包含皮膚組織的活的組織塊。在轉(zhuǎn)移過程中需有一個或兩個蒂部相連接，也可暫不連接，移植后再進行血管吻合。通過設(shè)計和實施皮瓣移植，能夠達到以最小的供區(qū)功能與外形損害，獲得最佳的受區(qū)功能和外形修復(fù)，即最大得失比原則。

5.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前檢查的必要性及注意事項：

護士告知病人，血常規(guī)、生化、凝血機制、感染疾病篩查及血型鑒定是常規(guī)血液檢查項目，心電圖、X線胸片檢查是外科手術(shù)前常規(guī)檢查。上述一方面為了評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受性，另一方面是為應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的出血、感染等問題做好準(zhǔn)備。采血前按要求禁食水8h，其他檢查由護士做針對性指導(dǎo)。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項：

根據(jù)腫瘤部位，選擇是否備皮及范圍。原則上除非腫瘤部位的毛發(fā)妨礙手術(shù)操作，否則不需要備皮。如必須備皮，使用專用備皮器或者脫毛劑。備皮時盡量保持皮膚完整性，備皮時間盡量靠近手術(shù)時間。根據(jù)麻醉方式，選擇是否行腸道準(zhǔn)備。較小的腫瘤，通常使用局部浸潤麻醉，無須行腸道準(zhǔn)備。較大的皮膚腫瘤，以及會陰部或肛周的皮膚腫瘤，遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備。常用腸道準(zhǔn)備方式為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散術(shù)前一日口服，并配合大量飲水。

（3）手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及解決方法：

手術(shù)方式主要為腫物切除縫合或植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。較大的腫瘤，醫(yī)師術(shù)前會行移植皮瓣設(shè)計，并在體表做相應(yīng)標(biāo)記。護士需告知病人術(shù)前沐浴時應(yīng)避免將標(biāo)記洗凈，以免影響術(shù)中判斷。局麻手術(shù)病人通常不會出現(xiàn)明顯的不適，可有手術(shù)部位輕中度疼痛，必要時可應(yīng)用藥物緩解。全麻手術(shù)病人可能出現(xiàn)麻醉相關(guān)的惡心、嘔吐反應(yīng)，病人術(shù)后早期應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。隨著麻醉藥物的代謝，上述不適會逐漸緩解。

（4）術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：

指導(dǎo)病人每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚，泡洗后行局部皮膚按摩，使皮膚松弛、柔軟、淺靜脈擴張，以改善局部皮膚、血管條件，提高抗感染能力。某些皮瓣移植術(shù)后需長時間保持特殊體位，以利于皮瓣成活。術(shù)前需向病人解釋保持特殊體位的目的和重要性，指導(dǎo)病人進行適應(yīng)性訓(xùn)練，同時指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便，預(yù)防術(shù)后由于習(xí)慣改變而引起便秘和尿潴留。

6.心理護理

皮膚腫瘤特別是皮膚惡性腫瘤會對病人造成巨大的心理壓力。手術(shù)治療會涉及供區(qū)和受區(qū)兩個部位的創(chuàng)傷，增加病人的心理負(fù)擔(dān)，進一步影響病人的生活質(zhì)量，甚至自理能力。在手術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人不同的心理需求，采取針對性的護理手段，幫助病人以積極的心態(tài)迎接手術(shù)，配合醫(yī)師治療。傾聽病人的主訴，表達對病人的關(guān)注和理解，使其樹立康復(fù)的信心，增強其生活信念。講解手術(shù)安全性和其他病人成功恢復(fù)的案例，耐心傾聽病人顧慮，解答疑問。

（三）皮膚腫瘤病人手術(shù)后

【細(xì)心觀】

1.觀察病人生命體征及引流情況

護士細(xì)心觀察病人術(shù)后生命體征，特別是全麻術(shù)后的病人，觀察病人神志、言語、行為、心理、管路、病情變化以及腸道功能恢復(fù)情況等。及時判斷病人是否有活動性出血、感染等情況的發(fā)生。皮膚腫瘤術(shù)后可留置引流片或引流管，護士需要根據(jù)病人留有引流的種類進行觀察。如留置引流片，觀察傷口敷料的滲血情況以判斷出血量及速度。留置引流管者，妥善固定，避免管路打折、過度牽拉，保持引流通暢，定時觀察引流液顏色、量、性狀。

2.觀察皮瓣情況

皮瓣移植后，最主要的關(guān)注點是皮瓣的成活情況，即血運是否有效建立。因此與皮瓣的血運緊密相關(guān)的征象，例如皮瓣的溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)等都是觀察的重點，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。皮瓣觀察內(nèi)容詳見本節(jié)專科護理品牌。

【誠心幫】

1.協(xié)助病人術(shù)后早期基礎(chǔ)護理

術(shù)后早期根據(jù)病人自理需要，協(xié)助病人洗漱及排便。根據(jù)疼痛評估結(jié)果，采取針對性的疼痛護理。疼痛刺激機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，故應(yīng)及時鎮(zhèn)痛。所有治療護理操作動作宜輕柔，對于病人疼痛主訴，根據(jù)情況具體分析疼痛原因，區(qū)分手術(shù)切口、敷料包扎過緊、石膏外固定卡壓、皮瓣血循環(huán)障礙等原因造成的疼痛，針對不同原因給予相應(yīng)處理。

2.協(xié)助病人保持正確體位

正確的體位是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。四肢部位的手術(shù)，術(shù)后保持患肢高于心臟約10cm，患肢抬高10°～15°，維持功能位或根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整，以保證動脈供血同時利于靜脈回流。防止皮瓣受壓或過度牽拉。盡可能協(xié)助病人取舒適體位，經(jīng)常巡視，向病人解釋體位固定的目的及其重要性，使病人密切配合，及時糾正不正確姿勢，特別是熟睡病人，注意協(xié)助其保持正確體位。部分皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，傷肢需固定3～4周，肢體長時間在強迫位上可造成肢體關(guān)節(jié)酸痛等不適，斷蒂后可采用局部熱敷、理療等方法促進肢體功能恢復(fù)。

3.創(chuàng)造利于皮瓣血運的條件

皮瓣轉(zhuǎn)移、移植術(shù)后病人需局部制動或臥床1周；病室內(nèi)保持安靜，室溫保持在23～27℃，溫度過高可引起不適、煩躁，溫度過低可導(dǎo)致局部血管痙攣影響血運。術(shù)后早期保持皮瓣局部溫度尤為重要，在距皮瓣30～40cm處用60W白熾燈持續(xù)照射7～10d，達到局部保溫的目的，注意烤燈距皮瓣不可太近以免燙傷，夏季室溫較高可間歇照射，嚴(yán)格禁煙。

4.協(xié)助病人早期活動及功能鍛煉

正確的功能鍛煉對肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要，斷蒂前協(xié)助病人進行肌肉的靜力收縮練習(xí)，斷蒂術(shù)后循序漸進進行肢體關(guān)節(jié)鍛煉。指導(dǎo)上肢手術(shù)病人練習(xí)患指屈伸、對指、內(nèi)收、外展活動，加強主動、被動活動，鼓勵練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后動作；下肢手術(shù)病人在床上做髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)屈伸運動，踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻等動作，術(shù)后6～8周可拄拐杖下地行走，先練習(xí)患肢下垂屈伸動作，每日3次。皮瓣移植后，局部皮膚感覺遲鈍，指導(dǎo)病人注意自我保護，避免燙傷、凍傷及撕脫傷。

（四）皮膚腫瘤病人出院時

【溫馨送】

1.皮瓣保護

術(shù)后早期由于感覺神經(jīng)功能未恢復(fù)，皮瓣部位感覺缺失，應(yīng)注意保護皮瓣，避免外傷，避免使用暖水袋或冰袋。皮瓣斷蒂前保持周圍皮膚清潔，防止?jié)€和感染。建議病人穿著純棉無刺激的內(nèi)衣，避免縮緊或增加皮瓣部位的摩擦。每日觀察皮瓣顏色、溫度和張力，如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師。有足底皮瓣的病人應(yīng)減少行走，避免長時間負(fù)重。

2.功能鍛煉指導(dǎo)

根據(jù)手術(shù)部位，循序漸進開展功能鍛煉。關(guān)節(jié)部位手術(shù)為防止關(guān)節(jié)粘連，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，術(shù)后早期即可開始功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)為軟組織愈合期，功能鍛煉可以為愈合創(chuàng)造條件。

3.門診復(fù)診流程

告知病人，在門診拆線、復(fù)診。告知病人主管醫(yī)師出診時間，以便于病人安排復(fù)診日期。一般情況下，術(shù)后14個工作日可查看病理結(jié)果。

（五）皮膚腫瘤病人出院后

【愛心訪】

護士在病人出院一周后進行電話訪視。具體內(nèi)容包括：

1.手術(shù)部位恢復(fù)情況，以及患側(cè)肢體活動情況。

2.有無瘢痕形成趨勢。

3.食欲及營養(yǎng)狀況。

4.慢性病控制情況。

5.有無需要幫助解決的問題。

6.記錄訪視結(jié)果，針對存在的問題給予指導(dǎo)，并做好登記。

三、皮膚腫瘤病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：“完美皮膚520”

1.意義

“完美皮膚520”是術(shù)后皮瓣觀察和護理的要點集合，主要含義是五觀察、二溫暖、零感染。其目的是保證術(shù)后皮瓣的血運，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以處理，最終達到促進皮瓣成活的目的。

2.方法

（1）皮瓣護理“五觀察”

1）皮瓣顏色：正常皮瓣移植術(shù)后皮瓣應(yīng)呈紅潤、潮紅色。考慮到病人自身皮膚顏色差異，觀察時注意既要與供皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)周圍皮膚顏色相比。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈血供不足，動脈有痙攣甚至栓塞發(fā)生。相反，皮瓣皮膚顏色呈暗紅色，甚至紫紅、黑紅色時，則應(yīng)考慮皮瓣有靜脈回流受阻。動靜脈危象對比詳見表2-10。另外，觀察皮瓣皮膚顏色時應(yīng)將烤燈移開或關(guān)閉，在自然光線下進行觀察，同時皮瓣表面避免涂擦聚維酮碘等有色消毒劑，以免影響觀察結(jié)果。

2）皮瓣溫度：皮瓣溫度可以通過觸摸、溫度探測儀及手持非接觸溫度計等監(jiān)測。一般移植皮瓣溫度與健處皮溫相差0.5～2℃，若較正常皮溫低2℃以上，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。而動脈、靜脈循環(huán)障礙時均可有皮溫低的表現(xiàn)，在觀察時要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷后再行處理。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重，提示可能發(fā)生感染。

3）皮膚腫脹程度：皮瓣轉(zhuǎn)移、移植術(shù)后均有不同程度水腫，3～4d后靜脈逐漸暢通、皮瓣靜脈回流即水腫迅速改善、消失。皮瓣出現(xiàn)干癟、塌陷，皮紋增多是動脈供血不足表現(xiàn)，皮瓣過度腫脹、皮紋消失，皮瓣張力增大，表面光亮，有水泡或皮紋出血需要考慮靜脈回流障礙可能。

4）毛細(xì)血管反流征：用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色。這段時間為毛細(xì)血管充盈時間，正常為1～2s，如果毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，則可能是皮瓣動脈供血障礙，相反則是皮瓣靜脈回流障礙。

5）動靜脈危象的觀察：皮瓣的成活需要良好的血供，同時也需要良好的血液回流。動脈堵塞或者靜脈回流不暢都可能造成皮瓣移植失敗。動脈、靜脈的問題表現(xiàn)不同，其處理方法也不同，因此在皮瓣觀察中應(yīng)注意區(qū)分兩種情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。

皮瓣的血運障礙主要是由于供血血管損傷造成，包括穿支皮瓣血管蒂扭曲和游離皮瓣微血管恩和術(shù)后的動脈或靜脈血栓造成的血管狹窄或堵塞。如有條件可以采用多普勒血流探測器來評估皮瓣的動脈和靜脈信號。特別是術(shù)后前三天的游離皮瓣，術(shù)后第一個小時每15min評估一次，第二個小時每30min評估一次，接下來的10h每小時評估一次，然后每4h評估一次。

（2）皮瓣護理“二溫暖”：

皮瓣的覆蓋成活需要兩大條件是室溫和皮溫。在護理時要格外注意保溫。室溫要穩(wěn)定在23～27℃，應(yīng)關(guān)閉門窗，減少空氣流通，必要時烤燈直接照射。皮膚溫度應(yīng)不低于33～35℃，使用擴血管及抗凝藥物促進循環(huán)。護士應(yīng)隨時觀察皮溫及室溫變化并及時調(diào)整。避免溫度過低造成皮瓣壞死或溫度過高局部燙傷。做好病人的宣教工作，由于皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍的幅度較大，包扎時需要加壓固定，應(yīng)指導(dǎo)病人變換體位時不要牽拉、扭動，在護士幫助下平移。

（3）皮瓣護理“零感染”：

移植皮瓣血供不佳時對感染因素的抵抗力差，而感染是皮瓣移植失敗的主要原因之一，因此應(yīng)加強感染相關(guān)指征的觀察和及早處理。主要的觀察和護理要點包括：

1）觀察病人疼痛程度及體溫變化：如出現(xiàn)疼痛再次加重或者體溫異常升高，應(yīng)及時通知主管醫(yī)師。

2）觀察皮瓣外敷料滲出情況：如發(fā)現(xiàn)滲液量增多、敷料氣味異常等，應(yīng)考慮有感染因素，并及時通知主管醫(yī)師。

3）觀察皮瓣周圍血液循環(huán)：有異常及時通知醫(yī)師。

4）藥物輸注準(zhǔn)確及時：必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。

5）減少探視頻次，降低交叉感染幾率。

6）換藥時嚴(yán)格無菌操作，并告知病人不可擅自打開傷口。

7）指導(dǎo)病人進食高蛋白的營養(yǎng)飲食，提高病人抵抗力。

（劉　瑾　關(guān)　輝　王玉英）