第二十五節(jié)　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人“一病一品”護(hù)理路徑

二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“一病一品”護(hù)理方案

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫疾病。臨床上以多個(gè)關(guān)節(jié)慢性、對稱性、周圍性、非化膿性炎癥為主要特征，可累及關(guān)節(jié)外多個(gè)器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國患病率為0.32%～0.36%，較歐美國家的患病率低。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%～1.0%，我國（不含港澳臺地區(qū)）發(fā)病率為0.42%，總患病人數(shù)約500萬。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在各年齡段均可發(fā)病，其中以35～50歲多見。女性為男性的2～3倍。

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人入院時(shí)

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.入院評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估

（1）關(guān)節(jié)功能分級評估

1）評估方法：應(yīng)用美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）的關(guān)節(jié)功能分級進(jìn)行評估，詳見附錄61。

2）護(hù)理措施：①入院時(shí)根據(jù)病人的關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果，對病人的生活護(hù)理采用分級管理法：即對完全自理的，護(hù)士提醒、督促自行完成日常護(hù)理；對部分自理能力受限的，協(xié)助完成日常生活護(hù)理，并指導(dǎo)陪護(hù)人員；對完全不能自理的，護(hù)士完成日常生活護(hù)理，并指導(dǎo)陪護(hù)人員。②每周復(fù)評，根據(jù)病人的自理能力，隨時(shí)調(diào)整生活護(hù)理方式。

（2）關(guān)節(jié)疼痛部位評估

1）評估方法：評估病人疼痛的部位。

2）護(hù)理措施：①評估病人關(guān)節(jié)疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動受限程度；②創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免過度嘈雜；③采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如病情允許，可協(xié)助病人取俯臥位，伸展下肢，放松全身肌肉以達(dá)到減輕疼痛的目的；④教病人使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力；⑤根據(jù)病情給予熱敷、溫水浸泡、理療等；⑥休息腫痛關(guān)節(jié)，避免誘發(fā)因素；⑦遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并評價(jià)其療效；⑧護(hù)理操作時(shí)動作輕柔。

（3）抑郁/焦慮評估

1）評估方法：抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）（附錄 62）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）（附錄17）用于評定抑郁病人和焦慮病人的主觀感受。

2）護(hù)理措施

發(fā)病初期：心理護(hù)理重點(diǎn)是幫助病人對疾病的發(fā)生和發(fā)展有一個(gè)正確認(rèn)識。①指導(dǎo)病人對疾病切勿悲觀失望，學(xué)會自我克制、自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心；②觀察病人精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障礙或意識不清，做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等。

治療期：幫助病人正確對待疾病，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。①讓病人認(rèn)識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，了解相關(guān)知識；②鼓勵病人表達(dá)自身感受；③針對個(gè)體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理。

恢復(fù)期：幫助病人激發(fā)主觀能動性和積極性，達(dá)到配合長期治療的目的。①教會病人自我放松方法，如音樂療法、放松療法、指導(dǎo)性想象、按摩等；②鼓勵病人多參加集體活動，提高病人自我護(hù)理能力，發(fā)揮社會支持系統(tǒng)作用，使病人保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，堅(jiān)持功能鍛煉。

4.癥狀護(hù)理

（1）關(guān)節(jié)腫痛：

同上述關(guān)節(jié)疼痛部位評估中護(hù)理措施。

（2）晨僵：

評估晨僵的程度、持續(xù)時(shí)間；晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)；夜間睡眠時(shí)戴彈力手套保暖；疼痛者可遵醫(yī)囑服消炎止痛藥。

（3）關(guān)節(jié)畸形：

評估病人關(guān)節(jié)畸形程度及關(guān)節(jié)功能；正確按醫(yī)囑服藥，阻止骨質(zhì)繼續(xù)破壞；鼓勵病人完成力所能及的工作；提供補(bǔ)償性生活護(hù)理，如幫助洗手、洗臉等；注意安全，防止跌倒；臥床病人定時(shí)翻身，預(yù)防壓力性損傷。

（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人住院中

【耐心講】

1.病因

確切病因目前尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素；環(huán)境與感染；內(nèi)源性免疫因素；其他因素如性激素、生活方式等。

2.臨床表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

典型表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最常見。其表現(xiàn)有：

1）晨僵：晨僵是指關(guān)節(jié)較長時(shí)間不運(yùn)動后出現(xiàn)活動障礙、僵硬感、影響翻身，扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失。95%以上的病人可出現(xiàn)晨僵。它是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎突出的表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于1h，活動后可減輕，晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察病情活動的一個(gè)重要指標(biāo)。

2）關(guān)節(jié)腫脹：多由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，以手、近端指尖關(guān)節(jié)、腕部受累最為多見。

3）關(guān)節(jié)痛：常為最早出現(xiàn)的癥狀。為多關(guān)節(jié)、全身性、慢性、對稱性疼痛，以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時(shí)明顯。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

4）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期。常見關(guān)節(jié)畸形見表1-63。

5）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)構(gòu)破壞和畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，影響生活自理能力和工作能力。

（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)多臟器受累的全身表現(xiàn)。

1）皮膚或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，見于20%～25%的RA病人。

2）血管炎：可影響各類血管，以中小動脈受累常見，血管炎以血管外膜病變?yōu)橹鳌ＥR床表現(xiàn)因受累血管的大小及部位的不同而呈多樣性。皮膚血管炎可表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、紫癜、瘀斑、網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張。病理改變多為白細(xì)胞破碎性血管炎，也稱過敏性血管炎。除皮膚血管炎之外可有周圍神經(jīng)病變及內(nèi)臟病變，如鞏膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、肝脾大及內(nèi)臟血管梗死癥狀。

3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：20%的病人有心包炎，多不嚴(yán)重，心內(nèi)膜炎和心肌炎罕見。

4）腎臟表現(xiàn)：多繼發(fā)于使用非甾體抗炎藥、金制劑后，出現(xiàn)腎小球腎炎，偶見淀粉樣病變。

5）神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腕管綜合征，一般不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

6）血液系統(tǒng)：16%～65%的病人有中等小細(xì)胞低色素性貧血。

7）呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變較為多見，晚期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，胸腔積液。

8）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：如血管炎所致的腹痛、腹瀉及假性腸梗阻，藥物治療所致的惡心、嘔吐等。

（3）骨質(zhì)疏松及骨折：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折的發(fā)生率高。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人病情的嚴(yán)重性與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)，骨質(zhì)疏松的存在可以加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的骨與關(guān)節(jié)損害。

3.診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）晨僵≥1h且≥6周；

（2）至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有關(guān)節(jié)炎≥6周；

（3）腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少有1個(gè)區(qū)有關(guān)節(jié)腫；

（4）對稱性關(guān)節(jié)腫≥6周；

（5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

（6）X線的改變（至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；

（7）血類風(fēng)濕因子陽性（所有方法正常人群中不超過5%陽性）。

以上7項(xiàng)至少有4項(xiàng)陽性方可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

4.治療

（1）藥物治療：

遵循早期、聯(lián)合、規(guī)范、強(qiáng)化和個(gè)體化的治療原則。治療的藥物分為四大類：即非甾體抗炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥。近年來隨著生物制劑的進(jìn)展，改變病情抗風(fēng)濕藥被分為非生物制劑型的改變病情抗風(fēng)濕藥（即傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥）和生物制劑型的改變病情抗風(fēng)濕藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的藥物見表1-64。

（2）關(guān)節(jié)腔穿刺：

關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)是指醫(yī)師在診斷治療過程中，由于病人病情診斷和治療的需要，經(jīng)過關(guān)節(jié)腔位置的定位、消毒及局麻等準(zhǔn)備工作之后，在無菌條件下用注射針頭或穿刺針等經(jīng)皮膚刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取關(guān)節(jié)積液或向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥的過程，從而達(dá)到輔助診斷和治療的目的。注意事項(xiàng)：穿刺點(diǎn)要避開血管、神經(jīng)、肌腱等重要結(jié)構(gòu)，選擇容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位；操作時(shí)注意無菌操作；對于負(fù)重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，術(shù)后盡可能休息1～2d；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的病人，一天內(nèi)注射的關(guān)節(jié)數(shù)量只限于2個(gè)以內(nèi)；注射部位避免沾水。

5.飲食

（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素、含鉀鈣豐富。有貧血者應(yīng)當(dāng)增加含鐵食物。

（2）忌辛辣、刺激性食物，避免進(jìn)食高熱量、高脂肪飲食，避免肥胖，以免增加關(guān)節(jié)及身體負(fù)荷。

（3）避免短期內(nèi)大量攝入蝦、蟹、柿子、竹筍、花生及油膩食物，避免致使病情加重。

6.活動

（1）病情急性活動期應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床，臥床休息以2～3周為宜。

（2）癥狀減輕，疼痛緩解時(shí)，可逐步下床，適當(dāng)活動，逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。穩(wěn)定期或緩解期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

【細(xì)心觀】

1.觀察關(guān)節(jié)癥狀

（1）觀察病人關(guān)節(jié)腫痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程度。

（2）觀察病人晨僵程度、持續(xù)時(shí)間。

（3）評估病人關(guān)節(jié)畸形的程度及關(guān)節(jié)功能。

（4）觀察關(guān)節(jié)疼痛時(shí)是否處于功能位，防止發(fā)生失用綜合征。

（5）觀察病人功能鍛煉后關(guān)節(jié)疼痛緩解的程度。

2.觀察關(guān)節(jié)外癥狀

觀察病人有無關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如頭痛、發(fā)熱、胸悶、心前區(qū)疼痛、咳嗽、呼吸困難、消化道出血等癥狀。

3.其他

（1）觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

（2）觀察病人的心理狀況。

（3）監(jiān)測血、尿常規(guī)和肝腎功能。

【誠心幫】

1.肢體功能障礙的病人

（1）幫助肢體活動障礙病人生活護(hù)理，如打飯、洗手、洗臉、洗頭、剪指甲等。

（2）幫助臥床病人翻身，防止壓力性損傷。

（3）幫助有晨僵病人每日晨用熱水浸泡晨僵的關(guān)節(jié)，睡眠時(shí)戴彈力手套保暖。

（4）幫助病人改變姿勢，伸展下肢，放松全身肌肉，達(dá)到減輕疼痛的目的。

（5）稱體重時(shí)，幫助病人上下體重計(jì)，以防病人發(fā)生跌倒。

（6）協(xié)助病人如廁。

2.功能鍛煉的病人

（1）幫助病人進(jìn)行被動的肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉。

（2）教會病人功能鍛煉的方法，詳見本節(jié)專科護(hù)理品牌相關(guān)內(nèi)容。

（3）教會病人解決如何使用生活輔助器具，如夾取物品的器具等。

3.關(guān)節(jié)腔穿刺的病人

注意休息，保護(hù)關(guān)節(jié)，2～3d避免劇烈活動，避免關(guān)節(jié)負(fù)重和過度活動，負(fù)重關(guān)節(jié)應(yīng)限制活動，對此類病人給予日常生活上的幫助。

4.骨質(zhì)疏松的病人

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人是骨質(zhì)疏松的高危人群，因此護(hù)士應(yīng)給予病人關(guān)于預(yù)防骨質(zhì)疏松的指導(dǎo)和幫助。

（1）指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式

1）加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

2）充足日照：建議上午11：00到下午3：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30min（取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素），每周2次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成。

3）規(guī)律運(yùn)動：建議進(jìn)行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療，運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。

（2）指導(dǎo)病人合理使用骨健康基本補(bǔ)充劑及抗骨質(zhì)疏松等藥物

1）鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。

2）維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3）抗骨質(zhì)疏松藥物：有效的抗骨質(zhì)疏松藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。抗骨質(zhì)疏松藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥。

5.呼吸康復(fù)鍛煉的病人

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人容易發(fā)生肺間質(zhì)病變，因此護(hù)士應(yīng)該給予病人呼吸康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)和幫助。

（1）腹式呼吸方法：

病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)，用口呼出，腹肌收縮，手感到腹部下降。

（2）縮唇呼吸方法：

指導(dǎo)病人練習(xí)在嘴唇半閉時(shí)呼氣，類似吹口哨的口形，呼吸按節(jié)律進(jìn)行，吸氣與呼氣時(shí)間為1：2或1：3。盡量將氣體呼出，同時(shí)呼吸次數(shù)較平時(shí)減慢（8～10次/min）。每次訓(xùn)練15～20min，每天3～4次，持續(xù)1個(gè)月左右。

（3）有效咳嗽、咳痰：

進(jìn)行深呼吸（收縮腹部），在吸氣末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后進(jìn)行，這樣可使痰液從氣道深部向大氣道移動，而后將痰咳出。

（4）胸部叩擊法：

如果病人久病體弱，長期臥床，排痰無力，要利用重力的作用和物理振動，即體位引流及背部拍打，幫助痰液咳出。通過胸部叩擊幫助病人排痰。

（三）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院時(shí)

【溫馨送】

1.出院流程　病人出院前一天由護(hù)士向病人講解如何辦理出院手續(xù)，并向病人發(fā)放“出院手續(xù)辦理流程圖”，方便病人隨時(shí)查詢。

2.依照“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院指導(dǎo)”詳細(xì)向病人講解出院后需要注意的特殊事項(xiàng)，包括飲食治療、用藥、避免誘因、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、定期復(fù)查等；再次評估病人知識和技能掌握情況，重點(diǎn)內(nèi)容再次強(qiáng)調(diào)。

3.向病人講解各種藥物服用時(shí)間、劑量、方法。告知病人堅(jiān)持服藥，不可擅自停藥，改藥、加量減量，同時(shí)了解藥物不良反應(yīng)。

4.在護(hù)士的指導(dǎo)下了解本病的內(nèi)容、治療、飲食、注意事項(xiàng)以及預(yù)防保健等知識，避免有奇跡療法的想法，堅(jiān)定信心，堅(jiān)持治療，定期復(fù)查。

5.告知病人避免各種誘因，如寒冷、潮濕、過度勞累及精神刺激。

6.告知病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘康脑谟诒３株P(guān)節(jié)功能位，功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動，強(qiáng)度不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度。

（1）關(guān)節(jié)疼痛時(shí)除服藥外，可行熱敷，局部按摩。但在熱敷時(shí)避免與皮膚直接接觸而造成損傷。

（2）臥床期間可采取半臥位，手掌向上，可用夾板或輔助物支持和固定關(guān)節(jié)，減輕疼痛，不允許膝蓋下長期放置枕頭。加強(qiáng)翻身，避免壓力性損傷，避免劇烈的運(yùn)動和負(fù)重。

（3）進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍皮膚和肌肉的按摩，增進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。

（4）主動或被動地進(jìn)行肢體活動，如伸展運(yùn)動等。

（5）加強(qiáng)呼吸肌鍛煉和擴(kuò)胸運(yùn)動，預(yù)防感染。

（6）活動關(guān)節(jié)的方法，如織毛衣、下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。

（7）逐步鍛煉生活自理能力，鼓勵參加更多的日常活動。

7.告知病人訪視時(shí)間和形式，以了解病人出院后的情況。

（四）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院后

【愛心訪】

1.門診隨訪

由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性疾病，在院外仍需密切監(jiān)測病人的病情，可開設(shè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨訪門診，由門診隨訪護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成。隨訪頻率由醫(yī)師視病人病情決定。

2.病房隨訪

病房護(hù)士在病人出院一周后電話訪視，具體內(nèi)容主要針對住院期間的環(huán)境、飲食、護(hù)理等問題進(jìn)行詢問并答疑。

三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“一病一品”專科護(hù)理品牌

專科護(hù)理品牌：關(guān)節(jié)功能鍛煉——防關(guān)節(jié)之痛畸，助健康之完美

1.意義

功能鍛煉是以正確的運(yùn)動模式活動關(guān)節(jié)，同時(shí)配合關(guān)節(jié)保護(hù)行為教育和心理康復(fù)指導(dǎo)，針對病人個(gè)體化制訂并實(shí)施循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個(gè)長期的過程，在接受正規(guī)用藥的同時(shí)，適度的功能鍛煉對改善關(guān)節(jié)功能、預(yù)防畸形、促進(jìn)身體康復(fù)有積極的作用。功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則，鍛煉前做好充分準(zhǔn)備活動，強(qiáng)度不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度。現(xiàn)在越來越多的研究證實(shí)，功能鍛煉是一種積極而有效的治療方法。《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的慢病管理專家共識（2014版）》中提到，適當(dāng)?shù)捏w力活動和鍛煉有助于提高病人肌力，維護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩病情進(jìn)展。《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中鼓勵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人每周堅(jiān)持1～2次的有氧運(yùn)動（而非高強(qiáng)度的體育運(yùn)動）。

2.方法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能鍛煉方案見表1-65。

（王　麗　霍春燕）