第十六節　淀粉樣變性

一、淀粉樣變性病人“一病一品”護理路徑

二、淀粉樣變性病人“一病一品”護理方案

淀粉樣變性（amyloidosis）是由于淀粉樣蛋白沉積在細胞外基質，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病，可累及腎、心臟、肝、皮膚軟組織、外周神經、肺、腺體等多種器官及組織。其中系統性輕鏈（AL）型淀粉樣變性是臨床最常見的一種類型。隨著我國人口老齡化和環境致病因素的加劇，AL型淀粉樣變性的發病率呈逐年升高趨勢，臨床表現為多器官受累、病情重、進展快、治療困難，病死率高。自體造血干細胞移植仍是治療首選，新型藥物（蛋白酶抑制劑等）也為治療開拓了新方向，但與多發性骨髓瘤相關的淀粉樣變性預后較差，常在1年內死亡。

（一）淀粉樣變性病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）感染評估

1）評估方法：測量體溫，詢問病人有無反復發熱或感染征象；評估病人有無口腔及肛周感染；有無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急等其他系統感染癥狀。

2）護理措施：每天至少監測四次體溫，尋找發熱病因，給予對癥處理；體溫>38.5℃遵醫囑給予冰袋物理降溫，物理降溫無效者，遵醫囑采用藥物降溫，半小時后復測體溫；對持續高熱病人遵醫囑使用冰毯進行物理降溫。病情許可情況下指導病人多飲水，并協助其勤換衣物；加強口腔及肛周護理；有痰者指導病人進行有效咳嗽咳痰。

（2）管路評估

1）評估方法：評估靜脈管路種類、置管位置、置管靜脈、置管日期、置管深度及外露長度（PICC管路需測量臂圍）、管路維護情況、貼膜敷料有無卷邊污跡、穿刺點有無紅腫熱痛及滲出、管路是否通暢、有無并發癥。

2）護理措施：每日評估，貼膜敷料卷邊應及時更換，穿刺點有紅、腫、熱、痛及滲出時，增加換藥次數，臂圍增加超過2.5cm考慮有血栓形成，囑病人抬高制動并請醫師預約B超進行檢查，每周進行一次換藥，首次使用PICC進行輸液治療前，需要拍胸片確定置管位置，確定無誤后方可輸液，每次輸液前后用生理鹽水進行沖封管。

4.癥狀護理

（1）肢體水腫：

視診和觸診水腫的部位、程度，詢問有無誘因和進展；護士指導病人出入量記錄方法，使用帶有刻度的杯子，準確記錄出入量，包括飲水量、飯菜量、零食（輔食、水果、飲料等）、尿量等，準確測量體重、血壓（警惕直立性低血壓的發生）；密切觀察病人皮膚水腫情況、部位、程度、性質等。注意皮膚保護，尤其是水腫嚴重，皮膚薄、亮者；觀察指（趾）甲，及時剪短；觀察衣物、床鋪等，避免血液循環不暢，加重水腫；臥床者觀察皮膚受壓部位，水腫嚴重、血白蛋白低下者，觀察雙下肢情況，注意避免深靜脈血栓發生，注意尿24h蛋白定量、血漿白蛋白、血脂等化驗結果；水腫時嚴格遵循低鹽飲食，以1～3g/d為宜。避免攝入含鈉量高的食物、藥物；水腫嚴重時病人以臥床休息為主，適度床上活動以防血栓形成，可行下肢的伸展、屈曲運動等。活動量可在疾病緩解期循序漸進，病情加重或反復時要減少。

（2）皮膚黏膜出血：

密切關注病人皮膚黏膜情況，是否出現皮膚紫癜和瘀斑，尤其是眼眶周圍和頸部等皮膚松弛部位；及時通知醫師，根據病人實際情況給予相應處理。囑病人勿搔抓，穿寬松、柔軟衣物；可適當食用一定量高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強機體抵抗；住院期間保持床鋪平整，皮膚干燥、清潔；每2h翻身1次，翻身時動作輕柔，防止皮膚擦傷；在瘀點、瘀斑未破潰前，避免使其受壓和摩擦，吸收期常有癢感，應剪短指甲，避免繼發感染。

（二）淀粉樣變性病人移植前

【耐心講】

1.疾病知識

（1）病因：

淀粉樣變性是由多種原因造成的淀粉樣蛋白在體內各臟器細胞間的異常沉積，致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合征。常累及多系統多器官，其臨床表現取決于所累及的器官和受累器官的損傷程度。常受侵犯的器官有腎、心臟、肝、胃腸、舌、脾、神經系統、皮膚等，受累器官表現為器官腫大及功能障礙。淀粉樣物質形成的確切機制尚未完全弄清，但淀粉樣原纖維沉積的先決條件是其前體蛋白產生的量過多或有結構異常。心肌淀粉樣變性是指循環中大量的淀粉樣物質持續性在心臟組織中浸潤、沉積，引起心肌損害及纖維化，造成心肌舒張功能障礙為表現的心臟疾病。

（2）臨床表現：

可累及全身多個器官、系統，一般臨床表現廣泛、復雜，常無特異性，主要有體重減輕、易疲倦，以體重減輕最為明顯。巨舌是系統性淀粉樣變的臨床特點之一。比較特殊的體征為眼周紫癜。若累及心臟可引起心絞痛、心律失常、充血性心力衰竭和猝死。累及腎臟時主要表現為血尿、蛋白尿、腎病綜合征，最終發展為腎衰竭。對于淀粉樣物質累及心臟的病人，護士應重點關注。

（3）診斷：

淀粉樣變性確診依靠活檢發現淀粉樣物質，淀粉樣物質蘇木素-伊紅（HE）染色呈粉紅色，剛果紅染色呈橘紅色。各系統診斷標準詳見表1-39。

2.治療過程

從病人入院到出院分為兩個階段。第一階段是在普通病房接受造血干細胞的動員和細胞單采術（外周造血干細胞采集）。第二階段是在層流無菌病房做預處理（即大劑量放化療）和外周造血干細胞的回輸。通常細胞動員到單采大概需要1周左右的時間，而進艙（層流無菌病房）移植需要4周左右的時間。

【細心觀】

1.干細胞采集術后并發癥的觀察

（1）低鈣反應：

表現為鼻尖、前額、口唇、手足肢端發麻。處理措施：靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣稀釋液（癥狀嚴重時遵醫囑加量）。

（2）低鉀血癥：

表現為嗜睡、肌無力、四肢麻木。處理措施：根據病人情況，遵醫囑給予補鉀治療。

（3）血小板減少：

處理措施：當血小板計數≤20×109/L時，預約血小板，遵醫囑予血小板輸注，囑病人臥床休息，避免磕碰。

2.血管通路的觀察

（1）血管通路的選擇：

成功建立血管通路并保持其通暢是外周血干細胞采集的關鍵；選擇粗直、彈性好的血管；術中及術后密切觀察穿刺部位有無滲血及腫脹。

（2）穿刺部位的護理：

采集后若留置針保留：正壓封管，彈力繃帶加保易網套雙重保護，固定牢固；采集結束若留置針拔除：按壓穿刺點>30min，觀察穿刺部位有無滲血及血腫，48h保持干燥。

【誠心幫】

1.幫助病人做好查體工作，及時追蹤檢查結果。

2.幫助病人做好心理護理，介紹其他病人治療成功的例子，幫助病人戰勝恐懼，積極面對接下來的檢查治療。

3.幫助病人保證營養供給，根據病情在采集造血干細胞前指導病人低鹽低鈉優質蛋白飲食，避免吃辛辣刺激性和油膩食物。

4.幫助病人做好用物準備，艙外主班護士向病人家屬發放準備用物清單，參照圖片進行講解，說明物品使用的目的、方法、規格、型號等。

（三）淀粉樣變性病人移植中

【熱心接】

1.艙外護士入艙前準備

（1）進艙前3d

1）告知病人開始進食無菌飲食。

2）開始進行口腔、會陰部清潔：保持口腔衛生，每日用西吡氯銨漱口液、5%碳酸氫鈉漱口液交替漱口4次；每日碘伏坐浴2次，保持會陰部清潔。

（2）進艙前1d：

幫助病人修剪指（趾）甲、聯系理發師為其剃頭、毛發重者遵醫囑進行備皮。

2.艙內護士藥浴陪護

進艙當日準備好1：2 000醋酸氯己定的藥浴液，藥浴前試好水溫；藥浴中浸泡不到的皮膚及皺褶多的部位，如頸部、腋下、腹股溝、臍部用毛巾重點擦洗，頭部用毛巾濕敷；告知病人呼叫器的位置，經常巡視病人，幫助虛弱病人進行全程藥浴陪護；藥浴后幫助病人更換無菌衣褲、無菌帽、口罩、襪套，送病人至無菌艙內。

【耐心講】

1.入艙介紹

（1）個人防護

1）詳細講解艙內設備使用方法、制訂每日治療護理計劃，告知病人探視制度和作息時間表。

2）講解層流病房結構和管理制度的特殊性以及入住層流病房后可能帶來的種種不便，同時講解移植護理知識、保護性隔離的重要性。

3）講解PICC、CVC管路維護：做好“四防”護理，防感染、防脫落、防阻塞、防血栓。

①保持局部清潔干燥，不得擅自撕下貼膜，貼膜若有卷邊、污漬等及時更換。

②不要牽拉導管以防導管脫出或斷裂滑入體內。

③注意觀察穿刺點周圍有無紅、腫、熱、痛、滲出物、分泌物等。

④輸液前后及時進行正壓脈沖式沖封管，連接輸液前回抽，有回血方可連接，回抽有小血栓不能強行推入。輸液器與導管連接處需要雙層無菌紗布包裹。

⑤每周更換輸液接頭，輸血后及時更換輸液接頭。

4）講解日常護理步驟、方法、重要性

①漱口：病人應在晨起、飯后及睡前先用清水漱口，漱口液棉簽擦拭口腔，再用20ml漱口液含漱3～5min。漱口時采用“含、漱、咽”三步護理法，含：將溶液含于口腔內；漱：鼓動兩頰及唇部，使溶液充分接觸黏膜3min，并向病人說明含漱時盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時間。咽：漱口30min后才能喝水和進食，使口腔內微生物密度減少。

②碘伏坐浴：保持會陰部清潔干燥，便后及時用碘伏溫水溶液進行坐浴15～20min。虛弱病人需在護理人員陪同協助下坐浴。

③眼睛可用氯氟沙星滴眼液滴眼預防感染。

④鼻腔使用石蠟油滴鼻劑預防鼻腔干燥出血。

⑤外耳道可每日用碘伏棉簽擦拭消毒。

（2）飲食要求

1）移植前期（入艙前）：根據喜好選擇自己喜愛的食物，加強營養。進食高熱量、高維生素、種類豐富的食物，如牛奶、雞蛋、魚、蝦、牛羊肉、瘦肉、動物內臟、豆腐及各類蔬菜、花生、核桃、紅棗等食物，蘋果、梨、橙子等水果。最好選擇應季新鮮的水果蔬菜，食用前必須清洗干凈，蔬菜需要烹熟后食用，水果最好去皮吃。

2）移植預處理及早期（進艙后）：①飲食應清淡、少渣、易消化，避免油膩、粗糙、帶刺、辛辣刺激性食物，以免損傷口腔和消化道黏膜。如魚肉須剔除刺，排骨須剔除骨頭，雞肉最好去皮吃。進食應細嚼慢咽，三餐前后必須使用漱口水清潔口腔。②主食類可以食用的有：粥類、面條、餃子、各種湯、不夾心的面包及餅干、藕粉等。③蔬菜應為當季的新鮮菜，不提倡吃的蔬菜有圓白菜、菌類、木耳、海帶、韭菜、菠菜等。④水果可以食用的有蘋果、梨、橘子、橙子、西瓜、哈密瓜等皮較厚的品種。不能吃的水果有香蕉、桃、葡萄、黃瓜、西紅柿、荔枝、李子、草莓、菠蘿、杧果等。⑤不能食用腌制類、發酵類、罐頭類、燒烤類、油炸類食物，如咸菜、酸奶、炸雞、芝麻醬、醬油、醋等。⑥過敏體質病人不能食用海鮮類食物，如海魚、螃蟹等。⑦腹瀉時禁食牛奶、水果、蘿卜、韭菜、菠菜等食物。⑧發生口腔潰瘍時飲食要以半流食、流食為主，如牛奶、菜粥、豆漿、面條等。將水果煮成水飲用，可適量加糖煮沸飲用。⑨化療期間多飲水及無刺激性液體如果汁等，以促進體內代謝產物排泄，減少副作用。飲料必須是不含果肉的。

3）移植后期：移植后1～6個月需進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、種類豐富的食物，避免油膩、生冷飲食。逐漸增加進食量，注意飲食衛生。禁煙戒酒。需要特別注意的是給病人制作飲食的炊具及所有餐具都必須是單獨使用的，不要去餐館進食及購買食物，以免發生腸道感染。

2.移植過程

（1）艙內護士協助病人做好入艙準備，進行藥浴入艙。

（2）全環境保護

1）進入百級無菌層流病房：病房墻壁、門窗、地面均用75%的酒精擦拭；艙內工作人員需穿無菌手術衣，戴帽子、口罩，穿鞋套，更換消毒后的拖鞋，進艙前嚴格使用免洗手消液消毒手和上臂，再次更換拖鞋，進入病人病房前需要穿刷手服、戴無菌手套、更換拖鞋并進行手消毒，操作時需嚴格執行無菌操作原則；病人在病房內需在吃飯前后，排便前后、觸碰眼鼻口前后進行手消毒、洗手。

2）進食無菌飲食：病人所有飲食需經微波爐消毒后食用。

3）腸道消毒：口服腸道不吸收抗生素如慶大霉素、小檗堿、制霉菌素片、復方磺胺甲唑。

4）皮膚消毒：入艙前1：2 000醋酸氯己定藥浴、每日清潔皮膚、每日坐浴。

（3）中心靜脈置管：一般為頸內靜脈置管。

（4）預處理：移植前10d到移植當天的腸道準備、化學藥物治療及全身放射治療，通過大劑量化療達到清除腫瘤、清除骨髓造血、清除免疫的目的。護士應密切關注病人有無發生化療后不良反應，發現后及時報告醫師進行處理。

（5）造血干細胞回輸：重建病人的造血系統、免疫系統。常見類型包括：骨髓造血干細胞回輸、外周造血干細胞回輸和臍血造血干細胞回輸。護士應做好宣教，密切觀察病人有無回輸時反應。

（6）極期：預處理后10d左右白細胞可降至0.5×109/L，逐步下降至“0”。該時期護士應關注病人血象，協助病人完成生活護理，做好安全防護。

（7）恢復期：造血功能逐漸恢復，各項指標逐漸接近正常水平。護士應注意觀察病人有無移植并發癥的發生。

（8）艙內護士幫助病人出艙，與艙外護士做好交接，繼續優質護理直至病人出院并做好病人的隨訪工作。

3.治療用藥

（1）化療用藥

1）硼替佐米：主要與利妥昔單抗、環磷酰胺、潑尼松等聯合治療，可出現血象降低、心律失常、聽覺受損、視力模糊、便秘、腹脹、消化道出血等不良反應。

2）地塞米松：主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病及某些嚴重感染、中毒、惡性淋巴瘤的綜合治療。長期使用可出現醫源性庫欣綜合征面容和體態、體重增加、頭痛、激動、興奮、下肢水腫、紫紋、痤瘡等。

3）左旋美法侖：可用于多種腫瘤，在單一化療及聯合化療中，為多發性骨髓瘤的首選藥。也可用于治療某種自身免疫性疾病以及防止器官移植時的排異反應。避光保存。腎功能不良者慎用。在用藥期間需定期監測血象、血中尿素氮的水平，根據骨髓抑制程度隨時調整用量。

4）環磷酰胺：目前廣泛應用的抗癌藥物，對惡性淋巴瘤、急性或慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤有較好的療效。不良反應主要以骨髓抑制、泌尿道反應為主，其他還可發生脫發、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著等。可靜脈注射，也可肌內注射。

5）沙利度胺：用于控制瘤型麻風反應癥。可出現神經系統及胃腸道不良反應，如嗜睡、周圍神經病變、便秘等。使用期間還可出現粒細胞缺乏的癥狀。

6）來那度胺：常與地塞米松合用，治療曾接受過至少一種療法的多發性骨髓瘤的成年病人。用藥時需在醫師監督下進行，隨時根據血象結果進行調整。可出現靜脈血栓（深靜脈血栓、肺栓塞）、疲乏、便秘、腹瀉、皮疹等不良反應。

（2）利尿類藥物：

用于治療水腫情況，包括充血性水腫、腎性水腫、充血性心力衰竭以及各種原因導致的急、慢性腎功能衰竭等，常用藥物有呋塞米、螺內酯等。原則上不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滯傾向，誘發血栓、栓塞并發癥。不良反應有代謝異常、過敏反應、頭暈、惡心、脫水、直立性低血壓等。

（3）胃腸道類藥物的用藥

1）口服腸道不吸收抗生素：用于腸道滅菌，通常需要服用5～7d。常用藥物包括硫酸慶大霉素、復方磺胺甲唑、制霉菌素、小檗堿等。常見的不良反應為惡心、嘔吐，病人宜進餐半小時后服用。

2）保胃藥物：用于消化道出血和胃黏膜損傷。常用藥物包括法莫替丁、奧美拉唑鈉、泮托拉唑鈉。病人宜飯前服用。

3）止瀉藥：用于急慢性腹瀉，抑制消化道內的病毒、病菌及毒素。常用藥物為蒙脫石散。

（4）抗生素類藥物：

常用藥物包括青霉素類、頭孢類、大環內酯類、氨基糖苷類等。使用注意事項：藥物現用現配，不可提前配制，青霉素類使用前必須做皮試。

（5）抗病毒類藥物：

常用藥物包括注射用阿昔洛韋、注射用更昔洛韋。

（6）抗真菌類藥物：

常用藥物包括注射用兩性霉素B、伊曲康唑注射液、注射用伏立康唑、醋酸卡泊芬凈。

1）兩性霉素B

①不良反應：發熱、寒戰。

②使用注意事項：必須溶于5%葡萄糖溶液中。輸注時需避光緩慢靜脈輸注，6～8h輸注完畢。輸注過程中可能會出現發熱、寒戰等不適，護士應視情況減慢輸液速度，給予對癥處理。

2）伏立康唑

①不良反應：視覺障礙、發熱、皮疹、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、敗血癥、周圍性水腫、腹痛、呼吸功能紊亂等。

②使用注意事項：使用前后需用5%葡萄糖注射液沖管。

3）伊曲康唑

①不良反應：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。

②使用注意事項：輸注速度25滴/min，輸注時間約1h，靜滴后對留置靜脈導管進行一次完全的沖洗，以避免殘留的藥物與其他藥物發生反應。

（7）注射類針劑：

常用藥物包括粒細胞刺激因子、血小板生成素等。

1）粒細胞刺激因子：一般移植后第2d或第5d開始進行皮下注射，中性粒細胞回升至5.0×109/L以上時，停止給藥。

2）血小板生成素：移植后7d開始進行皮下注射，1次/d，連續14d，若不足14d血小板計數已經≥100×109/L可以停藥。

（8）蛋白類及靜脈營養：

常用藥物有人血白蛋白、人免疫球蛋白、人纖維蛋白原、氨基酸、脂肪乳等。

【細心觀】

1.對于重癥病人、生活不能自理者，應細心觀察皮膚黏膜的情況，注意有無壓力性損傷、破潰、皮膚黏膜改變的情況。

2.交接班時細心觀察治療管路的使用及固定情況。

（1）持續風險評估：低危病人每周評估，高危病人每日評估。

（2）保持局部清潔干燥，不得擅自撕下貼膜，貼膜若有卷邊、污漬時及時更換。

（3）注意觀察穿刺點周圍有無紅腫熱痛、滲出物、分泌物等，發現異常及時通知醫師。

（4）不要牽拉導管以防導管脫出或斷裂滑入體內，如不慎將導管部分拉出體外，嚴禁自行將導管送入。

3.注意病人飲食情況，仔細觀察病人飲食是否符合要求。

4.對于病情不穩定，有自殺傾向的病人，護士應注意觀察病人的情緒變化，做好心理護理，誘導病人傾吐內心的隱秘與痛苦，盡可能給予解決。

5.護士經常巡視病房，觀察病房環境、床單位是否干凈整齊。

6.當淀粉樣物質累及心臟時，應加強關注。

（1）嚴密監測病人的心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，及時寫好護理記錄，為診斷提供依據。發現病人生命體征異常時，及時匯報醫師并遵醫囑給予處理。

（2）告知病人應注意觀察心前區是否出現胸悶、憋氣、頭暈、頭痛等不適，有任何不適及時通知護士；準確記錄出入量；注意水腫發生的部位及凹陷程度。

7.觀察病人并發癥，如口腔黏膜、皮膚改變；出血性膀胱炎病人小便的顏色及是否有血塊、排便時是否有尿痛感覺；腹瀉病人觀察排便顏色、性質、量及肛周皮膚情況。有變化及時通知醫師給予相應處理。

【誠心幫】

1.幫助病人做好生活護理

移植后由于病人血象低、化療不良反應重等其他原因致使病人身體比較虛弱，護士要為病人提供全部生活護理，滿足病人的日常生活需要。

（1）幫助病人坐浴、進餐。

（2）幫助病人清洗及消毒用餐后餐具。

（3）幫助病人留取各種檢查、化驗。

（4）幫助病人進行身體擦拭：艙內每日全身擦浴，預防皮膚感染。

（5）鼓勵病人適當活動，護士可以協助其在床上活動。

（6）根據病人病情及生活自理能力，護士認真做好不良事件預防工作。

2.幫助病人樹立信心

護士主動與病人溝通，對于悲觀失望的病人，向病人介紹有關淀粉樣變性的治療新進展以及取得成功的典型病例，向病人介紹同種疾病治療效果較好心態較好的病人認識，促進病人之間的交流，加強病友支持。

（四）淀粉樣變性病人移植后

【溫馨送】

1.出院指導

（1）告知病人辦理出院手續的方法。

（2）講解出院帶藥的用法、副作用，叮囑病人遵醫囑正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥。

2.臨終關懷

（1）對于預后差、瀕臨死亡的病人，通過生活照顧、心理支持及對癥治療，使其身體舒適、控制疼痛、減輕恐懼焦慮等心理，提高病人臨終生活質量，使垂危病人在生命最后一段時間里得到需要的滿足和舒適的照顧。

（2）病人去世后，做好尸體護理，并做好家屬的安撫。

【愛心訪】

出院隨訪：通過電話、微信、QQ等多種方式對出院病人進行院后隨訪，并對出院病人提出的問題及時給予耐心解答。

1.隨訪頻率

出院后第一個月每周1次，第二個月兩周1次，若病情穩定，改為每月1次，一年后每季度隨訪1次，兩年后每半年隨訪1次。若隨訪期間病人死亡或發生病情變化及時記錄，調整隨訪計劃。

2.隨訪內容

（1）病人出院后生活質量評估。

（2）詢問病人目前狀況：體重，有無皮膚（出血、紅斑、瘙癢）、眼睛（干燥、水腫、出血）、口腔（炎癥、出血）、胃腸道（惡心、嘔吐、腹瀉）、肝腎功能的變化，記錄病人最近一次的血液化驗值，督促病人及時復診。

（3）評估病人居家個人自我管理情況：飲食（飲食衛生、飲食種類、口味、是否分餐）、衛生防護（被褥是否消毒等）、服藥依從性、PICC管路維護等，及時給予病人指導。

（4）關注病人心理，幫助病人樹立生活信心。

三、淀粉樣變性病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：抗擊水腫六步曲

1.意義

腎臟是淀粉樣變性病最常見和易早期受累的器官，累及到腎臟時主要表現為水腫、血尿、蛋白尿、腎病綜合征，最終發展為腎衰竭。其中水腫是最常見的癥狀，水腫會導致皮膚損傷等一些并發癥，給予病人正確的護理和健康指導尤為重要，根據護理經驗和參考文獻總結了“抗擊水腫六步曲”的護理要點。

2.方法

（1）臥床休息：

平臥可增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動交替進行，活動量要限制，嚴重水腫者臥床休息，按時翻身。如果病人面部水腫，護士要囑咐病人將頭部抬高；如果病人伴有心悸或大量胸腹水，則要指導病人采取半臥位；如果病人下肢局限性水腫，應囑咐病人抬高患肢減輕水腫；陰囊水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退。

（2）安全正確的飲食

1）應限制鈉鹽和水分的攝入：輕度水腫病人鈉鹽的攝入量一般限制在1～3g/d，中度水腫病人每日食物中的含鈉量要少于700mg，重度水腫者限制在500mg以下，除低鹽飲食外，還要限制含鈉量高的食物及飲料，如香腸、罐頭食品、汽水、豆腐干、松花蛋等。低鹽飲食的味道較差，應經常變化烹調方法并可使用一些調味品，如醋、檸檬等，以改善低鹽飲食的味道，增進食欲。水腫消退后適宜維持含鈉較低的飲食，即每日鈉鹽攝入量限制為3g。對于嚴格限制鈉攝入量的病人，一般來說水分可不必加以嚴格限制，但嚴重水腫病人應酌情限制水分的攝入量。

2）清淡易消化飲食、少量多餐：因液體潴留，病人胃腸道也會有水腫，消化功能減退，表現為食欲缺乏，有的病人甚至還可有惡心、嘔吐，故應給以清淡易消化的食物，少量多餐可減輕水腫胃腸道的負擔，減輕餐后胃腸道過度充盈。

3）蛋白質攝入：目前已有研究證明低蛋白飲食可減緩慢性腎功能損害的發展，嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予正常量每日每千克體重0.8～1.0g的優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食，如雞蛋，瘦肉，鮮牛奶等。輕中度水腫病人每日每千克體重0.5～0.6g蛋白質，給予蛋白質同時必須要有充足的熱量攝入。

4）保證充足熱量攝入：每日每千克體重質量應不少于126～147kJ（30～35kcal）。增加富含可溶性維生素的攝入，以利降低血脂。

5）低脂飲食：以每日不超過40g為宜。少食動物油脂，多食植物油，如芝麻油及魚油。

（3）觀察病情變化

1）詢問病人有何不適、進食情況。計算和記錄出入液體量，可了解每日液體平衡狀況。檢查水腫的部位及水腫程度變化，有胸水時應注意觀察病人呼吸頻率，給予舒適體位，有腹水時測量腹圍。

2）測量體重：通常安排在每日早晨起床時、進早餐前，排尿后用同一種體重計，同一時間測量，以保證每日體重的可比性。

3）注意舌體肥大：舌大是本病的特征性表現，由淀粉樣蛋白浸潤舌體所致，通常發生較晚。可出現舌體肥大、言語不清、說話費力、流涎、咬舌現象，增大的舌體使上呼吸道阻力增加，呼吸困難加重。向病人說明舌體肥大的原因和可逆性，密切觀察舌體的變化，囑病人半臥位，半流質飲食，加強口腔護理，及時清理口腔分泌物，保持口腔清潔，防止口腔感染的發生。和病人交流時，特別注意放慢語速和耐心傾聽，以消除病人急于表達的心理。在病人由于說話費力、言語不清而不愿交流時，給予病人理解、同情、鼓勵，給予病人必要的心理支持。

（4）皮膚保護

1）保護水腫皮膚免受損傷：因為長時間許多蛋白隨著尿液流失，可以引發低蛋白血癥，進而造成血漿膠體滲透壓降低，從而導致血漿內中的水分通過血管滲入組織間隙中，引起水腫的發生。同時外界環境的水分進入會使有效血容量縮減，還能夠刺激血管緊張素、腎素及醛固酮系統，促使分泌的抗利尿激素升高，增加人體內水鈉潴留，從而使水腫加重。因水腫部位皮膚組織間隙液體積聚過多，可使組織細胞與毛細血管的距離延長，影響了物質的交換，造成代謝及營養障礙，水腫區細胞營養不良，皮膚變薄，易受損傷發生潰瘍，而且水腫皮膚修復較弱，傷口不易愈合，因此，應給病人穿用質地柔軟，能吸汗的純棉衣服，保持床鋪平整干燥，將病人常用的物品放置在隨手可取之處，防止皮膚發生擦傷和外傷。

2）注意皮膚黏膜的清潔，防止感染。水腫皮膚抵抗力較差，如損傷后還可有滲出液滲出，易發生感染。

3）臥位或坐位病人要經常協助其變化體位，避免骨突部位受壓，引起壓力性損傷。

4）肌肉及靜脈注射時，操作要嚴格無菌，將皮下水腫液推向一側再進針，使穿刺點不在各層組織同一位置，以免拔針后藥液及水腫液外滲，穿刺后無菌干棉球按壓至不滲液為止。定期用溫水擦浴或淋浴，勤換內衣褲，進食前后漱口，每日會陰沖洗或坐浴，保持皮膚清潔，防止感染。

（5）心理疏導：

鼓勵支持病人戰勝疾病的信心，保持樂觀的心態，保持心情舒暢，建立良好的生活狀態，經常與親人、同事、朋友溝通和交流思想，防止過度壓抑。

（6）記錄出入量：

出入量主要內容包括入液量、出液量。作為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。為了準確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用，以便記錄。凡固體食物應記錄其單位數目，如饅頭2個，餅干4塊等，通過查表記錄食物含水量，詳見表1-40、表1-41。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管以求得準確數量。

1）入液量：包括消化道攝入的液體量，隱藏于食物中的水分，治療量。

2）出液量：包括尿量，大便中的水分，無感喪失的水分，其他如引流量、滲出液（大面積燒傷）、嘔吐物。

3）尿量：對昏迷及需要密切監測尿量的病人，要留置尿管或應用接尿器；遺尿稱重法、稱濕尿布（需固定尿布重量）；能自解小便的將尿液倒入容器，定時測量。

4）無感喪失的水分：呼吸道每日要耗費約350ml液體，通過皮膚每日要蒸發約500ml液體，通常不記錄。

5）大便中的水分：便秘時大便含水量5%～15%，硬度類似于老玉米粒。排便時無法一氣呵成；通常只能以半條或塊狀脫落；正常排便含水量20%～30%，硬度類似面團或香蕉肉。排便時外觀以均勻條狀；糊狀便：含水量50%～80%，初起小部分能維持條狀，其余大部分為濃稠不均，間雜氣體的狀態；稀便（水樣便）含水量多為80%以上；大便失禁（水樣便）含水量多為80%以上。

6）其他出量：①引流量，同尿量一樣測量方法；②滲出液（大面積燒傷），用稱重法來記錄；③嘔吐物，用稱重法記錄。

（韓　娜　梅　燕　李楊柳　楊家歡　鄭福雪　曹立云）