第十七節(jié)　慢性腎小球腎炎

一、慢性腎小球腎炎病人（擬行腎穿刺）“一病一品”護(hù)理路徑

二、慢性腎小球腎炎病人“一病一品”護(hù)理方案

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指以慢性腎炎綜合征（包括蛋白尿、血尿、高血壓、水腫）為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。慢性腎炎起病緩慢，病程遷延，臨床表現(xiàn)多樣。慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。

（一）慢性腎小球腎炎病人入院時(shí)

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評(píng)估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評(píng)估

（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及護(hù)理措施：

詳見第一章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（2）水腫評(píng)估

1）評(píng)估方法：使用腎臟科病人水腫評(píng)估記錄表進(jìn)行水腫評(píng)估，見附錄37，同時(shí)根據(jù)腎穿刺病人護(hù)理落實(shí)記錄表對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，見附錄38。

2）護(hù)理措施：保持床鋪整潔平整無(wú)皺褶，移動(dòng)病人時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，減少摩擦力和剪切力。水腫嚴(yán)重、下地活動(dòng)困難者，臥床時(shí)應(yīng)勤翻身，經(jīng)常更換體位，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。眼瞼、面部水腫明顯者，枕頭應(yīng)稍高些；胸腔積液者宜半臥位；陰囊水腫者宜用托帶將陰囊托起。為病人剪短指（趾）甲，穿寬松舒適衣褲。平時(shí)用溫水洗浴，避免用力搓洗或抓撓皮膚，以免皮膚破潰。

（3）血尿、蛋白尿的評(píng)估

1）評(píng)估方法：血尿分為肉眼和鏡下血尿，前者是指尿液呈紅色或洗肉水樣色；鏡下血尿是指尿色正常，新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞大于3個(gè)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師評(píng)估病人尿液的顏色、性狀、尿中有無(wú)血塊、血尿的誘因、伴隨癥狀、伴隨體征、了解既往疾病史、用藥情況、異常化驗(yàn)指標(biāo)和檢查結(jié)果。

2）護(hù)理措施：協(xié)助病人正確留取各類尿標(biāo)本并及時(shí)送檢，同時(shí)觀察尿液的顏色及性質(zhì)并做好記錄。

4.癥狀護(hù)理

高血壓：根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）動(dòng)脈高血壓管理工作組制定的動(dòng)脈高血壓管理指南，如果病人出現(xiàn)血壓高于160/100mmHg，伴或不伴有頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀，應(yīng)立即將測(cè)量值告知醫(yī)師，詢問是否有降壓藥物治療，并指導(dǎo)病人臥床休息，醫(yī)護(hù)密切觀察病情變化。

（二）慢性腎小球腎炎病人住院中

【耐心講】

1.病因

慢性腎小球腎炎是臨床常見疾病，其病理類型多樣，絕大多數(shù)由不同病因、不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來(lái)，僅少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎所致。其發(fā)病機(jī)制主要與原發(fā)病的免疫炎癥損傷有關(guān)。此外，高血壓、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素亦參與其慢性化進(jìn)程。

2.臨床表現(xiàn)

慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年男性為主。本病癥狀輕重不一，起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱匿、緩慢，病情逐漸發(fā)展，有蛋白尿、血尿及不同程度的高血壓、水腫和腎功能損害的表現(xiàn)，早期可有體倦乏力、腰膝酸痛、食欲減退等，水腫時(shí)有時(shí)無(wú)，且多為眼瞼和/或下肢的輕、中度水腫，晚期持續(xù)存在。此外，部分病人以高血壓為突出表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓性心臟病、眼底出血及視神經(jīng)盤水腫等。此病病情時(shí)輕時(shí)重，病情遷延反復(fù)，腎功能漸進(jìn)性減退，最終發(fā)展至終末期腎衰竭。

3.輔助檢查

慢性腎小球腎炎常用輔助檢查包括尿液檢查、血液檢查、B超檢查、腎活體組織檢查。

（1）尿液檢查：

常見檢查包括尿常規(guī)、尿沉渣、尿相位差鏡檢、尿白細(xì)胞分類、尿蛋白電泳、β₂微球蛋白、腎損傷、24h尿蛋白定量、24h肌酐清除率等。尿蛋白檢測(cè)有兩種方法：一是檢測(cè)24h尿總蛋白排泄率，>150mg/24h診斷為蛋白尿，<1.5g/24h為少量蛋白尿，1.5～3.5g/24h為中等量蛋白尿，>3.5g/24h為大量蛋白尿；二是測(cè)定隨機(jī)尿的總蛋白/肌酐比值。隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值：正常<30mg/g，30～300mg/g為微量白蛋白尿，>300mg/g為臨床蛋白尿。如果尿白蛋白/肌酐比值明顯增高（500～1 000mg/g），也可以選擇測(cè)尿總蛋白/肌酐比值。尿標(biāo)本種類繁多，留取標(biāo)本時(shí)要告知病人正確留取尿標(biāo)本的方法及注意事項(xiàng)：

1）尿常規(guī)、尿沉渣、蛋白電泳、腎早損等檢查留取方法：留取晨起后第1次尿液的中段尿放入清潔容器內(nèi)，放在標(biāo)本車上及時(shí)送檢，尿液被污染、放置時(shí)間過長(zhǎng)、留尿前飲水過多都會(huì)影響檢查結(jié)果。

2）24h尿蛋白定量、24h肌酐清除率、24h尿離子等檢查留取方法：將當(dāng)日早晨7點(diǎn)第1次尿棄去，從第2次開始保留至次日早上7點(diǎn)的第一次尿，全部留在一個(gè)容器內(nèi)，混勻，測(cè)量總尿量并留取一部分放在標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，再將總尿量告訴護(hù)士，由護(hù)士記錄在化驗(yàn)單上。

3）尿相位差鏡檢及尿白細(xì)胞分類：每天早上7：30留尿于尿標(biāo)本瓶中，即刻送檢，一定要保證尿液的新鮮。

（2）血液檢查：

常見檢查包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、免疫球蛋白、補(bǔ)體、ANCA、GBM、腎功能、電解質(zhì)、血白蛋白等。抽血注意事項(xiàng)：

1）飲食：大多檢查項(xiàng)目要求清晨空腹采血。肝功能、血脂、凝血等項(xiàng)目要求禁食12～16h。做內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定前3d進(jìn)食素食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充足量的水。

2）睡眠與運(yùn)動(dòng)：保證睡眠充足，平靜下抽血，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。

3）提前詢問病人是否有暈血史。

4）藥物：許多藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果有影響，如維生素C、雌激素、降血脂藥等，護(hù)士了解病人近期用藥情況，如不能停藥，根據(jù)藥物特性，恰當(dāng)評(píng)估藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。

5）生理差異：性別、年齡、晝夜節(jié)律、季節(jié)變動(dòng)、生理周期等都會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響。

6）抽血后配合及注意事項(xiàng)：“一松”（抽血后松止血帶、松拳）、“二壓”（棉簽壓針孔5～10min）、“三敷”（有淤血，24h后溫毛巾濕敷，促進(jìn)淤血吸收）。

（3）B超檢查：

可了解泌尿系統(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能以及有無(wú)占位性病變，從而協(xié)助診斷。注意事項(xiàng)：檢查前1d素食，當(dāng)日晨禁食禁水、排空大小便、少說(shuō)話、不吸煙、不嚼口香糖。

（4）腎臟活體組織檢查：

是明確腎臟病變的重要方法，對(duì)病人的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義。檢查前后注意事項(xiàng)見本節(jié)專科護(hù)理品牌。

4.治療及預(yù)后

根據(jù)腎臟活體組織檢查的病理類型進(jìn)行有針對(duì)性的治療，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防和延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的綜合防治措施，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

（1）飲食治療的原則：

慢性腎小球腎炎病人應(yīng)給予低鹽、低脂飲食，根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)控制飲食中磷的攝入，達(dá)到減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化的作用。水腫病人應(yīng)限制水分的攝入。

（2）控制血壓：

尤其是控制腎內(nèi)毛細(xì)血管高血壓是延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的重要措施，可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止發(fā)生心血管疾病的合并癥，并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。主要降壓方法包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括低鹽飲食（限制鈉的攝入）、戒煙、限制飲酒、適當(dāng)鍛煉等。藥物治療應(yīng)選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的，多用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、鈣通道阻滯藥（CCB）、利尿藥和β受體阻滯藥等。降壓原則見表1-42。

（3）利尿消腫：

應(yīng)用血漿或人血白蛋白或其他擴(kuò)張血管藥物后使用利尿藥利尿消腫，排出身體多余水分。代謝異常是利尿藥的常見不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)密切記錄病人出入量，觀察生命體征和電解質(zhì)的變化。

（4）抗凝治療：

當(dāng)血清白蛋白低于2.5g/dl（25g/L）時(shí)，發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。嚴(yán)重水腫導(dǎo)致活動(dòng)減少、肥胖、病情反復(fù)發(fā)作或者入院做手術(shù)等，可進(jìn)一步增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危病人需要給予低劑量的預(yù)防性抗凝治療。應(yīng)用此類藥物注意事項(xiàng)：①過敏、血小板減少、凝血功能異常或活動(dòng)性出血者禁用，消化性潰瘍、易出血性手術(shù)后、動(dòng)脈性高血壓者慎用；②定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、大便潛血、血鉀及肝功能；③密切觀察皮膚、口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。

（5）抑制免疫反應(yīng)：

不同病理類型的慢性腎小球腎炎其發(fā)病機(jī)制多為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。常用療法：①激素療法：糖皮質(zhì)激素。②細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺，應(yīng)用時(shí)酌情增加飲水，預(yù)防出血性膀胱炎。③免疫抑制藥：使用時(shí)觀察白細(xì)胞或血小板是否明顯減少，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。

（6）血液透析：

慢性腎小球腎炎基礎(chǔ)上的急性腎功能衰竭或病情遷延惡化，腎功能漸進(jìn)性減退，發(fā)展至終末期腎功能衰竭時(shí)，需要為其進(jìn)行血液透析治療，替代受損的腎功能。

（7）避免加重腎損害的因素：

感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物均有可能損傷腎功能，應(yīng)避免這些誘因的發(fā)生。

5.藥物主要為降壓藥

（1）常用的有ACEI、ARB、CCB、利尿劑和β受體阻滯劑等。

1）ACEI及ARB：ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等；ARB的副作用較少。在應(yīng)用ACEI、ARB過程中要注意觀察病人腎功能、血清鉀及血容量的變化，對(duì)伴有腎動(dòng)脈狹窄的病人要慎用和禁用，妊娠病人禁用ACEI。

2）CCB：目前合用最多的就是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DCCB），一般多用第二代、第三代的長(zhǎng)效制劑，但它對(duì)降低蛋白尿的作用小于ACEI和ARB。

3）利尿劑和β受體阻滯劑：以往認(rèn)為這兩類藥會(huì)影響糖代謝、增加體重、降低胰島素的敏感性，減少骨骼肌微循環(huán)血流量，因此不作為糖尿病病人治療的一線用藥。但是根據(jù)目前研究和臨床實(shí)踐，利尿劑和ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用不僅降壓效果好，還可以提高ACEI/ARB降尿蛋白的作用。由于使用的是小劑量利尿劑而不是以往的大劑量，因此對(duì)糖代謝的影響不大。而小劑量β受體阻滯劑并不影響體重也不會(huì)產(chǎn)生高胰島毒血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用反而具有保護(hù)心臟、避免心血管事件的發(fā)生，尤其具有降低心梗病人死亡率的作用。因此，當(dāng)合并勞力型心絞痛、陳舊性心肌梗死時(shí)可首選β受體阻滯劑。高血壓伴充血性心力衰竭病人，肺氣腫和支氣管哮喘病人，禁用β受體阻斷藥。使用時(shí)需注意直立性低血壓。

（2）用藥注意事項(xiàng)

1）更換體位時(shí)動(dòng)作緩慢、輕柔，以免血壓突然變化。

2）根據(jù)高血壓程度選用藥物：輕度高血壓，血壓稍高且不穩(wěn)定者，可采用控制體重，低鹽、低脂飲食和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；高血壓危象或高血壓腦病的病人宜用硝普鈉等靜脈給藥。

3）劑量個(gè)體化：不同的病人或同一病人不同的病程時(shí)期所需劑量不同。年輕的病人交感神經(jīng)功能較強(qiáng)，心收縮力強(qiáng)、心率較快，β受體阻斷藥效果較好；老年人心血管功能和藥物代謝能力均下降，且易出現(xiàn)直立性低血壓，所以，宜選用作用溫和的抗高血壓藥。

4）聯(lián)合用藥：現(xiàn)有的抗高血壓藥長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，其效力常會(huì)降低，加大劑量又易引起不良反應(yīng)，難以繼續(xù)應(yīng)用。所以，實(shí)踐中多采用聯(lián)合用藥的方法，以提高療效，減少副作用。

5）不斷評(píng)價(jià)療效和安全性：定期測(cè)量血壓，使血壓維持在正常水平，盡量降低藥物的不良反應(yīng)，如果某一藥物引起了不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)更換病人易接受的另一種藥物，隨時(shí)注意調(diào)整藥物劑量。應(yīng)隨時(shí)注意聯(lián)合用藥的效果，避免可能發(fā)生不利反應(yīng)的兩種以上藥物合用。

6.飲食

飲食是腎臟病病人治療管理的一個(gè)重要組成部分，近年來(lái)陸續(xù)推出各種腎臟病飲食方案。合理的治療飲食能夠糾正水、電解質(zhì)、代謝紊亂；維持最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；保護(hù)腎功能；延緩腎臟病進(jìn)展；防止并發(fā)癥；降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；改善病人生活質(zhì)量和結(jié)局；保證身體健康，因此依據(jù)病人實(shí)際情況做好病人飲食護(hù)理。

（1）優(yōu)質(zhì)蛋白：

給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白飲食。熱量要保證充分，每日不應(yīng)少于126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。

（2）低鹽：

水腫時(shí)應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食。

（3）低脂：

為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）飲食。

（4）可溶性纖維：

多吃富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。

7.運(yùn)動(dòng)

病人一旦被診斷為慢性腎炎，在開始階段，不論癥狀輕重，都應(yīng)以休息為主，積極治療，定期觀察病情變化。如病情好轉(zhuǎn)，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，尿蛋白、紅細(xì)胞以及各種管型微量、腎功能穩(wěn)定，則一個(gè)月后可以適當(dāng)活動(dòng)或從事輕體力勞動(dòng)。應(yīng)該避免較強(qiáng)體力勞動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)該緩慢增加，以促進(jìn)體力的恢復(fù)。活動(dòng)時(shí)預(yù)防呼吸道等感染的發(fā)生。凡存在血尿嚴(yán)重以及大量蛋白尿者；明顯水腫甚至胸水、腹水以及全身水腫者；嚴(yán)重高血壓、頭暈者；有進(jìn)行性腎功能減退病人，均應(yīng)臥床休息和積極治療。

【細(xì)心觀】

1.臨床表現(xiàn)及各種并發(fā)癥征象

（1）每天詢問病人不適主訴，觀察病人皮膚有無(wú)水腫、出血點(diǎn)、皮疹，口腔有無(wú)黏膜出血，有無(wú)咳嗽、咳痰，痰液性狀，有無(wú)胸悶、喘憋、缺氧等呼吸衰竭表現(xiàn)，遵醫(yī)囑吸氧、臥床休息、限制活動(dòng)。

（2）觀察各種征象：對(duì)于腎功能異常者，注意有無(wú)尿毒癥早期征象，如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等；注意有無(wú)心臟損害的征象，如心悸、脈搏增快、交替脈、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)；惡性高血壓者，注意有無(wú)高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑矇和抽搐等，須定時(shí)測(cè)血壓；嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)各種藥物的療效及不良反應(yīng)。

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，及各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，注意貧血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，腎功能進(jìn)展情況等。

3.觀察尿液的顏色、性狀（血尿、蛋白尿等）、次數(shù)及尿量。

4.每天評(píng)估病人水腫的程度及皮膚完整性，監(jiān)測(cè)每天出入量及體重的變化，并正確記錄。

5.觀察病人的情緒狀態(tài)，病人心理有無(wú)焦慮、消極、悲觀厭世等負(fù)面情緒，及時(shí)排憂。

【誠(chéng)心幫】

1.生活協(xié)助（老年、高危、生活無(wú)法自理者）

對(duì)于年老、病情危重及臥床病人，護(hù)士主動(dòng)詢問生活需求并提供生活護(hù)理。保持床單位清潔、平整、干燥，嚴(yán)重者給予氣墊床或者局部皮膚保護(hù)，預(yù)防壓力性損傷，做好安全防范的宣教，隨時(shí)關(guān)注病人需求，及時(shí)給予幫助。大量蛋白尿者應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。在腎功能不全時(shí)，因尿素氮等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，刺激口腔黏膜易致口腔潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，可使用生理鹽水漱口，做好口腔護(hù)理。

2.協(xié)助輔助檢查（外出檢查、標(biāo)本留取）

行動(dòng)不便及年老體弱病人，護(hù)士做好安全防范，外出檢查提供輪椅，并專人陪同，避免磕碰、墜床、跌倒等不良事件發(fā)生；對(duì)于認(rèn)知障礙或者記憶不佳的病人護(hù)士督促協(xié)助標(biāo)本的留取。

3.出入量及體重監(jiān)測(cè)

對(duì)于需要記錄出入液量和監(jiān)測(cè)體重的病人，護(hù)士指導(dǎo)出入液量及體重的正確記錄與監(jiān)測(cè)方法，并隨時(shí)督促提醒。對(duì)視力欠佳及年老體弱者幫助測(cè)量體重及尿量。

4.心理護(hù)理

護(hù)士做好負(fù)性情緒病人的心理護(hù)理。2016年日本腎臟病學(xué)會(huì)提出激素依賴性或頻繁復(fù)發(fā)性兒童腎病綜合征，緩解精神壓力可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，因此，該類病人推薦緩解精神壓力。但是，緩解精神壓力是否可有效預(yù)防成人腎病綜合征復(fù)發(fā)尚不明確。但我們還是推薦對(duì)緊張焦慮的病人，護(hù)士應(yīng)該做好心理護(hù)理，注意觀察病人心理改變，減輕恐懼及焦慮等不良情緒，做好心理疏導(dǎo)，協(xié)助病人調(diào)整心態(tài)。

（三）慢性腎小球腎炎病人出院時(shí)

【溫馨送】

病人出院時(shí)，溫馨提醒病人持續(xù)治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

1.出院指導(dǎo)

（1）告知病人出院手續(xù)辦理流程。

（2）慢性腎小球腎炎病人出院注意事項(xiàng)

1）注意休息，避免受涼、感冒、勞累和劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，注意1個(gè)月內(nèi)避免腰部用力。

2）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，勿擅自加藥或減量，避免使用腎毒性藥物，長(zhǎng)期用藥需要注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

3）遵醫(yī)囑合理飲食，高熱量、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素、礦物質(zhì)易消化的飲食，避免刺激性食物。注意個(gè)人衛(wèi)生，居所定時(shí)通風(fēng)，避免感染的發(fā)生。

4）樂觀開朗，避免情緒激動(dòng)，保持對(duì)疾病治療的信心，在醫(yī)師允許下方可妊娠。

5）透析病人遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律透析，保護(hù)好透析通路。

6）定期復(fù)診。

2.復(fù)診及聯(lián)系方式

告知病人定期復(fù)診，出現(xiàn)生命體征異常情況隨時(shí)就醫(yī)。并囑病人隨身攜帶病人登記卡，注明姓名、年齡、診斷、單位、家庭地址、聯(lián)系電話等，便于及時(shí)聯(lián)系搶救治療。

3.滿意度調(diào)查

邀請(qǐng)病人參與醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度調(diào)查。

（四）慢性腎小球腎炎病人出院后

【愛心訪】

建立腎內(nèi)科常規(guī)出院病人隨訪表，見附錄39。病人出院后一周由病房護(hù)士電話隨訪一次，督促病人繼續(xù)治療，了解病人的依從性和執(zhí)行力，詢問病人在執(zhí)行過程中是否遇到問題，及時(shí)給予解答，隨訪內(nèi)容包括：

1.病情是否穩(wěn)定，定期隨診提醒。

2.穿刺傷口有無(wú)不適，是否遵醫(yī)囑避免腰部用力。

3.病人用藥效果及有無(wú)副作用。

4.容量水腫有無(wú)變化，有無(wú)關(guān)注尿量及體重改變。

5.皮膚有無(wú)破損及護(hù)理等。

6.飲食是否按照醫(yī)師醫(yī)囑低鹽飲食，注意合理蛋白攝入。

7.鼓勵(lì)病人自我護(hù)理，增強(qiáng)自理能力，生活規(guī)律，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

三、慢性腎小球腎炎病人“一病一品”專科護(hù)理品牌

專科護(hù)理品牌：腎穿刺專科護(hù)理方法

1.意義

腎穿刺活檢術(shù)屬于有創(chuàng)操作，可以協(xié)助疾病的診斷，明確病理分型，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。由于腎穿刺操作存在出血風(fēng)險(xiǎn)，病人需絕對(duì)臥床，易導(dǎo)致不適、尿潴留等問題，此外，因不了解腎穿刺，病人普遍存在焦慮緊張等不良情緒，護(hù)士通過給予病人24h全方位觀察和照護(hù)，有助于預(yù)防和減輕以上問題的發(fā)生，對(duì)為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理具有重要意義。

2.方法

（1）術(shù)前：

指南推薦，為病人及其照顧者提供關(guān)于腎穿刺的知識(shí)和教育，包括目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、圍術(shù)期管理、焦慮問題等。分別于手術(shù)前三天、前一天、手術(shù)當(dāng)天對(duì)病人進(jìn)行腎穿刺知識(shí)講解，包括腎穿刺的目的、意義、過程、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，通過多次強(qiáng)化，讓病人了解腎穿刺活檢術(shù)的簡(jiǎn)要過程，有針對(duì)性的給予心理疏導(dǎo)，緩解精神壓力，使其積極主動(dòng)配合操作。腎穿刺活檢術(shù)前病人焦慮水平較高，多是因?yàn)椴∪藢?duì)腎穿刺活檢術(shù)不了解，因此，術(shù)前護(hù)士需評(píng)估病人腎穿知識(shí)知曉情況，實(shí)施個(gè)性化宣教。通過綜合護(hù)理干預(yù)，緩解病人焦慮水平，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行，更有利于病人術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1）3件用物：尿墊、尿壺和吸水管。

2）3“空”：腎穿刺當(dāng)天空腹（手術(shù)前一天晚10點(diǎn)后至手術(shù)結(jié)束前禁食水），排空大小便（分別于手術(shù)前一天晚7點(diǎn)和手術(shù)當(dāng)天早7點(diǎn)各使用甘油灌腸劑灌腸一次），空身穿病號(hào)服。

3）2項(xiàng)練習(xí)：憋氣及床上小便：正常呼吸時(shí)腎臟隨呼吸上下移動(dòng)，如果腎穿刺時(shí)呼吸則會(huì)劃傷腎臟，導(dǎo)致出血，后果嚴(yán)重。所以在腎穿刺前，一定要練習(xí)憋氣以便順利進(jìn)行腎穿刺。練習(xí)憋氣時(shí)要擺好體位，平趴在床上，腹部下面墊一個(gè)枕頭，使腰部呈水平，胸及肩膀往床上貼近，頭向左側(cè)直接枕在床上，手向前伸。擺好位置后開始練習(xí)憋氣，慢慢地練習(xí)吸氣，一直吸到最大量，然后憋住，此時(shí)不能再吸氣也不能吐氣，要一動(dòng)不動(dòng)地趴住，堅(jiān)持15～20s后吐氣、放松，再重復(fù)練習(xí)。腎穿后必須在床上靜臥24h才能下床，因此，需要在腎穿刺前，預(yù)先練習(xí)床上小便，事先練習(xí)，以減少因排尿障礙而導(dǎo)尿的幾率，避免導(dǎo)尿給病人帶來(lái)的痛苦。

4）2個(gè)“好”：保證排便通暢和睡眠好（若便秘則行穿刺前2d遵醫(yī)囑服用通便藥。腎穿前以素食最佳，勿食豆類、肉類、奶類等易產(chǎn)氣食物，以免造成B超顯示腎臟不清，無(wú)法進(jìn)行穿刺）。

（2）術(shù)后

1）生命體征監(jiān)測(cè)：病人術(shù)后回病房后分別在即刻、0.5h、1h、2h測(cè)量血壓，詢問病人不適主訴。術(shù)后密切觀察血壓變化，術(shù)后24h每班監(jiān)測(cè)病人的體溫變化情況，注意有無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急、白細(xì)胞增高等異常，并及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2）尿色的觀察：病人腎穿刺手術(shù)后，對(duì)尿液性質(zhì)的觀察有助于了解腎臟組織有無(wú)出血和其他并發(fā)癥的發(fā)生。腎穿后幾乎每例病人皆有鏡下血尿，一般常在1～2d內(nèi)自行消失，肉眼血尿發(fā)生率多在5%以下。病人排尿后，觀察小便的性質(zhì)，了解有無(wú)肉眼血尿、有無(wú)血凝塊、尿色是否清亮、有無(wú)混濁和絮狀物。如有肉眼血尿者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間直至肉眼血尿消失，同時(shí)密切觀察有無(wú)其他不適。

3）傷口的觀察：觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血，有無(wú)紅、腫、化膿等感染跡象，如出現(xiàn)較多滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料，改用棉墊加壓覆蓋，保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥。

4）飲水指導(dǎo)：囑咐病人少量多次飲水（限制進(jìn)水的病人除外），促使盡早排尿，有利于出血情況的觀察及尿路沖洗；有排尿困難者，要盡早采取措施，如誘導(dǎo)排尿法、熱敷或按摩膀胱區(qū)、聽流水聲，必要時(shí)留置尿管，觀察尿液性質(zhì)，將前3次尿液送檢。

5）活動(dòng)指導(dǎo)：腎穿刺術(shù)后，需絕對(duì)平臥6h，待病情允許后方可翻身。絕對(duì)臥床24h后可下床活動(dòng)。國(guó)外多在門診行腎穿刺術(shù)，一般平臥4h左右即可下床活動(dòng)，6h后可以離開病區(qū)，目前，為病人安全考慮，仍按照臥床24h進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。術(shù)后24h后，如無(wú)異常可起床輕微活動(dòng)，注意“下床三步曲”（詳見第一章第六節(jié)），第一次如廁要有人陪同，避免病人發(fā)生跌倒。術(shù)后一周內(nèi)限制活動(dòng)，應(yīng)避免做彎腰、扭腰及使用腹壓等動(dòng)作，一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和提重物。但對(duì)于高危病人腎活檢術(shù)后臥位及下床時(shí)間需要根據(jù)病人具體情況進(jìn)行。

6）飲食指導(dǎo)：飲食宜少鹽清淡，易消化，如米湯、面條、雞蛋湯、粥等，少吃甜食、粗纖維食物，避免產(chǎn)氣食物如牛奶、黃豆及豆制品。進(jìn)食適量水果和蔬菜，防止大便干燥，避免排便時(shí)用力增加腹壓而誘發(fā)出血。

7）防壓力性損傷：術(shù)后護(hù)士可在病人骶尾部貼減壓貼，防止壓力性損傷的發(fā)生。在將病人由俯臥位改為平臥位時(shí)，以左側(cè)肢體為軸，身體旋轉(zhuǎn)180°后變?yōu)槠脚P位。過床時(shí)注意保持病人與床、過床易的方向平行，囑病人不要自己用力，避免病人的皮膚受到摩擦力或剪切力的傷害。病人術(shù)后仰臥6h后，如果病人并未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，病人可翻身側(cè)臥位休息。具體方法為：病人兩手放于腹部，兩腿屈曲，協(xié)助者站于病人一側(cè)，一手扶住病人對(duì)側(cè)肩部，一手扶住病人對(duì)側(cè)髖部，輕輕將病人翻于同側(cè)。翻身時(shí)病人避免自行用力，翻身角度無(wú)特殊要求，以病人感到舒適為準(zhǔn)，翻身后給予后背墊軟枕。穿刺后24h內(nèi)都可采用此種方法協(xié)助病人翻身。

8）生活護(hù)理：臥床時(shí)期，需協(xié)助病人飲水、進(jìn)食和大小便等基本的生活護(hù)理。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，床單干凈平整，查體、協(xié)助翻身、使用便器時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚。

9）并發(fā)癥的預(yù)防與觀察

出血：腎穿后出血是最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致疼痛、尿道堵塞，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療甚至導(dǎo)致死亡，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間。影響腎穿后出血的因素包括穿刺針較粗、女性、血紅蛋白濃度偏低、年齡大、血壓高等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輕度腎周出血的發(fā)生率約為44%。大部分的較小的腎周血腫可以自行吸收，不會(huì)對(duì)病人造成傷害。為了預(yù)防出血，指南推薦：術(shù)后推薦絕對(duì)臥床6～24h，低風(fēng)險(xiǎn)病人絕對(duì)臥床6～8h后可以出院；高風(fēng)險(xiǎn)病人住院最多24h，包括急性腎損傷病人，高血壓病人，老年病人，異常出血病人或需要早期應(yīng)用抗凝藥的病人。對(duì)于腎穿術(shù)后并發(fā)肉眼血尿的護(hù)理，應(yīng)鼓勵(lì)病人少量多次飲水，800～1 200ml/d，以防血塊形成堵塞尿管。若出現(xiàn)腎區(qū)絞痛及血尿明顯者，考慮存在血塊堵塞腎盂及輸尿管的可能，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、止血治療，并延長(zhǎng)臥床時(shí)間，直到肉眼血尿消失。對(duì)于腎穿后并發(fā)腎周血腫的護(hù)理，術(shù)后病人訴劇烈的腹痛、腰痛時(shí)應(yīng)檢查穿刺部位有無(wú)壓痛或膨隆，如有立即通知醫(yī)師給予及時(shí)處理。遵醫(yī)囑使用止血藥物和抗生素，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間，觀察血壓、脈搏的變化，必要時(shí)輸血。腎周血腫病人保持大便通暢，腰部不要用力，切忌熱敷或按摩。術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1～3d后B超復(fù)查血腫消失情況。

尿潴留：常與平臥位肢體制動(dòng)所致的排尿姿勢(shì)改變，以及擔(dān)心穿刺處出血等多種因素有關(guān)。可與病人溝通，多做解釋和安慰，利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲，用溫水清洗會(huì)陰，并在病人排尿時(shí)提供隱私保護(hù)。一般在局部熱敷、下腹部按摩或體位改變后，病人均能很快緩解并自行排尿。如誘導(dǎo)排尿無(wú)效，可選擇在無(wú)菌操作下給予留置導(dǎo)尿，次日拔除。

焦慮心理：病人由于對(duì)腎穿刺的陌生和恐懼、不確定手術(shù)效果等原因，而呈現(xiàn)明顯的應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮甚至抑郁的心理狀態(tài)。針對(duì)這些負(fù)面情緒，護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)與病人之間的溝通交流，協(xié)助病人緩解負(fù)性情緒。

（孫文秀　田君葉　王紅巖　李　桂　陳　芳　彭　濤　曹立云）