第十五節(jié)　骨髓瘤

一、骨髓瘤病人“一病一品”護理路徑

二、骨髓瘤病人“一病一品”護理方案

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，是一種克隆漿細胞異常增殖性惡性腫瘤，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，多見于老年男性，目前仍無法治愈。發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并越來越受到關(guān)注。骨髓中有大量的異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）克隆性增殖，引起廣泛性溶骨性骨骼破壞、骨質(zhì)疏松，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿中出現(xiàn)本周蛋白，從而引起不同程度的腎損害、貧血、免疫功能異常。MM多發(fā)生于中老年人，西方國家MM發(fā)病的中位年齡為69歲，我國為59歲，我國發(fā)病的男女之比為1.54：1。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，全球每年新發(fā)病例數(shù)約86 000人。

（一）骨髓瘤病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估

（1）骨折

1）評估方法：詢問病人有無骨折。必要時提醒醫(yī)師進行CT和MRI檢查，用以發(fā)現(xiàn)更多的無癥狀病灶。歐洲骨髓瘤學(xué)會（EMN）強烈推薦應(yīng)用全身低劑量CT掃描（whole-body low-dose computed tomography，WBLD-CT）評估多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩ultiple myeloma bone disease，MMBD）的骨骼受累范圍。這一技術(shù)可以在2min內(nèi)完成全身骨骼掃描，更有助于發(fā)現(xiàn)潛在骨折風(fēng)險和影響脊柱穩(wěn)定性的病變。如果無法行WBLD-CT，也可以使用骨盆、脊柱CT掃描和常規(guī)X線檢查。

2）護理措施：觀察骨折部位的固定及血運情況，經(jīng)過整復(fù)和固定的病人要重新評估石膏或夾板固定情況。如發(fā)現(xiàn)骨折部位的遠端（手指或腳趾）有血運障礙，即腫脹嚴重或皮膚發(fā)紫，應(yīng)及時請醫(yī)師處理。抬高患肢（用枕頭墊起骨折的肢體），促進血液循環(huán)，防止過度腫脹。骨折需長期臥床的病人，應(yīng)睡硬板床，并協(xié)助病人定時翻身，按摩受壓的皮膚，防止發(fā)生壓力性損傷。鼓勵病人加強功能鍛煉，在身體允許的情況下盡早下床活動，不能下床的病人也要在床上做肢體的運動，以促進血流循環(huán)，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。加強營養(yǎng)，促進恢復(fù)。

（2）心理評估：

詳見第一章第十四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（二）骨髓瘤病人住院中

【耐心講】

根據(jù)病人的文化程度、理解能力及需求等，利用多種宣教方式，為病人講解疾病、護理知識。

1.講解疾病知識

（1）病因：

MM的病因迄今尚未完全明確。臨床觀察、流行病學(xué)調(diào)查和動物實驗提示，電離輻射、慢性抗原刺激、遺傳因素、病毒感染、基因突變可能與MM的發(fā)病有關(guān)。目前發(fā)病原因主要是惡性漿細胞將病人體內(nèi)的骨髓取代，破壞病人的骨質(zhì)，導(dǎo)致病人體內(nèi)生成大量異常免疫球蛋白（M蛋白），作用于病人體內(nèi)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)多種臨床癥狀及體征。

（2）認識一種蛋白——M蛋白：

M蛋白也就是異常免疫球蛋白，是漿細胞或B淋巴細胞單克隆惡性增殖所產(chǎn)生的一種大量的異常免疫球蛋白，其本質(zhì)是一種免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。因其多見于多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma）、巨球蛋白血癥（macroglobulinemia）及惡性淋巴瘤（malignant lymphoma），都是以M開頭的疾病，故稱為“M蛋白”。

（3）分型：

依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據(jù)輕鏈類型分為κ型和λ型。

（4）臨床表現(xiàn)：

MM的常見癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀：血鈣增高（hyper-calcemia）、腎功能損害（renal insufficiency）、貧血（anemia）、骨?。╞one lesions），以及淀粉樣變性等靶器官損害相關(guān)表現(xiàn)。2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）新修訂的指南拓展了活動性MM的定義，即除了具有高血鈣、腎功能不全、貧血和骨質(zhì)損害特征之外的MM，具有下列3項特征之一時也屬于活動性，應(yīng)按照活動性MM進行治療。這3項特征為：①S指骨髓單克隆漿細胞百分比≥60%；②Li代表輕鏈（light chain），指受累/非受累血清游離輕鏈比值≥100%；③M代表MRI等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，即MRI檢查出現(xiàn)1處以上局限性骨質(zhì)破壞（以上3個特征的英文縮寫為SLiM）。因此，根據(jù)更新后的標(biāo)準(zhǔn)，活動性MM的特征已由CRAB延伸到SLiMCRAB。

1）高鈣血癥：MM病人病程中合并高鈣血癥的發(fā)生率達20%～40%。臨床將血清鈣濃度>2.75mmol/L稱高鈣血癥，血清鈣>3.75mmol/L并出現(xiàn)高血鈣綜合征，稱顯著高血鈣；當(dāng)血清鈣在4.0mmol/L時可發(fā)生威脅生命的高血鈣危象。病人出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、頭痛、嗜睡，甚至精神錯亂及昏迷。

2）腎功能損害：MM并發(fā)腎臟損害時又稱為骨髓瘤腎病，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計，MM腎臟損害發(fā)生率為60%～90%，臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、代謝紊亂（包括高鈣血癥和高尿酸血癥）及反復(fù)發(fā)生尿路感染等。

3）貧血和出血：貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴重。晚期可出現(xiàn)血小板減少，引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見，嚴重者可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。

4）骨?。憾喟l(fā)性骨髓瘤骨?。∕MBD）是指由于骨髓瘤溶骨破壞導(dǎo)致的病理性骨折、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥以及骨痛等一系列臨床并發(fā)癥的總稱，包括骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、溶骨性骨破壞、脊柱不穩(wěn)定、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥以及骨漿細胞瘤等。在骨髓瘤病人中的發(fā)生率高達80%以上。多發(fā)性骨髓瘤骨病的發(fā)生機制主要是由于骨髓瘤細胞激活破骨細胞的同時抑制了成骨細胞活性，最終導(dǎo)致骨代謝失衡。骨病變常累及扁骨，包括顱骨、脊柱、骨盆、肋骨及胸骨，四肢長骨病變少見。進行性的骨質(zhì)破壞是MM突出的臨床特點之一，約90%的病人伴有不同程度的骨損害。疼痛是MMBD最常見的癥狀，發(fā)生率高達73.2%，多發(fā)生于腰背部及胸肋部，嚴重影響其生存質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的化療、靶向治療和雙膦酸鹽是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分。

5）感染：M蛋白生成抑制了正常免疫球蛋白產(chǎn)生，故易發(fā)生感染，常見細菌性肺炎、尿路感染，甚至敗血癥。病毒感染以帶狀皰疹多見。

6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)髓外漿細胞瘤可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。

7）淀粉樣變：常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。

（5）檢查化驗

1）血常規(guī)：血常規(guī)基本是血液病病人最常進行的抽血化驗項目，主要查看病人的白細胞（WBC）、中性粒細胞（NE）、血紅蛋白濃度（Hb）及血小板（PLT）。①WBC：正常值為（4.0～10.0）×109/L。NE：正常值為（2.0～7.0）×109/L。WBC<2.0×109/L或NE<1.0×109/L時極易出現(xiàn)感染。② Hb：正常值女性為（110～150）g/L，男性為（120～160）g/L。Hb低時即出現(xiàn)貧血。腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia，CRA）主要是指腫瘤病人在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。CRA分級見第一章第十四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。③PLT：（100～300）×109/L。出血以不同的形式發(fā)生于不同部位。PLT減少程度與出血危險性程度有一定相關(guān)性，PLT<50×109/L時極易出現(xiàn)皮膚或黏膜出血，同時病人在承受手術(shù)和侵襲性創(chuàng)傷性檢查中存在一定風(fēng)險；當(dāng)血小板計數(shù)<20×109/L時有自發(fā)性出血的高危險性；當(dāng)血小板計數(shù)<10×109/L時，則有自發(fā)性出血的極高危險性，要嚴格制動，以防顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2）外周血涂片：是2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南新增加的檢查項目，國內(nèi)所有行骨髓檢查的病人，外周血涂片一般是常規(guī)檢查項目。關(guān)于骨髓活檢，NCCN指南建議骨髓穿刺+骨髓活檢，而ESMO指南的建議是骨髓穿刺和/或骨髓活檢，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們還是建議骨髓穿刺+骨髓活檢同時進行。骨髓流式細胞學(xué)為非必須做的項目，而骨髓活檢的免疫組化是必須做的項目。

骨髓穿刺術(shù)：骨髓穿刺術(shù)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，臨床上骨髓穿刺液常用于血細胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等，適用于各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。MM確診骨髓檢查結(jié)果：漿細胞數(shù)目異常增多（≥30%），可伴有形態(tài)異常。

術(shù)前護理：①心理指導(dǎo)：主要是向病人說明骨髓穿刺的意義，消除病人思想顧慮，以取得合作。骨髓檢查所抽取的骨髓是極少量的，一般約0.2g，而人體正常骨髓量平均約為2 600g，而且身體內(nèi)每天要再生大量的血細胞，因此，骨髓穿刺對身體沒有影響。②體位指導(dǎo)：胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位；髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位；腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。

術(shù)后護理：①止血：一般以壓迫止血為主，血小板低下的病人要延長按壓時間。②臥床休息：檢查后，穿刺局部會有輕微的疼痛。病人可臥床休息1d，限制肢體活動，即可恢復(fù)正常。③防止感染：保持穿刺局部皮膚的清潔、干燥，覆蓋的紗布被血或汗打濕后，要及時更換。針孔出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時，可用0.5%碘伏涂擦局部，每天3～4次。3d內(nèi)穿刺部位不能沾水。

3）蛋白電泳：血清蛋白電泳即用電泳方法測定血清中各類蛋白占總蛋白的百分比。異常增多的單克隆免疫球蛋白表現(xiàn)為一濃集的窄帶，經(jīng)密度掃描儀繪出的圖像表現(xiàn)為一窄底高峰，其峰高度至少較峰底寬度大2倍以上，即M成分（或稱M蛋白）。血清蛋白電泳中M蛋白的檢查是早期發(fā)現(xiàn)MM的敏感方法。

4）免疫固定電泳（IFE）：包括血清IFE和尿IFE。IFE是診斷MM較為敏感的方法，它不僅是鑒別M蛋白的主要方法，也是MM免疫球蛋白分型的依據(jù)，為臨床治療及跟蹤監(jiān)測MM的治療情況提供依據(jù)。IFE對于MM病人血清中的M蛋白的檢出率高，從而可以實現(xiàn)早期診斷、早期治療的目的。留取尿IFE只需留取清晨第一次中段尿即可。

5）Ig定量：Ig的分子結(jié)構(gòu)分為重鏈和輕鏈兩部分，五類Ig的重鏈不同，而輕鏈只有兩型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，約為2：1。MM病人血清中出現(xiàn)的異常M蛋白，由于是單克隆惡性增生，所以只為單一型輕鏈增多，即κ增多或λ增多，故測定血或尿中的輕鏈對MM的診斷、分型及病情監(jiān)測有重要意義。如病人血或尿中出現(xiàn)單一型輕鏈異常增多，而另一型往往減少，破壞了κ/λ=2：1的比值，則應(yīng)高度懷疑MM的可能。正常人尿中有κ和λ兩種輕鏈，含量均低。尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈，而另一種輕鏈含量減低甚至檢測不出，是MM的特征之一。

6）β₂-微球蛋白：血清β₂-微球蛋白的升高可反映腎小球濾過功能受損或濾過負荷是否增加的情況；而尿液中排出β₂-微球蛋白增高，則提示腎小管損害或濾過負荷增加。β₂-微球蛋白對于MM的初發(fā)診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測、病情嚴重程度評估均是一項有價值的敏感指標(biāo)。

（6）治療：

主要包括化學(xué)治療、放射治療、手術(shù)治療、骨髓移植及支持治療。下面介紹其中幾種治療方法：

1）化學(xué)治療：仍是目前臨床最常用的治療方法。

對于適合自體造血干細胞移植者：一般指非高齡病人，年齡≤65歲或體能狀態(tài)好的病人。誘導(dǎo)治療方案推薦三藥聯(lián)合：NCCN優(yōu)先推薦：硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（VCD）和來那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）；其次推薦：硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）和卡非佐米/來那度胺/地塞米松。ESMO指南推薦以下4個方案：VCD、PAD、RVd和VTD（硼替佐米/沙利度胺/地塞米松）。結(jié)合我國藥品的可選擇性及病人經(jīng)濟承受能力差異，國內(nèi)指南推薦眾多方案均可選擇，除了ESMO指南的4個方案之外，還有以下方案：硼替佐米/地塞米松（VD）；來那度胺/地塞米松（Rd）；沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）；沙利度胺/地塞米松（TD）；環(huán)磷酰胺/沙利度胺/地塞米松（CTD）；長春新堿/阿霉素/地塞米松（VAD）。鑒于目前硼替佐米已被納入醫(yī)保支付系統(tǒng)及國產(chǎn)硼替佐米的上市，建議病人盡量采用ESMO指南推薦的方案。具體誘導(dǎo)化療的療程數(shù)量，目前推薦采集干細胞前可進行4～6個周期的化療。

對于不適合自體造血干細胞移植治療者：一般指高齡病人，年齡>65歲或體能狀態(tài)不好的病人。NCCN指南仍優(yōu)先推薦RVd、Rd和VCD；其次推薦卡非佐米/來那度胺/地塞米松或卡非佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松；而只在某些情況下使用VD方案（硼替佐米/地塞米松）。ESMO指南優(yōu)先推薦VMP（硼替佐米/美法侖/潑尼松）、RVd和Rd；其次推薦MPT（美法侖/潑尼松/沙利度胺）或VCD，其他如TCD、MP、苯達莫司汀和潑尼松均可考慮。國內(nèi)指南基本與ESMO指南一致，仍保留了美法侖在骨髓瘤治療中的地位。

鞏固治療：國內(nèi)指南建議對于自體造血干細胞移植后未獲得完全緩解（CR）以上療效者，可采用原誘導(dǎo)方案短期鞏固治療2～4個療程。不適合自體造血干細胞移植治療者，只要病人情況允許，應(yīng)持續(xù)治療到CR，緩解后采用原方案鞏固治療2～3個療程，隨后進行維持治療。

維持治療：目前推薦的主要是來那度胺或硼替佐米，來那度胺是Ⅰ類證據(jù)，而國內(nèi)因費用原因，部分病人可以考慮采用沙利度胺、激素或中藥（中成藥、中藥飲片和中藥針劑）等維持治療，但目前尚無維持治療持續(xù)時間的相關(guān)數(shù)據(jù)，建議長期應(yīng)用。ESMO指南也提到維持治療2年以上，可以在總生存（OS）上獲益。故在病人可以耐受情況下，建議維持治療持續(xù)2年以上。

2）手術(shù)治療：主要指經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）。它是在CT引導(dǎo)下，通過準(zhǔn)確的微創(chuàng)穿刺，完成取出病灶（病理檢查）和注入骨水泥以治療和預(yù)防病椎骨折的操作，主要適用于椎體骨髓瘤疼痛癥狀明顯者。

3）支持治療

①骨病治療：NCCN指南提到所有新診治的MM病人均應(yīng)使用抑制骨破壞的藥物如雙膦酸鹽，主要是帕米磷酸二鈉或最新的藥物如地諾單抗注射劑。ESMO指南考慮輸注雙磷酸鹽會帶來下頜骨壞死的風(fēng)險，不建議使用超過2年以上時間；而國內(nèi)指南推薦靜脈使用雙膦酸鹽，建議在MM診斷后前2年每月1次，2年之后每3個月1次持續(xù)使用，或醫(yī)師根據(jù)利弊權(quán)衡?？诜p膦酸鹽可以長期使用。

②高鈣血癥：水化、堿化、利尿，遵醫(yī)囑使用呋塞米、雙膦酸鹽（首選唑來膦酸）、類固醇和/或降鈣素降鈣治療，如病人尿量正常，則日補液2 000～3 000ml，保持尿量>1 500ml/d。

③腎功能不全：加強水化和堿化、利尿，以避免腎功能不全或衰竭；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，積極透析。避免使用非類固醇抗炎藥物和靜脈造影劑。長期使用雙膦酸鹽類藥物時應(yīng)監(jiān)測腎功能，治療過程中避免腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

④貧血：使用促紅細胞生成素治療，必要時輸注紅細胞。

（7）不良反應(yīng)

1）硼替佐米最常見，其可逆性的不良反應(yīng)是乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、血小板和中性粒細胞減少以及周圍神經(jīng)病變。

2）地塞米松的副作用是身體水腫、體重增加、血糖升高、骨質(zhì)疏松，頭暈、失眠等精神癥狀。

2.健康宣教

健康教育包括五個維度：硬板床、活動、飲食、并發(fā)癥的預(yù)防及護理、心理護理。入院時評估病人及家屬的文化程度，共同給予健康宣教，為出院后居家護理打基礎(chǔ)。住院期間講解護理過程中存在的危險因素和應(yīng)該注意的有關(guān)問題，讓家屬參與護理計劃的制訂并積極配合，防止骨折錯位和再次發(fā)生骨折。在健康教育中結(jié)合病人過去的生活和學(xué)習(xí)經(jīng)驗與習(xí)慣，選擇病人適應(yīng)的方法和語言，使病人接受健康教育的內(nèi)容。采取邊講解邊提問的反饋方式，切忌全盤托出，使病人增加心理負擔(dān)，主動關(guān)心病人生活，經(jīng)常給予鼓勵和支持，建立良好的護患關(guān)系，使病人產(chǎn)生信任感，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。

（1）必須睡硬板床：

使病人骨骼脊柱保持平直以免骨組織受到損傷。

（2）適度活動：

一般病人可適當(dāng)活動，不做劇烈活動和扭腰等動作，活動時最好有家屬或護理員陪同，防止發(fā)生跌倒。視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時，應(yīng)臥床休息，減少活動。有骨質(zhì)破壞時，應(yīng)絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。隨時為病人及陪護人員講解預(yù)防跌倒的注意事項，防止跌倒等不良事件的發(fā)生。預(yù)防跌倒注意事項詳見第一章第十四節(jié)【耐心講】相關(guān)內(nèi)容。

（3）飲食：

按一般的飲食即可，高熱量、高蛋白、高維生素、多纖維、易消化，忌油膩。禁煙忌酒，多食新鮮蔬菜、水果，不能進食粗糙、生硬、辛辣、油炸的食物。注意飲食衛(wèi)生，不吃生、冷食物，水果削皮后食用，忌不潔飲食。化療期間保證足夠的營養(yǎng)，增加機體的抵抗力。對于惡心、嘔吐的病人，指導(dǎo)其進食清淡、易消化的食物，少量多餐。腎功能不全的病人，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，蛋白質(zhì)給予高質(zhì)量蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋等，忌食植物蛋白如豆?jié){、豆腐之類，以減輕腎臟負擔(dān)。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，禁食含嘌呤高的食物，如動物肝、腎、心、魚卵等。應(yīng)鼓勵病人多飲水（每天2 000～3 000ml），每天尿量保持在1 500ml以上，以預(yù)防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。多食含鉀食物（香蕉、橘子）可減少尿酸沉積，有利于尿酸排泄。由于活動減少加上沙利度胺等藥物影響，多數(shù)病人便秘嚴重，鼓勵病人多食芹菜、玉米之類含粗纖維的蔬菜，以防便秘。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護理：

這里主要介紹感染、貧血及出血。

1）感染的預(yù)防及護理：預(yù)防感染對MM病人極為重要，不僅可以減輕病人痛苦，降低住院時間和費用，還可以提高病人的治療信心，為后續(xù)化療打好基礎(chǔ)。護理人員要嚴密監(jiān)測病人血象變化，叮囑病人做好個人衛(wèi)生。病人最常見感染部位依次是肺、上呼吸道、肛周及血流。根據(jù)病人易發(fā)生感染的部位，有效的為病人豎起了三道“防火墻”，詳見第一章第十四節(jié)“耐心講”相關(guān)內(nèi)容。

2）貧血的預(yù)防及護理：①貧血會引起體內(nèi)供氧不足導(dǎo)致胸悶憋氣，及時給予吸氧；②頭暈時臥床休息，不要劇烈活動，防止跌倒、墜床等不良事件；③進食補血的食物，如大棗、阿膠、桂圓、木耳、黑芝麻等；④當(dāng)Hb<60g/L或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時，考慮輸注紅細胞。

3）出血的預(yù)防和護理：①不要揉眼睛、摳鼻子、挖耳朵、刷牙、剔牙，鼻腔干燥時可用石蠟油滴鼻；②穿寬松純棉衣服，不留長指甲，不要搔抓皮膚，皮膚干燥可涂潤膚油；③進食易消化軟食，忌生、冷、硬、燙的食物，防止消化道出血；④保持情緒穩(wěn)定，不要激動；⑤保持大便通暢，不要用力排便，必要時使用緩瀉劑；⑥PLT<10×109/L時考慮輸注血小板。

（5）心理護理：

MM屬惡性腫瘤，該病組織破壞力強，病死率高，嚴重危害病人的生命健康。大多數(shù)病人在確診后會表現(xiàn)出恐懼、煩躁、焦慮、悲觀等嚴重的心理問題，對疾病的治療及轉(zhuǎn)歸都極為不利。通過與病人及家屬談心、生活上關(guān)心照顧病人，與病人及家屬建立信任關(guān)系，運用同情心認同和理解病人，用傾聽、安慰、鼓勵等方式及時疏導(dǎo)病人的不良心理反應(yīng)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【細心觀】

1.觀病情

（1）觀察病人的生命體征、骨痛、骨折癥狀，各種檢查化驗結(jié)果，如：血常規(guī)、肝腎功能、血鈣情況、出凝血功能等，主動關(guān)心并及時聽取病人的不適主訴。

（2）觀察有無感染：體溫有無升高；有無口腔黏膜炎；肛周有無紅、腫、熱、痛；有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。盡早發(fā)現(xiàn)，盡早預(yù)防和治療，爭取將感染扼殺在萌芽狀態(tài)。

（3）觀察貧血癥狀：面色、口唇、瞼結(jié)膜、甲床蒼白程度；有無頭暈、怠倦、心悸、氣促等貧血表現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀及時遵醫(yī)囑吸氧，必要時限制活動，Hb<60g/L時做好輸血護理。

（4）觀察出血及出血傾向：皮膚黏膜有無出血點；眼結(jié)膜、鼻腔、口腔、牙齦有無充血或出血；消化道出血者觀察有無脈細速、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)，密切關(guān)注便常規(guī)結(jié)果。泌尿道出血者觀察尿色及尿常規(guī)結(jié)果。女性病人月經(jīng)期間每天觀察月經(jīng)量，月經(jīng)量多時及時詢問醫(yī)師是否需要給予藥物干預(yù)。PLT<20×109/L時觀察有無頭部劇烈疼痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀。

（5）觀化療毒副作用

1）惡心嘔吐：惡心、嘔吐是化療后最常見的胃腸道反應(yīng)。觀察惡心、嘔吐的頻率、嚴重程度及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量。

2）便秘、腹瀉：化療中使用的止吐劑容易引起便秘，便秘易發(fā)生肛裂?；熀笥捎诓∪嗣庖吡Φ拖乱滓鸶篂a，大便次數(shù)增多刺激皮膚可導(dǎo)致皮膚完整性受損而誘發(fā)感染。觀察要點：觀察病人大便的顏色、性質(zhì)、量、次數(shù)及病人肛周皮膚情況；觀察病人腹部癥狀及體征，有無腹部不適，腹痛、腹脹等，給予及時處理。

3）疲乏：參見第一章第十四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

4）周圍神經(jīng)病變：詳見本節(jié)?？谱o理品牌。

2.觀生活

（1）觀察皮膚情況，及時進行壓力性損傷風(fēng)險評估，尤其需要關(guān)注化療后身體消瘦虛弱、長期臥床、嚴格制動的病人。對于壓力性損傷高危病人，每班交接皮膚情況。

（2）觀察病人的活動能力，對于化療后疲勞感覺明顯的病人，要預(yù)防跌倒/墜床等不良事件的發(fā)生，每班交接跌倒高危病人名單。

（3）觀察病人每天攝入的食物、飲水量等，指導(dǎo)病人選擇合理的飲食，保證飲食衛(wèi)生。

（4）觀察病人服用藥物的情況，按時按量，遵醫(yī)囑服用。

3.觀心理

觀察病人心理變化，及時給予心理疏導(dǎo)。

【誠心幫】

詳見第一章第十四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（三）骨髓瘤病人出院時

【溫馨送】

詳見第一章第十四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（四）骨髓瘤病人出院后

【愛心訪】

電話訪視 隨訪護士每月1次打電話訪視病人，并做好隨訪記錄，存檔保存，隨訪內(nèi)容（附錄36）包括：

（1）病人一般情況，包括飲食、睡眠、活動、自理能力及排泄情況等，是否睡硬板床。

（2）有無不適主訴，如骨痛、骨折、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、出血等。

（3）口服用藥是否按時服用。

（4）是否定期進行血象監(jiān)測。

（5）在住院期間對護理服務(wù)是否滿意，有無建議或意見。

三、骨髓瘤病人“一病一品”?？谱o理品牌

?？谱o理品牌：輸注硼替佐米的護理

1.意義

MM是一種血液系統(tǒng)惡性疾病，以異常漿細胞增生為主要特征，硼替佐米是MM的特效治療藥，是一種蛋白酶體抑制劑，屬可逆性26Sd蛋白酶體抑制劑，是世界上首次應(yīng)用蛋白酶作為治療目標(biāo)的癌癥藥物。研究提示，無論是初治或是復(fù)發(fā)難治的MM病人，硼替佐米均顯示良好的治療效果。目前硼替佐米已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于MM病人中。但是許多病人接受硼替佐米治療后出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，尤其是容易發(fā)生周圍神經(jīng)病變（peripheral neuropathy，PN）。臨床表現(xiàn)為四肢“手套、襪套”樣麻木及疼痛感，嚴重者可進一步導(dǎo)致癱瘓等嚴重并發(fā)癥，影響了廣大病人的生存質(zhì)量甚至無法繼續(xù)完成治療。據(jù)報道，硼替佐米所致PN發(fā)生率為30%～40%。

2.方法

傳統(tǒng)的硼替佐米注射方式為靜脈注射，但在歐美國家近期的臨床研究中，嘗試使用皮下注射以減輕其神經(jīng)系統(tǒng)毒性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于靜脈注射，皮下注射可以顯著減少PN的發(fā)生率。2012年1月24日美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已批準(zhǔn)了硼替佐米皮下給藥，皮下給藥在不影響硼替佐米治療MM療效的同時，具有更好的安全性，優(yōu)于靜脈用藥方式。因此，硼替佐米目前普遍采用皮下注射的方式進行治療。

（1）給藥方案：

目前MM最常用的方案是VD方案（硼替佐米+地塞米松）。硼替佐米的推薦劑量為單次注射1.3mg/m2，每周注射2次，連續(xù)注射2周（即在第1d、第4d、第8d和第11d注射）后停藥10d（即從第12d至第21d），每次注射前給予地塞米松20～40mg口服或靜脈入壺。3周為1個療程，兩次給藥至少間隔72h。

（2）配制方法：

硼替佐米每瓶3.5mg，使用0.9%氯化鈉溶液1.4ml進行稀釋，使硼替佐米的最終濃度為2.5mg/ml。

（3）注射方法：

選用不同解剖學(xué)部位進行輪換注射。在同一周期內(nèi)，避免在同一部位注射。腹部注射時，注意避開臍周5cm，順時針或逆時針輪轉(zhuǎn)均可。四個部位注射為例，左腹-左腿-右腿-右腹，或左腹-右腹-右腿-左腿均可，依次輪換。每次注射均改變注射部位，新的注射部位距離既往注射部位至少2.5cm，當(dāng)注射部位出現(xiàn)輕至重度紅腫時應(yīng)避免在該范圍繼續(xù)注射。注射時，用一只手捏住手指和拇指之間的皮膚，提起肌肉上層的脂肪組織，以避免注射進入肌肉組織（特別是體型瘦弱的病人此步驟非常重要）。緩慢推注硼替佐米溶液，拔出針頭前等待10s，以防止溶液倒流。

（4）注射后的局部觀察與護理：

注射后3d內(nèi)每日觀察病人皮下注射局部反應(yīng)，注意觀察病人注射部位皮膚有無紅腫，疼痛，硬結(jié)，甚至出現(xiàn)蛻皮等表現(xiàn)。

3.用藥后的觀察及護理

（1）疼痛護理：

研究認為，周圍神經(jīng)感覺異常所致疼痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，是原發(fā)于或原發(fā)病灶引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的疼痛，病人肢體麻木的同時針刺樣疼痛明顯，夜間不能入睡，其特征是自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛及痛覺過敏。在遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)痛劑時，可以與病人聊天來分散注意力，指導(dǎo)病人聽輕音樂、閱讀報紙、看電視等方式來放松精神，盡量滿足病人的要求。保持病房安靜、光線柔和，讓病人取得舒適臥位，減少病人疼痛。

（2）皮膚護理：

病人皮膚對溫度的敏感性差，易導(dǎo)致凍傷、燙傷，因此，皮膚護理對于保護病人全身皮膚的完整性十分重要。在4級周圍神經(jīng)病變病人的護理研究中認為，病人應(yīng)注意保暖，避免接觸冰冷和金屬類的物體，日常飲用水及洗漱水的水溫控制在35～39℃。病人在冬天皮膚干燥，加之長期待在空調(diào)房間，可予富含可可油的潤膚露保護肌膚，鎖住水分。病人應(yīng)保持皮膚清潔，保持床單位清潔、干燥、無碎屑，減少對皮膚的機械性刺激，尤其是活動受限、臥床時間較長的病人，按時協(xié)助病人翻身，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

（3）飲食護理：

病人在飲食方面應(yīng)該注意高維生素、高熱量、高鈣飲食。注意飲食清淡，少食多餐，禁冷飲、冷食。護理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人攝入食物量，以便了解其獲得營養(yǎng)情況及食量變化情況。同時，與病人家屬共同制訂營養(yǎng)均衡、搭配合理的食譜。

（4）不良反應(yīng)的護理：

用藥后不良反應(yīng)主要有局部反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變、身體乏力、胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。

1）局部反應(yīng)：局部注射最常見的反應(yīng)為發(fā)紅，據(jù)報道，發(fā)紅的發(fā)生率為57%。一般第2d紅腫開始消退，顏色逐漸轉(zhuǎn)為淺褐色。護理方法：指導(dǎo)病人保持局部清潔，沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚，不用刺激性的肥皂，局部禁熱敷。

2）周圍神經(jīng)病變（PN）：PN是硼替佐米常見及嚴重的并發(fā)癥之一，可能是由于藥物在脊神經(jīng)背側(cè)根神經(jīng)節(jié)細胞的累積導(dǎo)致細胞代謝改變。護理方法：護理人員應(yīng)做好病人的防寒保暖工作，避免讓其接觸冰冷的物品。可適當(dāng)活動病人的肢體，并對其下肢進行輕柔的按摩，以加速其血液的循環(huán)，減輕其疼痛感。對感覺異常的部位可予25%硫酸鎂熱敷每次30min，每天3次。發(fā)生不良反應(yīng)后盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，以減輕刺痛感，恢復(fù)肢體知覺。根據(jù)病情輕重程度及病人身體耐受情況選擇訓(xùn)練項目、時間和強度。做好安全防護，防止意外發(fā)生。

3）身體乏力：護士應(yīng)指導(dǎo)病人盡量臥床休息，減少下床活動，在病人下床活動時，告知其盡可能地將動作放緩，以免體力不支出現(xiàn)跌倒/墜床等意外情況。

4）胃腸道反應(yīng)：最常見的是惡心、嘔吐。在病人使用前30min，護理人員可遵醫(yī)囑給予止吐治療。護理方法：創(chuàng)造良好的心理、生理環(huán)境，保持病房干凈、整潔、舒適，無異味，減少不良刺激。指導(dǎo)病人少食多餐，鼓勵病人進食，進食前后清水漱口，保持口腔清潔。

5）骨髓抑制：這一不良反應(yīng)的出現(xiàn)會使得白細胞數(shù)量以及血小板計數(shù)減少，所以治療過程中應(yīng)該實施保持性隔離，每天對病房空氣進行消毒，做好口腔以及肛周的清潔工作，監(jiān)測體溫，定時對血小板以及白細胞水平進行測定，必要情況下進行血小板輸注。

（王　靜　孫晶晶　楊家歡　鄭福雪　曹立云）