第十三節　重癥急性胰腺炎

一、重癥急性胰腺炎病人“一病一品”護理框架

二、重癥急性胰腺炎病人“一病一品”護理方案

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的病變起源于胰腺，通過胰酶的激活及激發的炎癥介質反應而累及全身器官及系統，是常見急腹癥之一。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現和生物學變化，伴有持續的器官功能衰竭（持續48h以上、不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。SAP占AP5%～10%，病情復雜，存在病死率高（20%～30%）、并發癥多、住院時間長、醫療費用高昂等問題。

（一）重癥急性胰腺炎病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

營養評估及護理措施，詳見第一章第五節相關內容。

4.癥狀護理

腹痛、腹脹。

護理措施：

（1）胃腸減壓：妥善固定，做好標識，防止脫落、扭曲、受壓，保持引流通暢。引流袋應低于床頭，避免引流液反流，并準確記錄引流量。

（2）生大黃水：生大黃30g搗碎為粗顆粒加入溫開水100ml，浸泡30～45min，囑病人少量多次服用；不能經口進食者，可經鼻胃腸管注入，量以不引起病人不適為宜，注入后夾管2h，觀察腹痛、腹脹及胃腸功能恢復情況。

（3）可囑病人取舒適體位，如半臥位或側臥位以減輕腹痛、腹脹引起的不適。

（二）重癥急性胰腺炎病人住院中

【耐心講】

1.發病原因

（1）膽道疾病：

能夠引起AP的膽道疾病有膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等，這些原因阻塞胰管均會導致AP的發生。

（2）高脂血癥：

高脂血癥性AP發病率呈上升趨勢，我國10年間由8.1%上升至18.2%，目前已超過酒精而成為僅次于膽道疾病的第二大病因。

（3）酗酒和暴飲暴食：

輕度飲酒一般不會引起AP，只有嚴重酗酒史時方可診斷為酒精性AP。酒精性AP在西方國家是第二大病因（占AP的25%～35%）。暴飲暴食可引起胰腺分泌過度旺盛，Oddi括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導致十二指腸內壓力驟增，而致十二指腸液反流。

（4）吸煙：

吸煙能顯著增加高脂血癥胰腺炎的復發率，長期吸煙會影響生存時間。

（5）其他病因：

如藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝原因（如高鈣血癥）等均可引起AP。此外，逆行胰膽管造影（ERCP）后、腹部手術后等醫源性因素誘發的AP發病率也呈上升趨勢。

2.臨床表現

（1）腹痛：

是本病的主要表現，多數為突然發作，常在飽餐或飲酒后發作。疼痛多劇烈，可呈持續鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左側為顯著，進食后可加劇，彎腰或起坐身體向前傾則可減輕，年老體弱者有時可無腹痛或極輕微。

（2）惡心嘔吐：

起病時有惡心嘔吐，有時較頻繁，嘔吐劇烈者可吐出膽汁。

（3）發熱：

重癥胰腺炎病人常出現高熱，多數持續不退，特別在有胰腺或腹腔繼發感染時，常呈現出弛張熱。

（4）電解質及酸堿平衡失調：

重癥病人有明顯脫水與代謝性堿中毒，并可因低鈣血癥而引起手足搐搦，血鉀及鎂均可降低。

（5）休克：

常見于急性出血壞死型胰腺炎，病人可突然出現煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏快細，血壓下降。急性水腫型胰腺炎的體征輕微，絕大多數的病人可有上腹壓痛和輕度腹壁緊張。出血壞死型胰腺炎，常出現腸麻痹、明顯腹脹、腸鳴音減低等。

（6）體征：

重癥急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turber征）和臍周皮下瘀斑征（Cullen征）。

3.治療

重癥急性胰腺炎病人須禁食、補液、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環以及營養支持等治療。酌情胃腸減壓，中藥生大黃輔助治療。對出現循環障礙者予以一定晶、膠體比例的液體復蘇，注意臟器功能的維護。

（1）液體復蘇的重要性：

液體復蘇是AP早期治療的基石，有效的液體復蘇可以維持病人血流動力學，改善胰腺微循環。早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環灌注具有關鍵作用，不僅有助于保護胰腺灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注。研究表明，相較于后期液體復蘇，早期液體復蘇可降低胰腺壞死率、多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發生率和病死率。液體復蘇的特點是液體量大、種類多，加之病人的病情復雜，因此，補液的程序和速度要個體化，指南強調進行液體復蘇時要注意以下方面：早期補液、晶/膠體補液、快速補液和反復評估補液。在補液順序上，應首先擴容，恢復有效循環血容量，繼而適當糾正電解質紊亂。在補液種類上，應先鹽后糖，先晶體后膠體，維持正常體液滲透壓，見尿補鉀，后期注意營養支持。在補液速度上，應先快后慢，注意監測調整。

（2）血糖監測的必要性：

SAP早期處于高度應激狀態，分解代謝遠大于合成代謝，同時產生胰島素抵抗（insulin resistance，IR），糖耐量明顯下降。血糖升高是急性胰腺炎危險的重要信號。血糖升高越明顯，提示胰腺炎越嚴重。用微量注射泵泵入胰島素，胰島素的用量宜個體化，根據病人血糖水平及動態血糖及尿糖變化調整胰島素用量，一般在重癥急性胰腺炎急性反應期及感染期時，由于胰島素拮抗而使外源性胰島素所需劑量較大；當病情平穩、感染控制后，胰島功能逐漸恢復，胰島素敏感性提高，可逐步減少外源性胰島素劑量。根據血糖值來調節胰島素的泵入量，防止低血糖的發生。由于胰島素加入腸外營養制劑中時容易產生附壁現象，導致輸注腸外營養時病人血糖波動大，所以胰島素應與腸外營養分開輸注。

（3）抑制胰腺分泌：

抑制胰腺分泌是重癥急性胰腺炎治療的重要環節。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于減少食物和胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、醋酸奧曲肽）能夠廣泛抑制與AP發展有關酶的釋放和活性，改善胰腺微循環，減少AP并發癥，主張早期足量應用。

（4）防治感染：

重癥急性胰腺炎早期一般無細菌感染，但大多數會繼發感染，其繼發感染的時間一般在病程的第二周以后。雖然前期臨床研究證實，預防性應用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染。但近期的薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP病人的病死率及胰腺感染的發生率，因此SAP病人合理使用抗生素，但應避免抗生素使用時間過長導致的腸道菌群失調。

（5）營養支持：

營養支持是重癥急性胰腺炎病人治療中的重要組成部分，病人多處于高分解狀態，需要進行長期營養支持治療。營養支持雖不能改變重癥急性胰腺炎的病程，但可以減少并發癥。重癥急性胰腺炎急性反應期后，與腸外營養相比腸內營養在抗感染、維持腸黏膜免疫屏障、費用低等方面具有優越性，因此提倡使用腸內營養支持。

（6）臟器功能的維持與替代：

由于SAP病人合并器官功能衰竭（organ failure，OF），因此，在入院的2～7d內需要對發生衰竭的器官予以支持。肺臟、心血管和腎臟功能是SAP病人最易受累的器官，也是治療的重點。

（7）外科干預的治療原則：

外科干預的時機和方式始終是AP臨床診治的熱點，也是外科醫師待解決的問題。多學科聯合和微創化是目前AP病人外科治療的新亮點。

4.專科護理

（1）神志的監測：

應隨時觀察病人神志的變化，區分病人的煩躁是由于對疾病的恐懼帶來的不安，還是由于低血容量性休克造成的意識障礙，如反應遲鈍、精神萎靡、嗜睡、躁動不安及譫妄等。后者經積極的補液后上述癥狀多可消失。

（2）生命體征的監測：

由于病人液體治療量大、種類多，加之病人病情變化快，因此病人入院后應給予心電監護。

1）動態觀察病人心率、心律的變化及其變化趨勢，同時注意觀察病人的皮膚黏膜濕度、外周靜脈充盈度、皮膚彈性、肺部啰音等。如病人出現心悸、氣促、咯泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、心率快等表現，提示心功能不全或補液過快，需立即通知醫師，遵醫囑進行相應處理。

2）SAP發病早期多出現呼吸增快，30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重，常規持續低流量給氧，如出現呼吸困難、頻率>35次/min或血氧飽和度下降至90%以下，加大氧流量無效，要高度警惕急性呼吸窘迫綜合征的發生，需立即通知醫師，并查血氣分析。

（3）電解質及酸堿平衡的監測：

液體復蘇時大量補充液體、禁食及高血糖時胰島素使用，因而需要注意保持機體電解質平衡和代謝平衡，急性期應每日查電解質。每日液體K+、Na+，應補足日需量、損失量和繼失量。血鈣降低的嚴重程度可反映AP的嚴重程度。

（4）血糖的監測：

血糖升高是急性胰腺炎危險的重要信號，提示胰腺炎嚴重性，遵醫囑嚴格檢測血糖變化，血糖控制在5～11mmol/L為宜。胰島素加入腸外營養制劑中容易產生附壁現象，所以胰島素應與腸外營養分開輸注。

（5）重要臟器功能的監測

1）肺功能監測：AP早期大量炎癥因子釋放導致急性肺損傷，而大量晶體輸入可能導致肺水腫。應觀察病人有無咳嗽、胸悶、輕度呼吸淺速、急促、面色蒼白、發紺、嚴重呼吸困難、咳大量白色或血性泡沫痰、兩肺滿布濕啰音，及時發現補液速度過快引起的急性肺水腫并做好急救護理。

2）腎功能監測：尿量是反映循環狀態和腎灌注的有效指標，因此要準確記錄每小時尿量，連續動態觀察尿量的變化，進行尿比重和滲透壓的監測，為補液計劃提供參考依據。SAP病人發病初期應保持尿量>30～40ml/h，每日尿量不少于500ml，最好>1 500ml。

3）心臟功能監測：觀察病人有無心率增快、呼吸困難等心衰表現。SAP時血清心肌酶明顯增高，且病情越重升高越明顯，其中心肌肌鈣蛋白I的診斷特異性最高。

4）腸道功能的監測：觀察病人腹部體征和腸鳴音改變，同時觀察排便情況。因腸黏膜屏障的穩定對于減少全身并發癥有重要作用，可及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、乳果糖等。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。

5.飲食指導

（1）禁食是急性胰腺炎主要治療方法之一，可以減少胰液分泌，有利于炎癥消退。

（2）急性胰腺炎發作后，病人腹痛減輕或消失、腸道動力恢復時可以考慮開放飲食，開始可進食少量水，若無不適，可進食流質飲食，注意少食多餐，如米湯等。之后可逐漸過渡到低脂飲食。

6.心理護理

由于重癥急性胰腺炎病人情緒緊張，護士應向病人詳細解釋液體復蘇治療的必要性和重要性，使病人接受并配合治療，以穩定情緒，避免精神緊張，保持安靜。

【細心觀】

1.詢問病人腹痛的性質、程度及是否緩解，并注意觀察患病人面部表情；詢問病人腹脹是否緩解，是否排氣排便，若排便則觀察便的顏色、性質和量。

2.觀察生命體征的變化，血壓有無降低，心率變化情況等，注意病人有無心衰、血容量不足等表現。

3.靜脈通路對保證液體入量至關重要，平時要做好管路的維護。觀察導管固定情況，穿刺點有無紅腫、滲血滲液，標識是否正確，管路各連接處是否緊密。

【誠心幫】

1.急性期協助病人做好生活護理，將病人常用物品放在病人近處；將床擋拉起，以防墜床；幫助病人床上翻身，以防壓力性損傷。緩解期，根據Orem自理理論，鼓勵病人做力所能及的事情，指導病人逐步恢復自理能力，最終使病人自理能力恢復至最好狀態回歸社會。

2.告知病人記錄出入量的重要性，并協助病人準確記錄出入量。

（三）胰腺炎病人出院時

【溫馨送】

病人出院前一天由護士向其講解如何辦理出院手續；針對病人病情及恢復情況進行出院指導；告知病人出院后飲食注意事項。

（四）重癥胰腺炎病人出院后

【愛心訪】

建立急性胰腺炎病人隨訪本，由專人負責急性胰腺炎病人的隨訪。病人知曉咨詢電話，經常保持與病人的溝通。

1.隨訪形式

電話隨訪。

2.隨訪時間

出院后一周。

3.隨訪內容

（1）飲食情況：

飲食宜清淡、易消化、少纖維素、保證營養，避免食用刺激性食物。宜少食多餐。

（2）服藥情況：

病人是否遵醫囑按時服藥。了解服藥后的效果和出現的副作用。

（3）腹痛、腹脹的情況：

出院后再次出現腹痛、腹脹應及時就診。

三、急性胰腺炎病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：液體復蘇的集束化護理

1.意義

集束化護理是將一系列有循證基礎的、相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案。方案具有較強的可操作性，同時干預措施共同實施比單獨執行更能改善病人的結局。在實施液體復蘇集束化護理過程中，提高執行力和依從性，促進病人結局向積極方向轉變。集束化護理方案是應用臨床最佳的證據、最優的流程、使病人獲得最優的結局，從而為病人提供安全可靠的照護。

2.方法

（1）補液時機：

早期補液。SAP一經診斷應立即進行液體復蘇，其液體治療的“窗口期”是入院后最初的12～24h。入院后最初12h是液體復蘇的最佳時期，建議第一個24h輸注的液體總量占發病72h輸液總量的33.3%。因此，病人入院后應立即建立中心靜脈通路，保證液體復蘇的及時性。

（2）補液總量：

輸液總量=當日的生理需要量+已喪失液量+繼續丟失的液量。

1）當日的生理需要量：不能進食的危重病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補充水分：成年男性按30～40ml/（kg·d）供給，即2 000～2 500ml/d；補充鹽分：按NaCl 4～5g/d，相當于生理鹽水 500ml（415g），KCl 3～4g，相當于 10%KCl 30～40ml，葡萄糖按2～3g/（kg·d），平均 150g/d。

2）已喪失液量：根據脫水程度和血鈉值來計算補液量。

3）繼續丟失的液量：就是胃腸減壓丟液量，體內第三間隙的轉入量，發熱和出汗等異常情況丟失量。

（3）補液種類：

晶/膠體補液。輸液種類包括膠體、平衡液或生理鹽水。最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3：1的比例給予。后期應增加膠體比例，達到晶體液/膠體液=1：（1～2），避免補充過多晶體液加重組織水腫、肺水腫、腹腔高壓和腸道功能障礙。補充液體時，按“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、晶膠搭配”原則。乳酸林格液復蘇效果優于生理鹽水；膠體首選人血白蛋白或血漿。由于乳酸林格液含有鈣離子，因此禁用于高鈣血癥性胰腺炎。

（4）快速補液：

在24h內輸入5～6L甚至更多的液體，以及大量的電解質，若輸入速度過快則將造成肺水腫。可先將24h總量的1/2于第1個8h內補充，其余1/2在后16h內輸注。對第1個8h的量，可在起初2～3h補充其1/2量，其余1/2在后5～6h內輸注。對于大量輸液，又要減少輸液帶來的并發癥，應隨時監測和記錄脈搏、血壓、每小時尿量、尿比重、血細胞比容、電解質、BUN、肌酐和血氣分析等。

（5）效果評價：

微循環狀態顯著改善（是檢驗體液復蘇效果的重要標志），神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現，血流動力學穩定，血壓恢復或接近患病前水平，心律正常，心跳有力，搏動有力，呼吸平穩，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時間<5s，尿量充裕，尿量>30ml/h作為液體復蘇的總量達標的標準。在此期間應密切觀察，若病人病情發生變化，立即通知醫師，并配合搶救。

（二）專科護理品牌：靜脈通路的選擇及護理

1.意義

急性胰腺炎病人尤其是重癥急性胰腺炎病人均需快速補液，病人入院后應立即開通中心靜脈通路，及時給予補液擴容抗休克治療。近年來，在AP病人中采用了經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）的方法。PICC相對簡單、安全、方便、操作容易、病人痛苦小，可直接由護士操作，既可作為早期快速補液的通路，又因其留置時間長，靜脈炎的發生率較低，還可作為AP病人整個病程的輸液通路。

2.方法

（1）留置期間，不影響穿刺側手臂的正常活動，手臂可以做一般運動：如彎曲、伸展，注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、拄拐，注意衣服袖口不宜過緊。

（2）睡眠時，注意不要長時間壓迫穿刺側血管；更衣時，注意不要將導管脫出。穿衣時，先穿患側衣袖，脫衣時，先脫健側衣袖，后脫患側衣袖；肘部關節避免劇烈運動；注意衣服袖口不宜過緊。

（3）適當進行穿刺側手臂活動。如可通過握拳活動增加血液循環，預防并發癥的發生。

（4）穿刺部位應適當保持清潔干燥。透明貼膜應在置入導管后24h更換1次，以后每周更換，當貼膜污染（或可能污染）、潮濕、脫落、卷邊或影響導管使用時應及時請護士給予更換。

（5）穿刺點及導管適當保護后，可以沐浴，淋浴前用塑料保鮮膜在置管側肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，外面再覆以干毛巾，淋浴后檢查貼膜有無進水，如有問題及時到醫院更換。

（6）置管一側手臂避免測血壓。

（7）如果置管期間臥床時出現劇烈的咳嗽，要坐起咳嗽，避免由于胸腔壓力加大，導致導管漂移。

（8）輸液期間如感到置管側肢體腫脹、疼痛應及時告知護士。

（9）沖管及封管輸注藥物前要先抽回血，確定導管在靜脈內再進行輸液；給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管；輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水（0～10U/ml）正壓封管；沖管和封管都應使用10ml及以上注射器。PICC治療間歇至少每周維護1次。

（10）敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性；無菌透明敷料應至少每7d更換一次，若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生污染、松動等完整性受損時應立即更換；觀察穿刺點有無發紅、分泌物等炎性表現，若有應及時通知醫師并記錄。

（11）通常出現下列情況需聯系醫院：穿刺點有滲液；穿刺點滲血，按壓無效；穿刺部位出現局部發紅、發熱、腫脹、疼痛、有分泌物；置管側肩部酸痛，并出現上肢腫脹；導管外移或脫出。

（懷鑫馨　張海晶　高　媛　谷洪濤）