第十二節(jié)　肝癌

一、肝癌病人行經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)“一病一品”護理路徑

二、肝癌病人行經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)“一病一品”護理方案

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是起源于肝細胞的惡性腫瘤，90%血供來自肝動脈。原發(fā)性肝細胞癌是我國第4位的常見惡性腫瘤和第3位的腫瘤致死原因。我國80%的肝癌病人發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染。目前，經(jīng)動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）被公認為最常用的肝癌非手術(shù)治療方法之一。與歐美和日本不同，我國接受TACE治療的肝癌病人腫瘤較大，且多伴有肝內(nèi)血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。

（一）肝癌病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估

肝癌病人專科評估。

評估方法：護士采用肝癌病人專科護理評估表（附錄32）及肝臟功能的Child-Pugh分級標準（附錄33）對病人進行評估。

4.癥狀護理

（1）皮膚瘙癢：

剪短病人指（趾）甲，并告知病人不要抓撓皮膚。不可用肥皂或熱水擦洗皮膚或熱水泡腳，以免再次刺激皮膚造成破潰，繼發(fā)感染。用酮康唑軟膏、爐甘石洗劑或止癢霜涂抹皮膚患處。告知病人穿柔軟棉質(zhì)衣褲，可用洗澡沐浴球輕擦皮膚，或用溫水清潔皮膚后涂抹橄欖油潤滑皮膚，必要時可口服抗過敏藥物。

（2）下肢水腫：

對于發(fā)生雙下肢水腫的病人，應抬高床尾30°～45°，以利于靜脈回流，螺旋式按摩雙下肢。不宜在下肢建立靜脈輸液通路，因下肢靜脈水腫，血液循環(huán)受阻，輸液會加重水腫，且影響治療效果。

（3）陰囊水腫：

應保持病人陰囊清潔干燥，排尿后及時用柔軟毛巾擦拭干凈，減少尿液刺激。輕度水腫者適當控制活動量，短時間下床活動時可穿緊身棉質(zhì)內(nèi)褲將陰囊托起，防止陰囊下垂導致水腫加重。水腫嚴重者取平臥位或半臥位，兩腿自然分開，盡量少活動，避免水腫對陰囊刺激造成擠壓與摩擦。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。

（二）肝癌病人TACE手術(shù)前

【耐心講】

結(jié)合病人對疾病的認知程度，耐心向病人講解疾病知識、各項檢查、術(shù)前準備等知識。

1.病因

（1）病毒性肝炎：

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)約1/3的原發(fā)性肝癌病人有慢性肝炎史，肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎標志的陽性率可達90%，顯著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)病有關(guān)。近年研究表明，丙型病毒性肝炎與肝癌的發(fā)病關(guān)系密切。因此，乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌發(fā)生的促發(fā)因素。

（2）肝硬化：

原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，多數(shù)為乙型和丙型病毒性肝炎發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝細胞惡變可能是在肝細胞受損后引起再生或不典型增生的過程中發(fā)生。在歐美國家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認為，膽汁性和淤血性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)。

（3）黃曲霉毒素：

黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B₁（AFB₁）有強烈的致癌作用。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B₁污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB₁與肝癌的發(fā)生有關(guān)，且AFB₁與HBV感染有協(xié)同作用。

（4）其他因素：

池塘中生長的藍綠藻產(chǎn)生的微囊藻毒物素可污染水源，造成飲用水污染而致肝癌。此外，遺傳、嗜酒、有機氯類農(nóng)藥、亞硝胺類化學物質(zhì)、寄生蟲等，可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至亞臨床肝癌之前，病人沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個月時間。

2）在肝癌亞臨床期（早期），瘤體3～5cm，大多數(shù)病人仍無典型癥狀，少數(shù)病人可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲缺乏等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中晚期，此時，病情發(fā)展迅速，共3～6個月，其主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、發(fā)熱、肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀，晚期病人常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下瘀斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。

3）伴癌綜合征，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。

（2）體征：

在肝癌早期，多數(shù)病人沒有明顯的相關(guān)陽性體征。中晚期肝癌，常見黃疸、肝大（質(zhì)地硬、表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié)、血管雜音）和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。

（3）常見并發(fā)癥：

上消化道出血、肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染等。

3.診斷

乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征及血清學分子標記物對肝癌做出臨床診斷。

4.輔助檢查

（1）血液生化檢查：

肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶或膽紅素的升高，而白蛋白降低等肝功能異常，以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“兩對半”五項定量檢查陽性和/或丙肝抗體陽性都是肝炎病毒感染的重要標志；而HBV DNA和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。

（2）腫瘤標志物檢查：

對于AFP≥400μg/L超過1個月，或≥200μg/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌。

（3）影像學檢查：

腹部超聲檢查、電子計算機斷層成像（CT）、磁共振是診斷肝癌的三種重要的影像學檢查技術(shù)，三者各有特點、優(yōu)勢互補，應強調(diào)綜合檢查、全面評估。

5.治療

方法包括：肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE治療、放射治療、全身治療等。

6.術(shù)前準備

（1）術(shù)前宣教：術(shù)前通過面對面交流、書面（展板、宣傳冊）或多媒體方式，告知病人圍術(shù)期各項相關(guān)事宜，包括：

1）告知病人麻醉和手術(shù)過程，減輕病人因?qū)β樽砗褪中g(shù)未知而產(chǎn)生的恐懼和焦慮。

2）告知病人加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案目的和主要項目，鼓勵病人術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動，宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。

（2）皮膚準備：評估病人手術(shù)部位皮膚的完整性，有無結(jié)痂、瘢痕、皮疹以及毛發(fā)情況。不影響手術(shù)視野的毛發(fā)不必去除。術(shù)前一天囑病人洗澡。

（3）術(shù)前常規(guī)開放靜脈，行淺靜脈留置針穿刺，為術(shù)中用藥做好準備。

（4）飲食護理：給予營養(yǎng)豐富清淡易消化飲食，少量多餐；術(shù)前禁食6h，禁水和清流質(zhì)食物2h。

7.心理護理

認真傾聽病人及家屬的主訴，解答病人疑問，對病人進行同伴教育，消除其疑惑，從而減輕病人緊張焦慮的情緒；評估病人睡眠情況，保證術(shù)前睡眠充足。床頭懸掛術(shù)前準備溫馨提示卡，以便病人隨時閱讀。術(shù)日晨幫助病人術(shù)前將內(nèi)衣、內(nèi)褲、飾物及活動義齒取下，貴重物品交于家屬保管，以防丟失。

（三）肝癌病人TACE手術(shù)后

【耐心講】

1.活動指導

應絕對臥床4～8h，術(shù)側(cè)肢體（通常為右下肢）嚴格制動6h，6h后可在床上進行側(cè)身等小范圍活動，也可搖起床頭15°左右，患肢屈曲角度不可過大，壓力器加壓止血術(shù)后6h通知醫(yī)師拆除壓力器；次日晨醫(yī)師將根據(jù)病人情況拆除繃帶，繃帶拆除后如無不適即可下床活動。如有出血或皮下血腫情況，立即壓迫穿刺部位上方一指處（此處為動脈穿刺點），告知醫(yī)師及時處理。

2.飲食指導

病人術(shù)后返回病房1h后無惡心、嘔吐等癥狀可飲溫開水，當日飲水量應大于1 000ml，促進對比劑的排出。無不適后可進餐，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物；鼓勵病人清淡飲食，少食甜食、辛辣和油膩食物；告知病人少食五羥色胺（5-HT）豐富的食物，如香蕉、核桃、茄子、雞蛋、西紅柿、菠蘿、奇異果、面包、白色魚肉、禽肉、芹菜、蜂蜜、蘋果等；告知病人選擇增進食欲的食物，如山楂、羅漢果等；少食產(chǎn)氣食物，如紅薯、紅豆、土豆、南瓜、白蘿卜、板栗、洋蔥等；病人惡心時，可囑其口含生姜。留置胃管的病人拔除胃管后當天開始進流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。對于營養(yǎng)不良病人推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于病人恢復。

3.化療藥物引起惡心嘔吐的指導

（1）化療藥物引起惡心嘔吐的分類：

化療藥物引起的惡心、嘔吐可根據(jù)發(fā)生的時間再分為五種不同的類型。每一類型均有各自的臨床特征。

1）急性惡心、嘔吐：一般發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5～6h達高峰，但多在24h內(nèi)緩解。

2）遲發(fā)性惡心、嘔吐：多發(fā)生在化療24h之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑及環(huán)磷酰胺等化療時，可持續(xù)數(shù)天，一般認為2～5d。

3）預期性惡心、嘔吐：指病人在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的化療所致惡心嘔吐之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，所以在某些與化療有關(guān)的情況下，如醫(yī)院的環(huán)境或情境等均可觸發(fā)嘔吐發(fā)作。

4）暴發(fā)性惡心、嘔吐：是指即使進行了止吐藥物處理，但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進行“解救性治療”。

5）難治性嘔吐：是指以往的化療周期中使用預防和/或解救性止吐藥物治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。

（2）惡心、嘔吐的治療

1）治療原則：①預防為主，常規(guī)給予止吐藥物，化療前給藥；②根據(jù)化療方案和藥物的催吐等級進行分級管理，詳見本節(jié)專科護理品牌；③止吐藥物選擇考慮藥物催吐等級外，還需考慮病人個人因素及既往止吐經(jīng)歷；④使用止吐藥物時，應注意避免藥物不良反應。

2）藥物止吐治療

①5-HT₃受體拮抗劑：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊。

②糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍。

③NK-1受體抑制劑：阿瑞匹坦。

④多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺。

⑤精神類鎮(zhèn)靜藥物：氟哌啶醇、奧氮平、勞拉西泮。

⑥吩噻嗪類藥物：氯丙嗪、異丙嗪、苯海拉明。

【細心觀】

1.腹痛

是由于肝癌的供血動脈栓塞而導致肝癌缺血、壞死。術(shù)中以及術(shù)后3～5d較明顯，一周后有所緩解，告知病人放松心情、消除顧慮。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度并及時告知醫(yī)師。

2.傷口情況

觀察穿刺點有無出血，周圍皮膚有無血腫，觸摸繃帶周圍皮膚有無硬結(jié)。

3.發(fā)熱

介入治療后常見癥狀，一般不超過38℃，多是由于腫瘤栓塞后，缺血、壞死引起的自身反應性發(fā)熱，多出現(xiàn)在中午，持續(xù)4～6h后，溫度降低。病人應多喝水，飲食宜清淡，易消化。如果體溫低于38℃可采用物理降溫措施；如果體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)師給予藥物處理。對于體溫低于38.5℃但不可耐受的病人，也應及時告知醫(yī)師。

4.惡心、嘔吐

（1）觀察止吐藥不良反應：

便秘是5-HT₃受體阻滯劑最常見的不良反應，可指導病人調(diào)整飲食、適當活動以預防，必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑；頭痛也是5-HT₃受體阻滯劑的副作用之一，指導病人用熱敷、按摩等方法緩解。

（2）觀察惡心嘔吐相關(guān)并發(fā)癥：

嚴重嘔吐可導致病人熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，體重下降、虛弱，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。嚴重嘔吐還可導致電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鈉血癥、低鉀血癥或低鎂血癥、脫水、代謝性酸/堿中毒而出現(xiàn)相應的癥狀和體征。脫水時應注意病人血壓、脈搏及體重變化。記錄每日液體出入量，準確記錄液體丟失情況，包括嘔吐的時間、頻次和量。

5.肝功能損害

TACE術(shù)可造成正常肝細胞壞死，加重肝功能損害，肝功能酶系可出現(xiàn)一過性升高，一般于1～5d內(nèi)達到高峰，1～3周可恢復到治療水平或正常。應觀察病人意識狀態(tài)和黃疸程度，注意補充熱量，積極給予病人保肝治療，防止肝功能衰竭。

6.血常規(guī)

多數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)白細胞下降，為栓塞后綜合征的一種表現(xiàn)，當白細胞計數(shù)小于4×109/L時，應暫停化療，給予升白細胞藥物。

【誠心幫】

1.術(shù)后幫助并指導病人完成第一次進食水，告知病人臥位時進食的相關(guān)注意事項，防止出現(xiàn)嗆咳。

2.患側(cè)制動6h后協(xié)助病人進行第一次翻身，觀察骶尾部及患肢足跟部皮膚，預防壓力性損傷的發(fā)生。

3.術(shù)后第二天早上醫(yī)師拆除繃帶，護士指導病人實行“下床三步曲”，并幫助病人第一次下床活動（詳見第一章第六節(jié)）。

4.惡心、嘔吐的護理　依據(jù)惡心、嘔吐反應分級進行護理，詳見本節(jié)專科護理品牌。

（1）為病人創(chuàng)造良好的治療環(huán)境：病房內(nèi)空氣流通性差、溫度和濕度過高或過低、異味、噪聲及空間擁擠雜亂等不良因素均可刺激病人，誘發(fā)或加重惡心嘔吐。護士盡可能幫助病人營造愉悅的環(huán)境，在病房內(nèi)選擇播放柔和、旋律慢、頻率低或者病人喜歡的音樂，鼓勵病人閱讀、看電視或從事感興趣的活動等，可以轉(zhuǎn)移病人的注意力，有助于穩(wěn)定情緒。病人嘔吐后護士幫助病人用溫水漱口，以保持口腔清潔。

（2）飲食護理：保證營養(yǎng)，應鼓勵病人進清淡、易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，少吃甜食和油膩食物，選擇適合病人口味的食物，注意色、香、味的搭配，鼓勵病人少量多餐。

（3）用藥護理：掌握適宜的用藥時間，有文獻報道，在睡眠中給藥可以預防化療所致的嘔吐，這是因為胃酸分泌隨迷走神經(jīng)的控制而周期性變化，睡眠時胃蠕動慢，肛門括約肌反射改變，吞咽活動弱，唾液分泌近乎停止，所以病人在睡眠中嘔吐反射會減弱。因此，對嘔吐頻繁病人可采取午睡時給藥。

（4）提供良好的心理與社會支持：心理和認知因素在預期性惡心嘔吐發(fā)生中起重要作用。有的病人初次化療，對化療藥物的不良反應不了解，或看到別的病人出現(xiàn)惡心嘔吐，可能會產(chǎn)生緊張的心理，而治療前緊張、焦慮、恐懼等不良情緒均會降低病人對化療的耐受性，加重惡心嘔吐的程度，甚至增加下一周期預期性惡心嘔吐發(fā)生的可能性。護士應耐心地傾聽病人的感受和需求，幫助他們調(diào)整情緒和心態(tài)，樹立信心。家屬是病人的最要照顧者和社會支持來源，利用家庭、親屬、同事和朋友等比較親密的關(guān)系，給予病人精神心理方面的支持，可減輕或緩解其情緒或精神上的壓力。

5.呃逆

（1）壓迫眶上神經(jīng)：眼眶的骨凹陷處，可引起劇烈疼痛，反射性中止呃逆。

（2）用紙口袋或干凈容器輕扣住口鼻，以增加呼吸時吸氣的二氧化碳濃度至呃逆緩解。

（3）遵醫(yī)囑用藥：巴氯芬為肌肉松弛劑，可抑制單突觸和突觸興奮傳遞，并可刺激γ-氨基丁酸（GABA）β受體而抑制興奮性氨基酸（如谷氨酸、天門冬氨酸）的釋放，從而降低興奮性，抑制神經(jīng)細胞沖動的發(fā)放，有效地解除痙攣，但對正常神經(jīng)肌肉接頭處傳遞無影響。

6.心理護理　護士經(jīng)常與病人及家屬溝通，了解病人心理變化，及時排解病人不良情緒，給予病人心理上的支持。加強巡視，注意傾聽病人主訴，盡量滿足病人合理需求，使病人有安全感和信任感。護士在病人病情發(fā)展的每個階段都做好適當?shù)慕】到逃尣∪颂崆傲私獠∏椋瑢Σ∏樽兓行睦頊蕚洹Ｗ尣∪俗鲎约焊信d趣的事，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢，如聽音樂、看書、打太極拳等。

（四）肝癌病人出院時

【溫馨送】

出院指導：

1.指導病人或家屬出院手續(xù)辦理流程。

2.飲食指導　肝癌病人的飲食應該以易消化的高蛋白、高維生素、高糖類食物為主，并且應遵循以下原則：

（1）日常飲食要定時、定量，少食多餐。

（2）堅持低脂肪、高蛋白質(zhì)、易消化食物，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、蛋類、豆類、奶類等，以防止白蛋白減少。但是在肝癌晚期、肝功能下降時，要控制蛋白質(zhì)的攝入，以免過多進食蛋白質(zhì)誘發(fā)肝性腦病。

（3）食物要新鮮，不吃腌制、發(fā)霉變質(zhì)的飲食，如霉花生、霉黃豆、咸魚、腌菜等。

（4）保持大便通暢，便秘病人應多吃富含纖維素的食物。

（5）腹水嚴重者應限制水的攝入量，低鈉飲食，禁食腌制食物。血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)。

3.按照規(guī)定時間進行門診復查

（1）腫瘤第一次介入治療出院后1個月復查。

（2）自第二次介入治療后每3個月復查一次。

（五）肝癌病人出院后

【愛心訪】

電話隨訪 出院后每月電話隨訪1次，通過電話隨訪對病人進行護理評估及有針對性的健康指導，隨訪內(nèi)容詳見本節(jié)專科護理品牌。

三、肝癌病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：肝動脈化療栓塞術(shù)后——雙TACE護理

1.意義

針對TACE術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，給予病人良好的護理，對減輕病人痛苦，保證TACE術(shù)的順利完成有著重要的實際意義。

2.方法

“TACE”式觀察。

（1）Temperature（皮膚溫度）：

術(shù)后注意病人皮溫的測量，應雙側(cè)進行對比。

（2）Arteriopalmus（動脈搏動）：

嚴密觀察足背動脈情況，是否出現(xiàn)搏動減弱或消失，并觀察有無疼痛、麻木等情況發(fā)生。足背動脈位置表淺，在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)、外踝連接中點、長伸肌腱的外側(cè)可觸及搏動。手法：示指和中指指腹觸摸足背動脈。

（3）Colour（顏色）：

及時觀察病人肢端顏色，判斷有無變紫或蒼白。

（4）Exudation（滲出）：

細心觀察穿刺處敷料是否干燥，有無滲血。

（二）專科護理品牌：精準護理——惡心嘔吐分級評估、藥物催吐風險評估、肝癌的舒適護理

1.意義

TACE術(shù)后化療引起的惡心嘔吐，嚴重影響病人生活質(zhì)量，甚至影響治療效果。因此，準確評估病人惡心嘔吐分級，并從化療藥物入手、識別藥物催吐風險，進而采取針對性的護理措施，可提高惡心嘔吐預防和控制效果，提升病人的舒適度。

2.方法

（1）惡心嘔吐反應分級：

應用惡心嘔吐反應分級（表1-33）評估病人惡心嘔吐的程度，采取針對性措施。

（2）化療藥物催吐風險分級：

了解各種化療藥致吐等級（表1-34），可為提前采取干預措施提供依據(jù)。

（3）肝癌的舒適護理：

肝癌是威脅病人生命安全的危險因素，尤其是晚期肝癌病人在心理、生理上都很容易發(fā)生一系列不良反應，這會直接影響病人對診療的配合程度。因此，應采取人性化護理方案，有效排解病人不良情緒，正確指導其坦然面對死亡。臨終關(guān)懷主要通過一系列科學護理措施，從生理、心理等方面給予病人關(guān)懷，最大限度降低病人痛苦，使其帶著親人與醫(yī)護人員的關(guān)懷，舒適、平靜的離世。

1）基礎(chǔ)護理：①提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病室清潔，注意溫度的調(diào)控，依據(jù)病人的實際情況調(diào)節(jié)病室的溫度；②生活護理：癌癥晚期的病人多數(shù)生活不能自理，我們協(xié)助病人及家屬做好晨、晚間及大小便的護理，滿足病人生活所需。告訴病人皮膚護理的重要性，養(yǎng)成良好的習慣才能保證皮膚的健康，告知病人用中性或刺激性較小的沐浴露，選擇適當?shù)乃疁兀逑春笸窟m量乳劑保護皮膚；③飲食指導：晚期肝癌病人通常食欲很差，甚至厭食，加之頻繁嘔吐，導致營養(yǎng)缺乏。護士可鼓勵病人進食清淡、質(zhì)軟易消化、低蛋白、高熱量、富含維生素K的食品（菠菜、甘藍、綠豆、萵筍），囑病人避免進食刺激消化道、含氮高的食物（雞蛋白、瘦肉、牛肉）。

2）疼痛護理

評估：選擇適宜的疼痛評估工具，如數(shù)字疼痛評估量表、Wong-Baker面部表情疼痛量表等。評估后記錄疼痛部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，對于有疼痛癥狀的病人隨時評估，疼痛評分≥5分者每4h評分一次；病人出現(xiàn)暴發(fā)痛時隨時評估，使用口服止痛藥物后1h再次評估，使用肌內(nèi)注射止痛藥物后30min再次評估，直至疼痛評分<5分。巡視時應主動詢問病人疼痛程度及有無減輕，必要時遵醫(yī)囑用藥，最大限度地減輕病人疼痛。

治療原則：

①疼痛的藥物治療：根據(jù)WHO關(guān)于癌癥疼痛控制的三階梯治療原則選擇止痛藥。輕度疼痛（疼痛評分3分及以下）選擇阿司匹林為代表的第一階梯非阿片類藥物；中度疼痛（疼痛評分4～6分）選擇以可待因為代表的第二階梯弱阿片類藥物；重度疼痛（疼痛評分7分及以上）選擇以嗎啡為代表的強阿片類藥物。WHO推薦了止痛藥應用的五個要點：口服、按時、按階梯、個體化、注意細節(jié)。

②止痛藥物種類繁多，通常分為非阿片類和阿片類兩大藥物。嗎啡是既往未使用過阿片類藥物的疼痛病人的標準初始治療藥物，但應注意的是腎疾病和肝功能不全的病人應避免嗎啡；羥考酮是半合成的阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍，適用于中重度疼痛治療。服藥時應注意不能咀嚼、掰碎或壓碎服用。

③止痛干預：WHO認為有效的癌痛治療可使80%～90%的疼痛得到控制。止痛藥應有規(guī)律地按時給藥，而不是按需給藥，使疼痛在尚未開始或剛開始時便得到控制。在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上還可應用轉(zhuǎn)移注意力和暗示等方法，實施疼痛心理護理。指導病人使用非藥物方法減輕疼痛，如放松、聽音樂，幫助按摩疼痛部位，對減輕疼痛有一定療效。

3）舒適照護：是指個體身心處于輕松、自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時的一種自我感覺。包括：

①環(huán)境舒適：滿足病人對安靜的需求，噪聲應<40dB；病室選擇適宜的顏色及裝飾；經(jīng)常通風，保持病室空氣清新、溫濕度適宜，避免陽光直射。

②保持體位舒適：協(xié)助病人翻身、擺放舒適體位。

③保持身體清潔。

④睡眠與休息：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；合理使用藥物；建立良好的睡眠習慣；做好晚間護理。

4）心理護理：針對臨終病人表現(xiàn)的五個階段進行護理。

①否認期：病人得知自己身患不治之癥時，第一反應往往是否認回避。護理時應言語謹慎，盡量理解病人的心情，避免揭露病人的防衛(wèi)機制，耐心傾聽病人的訴說，維持病人適當?shù)纳嫦Ｍ槃蓍_導，給予關(guān)心和支持。

②憤怒期：隨著病情的發(fā)展。病人對自己病情有了更明確的認識，容易出現(xiàn)憤怒、絕望的情緒，此時憤怒是病人心理調(diào)適的反應，因此，我們應該盡量忍讓、克制，從病人的角度去感受和理解、分擔病人的痛苦，了解其憤怒的原因，主動與病人接觸和交談，在精神上給予安慰。

③協(xié)議期：經(jīng)過否認期的心理掙扎以及憤怒期的心理宣泄后，病人開始慢慢接受現(xiàn)實，直視自己的病情，但對自己的病情仍抱有希望，能夠積極地配合治療。因此我們應抓住時機，主動關(guān)心病人，盡量滿足病人的需求，耐心傾聽其意見，努力控制疾病癥狀，盡量減輕病人痛苦。

④抑郁期：由于長期疾病折磨，加之療效不佳，病人有時會出現(xiàn)低落情緒，陷入悲傷中，主要表現(xiàn)為哭泣、悲傷、不思飲食甚至有自殺傾向。此時應加強巡視次數(shù)，主動找病人溝通，鼓勵病人，科學地解答病人的疑問，解釋病情。向病人說明不良情緒會影響人體免疫系統(tǒng)，不利于疾病治療和控制，而良好的心境對身心康復都有益處。

⑤接受期：此期病人對死亡已經(jīng)有所準備，恐懼、焦慮、悲傷等情緒逐漸消失，更加平靜，但身心均已極度衰弱，對周圍事物喪失興趣，精神狀態(tài)明顯變差，甚至進入嗜睡狀態(tài)。應為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，不宜過多打擾病人，不要勉強其交談，保持適度的陪伴與支持，讓其安靜、安詳?shù)馗鎰e人世。

（李建霞　李俊梅　李亞瓊　趙五月）