第十一節　肝硬化

一、肝硬化病人“一病一品”護理路徑

二、肝硬化病人“一病一品”護理方案

肝硬化（hepatic cirrhosis）是進行性肝纖維化的晚期階段，是由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發癥。導致肝硬化的原因很多，其中最常見的原因是慢性病毒性肝炎和酒精性肝病。起病時可無癥狀，到后期出現肝功能衰退和門脈高壓癥兩大類主要癥狀，此時可出現黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發癥。臨床分類也以是否出現上述癥狀劃分為代償期和失代償期。代償期病人可參加輕體力勞動，但要注意避免勞累，精神緊張，飲食要規律，科學搭配膳食，并定期隨診，有病情變化時及時就診。

（一）肝硬化病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）營養評估及護理措施：

詳見第一章第五節相關內容。

（2）瘙癢評估

1）評估方法：入院當天使用瘙癢評估尺，詳見附錄31。詢問病人是否自覺全身或局部皮膚瘙癢，令人不愉快的主觀感覺，而不見原發性皮膚損害的皮膚病癥狀。表現為搔抓、摩擦可見抓痕或血痂，病程日久可見色素沉著，甚至皮膚浸潤增厚。

2）護理措施

①減少或避免刺激，加強皮膚護理：穿著寬松柔軟的純棉質衣服，內衣經常換洗，不用堿性強的皂液清洗衣物；避免穿戴引起皮膚刺激的織物或飾品；洗澡不宜過勤，不用堿性強的洗浴產品，水溫度不可過高，禁用熱水袋；浴后用非刺激性護膚品保濕皮膚；忌食辛辣刺激和海鮮食品，避免刺激性飲料。

②關心病人，加強心理護理：加強與病人溝通，多關注、安撫病人，耐心、及時解答疑問，及時疏導病人不良情緒。

③告知病人減輕瘙癢的措施：鼓勵病人多看書、聽音樂等以分散對疾病的注意力；如病人感覺瘙癢難忍，可用冷濕敷，手掌按壓、輕輕拍打或按摩，代替搔抓；幫助病人剪指甲，必要時戴手套，避免搔抓；告知病人皮屑不可撕扯，遵醫囑用藥或潤膚油后等待自行脫落。

④用藥護理：遵醫囑使用外用藥、抗組胺藥、鎮靜劑等，密切觀察用藥后反應。

4.癥狀護理

（1）黃疸：

因黃疸引起皮膚黃染，類似金色，故以“金色關愛”作為黃疸癥狀護理的代稱。

1）評估方法：觀察評估病人皮膚、黏膜及鞏膜的黃染程度、色澤、有無進行性加深，皮膚瘙癢部位和程度等。

2）護理措施：向病人講解黃疸產生的原因及疾病相關知識，緩解病人焦慮、恐懼等心理；保持室內適宜溫度和濕度，溫度以18～22℃為宜，濕度以50%～60%為宜；避免刺激性衣物，告知病人穿著柔軟、寬松的內衣褲，勤換洗，保持床鋪整潔、干燥、柔軟；皮膚輕度瘙癢時可局部使用爐甘石洗劑或溫水擦洗全身，但避免水溫過高及使用堿性肥皂；及時修剪指甲，避免搔抓，防止皮膚破損感染，必要時可戴手套；監測血膽紅素、尿膽色素、尿膽原等生化指標及凝血功能，第一時間對金色皮膚病人以“金色關愛”。

（2）腹水：

腹水是失代償期肝硬化病人常見且嚴重的并發癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志，大約58%的病人在診斷為代償期肝硬化后10年內出現腹水，一旦出現腹水，1年病死率約15%，5年病死率44%～85%。

減輕或控制腹水的方式包括戒酒、限鈉飲食、利尿劑治療及腹腔穿刺放液。腹水病人每日鈉的攝入量應限制在2g以內（包括所有食物、液體和藥物）。由于液體隨鈉鹽被動運動，所以腹水治療通常不需要限制液體量，但血清鈉極低（<120mmol/L）的腹水病人需要進行液體量限制。限鈉飲食重要性相關的健康教育是肝硬化腹水治療的核心內容。同時，腹水病人應避免使用或謹慎使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以及非甾體抗炎藥等類藥物。此外，對于難治性腹水病人，應考慮停用或不使用非選擇性β受體阻滯劑，此類藥物可能縮短病人的生存期。

護理措施：①遵醫囑每天測量病人的腹圍和體重，記錄24h出入量；②告知病人進食低鈉、易消化、高熱量食物，并注意臥床休息；③采用腹部固定帶固定腹部，協助醫師行腹腔穿刺，將原腹水及濃縮腹水檢驗，必要時做腹水培養；④需腹腔穿刺者，向病人說明腹腔穿刺的目的及方法，以減輕病人的恐懼心理，告知病人穿刺過程中配合的方法；⑤操作過程中密切觀察病人生命體征、面色、神志等變化，發現異常立即停止操作并報告醫師；⑥嚴格執行無菌操作，每次放腹水量不宜超過3 000ml（首次不宜超過1 000ml）；⑦大量放腹水后應囑病人臥床休息8～12h，觀察穿刺處有無滲液，如滲液不止，通知醫師及時處理；⑧腹水量小于5L對血流動力學影響較小，因此穿刺抽液術后無須輸注膠體。但對于更大量的穿刺放液后，可以給予白蛋白（每放出1L腹水補6～8g白蛋白）補充，輸注時緩慢滴注，注意觀察過敏反應，一次用量不宜過大。

（二）肝硬化病人住院中

【耐心講】

1.病因

引起肝硬化的病因很多，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養不良性肝硬化、隱源性肝硬化等。

2.臨床表現

（1）代償期：

可無癥狀或表現為非特異性癥狀，如輕度乏力、厭食、體重減輕、疲乏腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸等。

（2）失代償期

1）全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗等。

2）消化道癥狀：食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂，甚至吸收不良綜合征。

3）出血及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。

4）內分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、女性月經失調、男性乳房發育、腮腺腫大，出現肝源性糖尿病時可有多尿、多食等癥狀。

5）低蛋白血癥：雙下肢水腫、腹腔積液、肝源性胸腔積液。

6）門靜脈高壓：主要臨床表現為脾臟腫大、腹水、門體側支循環建立以及門靜脈高壓性胃腸病，以門體側支循環的形成最具特征。這些臨床表現常伴有相應的并發癥，如脾功能亢進、消化道出血、肝性腦病、低蛋白血癥等。

7）肝性腦病：出現倦怠或淡漠、定向力異常、行為錯亂、認知障礙，可引出撲翼樣震顫，甚至嗜睡或昏迷。

3.診斷

疑似肝硬化病人，可行腹部成像（通常是超聲檢查）以評估肝實質和檢測肝硬化肝外表現。確診需進行肝活檢。但是，若臨床、實驗室和放射影像學資料都強烈提示存在肝硬化，且活檢結果不會改變病人的治療決策時，通常不需要進行肝活檢。研究發現，在已知或疑似有肝病的成人中，最能預測肝硬化的因素包括：出現腹水，血小板計數<160×109/L，蜘蛛痣，Bonacini肝硬化判別評分大于7分。臨床上也可通過一些血清學指標及影像學檢查來判斷肝纖維化的程度及分期，如Ⅰ型和Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質酸及超聲瞬時彈性成像、磁共振彈性成像（MRE）、聲脈沖輻射力成像（ARFI）和橫截面成像等。

（1）代償期慢性肝炎：

病史及癥狀可供參考，如有典型蜘蛛痣、肝掌應高度懷疑。肝質地較硬或不平滑及/或脾大>2cm，質硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化的依據。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單胺氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助于診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

（2）失代償期：

癥狀、體征、化驗皆有較顯著的表現，如腹腔積液、食管靜脈曲張。明顯脾大，有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常。

4.藥物

肝硬化的治療主要是針對病因的治療。靜脈輸入高滲葡萄糖液，注意維持水、電解質、酸堿平衡，病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。此外，還應該對肝硬化的并發癥進行積極的治療，放腹腔積液治療，預防自發性腹膜炎，預防上消化道出血，預防肝腎綜合征及肝性腦病。臨床常用藥如下：

（1）螺內酯片

1）藥理作用：醛固酮拮抗劑。作為肝硬化腹水、腎病綜合征及心力衰竭等水腫的輔助性利尿藥。

2）副作用：①高鉀血癥，最為常見，即使與噻嗪類利尿藥合用，高鉀血癥的發生率仍可達8.6%～26%，且常以心律失常為首發表現，故用藥期間必須密切注意血鉀和心電圖；②胃腸道反應，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉；尚有報道可致消化性潰瘍；③低鈉血癥，單獨應用時少見，與其他利尿藥合用時發生率增高；④抗雄激素樣作用或對其他內分泌系統的影響，長期服用本藥可致男性乳房發育、陽痿、性功能低下，可致女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發增多、月經失調、性功能下降；⑤中樞神經系統表現，長期或大劑量服用本藥可發生行走不協調、頭痛等；⑥過敏反應，出現皮疹甚至呼吸困難；⑦暫時性血漿肌酐、尿素氮升高，主要與過度利尿、有效血容量不足、引起腎小球濾過率下降有關；⑧輕度高氯性酸中毒。

3）注意事項：①監測肝腎功能及血鉀血鈉濃度，如出現高鉀血癥，應立即停藥。預防肝腎功能不全，電解質紊亂；②給藥應個體化，從最小有效劑量開始使用，以減少電解質紊亂等副作用的發生。如每日服藥一次，應于早晨服藥，以免夜間排尿次數增多；③應于進食時或餐后服藥，以減少胃腸道反應，并可能提高本藥的生物利用度。

（2）呋塞米片

1）藥理作用：利尿藥。抑制腎小管對鈉、氯離子的重吸收。用于多種類型的水腫及急性肺水腫。

2）副作用：常見者與水、電解質紊亂有關，尤其是大劑量或長期應用時，如直立性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少見者有過敏反應（包括皮疹、間質性腎炎，甚至心臟驟停）、視覺模糊、黃視癥、光敏感、頭暈、頭痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胰腺炎、肌肉強直等，骨髓抑制導致粒細胞減少、血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，肝功能損害，指（趾）感覺異常，高血糖癥、尿糖、原有糖尿病加重、高尿酸血癥。耳鳴、聽力障礙多見于大劑量靜脈快速注射時（劑量大于4～15mg/min），多為暫時性，少數為不可逆性，尤其當與其他有耳毒性的藥物同時應用時。在高鈣血癥時，可引起腎結石。

3）注意事項

①交叉過敏：對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者，對本藥可能亦過敏。

②對診斷的干擾：可致血糖升高、尿糖陽性，尤其是糖尿病或糖尿病前期病人。

③下列情況慎用：無尿或嚴重腎功能損害者、糖尿病、高尿酸血癥或有痛風病史者、嚴重肝功能損害者、急性心肌梗死，過度利尿可促發休克、胰腺炎或有此病史者、有低鉀血癥傾向者，尤其是應用洋地黃類藥物或有室性心律失常者、紅斑狼瘡、前列腺肥大，運動員。

（3）扶正化瘀膠囊

1）藥理作用：活血祛瘀，益精養肝。用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡、肝腎不足”證者，癥見脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈目澀，舌質暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細。

2）副作用：偶見服后胃中有不適感。

3）注意事項：濕熱盛者慎用，孕婦忌服。

（4）熊脫氧膽酸

1）藥理作用：熊脫氧膽酸是正常膽汁成分的異構體，可增加膽汁的分泌，抑制肝臟膽固醇的合成，減少脂肪肝的形成，松弛Oddi括約肌，促進膽汁排出。用于固醇性膽囊結石（必須是X線能穿透的結石，同時膽囊收縮功能須正常）；膽汁淤積性肝病（如原發性膽汁性肝硬化）及膽汁反流性胃炎。

2）副作用：胃腸道紊亂，稀便或腹瀉。右上腹疼痛、膽結石鈣化、蕁麻疹十分罕見。

3）注意事項：熊脫氧膽酸膠囊必須在醫師監督下使用。下列情況下禁用熊脫氧膽酸膠囊：急性膽囊炎和膽管炎、膽道阻塞（膽總管和膽囊管）。如果膽囊不能在X射線下被看到、膽結石鈣化、膽囊不能正常收縮以及經常性的膽絞痛等不能使用熊脫氧膽酸膠囊。

（5）乳果糖口服溶液

1）藥理作用：緩解便秘，能酸化腸道，減少血氨的吸收，主要用于肝硬化肝性腦病。

2）副作用：乳果糖不被吸收，劑量過大可引起腹部不適、胃腸脹氣、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。使用初期容易發生。

3）注意事項：當肝性腦病病人反應過于遲鈍而無法口服時，可保留灌腸給藥。口服使用時應注意調整劑量，避免出現劇烈腹瀉。本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。性狀發生改變時禁止使用。

（6）復方氨基酸注射液（3AA）

1）藥理作用：纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸為支鏈氨基酸，進入體內后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內芳香氨基酸濃度過高引起的肝性腦病。能促進蛋白質合成和減少蛋白質分解，有利于肝細胞的再生和修復，并可改善低蛋白血癥。

2）副作用：輸注過快可致心悸、惡心、嘔吐、發熱等反應。氨基酸代謝障礙的病人禁用。

3）注意事項：詳細檢查藥液，如有混濁，切勿使用。輸注時應一次用完，剩余藥液切勿保存再用。使用時，應注意水和電解質平衡。重度食管靜脈曲張病人使用時，應控制輸注速度和用量，以防靜脈壓過高。病人有大量腹水、胸水時，應避免輸入量過多、輸注過快。可引起惡心、嘔吐等反應，應及時減低給藥速度，滴注速度宜控制在不超過40滴/min。本品遇冷易析出結晶，宜微溫溶解后再用。

（7）地衣芽胞桿菌活菌膠囊

1）藥理作用：各種原因引起的胃腸道菌群失調的防治。

2）副作用：超劑量服用可見便秘。

3）注意事項：藥品為活菌制劑，切勿將本品置于高溫處，溶解時水溫不宜高于40℃。服用本品時應避免與抗菌藥合用，必要時可間隔3h服用。鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附活菌，不能并用。對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。性狀發生改變時禁止使用。如正在服用其他藥品，使用本品前應咨詢醫師或藥師。

5.飲食

代償期、失代償期肝硬化及肝衰竭病人在有營養支持適應證時，采用營養支持療法。能夠經口進食病人建議改變飲食攝入模式，細嚼慢咽，少量多餐，每日4～6餐。肝硬化時易發生低血鉀，蔬菜、水果中含鉀及維生素較多，應足量補充。對腹水或水腫病人，一定要控制鈉鹽和水攝入量。有食管胃底靜脈曲張者，禁食堅硬、辛辣刺激、油炸、粗纖維食物，以防損傷食管黏膜而出血，應進食易消化的軟食；如食管胃底靜脈曲張破裂出血應禁食，出血停止48h后溫涼流食、半流食，向軟食慢慢過渡。嚴格禁飲含酒精的飲品。

（1）代償性肝硬化

1）能量：肝硬化的病人每天能量攝入可在（25～40）kcal/kg。

2）蛋白質：蛋白質的攝入量每天以1.2g/kg為宜。對于酒精性肝硬化病人，每天蛋白質攝入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被儲存，每天攝入1.5g/kg的蛋白質對病人無不利影響。代償期肝硬化病人如需要腸外營養，無須專門使用“肝病配方”的氨基酸制劑。

（2）失代償期肝硬化

1）能量：失代償期肝硬化病人每天能量攝入推薦為35～40kcal/kg。建議有肝性腦病的肝硬化病人能量攝入為35～40kcal/kg，對于肥胖病人需適當減少能量攝入量，身體質量指數（body mass index，BMI）在 30～40kg/m2的病人建議能量攝入為 25～35kcal/kg，BMI>40kg/m2的病人建議能量攝入為20～25kcal/kg。

2）蛋白質及氨基酸：對于嚴重營養不良的失代償期肝硬化病人，每天蛋白質攝入量應為1.5g/kg。對于酒精性肝硬化病人，蛋白質攝入量可增加到1.5～1.8g/kg。肝性腦病Ⅰ級和Ⅱ級者每日攝入量為0.5g/kg。在肝性腦病控制后，蛋白質的攝入量可適當增加；Ⅲ級和Ⅳ級肝性腦病病人每日蛋白質攝入為0.5～1.2g/kg。同時，告知病人，攝入富含植物蛋白質和乳清蛋白質的氮源，盡量避免動物蛋白質的攝入。

3）脂肪：對于肝硬化病人，每天脂肪乳劑供給量應在1.0g/kg左右；失代償期肝硬化病人，不宜超過1.0g/kg，輸注速度為每小時0.11g/kg。如發生胰島素抵抗，給予葡萄糖的同時，每日應給予脂肪0.8～1.2g/kg來滿足能量需求。

4）維生素及微量元素：維生素、微量元素的缺乏是肝病病人的共同特點。食用新鮮蔬菜和含豐富維生素、礦物質、微量元素水果，可補充維生素B₁、維生素B₂、維生素C、維生素E、維生素K，微量元素鋅和硒等。對于不能經口攝入維生素和礦物元素的病人，可通過靜脈途徑補充水溶性及脂溶性維生素和微量元素注射液制劑。

6.活動

（1）養成良好作息習慣，早睡早起（冬季早睡晚起），避免受涼感冒，這樣不但可以節省體力消耗，而且有利于改善血液循環，促進肝細胞再生。

（2）代償期病人可以從事輕體力工作，應注意休息，避免精神緊張，避免因勞累而加重病情或誘發出血。不應進行重體力活動和高強度的體育鍛煉。

（3）失代償期病人應多臥床休息，不宜勞累，適當活動，選擇散步、侍弄花草、讀書看報、下棋等適合自己的活動方式。

【細心觀】

1.感染

病人腹部有壓痛、反跳痛，腹水為滲出液，實驗室檢查顯示白細胞計數明顯升高，體溫升高。

2.肝性腦病

病人出現性格改變（外向轉為抑郁、內向轉為多語）、行為異常、睡眠倒錯及記憶力、定向力明顯減退或語言顛倒、答語遲緩、表情淡漠或欣快等，常有計算力障礙、撲翼樣震顫。

3.低鈉血癥

病人出現表情淡漠、反應遲鈍，實驗室檢查血清鈉<135mmol/L，煩躁、精神失常、抽搐、昏迷、全身無指凹性水腫。

4.上消化道出血

病人出現嘔血和/或黑便、頭暈、心悸、乏力、冷汗、昏厥、血壓下降、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、四肢冰涼，體溫升高，一般38.5℃以下，持續數日。

5.肝腎綜合征

病人出現進行性少尿、無尿，實驗室檢查顯示低鈉、高鉀、血尿素氮升高。

【誠心幫】

1.生活護理

減少探視，保持病室安靜，空氣清新，并注意保暖。臥床休息以減少胃腸蠕動，減少出血，重者絕對臥床休息。發生消化道大出血時，保持呼吸道通暢，病人取平臥位，頭偏向一側，及時清除血塊，防止誤吸。迅速建立靜脈通路，做好輸液、輸血準備，為治療提供暢通渠道，輸液速度、輸液量隨病情變化而變化，使血壓維持在90/60mmHg左右。密切監測生命體征和神志變化。給予低流量吸氧，采用多功能監護儀，持續監測病人心電圖、呼吸、血壓、氧飽和度等，由于出血病人抵抗力低下，尤其每次嘔血后口腔內會殘留，給口腔內細菌生長創造條件，細菌增多，分解糖類、發酵和產酸的作用，易引起口腔感染，另外嘔血后口腔中的血腥味可引起病人嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。

2.心理護理

肝硬化病人常意志消沉、情緒低落，再加上出血，易產生緊張、恐懼、絕望等情緒，故對病人要態度親切，讓家屬陪伴使其有安全感，利于病人病情的穩定。及時消除病人的不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。此外，加強與病人及家屬的溝通，做好健康教育工作。消化道大量出血時，常常引起病人及家屬的恐懼、焦慮，要及時做好病人及家屬的思想工作。

3.安全防護

早期肝性腦病病人可因性格行為異常、定向障礙而出現傷害他人或自傷行為。護理人員應消除病房不安全因素，必要時可加防護欄或使用保護帶。同時與病人家屬進行病情和危險性等方面的溝通，以防止摔傷。

4.用藥護理

（1）避免使用對肝臟有損害的藥物，禁止使用止痛、麻醉藥，慎用鎮靜、安眠類藥物。如需用，應減為常用量的1/4～1/2，或用抗組胺類藥物替代。使用利尿劑和脫水劑時，密切注意電解質的變化。對使用奧曲肽或生長抑素的病人，立即給予首劑量，然后用輸液泵控制輸入量，隨病情隨時調整用量。對使用垂體后葉素或血管升壓素的病人，除了隨病情調整劑量外，還需密切觀察藥物不良反應，如病人不能耐受，應隨時減量或停藥。

（2）靜脈補鈉的護理：采用小劑量、反復多次靜脈滴注，濃度為3%～5%的高滲鹽水，按“失鈉量=（142-血清鈉）×0.2×體重（kg）”計算。一般首次補充總鈉需要量的1/3～1/2量，輸液滴速以30滴/min為宜或用微量注射泵緩慢泵入。應保證血鈉每小時增長<0.5mmol/L，靜脈補鈉穿刺血管時要注意選擇粗、直的靜脈，因高滲鹽水可刺激血管，引起疼痛和血管損傷。滴注過程中加強巡視，嚴防外滲，并注意監測生命體征。

5.常見并發癥的預防

（1）感染：

將病人隔離于單間病房，保持空氣流通，注意保暖，減少探視，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行無菌技術操作，加強口腔、皮膚和會陰的護理。

（2）腹水：

準確記錄尿量，按時測量體重。尿量和體重的變化是反映利尿劑效果最直接的指標，也是補液量的參考，精確的記錄不僅能反映病情的變化，也可以協助診斷和治療。

（3）上消化道出血：

上消化道出血是肝硬化病人最容易出現的并發癥之一，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等處病變引起的出血。其主要的臨床表現為嘔血、黑便或便血，病死率較高。

1）飲食應格外關注，根據病情加強飲食宣教和監督。避免使用腹壓，防止便秘。

2）出血的搶救護理：保持病人呼吸道暢通，立即予以心電監護、吸氧。迅速建立兩條以上的靜脈通路，以保證輸血和止血藥等擴容液體的有效輸入。去甲腎上腺素或凝血酶與冰鹽水灌注洗胃時，注意用藥后改變體位，以使藥液與胃壁進行充分接觸。當病人出血量大且短時間內難以控制時，要及時使用三腔兩囊管壓迫。三腔兩囊管護理時應注意胃氣囊與食管氣囊壓力，同時要仔細觀察引流液的顏色和量，以此判斷止血的效果。

3）預防再出血護理：上消化道出血病人病情經常反復。出血控制后仍應需觀察有無再出血。護理人員需密切監測病人生命體征，同時觀察病人意識和情緒狀態。觀察病人皮膚和甲床色澤，肢體溫暖度。記錄病人24h出入量，尿量能反映組織灌注情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，每小時尿量應>30ml。反復嘔血、黑便，顏色由暗黑變為暗紅，甚至嘔吐物轉為紅色，血壓、脈搏不穩定皆提示有再出血。

4）預防感染和并發癥護理：保持病房通風換氣、消毒和相對隔離、嚴格遵守無菌操作、做好口腔護理、適當抗生素預防治療來減少肺部感染的發生；做好皮膚護理、多翻身改變體位，對于骨隆突處可使用棉圈墊起，要定時翻身，避免壓力性損傷發生和減少感染機會。肝硬化合并上消化道大出血病人腸道積血有利于細菌繁殖，積血被分解產生大量氨，可使血氨升高，導致肝性腦病。因此清潔腸道是預防出血后發生肝性腦病的有效措施。給予病人口服乳果糖，可使腸道pH值降低，抑制氨的吸收。

（4）肝性腦病

1）預防：①感染是最常見的誘發因素，遵醫囑盡早開始進行經驗性抗菌藥物治療；②消化道出血也是肝性腦病的常見誘發因素，協助醫師進行相應的處理；③過度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質紊亂會誘發肝性腦病；此時應暫停利尿劑、補充液體及白蛋白；糾正電解質紊亂（低鉀或高鉀血癥，低鈉或高鈉血癥）；④低血容量性低鈉血癥（特別是血鈉小于110mmol/L），遵醫囑給予靜脈補充生理鹽水；而對于高血容量或等容量低鈉血癥病人，可使用選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑；⑤對于Ⅲ級和Ⅳ級肝性腦病病人，積極控制腦水腫，遵醫囑給予20%甘露醇（250～1 000ml/d、2～6次/d）或聯合呋塞米（40～80mg/d）。

2）藥物治療：乳果糖可有效改善肝性腦病的生活質量及生存率。推薦劑量為15～30ml，2～3次/d，以每天2～3次軟便為宜。拉克替醇能酸化腸道，調節腸道微生態，減少氨的吸收，有效降低內毒素，推薦初始劑量為0.6g/kg，分3次于餐時服用。門冬氨酸、鳥氨酸可降低病人的血氨水平、縮短住院時間。

3）護理：密切觀察肝性腦病病人性格和行為，意識和神志，神經精神癥狀及體征改變；加強防范措施，防止病人傷人或自傷，使用帶防護墊的床欄，保持床鋪低位。必要時向家屬解釋說明情況，予四肢約束。對于嚴重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫師診療者，向家屬告知風險后，可使用苯二氮類鎮靜藥或丙泊酚控制癥狀，藥物應減量靜脈緩慢注射。合并代謝性堿中毒的肝性腦病病人，遵醫囑給予鹽酸精氨酸、谷氨酰胺等藥物治療。合理飲食及營養補充（每日早餐給予適量蛋白），有助于提高病人生活質量。觀察病人飲食結構尤其是每日蛋白質攝入量并認真記錄出入量，觀察大小便顏色、性狀、次數；觀察生命體征、昏迷病人瞳孔大小變化、對光反射情況、痰液情況；觀察靜脈輸液通路是否通暢、有無外滲、穿刺點及周圍皮膚情況等。

（三）肝硬化病人出院時

【溫馨送】

1.好轉出院

（1）告知病人保持正確的生活方式。避免勞累、熬夜，保持良好心情，適當運動，如進行戶外散步、日光浴、太極拳等，循序漸進，以不疲勞為度。不應進行重體力活動和高強度的體育鍛煉。

（2）講解出院帶藥的用法、副作用，囑病人正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥。

（3）告知病人飲食以高熱量、優質蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素食物為宜。忌吃堅硬、粗糙、辛辣刺激食物。

（4）告知病人定期門診復查，家屬注意觀察出院病人神志、情緒、皮膚及鞏膜顏色、尿色、食欲、乏力等情況，及時發現肝性腦病前兆，并及時就診。家屬注意觀察出院病人飲食及排便情況，如有消化道癥狀及時就診。

2.臨終關懷

（1）對病人的身體精心照顧及對癥處理，減輕痛苦、維護尊嚴、提高臨終生活質量。心理疏導減輕恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等，以便讓病人在死亡時獲得安寧、平靜、舒適，讓家屬在病人死亡后沒有留下任何遺憾和陰影。

（2）尊重逝者，做好尸體護理，給予家屬精神安慰和心理支持。

（四）肝硬化病人出院后

【愛心訪】

1.電話訪視

（1）隨訪時間：

出院后兩周內。

（2）訪視內容：

主要詢問病人病情、用藥、飲食及運動等注意事項。

1）詢問口服用藥是否按時服用，是否有漏服或自行停藥、減量、自行延長用藥間隔時間、隨意停藥等情況。告知定期復查，遵醫囑服藥。

2）詢問是否注意休息以及戒酒的情況，給予指導和鼓勵。

3）有無消化道癥狀及出血傾向，詢問排尿和腹圍情況，是否有腹水，有無性格和神志改變，飲食情況。根據病人具體情況給予相應宣教。

4）通過溝通判斷病人心理狀態：認真聽取病人的傾訴，適時給予回應，以及適當的心理護理及幫助。對于病人提出的問題給予針對性答復，如有特殊情況，囑病人進行門診隨訪，告知門診醫師出診時間。

2.門診隨訪

對于病情復雜的病人采用門診隨訪，訪視內容基本同電話回訪，但宣教效果更好。

三、肝硬化病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：“L-A-D健康教育”

1.意義

硬化病程長，并發癥多，病情多不可逆轉，呈進行性進展，嚴重危害病人的身心健康、降低病人的生活質量。上消化道出血是肝硬化最常見的并發癥及死亡原因之一，出血多系門靜脈高壓食管和胃底靜脈曲張破裂。發病突然，病情兇險，常引起失血性休克，死亡率高達50%～70%。肝硬化上消化道出血有一定的誘發因素，主要有飲食不當、勞累、腹壓增高、情緒激動等。及時正確的治療和精心護理是挽救病人生命的關鍵，同時做好此類病人的健康教育，是促進疾病好轉、延長出血周期、減少出血次數的重要措施之一。研究顯示，健康教育可幫助肝硬化病人正確認識本病，積極采納有益于健康的生活方式，減少并發癥，提高病人的生活質量。采取L-A-D健康教育模式，阻止或延緩肝硬化進展，減少并發癥的發生，獲得最佳生活質量。

2.方法

L-A-D健康教育模式：即L-life style（生活方式），A-adjuvant therapy （輔助治療），D-rational drug use（合理用藥）。

（1）L-Life style（生活方式）

1）飲食指導：飲食不當是引起再出血的主要誘因，由于病人缺乏飲食相關知識或對飲食相關知識的重視程度不足，所以飲食指導是肝硬化病人健康教育的重要內容。肝硬化病人的飲食一般主張以高熱量、高蛋白、高糖、適量脂肪、富含維生素和易消化的食物為宜，嚴格忌酒。肥胖體態則對熱量適當限制。可采用優質蛋白食物，蛋白質攝入不超過1.5～2g/kg體重。糖類以米、面、谷物的形式提供，但不宜過量，以350～500g/d為宜。脂肪是組織細胞結構的主要成分，維持在50g左右，不必過多，保證足夠的維生素以及礦物質。但要根據病人疾病嚴重程度而定。

2）禁酒的管理：酒精性肝病發病率呈逐年上升趨勢，成為僅次于病毒性肝炎的第二大導致肝臟損害的病因。戒酒仍被公認為最重要的有效的干預手段。病人在臨床治療時需長時間禁酒，在此過程中由于中樞神經對酒精產生了依賴性，就會引發酒精戒斷綜合征，使病人的治療依從性大幅降低，還可以誘發各類負面心理，最終影響疾病的整體治療效果。通過認知護理干預、心理護理干預、行為護理干預、家庭護理干預等干預手段可明顯改善酒精性肝病病人對酒精的依賴和渴求程度，降低復飲率。

3）休息與活動：養成早睡早起的習慣，冬季早睡晚起，避免受涼感冒，這樣不但可以節省體力消耗，而且有利于改善血液循環，促進肝細胞再生。應注意休息，代償期病人可以從事輕體力工作，避免精神緊張，避免因勞累而加重病情或誘發出血。失代償期病人應多臥床休息，不宜勞累，適當活動，選擇散步、侍弄花草、讀書看報、下棋等適合自己的活動方式。

（2）A-adjuvant therapy（輔助治療）

1）心理指導：肝硬化病程長，遷延不愈，病死率高。病人難免出現各種心理問題，如焦慮、恐懼、抑郁、悲觀厭世。加上反復住院費用難以支付，社會上的偏見和歧視，家庭支持的薄弱等原因，導致思想負擔過重。這些不良心理使副交感神經興奮性增高，造成腸蠕動即黏液分泌亢進，加重病情，誘發出血。故對反復出血的病人應理解和同情，耐心開導，盡量滿足病人的需要。情緒過激者，應了解原因，指導病人做自我心理調適，樹立戰勝疾病的信心。

2）避免腹壓增高：對反復出血的病人應注意消除一切導致腹壓增高的因素，如用力排便、劇烈咳嗽、飽餐、頻繁嘔吐、起床用力過猛、身體過度彎曲等，均使腹壓增高引起門靜脈壓增高，導致食管胃底靜脈曲張出血。故應少量多餐，多食蔬菜和水果，預防感冒，并積極治療原發病。

3）強化出院教育：肝硬化是一種慢性進行性彌漫性肝病，反復出血是決定預后的主要因素，因此，做好出院教育，防止再出血，是提高生存率延長生命的關鍵。根據不同病情，不同問題，制訂具體詳細的書面指導。

（3）D-rational drug use（合理用藥）

1）保肝藥物的應用：降酶護肝藥物主要通過穩定肝細胞膜，促進肝細胞酶的代謝，促進肝壞死后修復和肝細胞再生，抗炎解毒等多種機制降低血清轉氨酶水平，發揮護肝作用。本類藥物多以中成藥或中草藥提取物制劑為主。可單用也可與其他藥物合用，根據治療效果減停。

降酶護肝藥的分類包括：①基礎代謝類藥物，主要包括水溶性維生素及輔酶類；②肝細胞膜保護劑，如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓；③促進肝細胞代謝藥物，如葡醛內酯、還原型谷胱甘肽等；④促進肝細胞再生藥物，如重組促肝細胞生長素；⑤甘草酸制劑，抗炎護肝；⑥五味子制劑；⑦雙環醇制劑；⑧其他中藥制劑。

2）退黃利膽護肝藥：此類藥物多通過促進肝臟膽汁代謝降低血清膽紅素水平，主要包括中成藥制劑和膽酸制劑。中成藥針劑主要通過清熱解毒、利濕退黃、疏肝利膽、益肝化瘀等機制發揮功效。此類藥物同時也多具有一定的降轉氨酶作用，與降酶護肝藥并無嚴格的界限。熊脫氧膽酸是正常膽汁成分的異構體，它可以增加膽汁的分泌，抑制肝臟膽固醇的合成，減少脂肪肝的形成，松弛Oddi括約肌，促進膽汁排出。對病毒復制引起的血清膽紅素升高減量要緩。本類藥物可單用也可與其他藥物合用，療程視治療效果減停。

3）利尿藥物的應用：利尿劑是一類主要通過影響腎小管的重吸收和分泌，促進體內電解質（以Na+為主）和水分的排出從而實現利尿作用的藥物，臨床應用廣泛，見表1-32。

利尿劑的不良反應：①電解質紊亂，如低鉀或高鉀、低鎂、低鈉血癥等；②血脂代謝紊亂、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛風（多發生于大劑量長期應用噻嗪類利尿劑時）；③直立性低血壓或血壓下降；④耳毒性（多見于袢利尿劑）；⑤誘發氮質血癥、腎功能不全：在腎小球濾過率<25ml/min時慎用；⑥胃腸道反應和過敏反應；⑦神經內分泌激活等。

（陳　楊　張　慧　高　慧）