第十節(jié)　克羅恩病

一、克羅恩病病人“一病一品”護理路徑

二、克羅恩病病人“一病一品”護理方案

克羅恩病（Crohn disease，CD）是一種病因未明的慢性非特異性炎性反應性腸病，呈節(jié)段性分布，常同時侵犯多個部位，以結腸及小腸為主。病理表現(xiàn)主要為節(jié)段性、貫壁性、肉芽腫性全腸壁炎，黏膜裂溝樣潰瘍及瘢痕形成，常并發(fā)腸梗阻、腸穿孔等需要手術治療。病程多遷延，反復發(fā)作，且不易根治。CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性（男：女約為1.5：1）。

（一）克羅恩病病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關內(nèi)容。

2.入院評估

詳見第一章第一節(jié)相關內(nèi)容。

3.專科評估

營養(yǎng)評估及護理措施，詳見第一章第五節(jié)相關內(nèi)容。

4.癥狀護理

（1）惡心、嘔吐、反流、誤吸

護理措施：①控制營養(yǎng)液輸注的速度和量，不應過快過多。②注入營養(yǎng)液前，應將胃內(nèi)的殘留液體抽出；輸注過程中，每4h回抽胃內(nèi)液體，若殘留量>100～150ml提示有胃潴留，需減慢輸注速度、延長輸注間隔，并遵醫(yī)囑加服胃動力藥，如潘多立酮，以促進胃排空。③胃內(nèi)營養(yǎng)治療過程中抬高床頭30°～45°。④如營養(yǎng)治療過程中，病人發(fā)生惡心、嘔吐反流時，應盡快吸凈口鼻腔和氣道內(nèi)的反流物，保持氣道通暢，并停止鼻飼營養(yǎng)液的治療。

（2）腹痛、腹脹、腹瀉

護理措施：①遵醫(yī)囑給予病人胃腸動力藥物；②熱敷、按摩腹部；③規(guī)范操作，減少過多氣體進入胃腸道；④營養(yǎng)液輸注管路應24h及時更換；⑤控制營養(yǎng)液速度、溫度；⑥監(jiān)測電解質(zhì)。

（二）克羅恩病病人住院中

【耐心講】

通過小組、一對一指導，發(fā)放疾病知識手冊、展板、PPT等多種方式，向病人講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、藥物治療、手術治療，以及腸內(nèi)營養(yǎng)治療的必要性、方法、途徑等。

1.病因

克羅恩病的病因迄今尚不清楚，與遺傳和環(huán)境因素相關。最近的研究表明，與該疾病相關的某些基因在機體應對特定類型病毒的免疫防御機制中起著重要的作用，這類病毒由RNA組成，被稱為RNA病毒。腸病毒不僅在腸道黏膜細胞中被發(fā)現(xiàn)，在腸壁深部的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細胞中也發(fā)現(xiàn)了腸病毒。腸病毒可以儲存在腸道內(nèi)的神經(jīng)細胞中，并通過神經(jīng)纖維傳播到腸道的其他部分。這為以下兩個事實提供了解釋，一是該疾病發(fā)作的周期性特點（起病和消退），二是該疾病常累及腸管的多個腸段。

2.臨床表現(xiàn)

起病大多隱匿、緩慢，從發(fā)病至確診往往需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終身復發(fā)傾向。CD臨床表現(xiàn)在不同病例差異較大，多與病變部位、病程及并發(fā)癥有關。①消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、肛門周圍病變；②全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、杵狀指（趾）、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動性肝炎等，淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病等腸外表現(xiàn)；③并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腹腔內(nèi)膿腫、腹膜炎、便血、直腸或結腸癌等。

3.診斷

包括以下內(nèi)容：

（1）實驗室檢查：

應包括血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）。CD病人全血細胞計數(shù)最常見改變是貧血和血小板增多。CRP和ESR是代表急性炎癥反應指標。

（2）結腸鏡檢查：

內(nèi)鏡下可見節(jié)段性非對稱性黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。

（3）活檢病理：

可見裂隙狀潰瘍、結節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結構正常杯狀細胞不減少，固有膜中量炎癥細胞浸潤及黏膜下層增寬。

（4）影像學檢查：

小腸CT成像（CTE）或小腸磁共振（MRE）、鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影等。

4.治療

（1）藥物治療：

及時、正確、規(guī)律的用藥可以緩解癥狀，需終身用藥，以防復發(fā)或癌變。①磺胺類抗菌藥（SASP）、5-氨基水楊酸（5-ASA）：應用于CD病輕型、中型者。②激素：適用于重型或中型單用SASP或5-ASA不能控制病情發(fā)展者。③免疫抑制劑：硫唑嘌呤。④生物制劑：英夫利西單抗（inflixmab），對活動期有效，對有梗阻癥狀者需慎用。

（2）手術治療：

克羅恩病70%～80%病人需手術。初診時10%的病人需手術，25年內(nèi)30%病人需手術。術后3年30%有癥狀，70%內(nèi)鏡有表現(xiàn)，主張術后用藥防止復發(fā)。

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療：

CD營養(yǎng)不良表現(xiàn)突出，75%成人病人及90%兒童病人有體重下降，50%病人存在貧血，25%～50%病人存在低蛋白血癥，40%兒童CD病人存在生長發(fā)育遲滯。營養(yǎng)不良可以影響組織修復及細胞功能，使擬手術治療的CD病人出現(xiàn)術后并發(fā)癥的風險增加。

EN是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，在CD的綜合治療中占有重要地位。EN不僅可以預防和治療營養(yǎng)不良，提高生活質(zhì)量，還可以下調(diào)炎性反應，調(diào)節(jié)腸道菌群，對CD誘導緩解和維持治療有重要作用。EN短期管飼多采用經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管；長期管飼可采用空腸造瘺、胃造瘺。

（4）心理護理：

CD病因不太明確，認為精神因素與此病的發(fā)病也可能有關，加上此病遷延不愈、病情反復，病人心理負擔較重，因此病人入院時熱情主動接待，多與病人溝通，傾聽病人主訴，關懷呵護病人，消除不良情緒，與病人建立良好的護患關系，幫助樹立信心，積極配合治療。

【細心觀】

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與處理：

1.胃管反流導致誤吸

若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，則疑有喂養(yǎng)管移位導致誤吸的可能。誤吸易發(fā)生于老年、體弱或昏迷病人。護理措施：①暫停鼻飼，鼓勵或刺激病人咳嗽，及時吸出誤吸物。②給予病人使用胃動力藥，如鹽酸甲氧氯普胺、西沙必利或潘多立酮。③若仍有較多胃內(nèi)容物殘留，應改為經(jīng)十二指腸或空腸管飼。

2.嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉

均與滴注過快、過多或溶液溫度低有關。護理措施：①減慢滴速，滴注液保溫至37～39℃為宜；②對于腹瀉次數(shù)多的病人，觀察并記錄大便次數(shù)、顏色、量、性質(zhì)，正確留取大便標本送驗，指導病人做好肛周皮膚護理，保持清潔干燥；③肛瘺病人要勤換藥，避免感染；④腹痛病人要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，持續(xù)時間等，告知病人分散注意力的方法，減輕病人癥狀；⑤觀察病人的生命體征變化，有無貧血、營養(yǎng)障礙、發(fā)熱等，及時遵醫(yī)囑對癥處理。

【誠心幫】

嚴格按照護理常規(guī)對行EN治療的病人實施全程護理：

1.協(xié)助病人選擇合適的體位，防止反流、誤吸。

2.控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓　應從低濃度開始，再根據(jù)胃腸道適應程度逐漸遞增，減少胃腸道不適、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹瀉等癥狀。

3.控制滴注量和速度　從少量開始，以病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受度為準。通常需要24～72h適應時間，可能需要多次調(diào)整濃度、速度甚至更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。建議采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方法進行管飼，與間斷輸注相比，持續(xù)泵注能夠提高病人胃腸道耐受度，提高吸收效率，增加輸注量，降低嘔吐等管飼并發(fā)癥發(fā)生率。

4.營養(yǎng)液應放置至室溫。近端使用加熱棒時，防止燙傷。

5.營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，每天更換滴注管路，避免污染。

6.保護鼻黏膜、皮膚　每天用石蠟油或香油潤滑鼻腔黏膜；胃、空腸造瘺者應保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。

7.避免管路扭曲、折疊、受壓，定時沖洗喂養(yǎng)管。

8.監(jiān)測病人出入量、電解質(zhì)、肝功能、血糖等相關指標，以及時調(diào)整營養(yǎng)液種類或輸注方式。

（三）克羅恩病病人出院時

【溫馨送】

1.飲食指導

①強調(diào)少食多餐、少渣低脂飲食，保證身體獲得豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)；②補充維生素及礦物質(zhì)；③限制纖維攝入，少食粗糧、堅果、蔬菜等高纖維食物，以免加重腸道負擔或者機械性損傷；④減少油膩及油炸食品的攝入，如黃油、奶油沙司、豬肉等，以緩解腹瀉以及腹脹；⑤禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品，如辣椒、大料、酒類等，避免對腸黏膜的刺激。

2.用藥指導

①堅持服藥，不可擅自停藥或減量；②告知病人藥名、劑量、用法、功效及不良反應；③指導病人注意個人衛(wèi)生，定期檢查血生化，觀察消化道出血征象。

3.生活指導

①規(guī)律且勞逸結合；②嚴重腹瀉時，應臥床休息，減少體力消耗；③恢復期可選擇適合的體育項目，增強體質(zhì)；④不可經(jīng)常熬夜，避免勞累；⑤必須要求病人戒煙，繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效，增加手術率和術后復發(fā)率。

4.特殊項目指導

（1）出院前評估病人營養(yǎng)狀況，鼓勵并指導病人和家屬積極參與，建立營養(yǎng)支持檔案，實施有效管理，檔案包括：床號、姓名、診斷、并發(fā)癥、電話、住址、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式及營養(yǎng)液種類、監(jiān)測指標，記錄可加重消化道癥狀的食物，不吃不耐受食物，可以更容易控制消化道癥狀及并發(fā)癥。

（2）出院手續(xù)辦理方法：醫(yī)師開具出院醫(yī)囑；告知病人或家屬出院手續(xù)辦理方法及病歷復印方法；若有出院帶藥，告知其藥物用法。

（四）克羅恩病病人出院后

【愛心訪】

1.訪視內(nèi)容

訪視前建立病人營養(yǎng)支持檔案；了解病人家庭營養(yǎng)治療的進行情況，有無并發(fā)癥發(fā)生（嘔吐、腹瀉、管路情況）；病人及家屬的心理指導；并發(fā)癥的應急處理。

2.訪視方式

通過電話、微信、家庭訪視進行隨訪。

三、克羅恩病病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：克羅恩病病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護理

1.意義

克羅恩病病人病程遷延不愈，多以腹痛、腹瀉，伴有腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥，影響機體的消化吸收功能，導致其出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與克羅恩病的治療效果明顯相關。所以，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不僅可以控制炎癥活動、誘導并維持疾病的緩解，同時可以改善病人的營養(yǎng)狀況。

本護理框架，從“三度”+“四度”，即“濃度”“速度”“溫度”+“安全度”“角度”“耐受度”“潔凈度”入手，實施全方位的護理，不但可優(yōu)化院內(nèi)克羅恩病病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理環(huán)節(jié)，減少并發(fā)癥發(fā)生，還可延續(xù)出院后病人的家庭營養(yǎng)治療的指導和護理。通過對病人及家屬實施針對性護理措施，保證腸內(nèi)營養(yǎng)治療的順利進行，提高病人出院后的生活質(zhì)量，改善疾病預后。

2.方法

（1）三度

1）“濃度”：營養(yǎng)治療期間，密切觀察病人腹脹、腹痛及惡心、嘔吐等情況，并根據(jù)胃腸道適應程度，及時遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液的種類和濃度，以減少胃腸道不適。

2）“速度”：腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注量和速度，應從“少量”“慢速”開始，在5～7d內(nèi)逐漸達到全量；輸注速度以20ml/h起，根據(jù)適應程度逐步加速并維持滴速為100～120ml/h。以營養(yǎng)泵控制滴速為佳。

3）“溫度”：輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度，以接近體溫37～39℃為宜，減少腸痙攣、腹痛或腹瀉。

（2）四度

1）“安全度”：妥善固定管路，在鼻腔或腹壁處應做好標記，在營養(yǎng)治療前應識別管路有無移位，防止管路脫出。臥床病人翻身時，應避免管路扭曲、折疊、受壓，保證管路暢通，時刻把保證病人營養(yǎng)治療的安全放在首位。

2）“角度”：協(xié)助病人選取合適體位，抬高床頭30°～45°。若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應暫停鼻飼，立即通知醫(yī)師，鼓勵或刺激病人咳嗽或吸出誤吸物，防止誤吸和反流。

3）“耐受度”：密切觀察病人的病情變化，重視病人的主訴，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

4）“潔凈度”：營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)；保持營養(yǎng)管路的清潔，保證24h及時更換滴注營養(yǎng)袋；定時沖洗管路：輸注營養(yǎng)液前、后、連續(xù)管飼過程中每間隔4h及特殊用藥前后，都應用20～30ml溫開水脈沖式?jīng)_洗管路。應用藥丸或藥片，需要研碎、用溫水30～50ml溶解后直接注入喂養(yǎng)管。注意用藥前后充分沖洗管路，以免與營養(yǎng)液不相容而凝結成塊黏附于管壁、堵塞管腔。

（懷鑫馨　張海晶　高　媛　谷洪濤）