第九節　潰瘍性結腸炎

一、潰瘍性結腸炎病人“一病一品”護理路徑

二、潰瘍性結腸炎病人“一病一品”護理方案

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸的黏膜與黏膜下層。近年來西方國家UC發病率相對穩定，而隨著快速工業化、城市化及生活方式西方化，我國UC有快速增長的趨勢。潰瘍性結腸炎最常發生于青壯年時期，根據我國資料統計，發病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大。

（一）潰瘍性結腸炎病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

營養風險篩查，詳見第一章第五節相關內容。

4.癥狀護理

腹痛、腹瀉、血便。

護理措施：可囑病人取舒適體位，如取半臥位或側臥位以減輕腹痛引起的不適；嚴格記錄病人排便次數、量、性狀，病人每日入量，注意觀察有無脫水征象；給予少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物；注意腹部保暖，用熱水袋熱敷以緩解腹瀉時伴隨的腹痛癥狀；必要時，為病人提供床旁便器；囑病人多飲水以防頻繁腹瀉引起脫水；注意保護肛周皮膚，囑病人便后使用軟紙擦拭，每日用溫水清洗肛周，并涂凡士林油保護皮膚。

（二）潰瘍性結腸炎病人住院中

【耐心講】

1.病因

現代醫學對潰瘍性結腸炎的病因與發病機制的研究已經歷了近百年的歷史，但對其確切的發病機制仍未完全闡明，目前認為潰瘍性結腸炎很可能是多種因素相互作用的結果，如免疫學異常、感染因素、遺傳因素、精神因素等。

2.臨床表現

（1）消化系統表現：

典型表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等，同時具有兩項或兩項以上癥狀者占大多數。

1）腹瀉：大多數病人有腹瀉，這是由于大腸黏膜對鈉、水吸收障礙和結腸運動功能失常所致。腹瀉程度輕重不一，輕者排便3～4次/d或腹瀉與便秘交替，重者可達10～30次/d。當直腸受累嚴重時，可出現里急后重。糞質多為混有大量黏液的糊狀便，多帶有膿血。

2）血便、黏液膿血便：發生機制為腸黏膜廣泛充血、水腫、糜爛、黏膜剝脫、壞死及炎性滲出。部分病人便鮮血，血液與大便分開或附于大便表面，易誤診為痔瘡，大部分病人血液與糞便或黏液、膿液混合。少數出血量較大者可排出血凝塊。

3）腹痛：多為陣發性痙攣性疼痛，部位常位于左側腹和下腹部。痛后常有便意，排便后疼痛可暫時緩解。

（2）全身表現：

多發生于中型或重型病人，可有發熱、消瘦、低蛋白血癥、貧血等表現。

3.相關檢查

（1）結腸鏡檢查：

為確診UC最可靠的方法，可見病變呈連續性、彌漫性分布，黏膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現。重癥UC可多發糜爛或潰瘍。

（2）黏膜病理學檢查：

UC活動期可發現固有膜內的炎細胞浸潤、隱窩炎甚至形成隱窩膿腫，黏膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生等。UC緩解期可發現中性粒細胞消失，炎細胞減少。

（3）實驗室檢查：

糞便常規可發現活動期有膿血，鏡檢常有大量紅、白細胞和黏液。血常規可發現急性活動期白細胞增加，50%～60%的病人存在不同程度的低色素性貧血。

4.用藥

內科藥物治療是UC的主要治療方式，對于小部分大出血、穿孔、癌變及高度可疑癌變的病人，可采取手術治療。UC的治療目標是爭取達到黏膜愈合，同時強調包括支持、對癥、心理治療及營養治療在內的綜合應用。對具體病例強調個體化處理原則，不應一概而論。

（1）5-氨基水楊酸類藥物：

是治療輕中度UC的一線藥物。可通過肛塞、灌腸、口服等給藥途徑用藥。對于潰瘍性直腸炎或者遠端病變，強調局部用藥，對于左半結腸炎或者廣泛結腸炎，則推薦口服或者口服聯合局部用藥。達到完全緩解后，推薦繼續用原誘導藥物繼續維持治療。

（2）糖皮質激素：

只用于活動性UC的誘導緩解，不用于維持治療。對中重度潰瘍性結腸炎，強烈推薦口服糖皮質激素作為一線治療。但使用過程中需注意，對于輕中度UC，避免過早使用糖皮質激素，必須先正規應用5-氨基水楊酸類藥物治療4～8周評估療效后再決定是否升級藥物；避免過長時間使用糖皮質激素進行維持治療，以免出現糖皮質激素依賴現象；避免過量使用糖皮質激素進行沖擊治療，糖皮質激素超過一定劑量后再增加劑量療效并不增加而副作用明顯增加。

（3）免疫制劑：

可用于維持緩解，不可用于誘導緩解。考慮到經濟性及部分不能耐受或者無法承受生物制劑的病人，免疫制劑在我國仍然有重要作用，特別是對于激素依賴或抵抗的UC病人。

（4）生物制劑：

已經成為中重度或者頑固性潰瘍性結腸炎一線或者二線治療藥物。對糖皮質激素或硫唑嘌呤治療失敗的UC，強烈建議用抗腫瘤壞死因子單抗治療誘導緩解。對糖皮質激素依賴的病人，強烈推薦用抗腫瘤壞死因子單抗誘導和維持緩解。

【細心觀】

對于潰瘍性結腸炎病情較重的病人，護士要細心觀察：

1.大便

黏液膿血便是潰瘍性結腸炎的典型表現，觀察病人大便性狀、顏色、量等，對評估病情及治療效果具有重要意義。

2.腹痛

潰瘍性結腸炎病人腹瀉過程中常伴有疼痛，需對病人腹痛的性質、程度、部位等進行評估，制訂相應的干預措施。

3.生命體征

觀察生命體征的變化，有無乏力、心悸，水、電解質平衡失調和營養障礙的表現。

4.并發癥

當病情急劇惡化，毒血癥明顯，出現腹部壓痛，腸鳴音消失，懷疑急性腸穿孔、彌漫性腹膜炎時，應立即報告醫師并配合處理。

5.用藥療效

（1）服用柳氮磺胺吡啶后，可有惡心、嘔吐、食欲缺乏等臨床表現，應指導病人在餐后服用，如出現變態反應時應及時報告醫師，改服其他藥物。

（2）使用腎上腺糖皮質激素類藥物時，注意觀察有無感染和精神癥狀。

6.腸鏡檢查前

口服瀉藥的病人，檢查前細心觀察病人服用瀉藥后的效果及不良反應，并通知醫師，協助處理，保證檢查順利進行。

【誠心幫】

1.腸鏡檢查前

潰瘍性結腸炎的診斷依賴于結腸鏡檢查及黏膜活檢，做好腸鏡檢查前的護理，有助于提高檢查質量，詳見本節專科護理品牌。

2.腸鏡檢查后

由于病人有腸腔炎癥和黏膜損害，在結腸鏡檢查中如注氣、活檢、助手配合等環節處理不當，可出現穿孔、出血等并發癥，因此對內鏡檢查后護理有較高的要求。詳見本節專科護理品牌。

（三）潰瘍性結腸炎病人出院時

【溫馨送】

1.出院手續辦理方法　醫師開具出院醫囑；告知病人或家屬出院手續辦理及病歷復印方法；若有出院帶藥，告知服藥方法。

2.針對病人病情及恢復情況進行出院指導。

3.教會病人自行觀察大便的顏色、性質、量，若有異常應及時就診。

（四）潰瘍性結腸炎病人出院后

【愛心訪】

護士在病人出院一周后隨訪，隨訪的內容包括：

1.飲食情況

詢問病人居家飲食情況，向其強調飲食宜清淡、易消化、少纖維素、保證營養，避免食用刺激性食物，宜少食多餐。

2.服藥情況

詢問病人是否遵醫囑按時服藥，了解服藥后的效果和出現的副作用。

3.腹瀉的情況

腹瀉次數較多的病人，指導病人應多休息，同時注意觀察大便的量、次數、性狀并做好家庭記錄，為醫師提供診斷、用藥依據。注意衛生，大便后要清洗肛周皮膚。

4.保留灌腸的操作情況

了解保留灌腸的效果。詢問病人操作過程中出現的問題，給予針對性指導。

三、潰瘍性結腸炎病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：“103.9一路暢通”式護理

1.意義

潰瘍性結腸炎的診斷和復查，依賴于腸鏡的檢查及黏膜活檢。由于病人多存在腸腔炎癥和黏膜損害，在結腸鏡檢查中，容易出現穿孔、出血等嚴重并發癥。“103.9一路暢通”式護理模式，本著以“病人為中心”的人性化服務理念，用無縫隙的護理建立起了醫患之間相互溝通、信任的橋梁。

2.方法

見表1-31。

（1）腸鏡檢查前

1）“103.9一路暢通”護理模式

1：保證腸鏡檢查前的最后一頓飯。

0：行腸鏡檢查期間“0”安全隱患，“0”護理差錯，“0”家屬陪而不護。

3：保證3袋瀉藥按時間、按計量安全服用。

●：密切觀察病人腸道準備過程中的情況是護理重點。

9：“四輕+五勤”

“四輕”：說話輕，操作輕，走路輕，關門輕；

“五勤”：手勤、眼勤、口勤、腿勤、腦勤。

2）腸道準備工作：①檢查前一天晚餐進食少渣飲食（粥、饅頭等），禁食蔬菜、海帶、帶籽水果。②口服瀉藥：檢查前一日晚飯后2h，將一袋瀉藥溶于1 000ml溫水中，20min內服完；30min后，用同樣的方法喝第二袋瀉藥。檢查當日晨4點，將2袋瀉藥溶于2 000ml溫水中，1h內服完。③清潔灌腸：對于口服瀉藥效果不佳的病人，需行清潔灌腸。護士分別于檢查前一日晚7點、檢查當日早7點為病人進行清潔灌腸：灌腸液0.9%生理鹽水500ml，溫度39～41℃，壓力灌腸袋底距病人臀部<40cm，進液速度緩慢，且注意病人是否耐受。觀察病人大便情況，直至排出物為黃色透明水樣便。排泄期間注意安全問題，觀察病人面色、表情，傾聽病人主訴，必要時協助病人如廁。

3）健康教育：①告知病人檢查后可能出現腹痛、腹脹等癥狀，告訴病人有效的緩解方法。②教會病人做內鏡檢查時的體位，并告知女性病人檢查時將頭發扎起，去掉飾品；③將健康宣教內容制作成線上課程，及時向病人推送，并對病人有疑問的方面進行解答。同時將宣教內容制成宣教展板，供病人學習。

（2）腸鏡檢查后

1）“103.9一路暢通”護理模式

1：第一時間觀察病情，第一時間幫助病人，保證腸鏡檢查后的第一頓飯。

0：無縫隙護理，病人心中“0”負擔。

3：三人行，必有我師：即“同伴教育”。將有相同經歷、相同疾病特點、出現類似問題的病人，組織到一起，讓心態積極、恢復良好的病人進行疾病相關知識的普及。

●：滿足病人的需求是護士工作的重點。

9：“營養四步曲”與“營養五不取”

“營養四步曲”：①評估病人進行營養支持的適應證；選擇適合的營養支持方式；選擇合適的營養支持時間；②營養制劑的選擇；③觀察及預防營養支持并發癥的發生；④評價營養支持的效果。

“營養五不取”：

①不堵管：在營養液滴注期間，應定時用溫開水沖洗管道，沖洗的時間可選擇在：重新更換營養液前；持續喂養時，每隔4h用20ml注射器抽吸20～30ml溫開水沖洗鼻飼管1次；給藥時（先停止滴注，進行沖洗，然后將研碎的藥物充分溶解后打入管道，再沖洗）。

②不脫管：正確固定導管，每天清潔鼻腔并更換固定膠布，宜使用對皮膚刺激小的易撕膠布，定期檢查，了解鼻飼管位置是否合適，翻身前后檢查鼻飼管的位置，觀察有無脫管。

③不誤吸：滴注時抬高床頭30°～45°。

④不腹瀉：營養液輸入濃度和速度應從低濃度、低速度開始，以后根據病人情況逐漸增加。

⑤皮膚黏膜無破損：長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。

2）健康教育

①緩解腹脹：囑病人于檢查結束后立即如廁，以排出腸道內氣體；如有輕度腹脹、腹痛，可協助病人輕揉腹部、室內走動，以促進胃腸蠕動。待肛門排氣、排便后可緩解；若癥狀未緩解，可遵醫囑給予藥物對癥治療；若出現劇烈腹脹腹痛，則立即告知醫護人員給予對癥處理。

②飲食：檢查結束后，可先喝適量的溫水；根據病情進流質飲食，慎用牛奶、豆漿，以免造成或加重腹脹；如無腹脹腹痛等不適，再過渡到無渣軟食；指導病人以刺激性小、纖維素少、高熱量飲食為主，避免產氣類及辛辣刺激類食物。

③觀察大便：告知病人檢查后觀察首次大便顏色的重要性，可及早發現并處理腸出血等嚴重并發癥；如病人大便呈暗紅色或鮮紅色都應予以重視，及時留取便標本；如伴隨劇烈腹痛、面色蒼白、心率加快、腸鳴音亢進等不適，應立即告知醫護人員給予緊急處理和治療。

（懷鑫馨　張海晶　高　媛　谷洪濤）