第八節　高血壓（老年）

一、老年高血壓病人“一病一品”護理路徑

二、老年高血壓病人“一病一品”護理方案

高血壓（hypertension）是一種以體循環動脈收縮期和/或舒張期血壓持續升高為主要特點的全身性疾病。老年高血壓為年齡≥65歲、血壓持續或>3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90mmHg。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，為單純收縮期高血壓（ISH）。2012年我國老年高血壓的患病率上升至58.9%，10年間上升幅度接近20%。隨著年齡的增長，老年人高血壓患病率持續增加，我國約每5個老年人中有3人患高血壓。美國2011—2014年數據顯示，65～74歲人群高血壓患病率分別為男性63.4%、女性64.3%，高齡老年高血壓患病率分別為男性72.3%、女性79.9%。老年高血壓病人合并心腦血管危險因素、靶器官損害及其他疾病的比例高于中青年病人，且難治性高血壓（也稱頑固性高血壓）的比率高于非老年人群。全球疾病負擔研究對全球傷殘調整生命年及主要危險因素的分析顯示，高血壓位列首位。近年來，中國高血壓病人的知曉率、治療率、控制率有所改善，2012年老年高血壓病人分別為53.7%、48.8%、16.1%，但與西方發達國家相比仍有很大差距。

（一）老年高血壓病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）血壓評估

1）血壓測量：詢問病人是否規律測量血壓，采用何種血壓計，基礎血壓情況，有無伴發心律失常。待病人排空膀胱，靜坐休息5～10min后，一般測量坐位血壓，將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次就診應測量雙側上臂血壓，首次就診或調整治療方案后需測量立臥位血壓，觀察有無直立性低血壓，測量血壓時測量脈率。

2）血壓分級：老年高血壓的分級方法與一般成年人相同，見表1-28。

3）心血管危險分層：對老年高血壓病人進行整體危險度的評估，有助于確定降壓治療時機、優化治療方案以及心血管風險綜合管理。因老年本身即是一種危險因素，故老年高血壓病人至少屬于心血管病的中危人群，見表1-29。

護理措施：中危病人定期監測血壓，遵醫囑用藥；高危病人則需臥床休息，避免血壓升高的誘發因素，遵醫囑用藥平穩降壓，預防并發癥的發生。若病人血壓較高，且有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，需即刻連接心電監護儀，動態監測病人血壓變化。對伴發心律失常的病人，遵醫囑連接每搏/即時/連續無創血壓監測系統，動態監測病人動脈血壓變化。如病人已發生高血壓危象，則需立即開通靜脈通路，遵醫囑給藥。

（2）心理評估：

使用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）對病人的心理狀態進行評估（附錄29）。

護理措施：了解病人的情緒、情感狀態，分析影響、誘發因素，對病人的焦慮、抑郁癥狀提供針對性心理護理。

（3）認知評估：

應用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）對病人的認知功能進行評估（附錄30）。

護理措施：評價病人的認知功能，根據病人認知功能的水平實施個體化的健康教育。

（二）老年高血壓病人住院中

【耐心講】

1.病因

（1）環境和遺傳因素

1）超重和肥胖，缺乏體育鍛煉。

2）多種基因或基因組合影響血壓，單基因高血壓病罕見。

3）腸道微生物群：腸道菌群失調促進高血壓，高血壓病人腸道微生物基因數量低于正常人，微生物豐富度和多樣性顯著降低。

（2）疾病因素：

腎實質疾病、腎血管病、原發性醛固酮增多癥（PA）、先天性腎上腺病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進、主動脈縮窄、鹽皮質激素增多癥、肢端肥大癥。

（3）食物因素：

高鈉、低鉀、低鈣、低鎂飲食，酒精、咖啡因的攝入。

（4）藥物因素：

服用抗抑郁藥、抗精神病藥、非甾體抗炎藥、抗組胺藥、消腫劑、興奮劑、消遣性藥物等。

（5）情緒因素：

長期精神過度緊張。

2.臨床表現

（1）收縮壓增高：

較為常見，老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關系更為密切。

（2）脈壓增大：

脈壓是反映動脈彈性功能的指標，與生理性老化和多種導致血管老化的疾病相關。脈壓增大是老年高血壓的特點，定義為脈壓>40mmHg，老年人的脈壓可達50～100mmHg。

（3）血壓波動大：

隨著年齡增長，老年高血壓病人的血壓易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動，清晨高血壓多見。清晨起床后2h內的收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值）≥35mmHg。

（4）直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）：

指從臥位改變為直立體位（或至少 60°的直立傾斜試驗）3min內，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環灌注不足的癥狀。老年病人因血管硬化，動脈順應性降低，自主神經系統調節功能減退易發生直立性低血壓，當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生。

（5）餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）：

進餐后2h內收縮壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓<90mmHg，并于進餐后出現頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關癥狀。

（6）血壓晝夜節律異常：

健康成年人的夜間血壓水平較日間降低10%～20%，老年高血壓病人常表現為夜間血壓下降幅度<10%或>20%，甚至夜間血壓反較白天升高。

（7）多種疾病并存、并發癥多：

老年高血壓常伴動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）及心腦血管疾病的其他危險因素，部分病人多種疾病并存。

（8）診室高血壓：

診室內所測血壓收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，而在家中自測血壓或動態血壓監測不高的現象。老年人診室高血壓常見，易導致過度降壓治療。對于診室血壓增高者應加強血壓監測，鼓勵病人家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估。

（9）繼發性高血壓：

容易漏診，老年人繼發性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多癥及嗜鉻細胞瘤等。如果血壓在短時內突然升高、原有高血壓突然加重，或應用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應注意排除繼發性高血壓。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導致高血壓或使高血壓加重。

3.診斷

（1）基本項目：

血液生化（鈉、鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。

（2）推薦項目：

24h動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查等。動態血壓監測可診斷“白大衣高血壓”，發現隱蔽性高血壓，檢查是否存在頑固性高血壓，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律以及治療效果等。由動態心電圖室專業技術人員按規程給病人安裝佩戴動態血壓計，指導病人動態血壓測量方法及注意事項，設置定時測量，白天每15～30min一次，夜間睡眠時30～60min一次。袖帶充氣時盡量保持靜止，尤其佩戴袖帶的一側上肢。應確保24h期間血壓有效監測，每小時至少有1個血壓讀數；有效血壓讀數應達到總監測次數的70%以上。告知病人記錄日常活動情況，如遇劇烈運動、情緒激動等情況及時記錄在動態血壓監測手冊上。動態血壓監測指標包括白天（清醒活動）、夜間（睡眠狀態）收縮壓和舒張壓的平均值。高血壓診斷標準為：24h≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg、夜間≥120/70mmHg。根據動態血壓監測數值，還可以獲得一些衍生指標，例如夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24h血壓變異、血壓負荷、晨峰現象、動態動脈硬化指數（ambulatory arterial stiffness index，AASI）等。

（3）選擇項目：

懷疑繼發性高血壓病人，可選擇血漿腎素活性、血尿醛固酮、血尿皮質醇、血尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、睡眠呼吸監測等。

4.控制目標

老年高血壓病人的治療目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管并發癥及發生死亡的總體危險。≥65歲病人，推薦血壓控制目標<150/90mmHg，如能耐受可進一步降至140/90mmHg以下。年齡<80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年病人，可降至<130/80mmHg；≥80歲的病人，建議降至<150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90mmHg，一般情況下不宜<130/60mmHg。老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全病人降壓目標應<140/90mmHg。強調收縮壓達標，同時避免過度降低血壓；在病人能耐受降壓治療的前提下，逐步達標，避免過快降壓。

5.藥物治療

通過改良生活方式，血壓未達到預期值或未按計劃得到改善，應開始藥物治療。治療老年高血壓的理想藥物應符合以下條件：平穩、有效、安全、不良反應少、服用簡便、依從性好。當前常用于降壓的口服藥物主要包括：鈣拮抗劑（calcium channel block，CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑。高血壓常用藥物相關知識及用藥注意事項見表1-30。

單藥治療血壓未達標的老年高血壓病人，可選擇聯合應用2種降壓藥物。初始聯合治療可采用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。若需3藥聯合時，二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。

在改善生活方式的基礎上，合理并足量應用3種不同機制的降壓藥物（包括1種利尿劑）治療>1個月血壓仍未達標、至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓（resistant hypertension，RH），可在上述3種藥聯合基礎上加用第4種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

單片復方制劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年病人的治療依從性。目前我國上市的新型固定配比復方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。

6.飲食

詳見本節專科護理品牌。

7.活動

詳見本節專科護理品牌。

【細心觀】

1.觀察低、高血壓征象

（1）直立性低血壓：

對于服用α受體阻滯劑及服用多種降壓藥物、臥床時間久的老年人要尤其注意觀察有無直立性低血壓的發生，病人在排便后的直立性低血壓更嚴重，遵醫囑睡前服藥，服藥后臥床，監測病人血壓，一旦血壓下降幅度過快，或<90/60mmHg，立即通知醫師，給予急救處理。告知病人起身站立時應動作緩慢，盡量減少臥床時間。還可以通過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受相關癥狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態、穿戴醫用彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、縮唇呼氣等。如果經過非藥物治療，直立性低血壓或體位不耐受癥狀仍然持續存在，特別是神經源性直立性低血壓，可以考慮藥物治療。

（2）餐后低血壓：

密切觀察老年病人進餐后血壓有無下降，觀察病人有無嗜睡、惡心、視物模糊、言語不清、頭暈、頭痛、乏力、面色蒼白、煩躁不安、黑矇、跌倒、暈厥及心絞痛等心腦缺血癥狀，對老年病人尤其高齡老年病人進行預防餐后低血壓的健康宣教。

1）飲水療法：自主神經系統功能障礙的病人，餐前飲水350～480ml可使餐后血壓下降幅度減少20mmHg，并有效減少癥狀的發生。最佳的水攝入量應根據病人具體情況個體化制訂，對于需要限水的嚴重心力衰竭及終末期腎病病人需慎重。

2）少食多餐：可以減少血液向內臟轉移的量和持續時間，對餐后低血壓病人可能有利。

3）減少碳水化合物攝入：與蛋白質和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導胰島素釋放作用最強，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導致餐后血壓迅速下降。中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見，可適當改變飲食成分配比，適當減少碳水化合物攝入。

4）餐后運動：老年人餐后20～30min間斷進行低強度的運動（如步行30m、每隔30min一次）有助于提高心排血量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發生率，但運動量過大則起到相反的作用。

（3）高血壓急癥與亞急癥：

指原發性或繼發性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般>180/120mmHg），同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。老年高血壓急癥主要包括高血壓腦病、顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、腎臟損害、圍術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，病人可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重靶器官損害。

1）老年高血壓急癥降壓治療第一目標：在30～60min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外（腦卒中、主動脈夾層），建議第1～2h內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在后續的2～6h內將血壓降至160/（100～110）mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在后續的24～48h逐步使血壓降至正常水平。

2）對于老年高血壓亞急癥的病人，建議在口服穩定、緩和、長效的降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監測的情況下，可在24～48h將血壓緩慢降至160/100mmHg，2～3d后門診調整劑量，此后可應用長效制劑控制至最終的靶目標血壓。

（4）血壓監測觀察

1）傳統袖帶血壓監測技術：發現病人血壓升高，立即連接心電監護儀或遙測心電監護儀，動態監測病人血壓變化。設置監護儀報警上下限及報警音量。設置血壓測量間隔。發現高壓報警，立即查看病人，復測血壓，通知醫師及時處理。

2）有創動脈壓監測系統：傳統袖帶血壓監測不能連續測量，對于血壓不穩定的危重病人，不能及時反應血壓變化。此時可選擇第二種血壓監測方法，即有創動脈血壓監測技術。有創動脈血壓監測可進行連續直接動脈血壓監測，及時、準確反映病人血壓動態變化。注意事項：①應掌握經皮橈動脈穿刺置管技術；②穿刺成功后，保持測壓管路通暢，防止導管受壓或扭曲；③嚴格執行無菌操作技術，穿刺部位敷料定時消毒、更換；④肝素鹽水持續沖管，嚴防動脈內血栓形成；⑤防止穿刺針及測壓管脫落；⑥預防并發癥，如遠端肢體缺血、局部出血、血腫等。

3）每搏/即時/連續無創血壓監測系統：通過無創方法測得每搏收縮壓和舒張壓，獲得即時動脈血壓波形和脈搏趨勢圖，并將數據集成到監測設備中，彌補了無創袖帶血壓監測及有創動脈血壓監測的不足，適用于高血壓急癥藥物治療過程中實時監測血壓變化，指導藥物劑量。注意事項：①選擇適宜的指套，指套分為大號、中號、小號三種類型；②注意觀察指端血運情況，查看測壓手指皮膚顏色、溫度及有無腫脹，每小時更換測壓手指；③選擇適合病人手臂粗細的上肢袖帶；④為連續測量血壓，上肢袖帶需每5min充放氣一次，期間注意多與病人溝通，詢問病人有無上肢腫脹感，觀察測壓處皮膚，避免皮膚過度受壓，每小時更換測壓手臂；⑤待病人血壓下降平穩后，改為無創袖帶血壓監測方法。

（5）高血壓急癥用藥觀察

1）硝普鈉：直接擴張靜脈和動脈，降低前后負荷。①配制方法：3mg硝普鈉稀釋至50ml泵入；②起效時間：用藥后即刻起效；③持續時間：停藥后藥效持續約1～10min；④不良反應：惡心、嘔吐、肌肉顫動、大汗，注射部位藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應；⑤用藥注意事項：靜脈滴注，不可與其他藥物配伍；避光滴注；在體內紅細胞中代謝產生氰化物，長期或大劑量使用可能發生硫氰酸中毒，腎功能不全病人發生風險更高；滴注時應用嚴格控制滴注速度，切不可靜脈推注；硝普鈉對血管作用較強烈，可引起血壓迅速下降，輸注同時密切監測病人血壓變化。

2）硝酸甘油或硝酸異山梨酯：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。①配制方法：將60mg硝酸甘油稀釋至100ml泵入，硝酸異山梨酯原液配制；②起效時間：用藥后即刻起效；③持續時間：停藥后藥效持續5～10min；④不良反應：心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等；⑤用藥注意事項：主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥病人，如病人應用硝酸甘油劑量>200μg/min，密切警惕低血壓的發生；連續靜脈輸注易產生耐藥性，用藥期間密切觀察病人血壓變化。

3）鹽酸烏拉地爾：具有中樞和外周雙重作用機制。在外周可阻斷α受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而擴張外周血管；在中樞通過激動5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。①配制方法：12.5mg稀釋后靜脈推注，必要時可加大劑量至25mg靜脈推注；也可靜脈泵連續輸注，鹽酸烏拉地爾100mg稀釋至50ml泵入；②起效時間：3～15min內起效；③持續時間：藥效持續2～8h；④不良反應：不良反應較少，靜脈輸注過快可出現頭暈、惡心、心悸等癥狀；⑤用藥注意事項：適用于大多數高血壓急癥病人，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效；靜脈給藥時病人應盡量臥床休息。

4）艾司洛爾：選擇性β₁腎上腺素受體阻滯劑。①配制方法：即刻控制量為1mg/kg，在30s內靜脈注射，繼之以 0.15mg/（kg·min）靜脈滴注，最大維持劑量為 0.3mg/（kg·min）；②持續時間：單次注射藥效持續10～30min；③不良反應：惡心、嘔吐、房室傳導阻滯、直立性低血壓等；④用藥注意事項：不可突然減量或停藥。

2.觀察用藥效果與不良反應

觀察病人服用藥物的時間及方法是否正確，服藥后有無出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。若出現嘔吐則需觀察病人皮膚黏膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。觀察嘔吐物的量、顏色、性質，預防消化道出血。準確記錄24h出入量，作為補液依據。

3.行為模式管控

（1）觀飲食：

觀察病人飲食習慣，病人進餐時觀察主食量、蔬菜量、肉食量、食鹽量，以了解能量攝入分配是否合理。

（2）觀運動：

觀察病人住院期間的運動方式、運動時間、運動量及判斷病人運動量是否適宜。

（3）觀作息：

了解病人的作息時間，指導病人規律生活。

（4）觀依從性：

觀察病人對血壓監測的依從性，有無因血壓測量頻次多、煩瑣而出現抵觸情緒。

（5）觀心理狀態：

多與病人及家屬進行溝通，采用醫院焦慮抑郁量表評估病人心理狀況。幫助病人重拾信心，并針對病人采取不同的心理教育方法，實施個性化護理。盡量減少病人情緒上的波動，使其保持積極樂觀的心態，有利于治療疾病、控制血壓。

【誠心幫】

1.活動指導

指導病人要勞逸結合，保證充足的睡眠，給予病人預防跌倒護理措施，指導“下床三步曲”（詳見第一章第六節）。

2.生活護理

根據病人ADL評分給予病人生活護理。

3.標本與報告

幫助病人正確留取標本，檢查報告及時取回。

4.檢查陪同

指定專人協助病人外出檢查。

5.病友溝通交流

組織高血壓病友會，高血壓病人可以相互交流治療心得，互通有無，樹立戰勝疾病的信心。

（三）老年高血壓病人出院時

【溫馨送】

1.在病人出院前送上“出院指導單”，告知病人出院辦理流程及手續。

2.依據“出院帶藥單”，為病人講解出院帶藥服用方法。

3.為病人送上“隨訪指導單”，告知病人隨訪流程。

4.應急預案　告知病人及家屬緊急情況家庭急救措施。如出現血壓急劇升高，伴有頭暈、頭痛甚至惡心嘔吐等癥狀，應全身放松，切勿緊張、焦慮，可即刻服用常備急救降壓藥品如硝苯地平或卡托普利，靜臥休息片刻，使血壓降到安全范圍后，到醫院行進一步檢查。

5.家庭血壓監測　告知病人及家屬家庭血壓監測的方法，詳見本節專科護理品牌。

（四）老年高血壓病人出院后

【愛心訪】

病人出院后2周、第3個月、第6個月進行隨訪，隨訪內容包括：病人有無不適，近期血壓監測情況及波動范圍，飲食情況，是否適量運動，是否戒煙限酒，情緒狀況，是否按時服用藥物，有無藥物不良反應，藥物是否服用完。

建立病人隨訪檔案，與病人保持聯系，接受病人全天候電話咨詢，及時糾正病人不良生活習慣，囑病人定期門診隨訪。

三、老年高血壓病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：老年高血壓病人健康教育處方與家庭血壓自測

1.意義

高血壓確診后，應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），大多數病人需要長期堅持降壓藥治療。前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達標的關鍵，兩者相輔相成，缺一不可。非藥物治療包括倡導病人健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓、減少其他血管疾病的發病危險的目的。基于以上目的，為老年高血壓病人制訂健康教育處方，并教會病人家庭血壓自測的方法。

2.方法

（1）低鈉飲食與“DASH飲食”相結合：

低鈉飲食指食鹽每日攝入量逐步降至6g；DASH飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）由1997年美國一項大型高血壓防治計劃發展而來，指攝入足夠的蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶，以維持鉀、鎂、鈣等離子攝入，并減少飲食中油脂量，以有效降低血壓。具體措施如下：

1）改變烹飪方法，減少用鹽量。利用酸、甜、辣、麻等其他佐料來調味。烹飪時后放食鹽，增加咸味感但不增加鹽用量。

2）少用含鹽高的佐料。膳食結構中除了烹調中的食鹽以外，更多地來自含鹽高的添加佐料，如醬油、辣醬、豆瓣醬、咸菜等。

3）盡量少吃或不吃含鹽多的食品，如咸肉、臘肉、咸魚、咸菜和罐頭等傳統腌制品。

4）在加用食鹽時使用有計量單位的容器（如鹽勺），將食鹽量量化。

5）食用包裝食品時，要注意食物標簽，了解含鹽量。

6）在外就餐時告知服務人員，制作食品時，盡量少加鹽。

7）減少脂肪攝入，保證每日總脂肪占總熱量的比率<30%，飽和脂肪<10%，每日食油<25g；瘦肉類每日50～75g；奶類每日250g，蛋類每周3～4個，魚類每日75～100g，少吃糖類和甜食，新鮮蔬菜每日300～500g，水果200～300g。適當增加纖維素攝入。

（2）限酒：

中度以上飲酒量與血壓水平呈顯著正相關，酒精可對降壓藥物產生拮抗。目前認為喝酒所致的高血壓是可逆的，只需戒酒或減飲酒量就可使血壓降低或恢復正常。具體措施如下：

1）認識飲酒的危害。

2）樹立戒酒的信念。

3）不能戒酒者，建議每日少量飲酒，男性飲酒者，葡萄酒小于100ml（相當于2兩），或啤酒小于 250ml（半斤），或白酒小于50ml（1兩）；女性則減半。

4）不飲高濃度烈性酒，酒癮嚴重者，可借助藥物戒酒。

5）實際攝入酒精量的計算方法：包裝標示的酒精含量（%v/v）×飲用的ml數/100×0.8。如飲用1個易拉罐啤酒（330ml），酒精含量標示為3.5% v/v，實際攝入酒精量為3.5×330/100×0.8=9.24g酒精。

（3）運動處方：

運動是預防心血管病的重要手段，包括高血壓在內，因而高血壓病人不僅可以運動，而且要堅持運動。

1）運動方式：高血壓病人適宜進行有氧運動。有氧運動是指中低強度、有節奏、可持續時間較長的運動形式，比高強度運動在降血壓方面更有效、更安全。常見的有氧運動形式有快走、慢跑、騎自行車、廣播體操、有氧健身操、登山、登樓梯等。

2）運動強度：中等強度有氧運動，可選擇以下方法評價：①主觀感覺，運動中心跳加快、微微出汗、自我感覺有點累；②客觀表現：運動中呼吸頻率加快、微喘，可與人交談，但不能唱歌；③步行速度：每分鐘120步左右；④運動中心率=170-年齡；⑤休息后約10min內，鍛煉所引起的呼吸頻率增加應明顯緩解，心率也恢復到正常或接近正常。

3）運動頻次：每周至少5～7次，最好堅持每天運動。一次運動應在30min左右或每日累計30min。

4）具體措施：①運動的形式需要個體化。一方面需要根據血壓水平的高低進行選擇，以利于安全；另一方面，也要考慮到個人的喜好、體質，以利于維持。②運動項目以節律緩慢而動作松弛的項目為最適宜，有氧、阻力、伸展及增強肌力等形式的鍛煉是可以采取的手段。這種運動是指大肌群運動，如快走（4 000步/h）、游泳、騎自行車等。步行、快走、慢跑，既不需要任何體育設施，又不需要專業指導，因此是應用最廣的鍛煉項目。③對于個體而言，運動量以運動后第2d感覺精力充沛、無不適感為宜。④循序漸進，貴在堅持；⑤在運動中注意防止發生運動損傷。⑥有任何不適要停止活動并及時就醫。⑦生活中的體力活動：適當增加生活中的體力活動有助于血壓控制，高血壓病人可以適當做些家務、步行購物等活動，使每天的步行總數達到或接近1萬步。

5）注意事項

①運動的適宜時間：高血壓病人清晨6～10點血壓常處于比較高的水平，是心血管事件的高發時段，最好選擇下午或傍晚進行鍛煉。

②應避免無氧運動，以免血壓瞬間劇烈上升引發危險。

③安靜時血壓未能很好控制或超過180/110mmHg的病人暫時禁止中度及以上的運動。

6）控制體重：BMI<24kg/m2，腰圍：男性 <90cm、女性<85cm。

（4）戒煙處方：

高血壓病人吸煙會大幅增加心血管病風險，對每個吸煙的高血壓病人都應指導戒煙。戒煙的益處大，降低心血管病風險的效果明顯，且任何年齡戒煙均能獲益。有利于成功戒煙的小技巧如下：

1）丟棄所有的煙草、煙灰缸、火柴、打火機等物品，避免“條件反射”。

2）避免參與往常習慣吸煙的場所或活動。

3）煙癮來時，堅決拒絕煙草誘惑，提醒自己——只要再吸1支就足以令之前所有努力前功盡棄。做深呼吸活動或咀嚼無糖口香糖，盡量不用零食代替煙草，以免引起血糖升高。

4）用餐后喝水、食用水果或散步來代替飯后一支煙的習慣。

5）安排一些體育活動，如游泳、跑步、釣魚、打球等，一方面可以緩解壓力和精神緊張，另一方面還有助于轉移注意力。

6）鼓勵家人參與監督，并對戒煙的成就給予鼓勵或獎勵。

7）必要時在醫師指導下選用戒煙藥物，如尼古丁貼片或安非他酮。咨詢專業的戒煙醫護人員或撥打戒煙熱線4008885531尋求幫助。

（5）心理平衡處方：

精神心理與睡眠狀態顯著影響血壓，緩解心理壓力和調整睡眠是高血壓和心血管病防治的重要方面。具體方法如下：

1）正視現實生活，正確對待自己和別人，大度為懷；處理好家庭和同事間的關系。

2）避免負性情緒，保持樂觀和積極向上的態度。

3）尋找適合自己的心理調適方法，旅行、運動、找朋友傾訴、養寵物等都是排遣壓力的方法。

4）增強抗壓能力，培養應對心理壓力的能力。

5）心理咨詢是減輕精神壓力的科學方法，必要時可嘗試心理咨詢。

6）正視心理危機，出現嚴重心理問題，及時尋求專業人員幫助。

（6）家庭血壓自測：

家庭血壓是指受測者在診室外的其他環境所測量的血壓。家庭血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息，可幫助排除“白大衣性高血壓”、檢出隱蔽性高血壓，對老年高血壓病人診治的主動參與性、改善病人治療依從性等方面有重要價值。但對于精神焦慮或根據血壓讀數常自行改變治療方案的老年病人，不建議進行家庭血壓監測。

告知病人及家屬出院后定期測量血壓，1～2周應至少測量一次。條件允許，可自備血壓計，盡量做到定時間、定部位、定體位、定血壓計，并做好記錄。推薦使用符合國際標準的上臂式電子血壓計，電子血壓計每年至少校準1次。對于心律失常病人，一般電子血壓計不能準確測量血壓；但目前市場上存在具有篩查房顫功能的電子血壓計，家庭測量血壓的同時有助于房顫的篩查。家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限參考值135/85mmHg，相對應于診所血壓140/90mmHg。治療的血壓目標值是<135/85mmHg。

1）測量方案：初診或血壓未達標及血壓不穩定的病人，建議每日早晚各測1次，每次測量3遍，最好在早上起床排尿后、服藥前，晚上臨睡前連續測量7d，取后6d血壓的平均值作為治療決策的參考。血壓達標且穩定的病人則每周固定一天自測1次，可選晨起1h內、服降壓藥前測坐位血壓。血壓不穩定或未達標的，建議增加家庭血壓測量的頻率。

2）指導病人血壓測量的方法：①測壓前檢查血壓計電量是否充足，開關是否靈活；②囑病人測壓前30min不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5min；測壓時病人務必保持安靜；③袖帶下緣距肘線2～3cm，松緊以能插入1～2指為宜，注意將袖帶的膠皮袋中心置于肱動脈搏動明顯處；④連續測量血壓2～3遍/次，每遍至少間隔1min，取血壓的平均值。

3）注意事項：①告知病人在家中無法測量夜間血壓，破壞夜間生理狀態測量出來的血壓值，不代表夜間血壓；②囑病人不要過分計較某次血壓的變化，這樣不利于血壓的穩定；③囑病人最好能詳細記錄測量血壓的日期、時間；④老年高血壓病人常見認識誤區：年齡越大，高血壓診斷標準越高；憑感覺用藥，根據癥狀估計血壓情況；降壓治療，血壓正常就停藥；只服藥，不看效果單純依靠藥物，忽略生活方式改善；自行購藥；血壓降得越快、越低越好；有“靈丹妙藥”可根治高血壓等。加強對老年人的健康教育，盡量規避以上認識誤區。

（劉珊珊　包娜丹　張　冰　吳惠人）