第七節(jié)　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人“一病一品”護(hù)理路徑

二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人“一病一品”護(hù)理方案

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心肌病（coronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。

近年來(lái)，臨床上將冠心病的臨床分型分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）兩大類。慢性心肌缺血綜合征包括：隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等，主要發(fā)病機(jī)制為需氧增加性心肌缺血。急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和冠心病性猝死。急性心肌梗死病人心電圖有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)稱為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），沒(méi)有ST段抬高則稱為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。推算心血管病現(xiàn)患病人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》，2015年中國(guó)城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來(lái)的上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率明顯上升，到2015年已略高于城市水平。

（一）冠心病病人入院時(shí)

【熱心接】

1.入院介紹

詳見(jiàn)第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評(píng)估

詳見(jiàn)第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評(píng)估

（1）心律失常評(píng)估

1）評(píng)估方法：對(duì)可疑STEMI病人在首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)進(jìn)行22導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，初步判斷病人有無(wú)心律失常及心律失常類型。

2）護(hù)理措施：對(duì)有心室顫動(dòng)先兆心電圖表現(xiàn)，如頻發(fā)性室性期前收縮（>5次/min）、多源性室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速、R on T現(xiàn)象的病人立即開(kāi)放靜脈通路，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥，備好除顫器，置于病人床旁。

（2）血壓評(píng)估

1）評(píng)估方法：詢問(wèn)病人是否規(guī)律測(cè)量血壓、采用何種血壓計(jì)、基礎(chǔ)血壓情況、有無(wú)伴發(fā)心律失常。待病人排空膀胱，靜坐休息5～10min后，協(xié)助病人坐位或臥位，采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)或電子袖帶血壓計(jì)為病人測(cè)量雙側(cè)上肢血壓并記錄。

2）護(hù)理措施：必要時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀或每搏/即時(shí)/連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人血壓變化。協(xié)助血壓異常病人臥床休息，觀察病人有無(wú)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等休克體征，及時(shí)開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，做好急診介入治療準(zhǔn)備。

4.癥狀護(hù)理

（1）嘔吐：

指導(dǎo)病人嘔吐時(shí)坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；用深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松方法，減少嘔吐的發(fā)生；嘔吐后協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，及時(shí)清理嘔吐物；需要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物。

（2）呼吸困難：

不建議SaO₂≥90%的STEMI病人常規(guī)吸氧。若病人出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥（SaO₂<90%），可指導(dǎo)其采取半臥位或端坐臥位以減輕呼吸困難，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，并觀察病人癥狀改善情況，必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥Ｈ艉粑щy癥狀持續(xù)不改善，可遵醫(yī)囑予面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。

（二）冠心病病人手術(shù)前

【耐心講】

1.病因

（1）獨(dú)立危險(xiǎn)因素：

年齡（男性>45歲、女性>55歲）、吸煙、糖尿病、糖耐量異常、血脂異常（總膽固醇升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低）、高血壓等。

（2）條件危險(xiǎn)因素：

血清同型半胱氨酸升高、血清脂蛋白升高、血清三酰甘油升高、炎癥標(biāo)記物升高等。

（3）傾向性危險(xiǎn)因素：

腹型肥胖（腰圍：男性>90cm、女性>85cm）、種族特征、早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲，確認(rèn)有心肌梗死或猝死者）、肥胖（BMI>28kg/m2）、缺少體力活動(dòng)、精神社會(huì)因素等。

2.臨床表現(xiàn)

疼痛為冠心病病人最突出的臨床表現(xiàn)，除此之外，急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，病人還可有發(fā)熱、惡心嘔吐、心律失常、低血壓、心力衰竭等癥狀。護(hù)士應(yīng)向病人講解心絞痛發(fā)作及心肌梗死疼痛的區(qū)別，以便病人能盡早識(shí)別心肌梗死，盡快入院治療。

3.診斷

結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心電圖結(jié)果、冠心病危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果即可診斷。

4.輔助檢查

（1）心電圖：

心電圖可將感知心臟電活動(dòng)以波形曲線記錄下來(lái)。新入院病人行22導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以后根據(jù)病人心肌缺血部位選擇導(dǎo)聯(lián)位置。常規(guī)在病人胸前標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)位置。急性心肌梗死病人做系列心電圖檢查時(shí)，可記錄到典型的心電圖動(dòng)態(tài)變化，是臨床上進(jìn)行急性心肌梗死檢出和定位的重要檢查。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：

告知病人入院后常規(guī)進(jìn)行血清心肌損傷標(biāo)志物、血脂水平、凝血功能、感染篩查等檢查。為病人講解血清心肌損傷標(biāo)志物是診斷急性心肌梗死的重要檢查之一，如肌酸磷酸激酶同工酶增高是反映心肌急性壞死的指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白診斷心肌梗死的敏感性和特異性均極高。血肌紅蛋白增高，其出現(xiàn)最早而恢復(fù)也快，但特異性差；檢查血脂水平有助于評(píng)估病人發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，并為病人講解檢查時(shí)注意事項(xiàng)。

（3）超聲心動(dòng)圖：

超聲心動(dòng)圖可了解心室壁運(yùn)動(dòng)及左心室功能，幫助除外主動(dòng)脈夾層、診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。告知病人檢查當(dāng)日盡量穿開(kāi)衫，以便暴露檢查部位。避免與動(dòng)態(tài)心電圖約在同一天，以免遮擋檢查部位。告知病人檢查時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。連接心電監(jiān)護(hù)的病人檢查前去除干擾電極片，并為病人擦除導(dǎo)電糊，檢查后及時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀。

（4）24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：

告知病人24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可記錄病人24h內(nèi)的心電圖變化，用于評(píng)價(jià)心肌缺血。還可結(jié)合分析受檢者的生活日志，了解病人的癥狀、活動(dòng)及服用藥物等與心電圖變化之間的關(guān)系。告知病人檢查時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，檢查前檢查病人胸部皮膚，如毛發(fā)重應(yīng)備皮。囑咐病人記錄期間除洗澡外可進(jìn)行各種活動(dòng)，將當(dāng)天的活動(dòng)記錄在日程活動(dòng)表格上。提醒病人妥善管理記錄器，不得私自打開(kāi)，以免數(shù)據(jù)丟失，檢查后及時(shí)歸還。

（5）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

告知病人試驗(yàn)前一晚應(yīng)充分休息，當(dāng)日最好空腹或在餐后2h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)前一餐應(yīng)清淡，不食油膩、咖啡、茶和酒類。讓病人穿寬松、輕便、舒適的鞋，強(qiáng)調(diào)當(dāng)感到胸痛、腿部不適、呼吸困難或者疲勞時(shí)候立即告知醫(yī)師。告知病人檢查后要對(duì)他的血壓和心電圖監(jiān)測(cè)10～15min。告知病人檢查2h后可用溫水洗澡。

（6）冠狀動(dòng)脈造影：

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖部位進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)，其目的在于檢查冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)異常，以及冠狀動(dòng)脈間和冠狀動(dòng)脈內(nèi)的側(cè)支交通情況，從而為冠心病診斷提供可靠的解剖學(xué)和功能學(xué)信息，為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。可選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺途徑。近年來(lái)，采用經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑施行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療逐漸增多，與股動(dòng)脈穿刺相比，其主要優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后止血容易、血管并發(fā)癥少、病人無(wú)須嚴(yán)格臥床，易于接受。

5.治療方式

（1）急性發(fā)作時(shí)治療

1）囑病人臥床休息，避免誘發(fā)因素。

2）遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

3）懷疑心肌梗死病人入住監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

4）緩解疼痛。

5）開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑口服或靜脈輸注硝酸酯類藥物（懷疑右室及下壁心肌梗死病人除外）。

（2）緩解期治療：

藥物治療為主，為病人講解冠心病常用藥物知識(shí)。改善心血管功能藥物可分為以下8類：強(qiáng)心苷類、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗高血壓藥、利尿藥、兒茶酚胺類藥、β受體阻斷藥、降脂藥。冠心病常用藥物知識(shí)見(jiàn)表1-23。

（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）：

是指經(jīng)導(dǎo)管通過(guò)各種方法開(kāi)通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，從而達(dá)到解除狹窄、改善心肌供血的治療方法，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、高頻旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓去除術(shù)等。

（4）溶栓治療：

所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的病人或發(fā)病雖超過(guò)12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高的病人，除外溶栓禁忌證，均可考慮溶栓治療。但因溶栓治療并發(fā)癥較多，目前臨床已較少應(yīng)用。

（5）并發(fā)癥治療：

急性心肌梗死發(fā)作期，病人可突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)為病人講解可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理原則。

1）心律失常：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)心電圖診斷。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性、室上性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)盡快同步直流電復(fù)律。緩慢性心律失常可用阿托品肌內(nèi)注射或靜脈推注，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房室傳導(dǎo)阻滯，宜用臨時(shí)心臟起搏治療。

2）心力衰竭：應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前、后負(fù)荷。心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室梗死的病人慎用利尿劑。

3）心源性休克：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，采用升壓藥、補(bǔ)充血容量等藥物治療。上述處理無(wú)效時(shí)，可在主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）術(shù)的支持下，立即行冠狀動(dòng)脈介入治療。

6.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）向病人及家屬講解冠心病治療的迫切性：心臟血管堵塞后，隨時(shí)間延長(zhǎng)，壞死心肌越來(lái)越多、面積越來(lái)越大，心臟便失去了正常的收縮力量，隨時(shí)可能發(fā)生心力衰竭或停搏。合并休克或心力衰竭的病人死亡率更高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡病人中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外。發(fā)病后3h以內(nèi)是最佳救治時(shí)間，6h以內(nèi)打通血管仍能挽救大量心肌，總體原則是越快越好。2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的STEMI指南將再灌注治療的時(shí)間窗定義為：溶栓為發(fā)病后6h內(nèi)實(shí)施；急診PCI為發(fā)病后12h內(nèi)實(shí)施，若12h后仍有持續(xù)性胸痛及ST段抬高，則時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24h。《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》把這一時(shí)間窗進(jìn)一步延長(zhǎng)，即發(fā)病12～48h內(nèi)如果病人仍有心肌缺血證據(jù)，亦可盡早接受介入治療。

（2）皮膚準(zhǔn)備：評(píng)估病人手術(shù)部位皮膚的完整性，有無(wú)結(jié)痂、瘢痕、皮疹以及毛發(fā)的情況。不推薦對(duì)行急診PCI病人術(shù)前常規(guī)去除毛發(fā)；若毛發(fā)影響手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)剪短此部位毛發(fā)。但術(shù)前擬股動(dòng)脈路徑或可能置入IABP等機(jī)械輔助裝置者，可評(píng)估手術(shù)部位皮膚并同醫(yī)師溝通，醫(yī)師決定是否去除毛發(fā)。必須去除毛發(fā)時(shí)，建議剪短相關(guān)部位毛發(fā)，不建議使用一次性備皮刀刮除毛發(fā)或使用脫毛劑。不推薦常規(guī)對(duì)行急診PCI病人進(jìn)行碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，除非藥品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。

（3）常規(guī)在左手或左腳穿刺靜脈留置針。

（4）監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度，評(píng)估病人橈、尺動(dòng)脈循環(huán)情況。

（5）術(shù)前訓(xùn)練

1）指導(dǎo)病人深吸氣-屏氣-咳嗽練習(xí)，胸腔用力咳嗽，便于術(shù)中配合，促進(jìn)對(duì)比劑從冠狀動(dòng)脈排出。

2）指導(dǎo)病人進(jìn)行臥位軀體平移練習(xí)及臥位排便練習(xí)。對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈路徑行介入治療的病人，術(shù)前進(jìn)行臥位排便練習(xí)及軀體平移練習(xí)有助于減少術(shù)后尿潴留及出血并發(fā)癥的發(fā)生。臥位軀體平移即病人支起健側(cè)下肢，平移臀部，使軀體移動(dòng)。

（6）術(shù)前藥物

1）腎功能不全者使用造影劑前兩天停用二甲雙胍，術(shù)后復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥，術(shù)前一天遵醫(yī)囑進(jìn)行水化，防止對(duì)比劑腎病的發(fā)生。

2）遵醫(yī)囑服用抗血小板類藥物。

（7）生活護(hù)理

1）給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，少量多餐。

2）評(píng)估病人的睡眠情況，保證術(shù)前一晚睡眠充足，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予病人安眠藥。

（8）在床頭懸掛術(shù)前準(zhǔn)備溫馨提示卡，以便病人隨時(shí)閱讀。

（9）心理護(hù)理：評(píng)估病人是否因介入手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，向病人詳細(xì)講述手術(shù)的流程（導(dǎo)管室的位置、環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)過(guò)程、麻醉方法、手術(shù)注意事項(xiàng)等），解答病人疑惑。

（10）手術(shù)當(dāng)日注意事項(xiàng)：病人可正常飲食，在病室內(nèi)等待通知。手術(shù)前脫下內(nèi)衣褲、取下飾物。妥善存放貴重物品。護(hù)士協(xié)助病人移至平車(chē)并將病人送至導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士交接病人基本信息及相關(guān)資料。

（三）冠心病病人手術(shù)后

【耐心講】

1.術(shù)后傷口護(hù)理

（1）經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺

1）若術(shù)后保留鞘管，PCI術(shù)后4h左右復(fù)查凝血時(shí)間，如凝血時(shí)間在正常值高限的1.5倍以內(nèi)，通知導(dǎo)管室醫(yī)師，拔除鞘管。拔除鞘管后需絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體彈力繃帶包扎24h，沙袋（約1kg）壓迫傷口6～8h，患肢制動(dòng)至少12h，12h后傷口無(wú)滲血、血腫等情況，病人可床上活動(dòng)。24h后，醫(yī)師行傷口換藥，無(wú)異常便可下床活動(dòng)。

2）如采用血管縫合裝置封閉血管穿刺點(diǎn)，PCI術(shù)后可在導(dǎo)管室檢查床上拔除鞘管、縫合傷口，沙袋壓迫傷口6～8h，制動(dòng)6h，臥床12h。

（2）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺：

病人腕部止血夾壓迫止血，術(shù)后每2h松止血夾一次，連續(xù)松3次，若無(wú)出血等異常表現(xiàn)，醫(yī)師傷口換藥后無(wú)異常即可取下止血夾。

2.活動(dòng)指導(dǎo)

（1）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行介入治療后，需保持手腕伸直，不可彎曲，不可用力，不可壓迫，保持傷口敷料清潔干燥。如手指腫脹，可抬高術(shù)肢，握拳放松，促進(jìn)血液循環(huán)。

（2）經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療后，術(shù)肢制動(dòng)期間，可指導(dǎo)病人做踝泵運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)分為環(huán)繞及屈伸。環(huán)繞：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360°繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大。屈伸：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10s，然后放松，這樣一組動(dòng)作完成。術(shù)后腰部可墊軟枕，減輕不適。術(shù)后一周內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間行走，以防傷口出血。

3.飲食指導(dǎo)

經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺后，病人臥床期間腸蠕動(dòng)減慢，囑病人禁食易產(chǎn)氣的食物（如豆?jié){、牛奶、碳酸飲料、冷食以及其他高蛋白食物等）。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺的病人，對(duì)飲食無(wú)特殊要求。術(shù)后根據(jù)造影劑用量指導(dǎo)病人飲水，以利造影劑排出，一般造影劑用量100ml以內(nèi)，對(duì)腎功能損害的可能性不大；造影劑用量在101～200ml，術(shù)后少量多次飲水，每次100～150ml，24h內(nèi)總量不少于2 000ml為宜。

【細(xì)心觀】

“眼觀六路”——一觀傷口、二觀心電波形、三觀血壓、四觀心肌酶、五觀心電圖、六觀出血。

1.一觀傷口

（1）一看：

觀察傷口有無(wú)出血、滲血，傷口周?chē)袩o(wú)血腫。

（2）二摸：

摸橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，比較雙側(cè)搏動(dòng)是否一致。

（3）三感：

感受病人肢端皮膚溫度。

（4）四問(wèn)：

詢問(wèn)病人肢端是否腫脹。

2.二觀心電波形

介入治療術(shù)后需行心電監(jiān)護(hù)，觀察病人心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)遵醫(yī)囑給藥，并做好急救準(zhǔn)備。具體內(nèi)容詳見(jiàn)本節(jié)專科護(hù)理品牌。

3.三觀血壓

（1）應(yīng)注意區(qū)分低血壓狀態(tài)與休克。低血壓狀態(tài)表現(xiàn)為病人疼痛期血壓下降，僅有血壓偏低而無(wú)微循環(huán)衰竭表現(xiàn)，此時(shí)需密切觀察。休克主要為心源性休克（心肌壞死40%以上），表現(xiàn)為收縮壓應(yīng)<90mmHg或血壓需要藥物維持在90mmHg左右，有高血壓的病人收縮壓下降>30mmHg，面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈細(xì)而速、尿量減少、煩躁不安、神志遲鈍甚至?xí)炟省?/p>

（2）發(fā)生在心肌梗死后24h內(nèi)的休克，心肌梗死的特點(diǎn)是梗死面積大、ST-T段抬高、下壁心肌梗死、左主干病變。發(fā)生在急性心肌梗死后24h以上的休克，心肌梗死特點(diǎn)主要是再缺血、左前降支病變、Q波出現(xiàn)、不伴有ST-T段的抬高。

（3）休克發(fā)生后應(yīng)立即開(kāi)放靜脈通路，根據(jù)病人體重遵醫(yī)囑配制藥物，注意保護(hù)靜脈，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療時(shí)，觀察病人左心功能，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

4.四觀心肌酶

護(hù)士應(yīng)知曉并關(guān)注術(shù)后心肌酶變化趨勢(shì)，正確采集血標(biāo)本，及時(shí)送檢。

5.五觀心電圖

病人PCI術(shù)后即刻復(fù)查心電圖，提醒醫(yī)師觀察介入治療前后心電圖有無(wú)改變。

6.六觀出血

2015年ESC NSTE-ACS的指南中指出，在沒(méi)有極高的出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，接受PCI術(shù)后病人應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療一年。《2016年ACC/AHA更新冠心病病人雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間指南》中指出，STEMI病人冠脈支架置入或單純藥物治療（無(wú)再血管化或再灌注治療）推薦雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月。PCI術(shù)后為預(yù)防血栓栓塞，除口服抗血小板治療外，還需結(jié)合低分子肝素皮下注射。期間需密切觀察病人有無(wú)出血，具體觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施見(jiàn)第一章第六節(jié)“8H”護(hù)理。

【誠(chéng)心幫】

1.幫助自理能力恢復(fù)　股動(dòng)脈穿刺病人術(shù)后12h內(nèi)需在床上平臥，護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人做好必要的生活護(hù)理，如術(shù)后平臥進(jìn)食水、洗漱等，同時(shí)做好晨間護(hù)理、會(huì)陰沖洗、皮膚護(hù)理等，將呼叫器置于病人床旁，如有需求可及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。

2.幫助心臟康復(fù)　心臟康復(fù)是一門(mén)融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，將心血管病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個(gè)體化，通過(guò)包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）和戒煙限酒處方的綜合模型干預(yù)危險(xiǎn)因素在內(nèi)的五大核心處方，為心血管疾病病人在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)。冠心病病人住院期間的康復(fù)指導(dǎo)詳見(jiàn)本節(jié)專科護(hù)理品牌。

3.保持大小便通暢　根據(jù)病人病情及自理能力決定病人排便方式，如病情穩(wěn)定可下床如廁。協(xié)助急性心肌梗死病人在床上或床旁排便，囑病人大便不可過(guò)度用力，如排便困難一定告知護(hù)士。指導(dǎo)病人排便時(shí)張口呼吸以減輕腹部壓力，可做腹部按摩。大便干燥時(shí)給予開(kāi)塞露或甘油灌腸劑，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以不讓病人費(fèi)力排便為原則。排便過(guò)程中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)室性期前收縮等心律失常，應(yīng)及時(shí)停止排便。

4.幫助病人預(yù)防跌倒、墜床、下肢深靜脈血栓及壓力性損傷等不良事件或并發(fā)癥。

（四）冠心病病人出院時(shí)

【耐心講】

1.二級(jí)預(yù)防

冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有冠心病和或其他動(dòng)脈硬化病人進(jìn)行的預(yù)防。冠心病是多種危險(xiǎn)因素引起的疾病，二級(jí)預(yù)防的目的是減少危險(xiǎn)因素，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。有效地二級(jí)預(yù)防可提高冠心病病人的總體生存率，改善生活質(zhì)量，降低再次心肌梗死的發(fā)生率。護(hù)士為病人講解冠心病二級(jí)預(yù)防知識(shí)，即“我學(xué)ABCDE”，具體內(nèi)容見(jiàn)表1-24。

2.生存教育

生存教育的目的是幫助病人處理居家心臟突發(fā)問(wèn)題。出院前護(hù)士應(yīng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行生存教育。具體步驟如下：

（1）請(qǐng)病人/家屬回顧冠心病發(fā)作時(shí)的癥狀和體征。

（2）關(guān)注胸痛或不適癥狀，告訴病人/家屬如何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與冠心病相關(guān)。

（3）告訴病人/家屬如果采取有效治療與康復(fù)，心臟事件再發(fā)可能性將減小，但一旦發(fā)生應(yīng)積極處理，步驟包括：

1）停止正在從事的任何事情。

2）馬上坐下或躺下。

3）如果癥狀1～2min后沒(méi)有緩解，測(cè)量血壓，保證血壓在正常范圍內(nèi)時(shí)，立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg），每5min可重復(fù)使用；若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效則撥打急救電話，急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車(chē)，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。

4）急救中心醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)病人的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電和血壓監(jiān)測(cè)、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。

3.隨訪方法

護(hù)士為出院病人進(jìn)行門(mén)診隨訪預(yù)約。病人首次門(mén)診隨診多在出院兩周后，之后按一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月隨診，病人必須嚴(yán)格按照隨診時(shí)間復(fù)診，如3次未按預(yù)約時(shí)間復(fù)診，則自動(dòng)取消隨訪資格。隨診時(shí)病人需帶診療資料，方便門(mén)診醫(yī)師了解病情。

【溫馨送】

1.由病房送入冠心病監(jiān)護(hù)室

幫助病人收拾用物，交送至病人家屬手中。將病人送至接收病房并與護(hù)士交班，交接傷口、管路、皮膚情況，祝病人早日康復(fù)。

2.需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)轉(zhuǎn)入心外科

備好急救箱、氧氣袋，連接好便攜監(jiān)護(hù)儀，與主管醫(yī)師及其家屬一起用平車(chē)或輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)病人。轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密觀察病人生命體征及神志，發(fā)現(xiàn)危急情況就地?fù)尵取１３朱o脈管路通暢。如病人置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），需兩名護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)病人，保證管路連接緊密、工作及反搏正常。與心外科護(hù)士在床旁進(jìn)行口頭及書(shū)面交接班。

3.病人出院

病人出院前護(hù)士送上“出院指導(dǎo)單”，告知病人出院辦理流程及方法。依據(jù)“出院指導(dǎo)單”為病人講解出院后藥服用方法。為病人送上“預(yù)約隨訪單”，告知病人預(yù)約隨訪地點(diǎn)及電話，囑病人按預(yù)約時(shí)間隨訪。

4.病人病故

對(duì)病人進(jìn)行終末護(hù)理。對(duì)家屬進(jìn)行心理護(hù)理，做好家屬安撫及解釋工作。做好病室終末消毒。

（五）冠心病病人出院后

【愛(ài)心訪】

1.電話訪視

護(hù)士在冠心病病人出院一周內(nèi)進(jìn)行電話訪視，訪視內(nèi)容包括：

（1）是否預(yù)約隨訪。

（2）是否按時(shí)服藥。

（3）是否戒煙、限酒。

（4）是否按時(shí)運(yùn)動(dòng)。

（5）是否堅(jiān)持低鹽低脂飲食。

護(hù)士記錄訪視結(jié)果，針對(duì)存在問(wèn)題給予指導(dǎo)，填寫(xiě)隨訪登記表。

2.門(mén)診隨訪

參見(jiàn)“隨訪方法”。

3.線上遠(yuǎn)程管理

參見(jiàn)第一章第六節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

三、冠心病病人“一病一品”專科護(hù)理品牌

（一）專科護(hù)理品牌：冠心病病人康復(fù)與預(yù)防——“1·2·3”康復(fù)計(jì)劃

1.意義

“1”指一個(gè)團(tuán)隊(duì)：冠心病的康復(fù)是綜合性心血管管理的醫(yī)療模式，是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)的心理-生物-社會(huì)綜合醫(yī)療保健，需組建多元化管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)中最基本人員構(gòu)成為醫(yī)師和護(hù)士，包括責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、門(mén)診醫(yī)師及隨訪護(hù)士。“2”指冠心病二級(jí)預(yù)防：住院期間為病人行冠心病二級(jí)預(yù)防健康宣教。“3”指冠心病3個(gè)時(shí)期的康復(fù)：院內(nèi)康復(fù)期、門(mén)診康復(fù)期及院外長(zhǎng)期康復(fù)期。

2.方法

（1）第Ⅰ期（院內(nèi)康復(fù)期）：

康復(fù)對(duì)象為住院期冠心病病人。康復(fù)目標(biāo)為縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)；避免臥床帶來(lái)的不利影響，提醒戒煙。實(shí)施者為病房醫(yī)師及護(hù)士。

1）開(kāi)始康復(fù)的指征包括：過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新的或再發(fā)胸痛；肌鈣蛋白水平無(wú)進(jìn)一步升高；沒(méi)有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）；過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新的明顯的心律失常或心電圖動(dòng)態(tài)改變；靜息心率 50～100次 /min；靜息血壓（90～150）/（60～100）mmHg；血氧飽和度>95%；穿刺部位無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥；病人愿意參與。

2）避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征包括：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加>20次/min；舒張壓≥110mmHg；與靜息時(shí)比較收縮壓升高>40mmHg以上，或收縮壓下降>10mmHg；明顯的室性和房性心動(dòng)過(guò)速；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；心電圖有ST段動(dòng)態(tài)改變；存在不能耐受運(yùn)動(dòng)癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。

3）四步運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉方案

A級(jí)：上午取仰臥位，雙腿交替做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬腿高度為30°，每條腿持續(xù)10s，5組/次；康復(fù)儀床上鍛煉10min（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣，5組/次。下午床旁坐位和站立5min。

B級(jí)：上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min；康復(fù)儀床旁坐位鍛煉10min（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。

C級(jí)：在床旁行走10min/次，2次/d；康復(fù)儀床旁坐位鍛煉10min（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。

D級(jí)：在病室內(nèi)活動(dòng)，10min/次，2次/d；康復(fù)儀床旁坐位鍛煉10min（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。

4）活動(dòng)觀察內(nèi)容：連接心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人癥狀及穿刺部位情況；如出現(xiàn)避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征，立即停止活動(dòng)，行床旁心電圖檢查，并通知醫(yī)師；第2d活動(dòng)量減半，或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延。

（2）第Ⅱ期（門(mén)診康復(fù)期）：

康復(fù)對(duì)象為AMI和ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定型心絞痛、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）后6個(gè)月內(nèi)的病人。康復(fù)目標(biāo)為幫助病人養(yǎng)成良好的生活方式。實(shí)施者為門(mén)診醫(yī)師及隨訪護(hù)士。門(mén)診醫(yī)師依據(jù)病人心肺功能試驗(yàn)或6min步行試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方，隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

1）適應(yīng)證：急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、缺血性心肌病、慢性收縮性心力衰竭、心臟猝死綜合征、下肢動(dòng)脈閉塞癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危個(gè)體。

2）禁忌證：不穩(wěn)定型心絞痛；安靜時(shí)收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg；直立后血壓下降>20mmHg并伴有癥狀；重度主動(dòng)脈瓣狹窄；急性全身疾病或發(fā)熱；未控制的房性或室性心律失常；未控制的竇性心動(dòng)過(guò)速（>120次/min）；未控制的心力衰竭；三度房室傳導(dǎo)阻滯且未植入起搏器；活動(dòng)性心包炎或心肌炎；血栓性靜脈炎；近期血栓栓塞；安靜時(shí)ST段壓低或抬高（>2mm）；嚴(yán)重的可限制運(yùn)動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常；其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。

3）康復(fù)時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：病人出院后應(yīng)盡快開(kāi)始門(mén)診運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。除禁忌證者，大多數(shù)病人可在出院后1～3周內(nèi)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)。建議病人出院后參加院內(nèi)門(mén)診心臟康復(fù)項(xiàng)目，即病人定期回到醫(yī)院，參加有醫(yī)師參與、心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，一般每周3次，持續(xù)36次或更長(zhǎng)時(shí)間。

（3）第Ⅲ期（院外長(zhǎng)期康復(fù)期）：

康復(fù)對(duì)象為出院一年以上病人。康復(fù)目的為強(qiáng)化健康生活方式。經(jīng)典運(yùn)動(dòng)程序包括如下3個(gè)步驟。

1）第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)。即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)和靜力拉伸，持續(xù)5～10min。目的是放松和伸展肌肉，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，幫助病人為高強(qiáng)度鍛煉階段做準(zhǔn)備，通過(guò)逐漸增加肌肉組織的血流量和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備來(lái)降低運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2）第二步：訓(xùn)練階段。包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30～60min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

有氧運(yùn)動(dòng)。①類型：常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳和爬樓梯，以及在器械上完成的步行、踏車(chē)和劃船等。出院后一個(gè)月內(nèi)不建議選擇慢跑、騎自行車(chē)、爬樓梯和游泳等運(yùn)動(dòng)，建議以步行為主。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10～60min。②時(shí)間：經(jīng)歷心血管事件的病人建議初始運(yùn)動(dòng)從15min開(kāi)始，包括熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)各5min，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練5min/次，根據(jù)病人的體能水平、運(yùn)動(dòng)目的、癥狀和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的限制情況，每周增加1～5min的有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間。③頻率：運(yùn)動(dòng)頻率3～5次/周。④強(qiáng)度：為使病人獲得心血管健康或體能益處，推薦的最小有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（40%～60%的最大心率）。建議病人開(kāi)始運(yùn)動(dòng)從50%的最大心率開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大心率。沒(méi)有服用β受體阻滯劑病人的最大心率受年齡影響，常用預(yù)測(cè)公式為：最大預(yù)測(cè)心率（次/min）=220-年齡；服用β受體阻滯劑的病人，最大預(yù)測(cè)心率=（220-年齡）×0.62。

抗阻運(yùn)動(dòng)。①類型：冠心病的抗阻運(yùn)動(dòng)形式為一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群和多次重復(fù)的肌肉力量訓(xùn)練，常用的方法有如下3種：徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括克服自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、仰臥蹬腿、腿背彎舉、仰臥起坐、下背伸展和提踵等；運(yùn)動(dòng)器械，包括啞鈴、多功能組合訓(xùn)練器、握力器、腹力器和彈力帶等；自制器械，包括不同重量的沙袋和500ml礦泉水瓶等。運(yùn)動(dòng)器械訓(xùn)練受場(chǎng)地和經(jīng)費(fèi)限制，徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、彈力帶和自制器械都是同樣有效的抗阻訓(xùn)練形式，適宜病人在家庭或社區(qū)開(kāi)展。②頻率：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可在不同日期交替訓(xùn)練；每次訓(xùn)練8～10個(gè)肌群，每個(gè)肌群每次訓(xùn)練1～4組，從1組開(kāi)始循序漸進(jìn)，每組10～15次，組間休息2～3min。老年人可以增加每組重復(fù)次數(shù)（如15～25次/組），減少訓(xùn)練次數(shù)至1～2組。③時(shí)間：每周應(yīng)對(duì)每個(gè)肌群訓(xùn)練2～3次，同一肌群練習(xí)時(shí)間應(yīng)間隔至少48h。

柔韌性運(yùn)動(dòng)。老年人和心血管病病人柔韌性差，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力降低，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的柔韌性尤其重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。其包括平衡性、靈活性和本體感覺(jué)訓(xùn)練。老年人跌倒的危險(xiǎn)性高，建議將神經(jīng)肌肉訓(xùn)練作為心血管病老年病人綜合提高體適能和預(yù)防跌倒的重要內(nèi)容。活動(dòng)形式包括太極拳、蛇形走、單腿站立和直線走等。活動(dòng)頻率每周2～3次。

3）第三步：放松運(yùn)動(dòng)。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。通過(guò)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，可以保證血液再分布，減少關(guān)節(jié)和肌肉組織僵硬和酸痛，避免靜脈回流突然減少導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血壓和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)病人病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。

（二）專科護(hù)理品牌：急性心肌梗死救助計(jì)劃

1.意義

對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死病人，治療原則是盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍。這就要求病人入院后，醫(yī)護(hù)人員盡量縮短病人就診、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，同時(shí)注意保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等各種并發(fā)癥，防止病人猝死。

2.方法

（1）術(shù)前快速準(zhǔn)備：爭(zhēng)分奪秒保心肌。

2017年歐洲心臟病協(xié)會(huì)指出對(duì)于首診可開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，要求入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間<60min；對(duì)于缺血極高危的非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE ACS）病人，主張行緊急血運(yùn)重建。

為了盡快縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需緊密配合。一旦接到急診或急救車(chē)電話通知，急性心肌梗死綠色通道立即開(kāi)啟。護(hù)士立刻備好床單位、調(diào)節(jié)好心電監(jiān)護(hù)儀、準(zhǔn)備好入院護(hù)理所需物品（開(kāi)放靜脈通路物品、靜脈采血物品、備皮物品），通知導(dǎo)管室值班醫(yī)護(hù)人員。病人入院后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)將病人轉(zhuǎn)移至病床，幫助其更換病號(hào)服；即刻復(fù)查心電圖，并在胸前標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)位置；連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征；遵醫(yī)囑必要時(shí)給予氧氣吸入；左手穿刺靜脈留置針，便于及時(shí)用藥；靜脈抽血，完善相關(guān)檢查；查看病人皮膚狀況；根據(jù)病人血壓狀況及時(shí)配制硝酸酯類藥物；做好行急診冠狀動(dòng)脈介入治療準(zhǔn)備；根據(jù)病人梗死部位及血流動(dòng)力學(xué)情況，備好除顫器、臨時(shí)起搏器及IABP；遵醫(yī)囑協(xié)助病人服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀及保護(hù)胃黏膜藥物；待導(dǎo)管室準(zhǔn)備好后，用過(guò)床易轉(zhuǎn)移病人至導(dǎo)管室，必要時(shí)護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士一起協(xié)助完成急診介入治療。

向家屬講解及早開(kāi)通血管的重要性，指導(dǎo)其盡快辦理住院等相關(guān)手續(xù)，及時(shí)做好家屬心理護(hù)理及安撫工作。

（2）術(shù)后觀察：3雙眼睛觀3個(gè)重點(diǎn)，3雙眼睛共同觀察病人心電波形變化，以便發(fā)生惡性心律失常時(shí)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)。

1）3雙眼睛：第1雙眼睛——責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察床旁心電監(jiān)護(hù)儀波形變化，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，立即查看報(bào)警原因并處理；第2雙眼睛——主班護(hù)士，第1臺(tái)中心監(jiān)護(hù)站顯示器置于主班護(hù)士處理醫(yī)囑電腦旁，可觀察所有病人心電波形變化及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，主班護(hù)士負(fù)責(zé)通知護(hù)士及主管醫(yī)師；第3雙眼睛——主管醫(yī)師，第2臺(tái)中心監(jiān)護(hù)站顯示器置于醫(yī)師辦公室，便于主管醫(yī)師隨時(shí)了解病人心律變化。

2）3個(gè)重點(diǎn)：心律失常、心肌酶變化與心電圖變化。

心律失常：STEMI病人行介入治療后可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中以室性心律失常最常見(jiàn)。護(hù)士密切觀察心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)下列情況，立即通知醫(yī)師：頻發(fā)性室性期前收縮（>5次/min）、多源性室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速、R on T現(xiàn)象。對(duì)于并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯的病人需應(yīng)用臨時(shí)起搏器時(shí)，做好臨時(shí)起搏器護(hù)理。對(duì)于頻發(fā)室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速病人，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗心律失常藥物，觀察藥物療效，注意預(yù)防靜脈炎，發(fā)現(xiàn)靜脈炎及時(shí)處理。

心肌酶變化：監(jiān)測(cè)心肌酶可以了解心肌損傷的程度和愈合過(guò)程。急性心肌梗死病人行急診介入治療后需每4h復(fù)查心肌酶。護(hù)士應(yīng)了解心肌酶變化趨勢(shì)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)采集血標(biāo)本，并注意追蹤心肌酶結(jié)果與變化趨勢(shì)。心肌酶變化趨勢(shì)見(jiàn)表1-25。

床旁心肌酶檢測(cè)儀可檢測(cè)診斷AMI的關(guān)鍵性標(biāo)志物如肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白T以及心衰標(biāo)志物N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP），檢測(cè)方便。如病人行床旁心肌酶檢測(cè)，檢測(cè)完畢，及時(shí)與醫(yī)師溝通檢查結(jié)果。

心電圖變化：急性心肌梗死病人行急診介入治療后，需每4h復(fù)查心電圖，護(hù)士應(yīng)按時(shí)復(fù)查心電圖，注意觀察心電圖有無(wú)改變（表1-26），及時(shí)與醫(yī)師溝通結(jié)果。如出現(xiàn)ST段再次抬高及心律失常，及時(shí)通知醫(yī)師，配合處理。并向病人講解復(fù)查心電圖的意義，消除其緊張焦慮情緒，及時(shí)告知其心電圖變化。

ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)是指V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.2mV或0.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）ST段抬高≥0.1mV。病理性Q波是指Q波時(shí)限>30ms或40ms、Q/R振幅>1/4。

根據(jù)心電圖改變，初步判斷心肌梗死部位（表1-27），并準(zhǔn)備相應(yīng)物品。

（3）急救護(hù)理：熟知預(yù)案，團(tuán)隊(duì)配合。

1）熟知危重病人搶救制度及交接班制度。

2）熟知應(yīng)急預(yù)案，如心室顫動(dòng)、心搏驟停、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。

3）明確組內(nèi)分工，護(hù)士與互助組護(hù)士負(fù)責(zé)搶救病人，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)錄入醫(yī)囑、觀察中心監(jiān)護(hù)站，第4名護(hù)士負(fù)責(zé)巡視病房。

4）保證除顫器、臨時(shí)心臟起搏器、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等搶救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，并熟知各儀器操作方法。

5）熟悉心肺復(fù)蘇技術(shù)，危急時(shí)刻團(tuán)隊(duì)配合給予病人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇。

6）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥。

（4）保證病人生命支持通路安全。IABP可暫時(shí)減少左心室工作負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈灌注，適用于急性心肌梗死所致的心源性休克。IABP護(hù)理措施包括：

1）選擇觸發(fā)模式：心電觸發(fā)/壓力觸發(fā)。

2）觀察：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；外周循環(huán)情況，包括足背動(dòng)脈、下肢皮膚溫度、顏色及感覺(jué)、尿量、神志、血小板及部分凝血酶時(shí)間、生命體征等。

3）體位：病人平臥，床頭抬高不可超過(guò)30°，以免導(dǎo)管位置上移堵塞左鎖骨下動(dòng)脈。

4）監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈反搏圖形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5）觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生：栓塞、感染及血小板減少癥，其中栓塞為主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)突然減弱，足部疼痛或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能減弱。

6）鼓勵(lì)病人每2h進(jìn)行一次手臂、非制動(dòng)腿及制動(dòng)腿踝部關(guān)節(jié)功能鍛煉。

7）觀察控制器報(bào)警，一旦報(bào)警可能提示導(dǎo)管破裂漏氣或球囊損壞，如果發(fā)現(xiàn)氦氣管內(nèi)回血，立即關(guān)掉反搏泵，置病人于Trendelenburg體位（仰臥，床頭下斜30°～40°，膝部彎曲），以防栓子進(jìn)入腦部，同時(shí)立即通知醫(yī)師。

8）拔管后沙袋壓迫傷口6h，制動(dòng)24h。

（蘇　莉　壯楠輝　程繼英　陳紅雨　鄭一梅）