第六節　心房顫動

一、心房顫動病人“一病一品”護理路徑

二、心房顫動病人“一病一品”護理方案

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張，進而導致泵血功能下降或喪失；加之房室結對心房激動的遞減傳導，可致心室律（率）極不規則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。截至2010年，全球房顫病人估測3 350萬例。40歲以上房顫患病終身風險分別為男性26%和女性23%。房顫的患病率及發病率均隨年齡增長逐步增加，且各年齡段男性均高于女性。胡大一等對我國13個省和直轄市自然人群中29 079例30～85歲人群的流行病學調查提示，隨年齡增長患病率增加，在大于80歲人群中高達7.5%。

（一）心房顫動病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）卒中風險評估

1）評估方法：對房顫病人血栓栓塞風險評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法。CHA2DS2-VASc積分≥2分的男性或≥3分的女性房顫病人血栓事件的年發生率較高，抗凝治療帶來的臨床凈獲益明顯（表1-16）。

2）護理措施：根據CHA2DS2-VASc評分結果，遵醫囑進行抗凝治療，對病人進行藥物療效和不良反應的觀察和健康教育，具體見本節專科護理品牌。

（2）出血風險評估

1）評估方法：在抗凝治療開始前應對房顫病人抗凝出血風險進行評估，HAS-BLED評分（表1-17）有助于評價房顫病人抗凝出血風險，評分≤2分為出血低風險者，評分≥3分時提示出血風險增高。

2）護理措施：根據HAS-BLED評分結果，有針對性的加強出血的觀察和健康教育，具體見本節專科護理品牌。

4.癥狀護理

心悸。

護理措施：囑病人臥床休息，采取舒適體位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時病人常能感覺到心臟的搏動而使不適感加重；心悸發作時及時通知醫師，進行心電圖檢查，必要時連接心電監護監測病人心率及心律變化；遵醫囑給予病人氧氣吸入，告知病人不可自行調節氧氣流量；病情觀察：測量脈率時應由兩人同時分別測量心率及脈率1min，并隨時監測病人血壓及心律變化。

（二）心房顫動病人手術前

【耐心講】

1.病因和分類

（1）病因：

高齡、遺傳因素、性別差異等不可調控因素及高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障礙等可調控因素，均可導致心房電重構和結構重構，心力衰竭（簡稱心衰）和心肌缺血等原發心血管疾病則與房顫互為因果、相互促進，使疾病進展加速、預后惡化。形成房顫的電生理機制和病理生理學機制雖有部分共識，但仍需深化研究。

（2）分類

1）陣發性房顫（paroxysmal AF）：發作后7d內自行或干預終止的房顫。

2）持續性房顫（persistent AF）：持續時間超過7d的房顫。

3）長程持續性房顫（long-standing persistent AF）：持續時間超過1年的房顫。

4）永久性房顫（permanent AF）：醫師和病人共同決定放棄恢復或維持竇性心律的一種類型，反映了病人和醫師對于房顫的治療態度，而不是房顫自身的病理生理特征，如重新考慮節律控制，則按照長程持續性房顫處理。

2.臨床表現和危害

（1）臨床表現

1）癥狀：心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降是房顫最常見的臨床癥狀。房顫引起的心室率異常是產生上述癥狀的重要原因。當心室率>150次/min時還可誘發心絞痛（冠心病病人）、急性肺水腫（二尖瓣狹窄病人）、急性心衰（原有心功能障礙病人）。心臟結構和功能正常的初發和陣發性房顫，心室率異常所引起的心悸可能是主要表現，持續性房顫則多為運動耐量降低。房顫引起心室停搏可導致腦供血不足而發生黑矇、暈厥。陣發性房顫反復發作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因，心室搏動間期達3s或以上可引起黑矇或暈厥。歐洲心律協會（European Heart Rhythm Association，EHRA）建議使用EHRA癥狀評分（表1-18）評估房顫病人癥狀的嚴重程度。

2）體征：房顫病人的體征包括脈律不齊、脈搏短絀、頸靜脈搏動不規則、第一心音強弱不等、節律絕對不規整等。使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規整應考慮：①恢復竇性心律；②演變為房性心動過速（簡稱房速）或心房撲動（簡稱房撲）呈2：1或4：1下傳；③發生完全性房室傳導阻滯或非陣發性交界區性心動過速；④如果使用了洋地黃類藥物，應考慮洋地黃中毒。

（2）危害

1）腦卒中及血栓栓塞：房顫增加缺血性腦卒中及體循環動脈栓塞的風險，其年發生率分別為1.92%和0.24%。其缺血性腦卒中的風險是非房顫病人的4～5倍，且將導致近20%致死率及近60%致殘率。

2）心衰：心衰和房顫常同時存在并形成惡性循環，兩者有相同的危險因素如高血壓、糖尿病及心臟瓣膜病等，房顫使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的癥狀。心衰（包括左室射血分數正常的舒張期心衰）是房顫的危險因素，房顫的發生率還直接與紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級相關。

3）心肌梗死：房顫病人發生心肌梗死的風險增加2倍，但與年齡相關性較小。

4）認知功能下降、癡呆：房顫增加認知功能下降、癡呆、阿爾茨海默病、血管性癡呆的風險，即使對于沒有腦卒中的病人，房顫同樣可以導致認知功能下降和海馬部萎縮，其中對認知的影響主要表現在學習能力、記憶力、執行力和注意力幾個方面。

5）腎功能損傷：腎功能不全是房顫的危險因素，同時房顫病人中腎功能不全的風險也增加。

3.輔助檢查

（1）實驗室檢查：

房顫初始評估時應檢測血清電解質、肝功能、腎功能及血細胞計數、甲狀腺功能等。甲亢是房顫的重要原因之一。無器質性心臟病的年輕者，尤其是房顫心室率快、藥物不易控制者，應懷疑甲狀腺功能異常。

（2）影像學檢查

1）經胸超聲心動圖檢查（transthoracic echocardiography，TTE）：所有房顫病人初始評估時都應常規行超聲心動圖檢查，以明確有無心臟結構和功能異常、心房大小及有無附壁血栓等，對房顫的遠期預后評估、血栓栓塞危險度判斷、指導復律治療和療效評估具有重要的意義。

2）經食管超聲心動圖檢查（transoesophageal echocardiography，TEE）：檢測左心房血栓敏感性和特異性最高的檢查是TEE，常用于指導房顫復律和射頻消融。其還可發現血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自發左心房顯影、主動脈粥樣硬化等。

3）心腔內超聲：用以指導房間隔穿刺、評估導管位置、探測心臟形態學改變以及識別某些并發癥等。

4）X線胸片：可用于評估心影大小和形態、心功能及肺部疾病等，有助于發現可能與房顫相關的器質性心肺疾病。

5）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：多排CT心房成像可觀察整體心臟結構的相關性，明確心房、心耳的大小、形態，與肺靜脈的解剖關系等，對指導房顫的消融治療有重要意義。對于存在腦缺血或卒中征象的房顫病人，推薦進行腦部CT 或MRI檢查，以檢出卒中、指導急診和長期抗凝治療的決策。

6）心臟磁共振成像：用來檢測心房纖維化的程度并預測房顫消融成功率。

（3）心電學檢查

1）心電圖：房顫的診斷需心電圖或其他心電記錄提供依據。重復每日心電圖檢查，可以提高無癥狀陣發性房顫的檢出率。房顫時P波消失，f波代之，頻率350～600次/min，QRS波節律絕對不規則，表現為RR間期不勻齊，QRS波形態多正常。如伴室內差異性傳導，或旁路前傳時，則可致QRS波寬大畸形。房顫波的大小與房顫類型、持續時間、病因、左心房大小等有關，左心房擴大不明顯的陣發性房顫、瓣膜性房顫其房顫波較為粗大，而持續時間較長、且左心房明顯擴大的慢性房顫其房顫波較為細小。

2）動態心電圖：有助于發現短陣房顫及無癥狀性房顫。同時，對制訂治療方案和評價治療效果也具重要意義。

3）植入式起搏器、埋藏式心臟轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）及心電事件記錄儀：具有心房起搏功能的起搏器或ICD可行持續的心房節律監測，能檢出病人的心房高頻事件、房顫負荷和無癥狀性房顫等。心電事件記錄儀用于評估控制房顫病人心室率效果，判斷心電異常的類型及其是否與癥狀相關，記錄無癥狀性房顫事件或發現持續性房顫等。

4）心臟電生理檢查：當房顫是由房室結折返性心動過速、旁路相關的房室折返或房性期前收縮誘發時，心臟電生理檢查有助于明確上述誘因，行室上性心動過速射頻消融可能防止或減少房顫發生。對于心電圖有預激波的病人應建議其行心臟電生理檢查。合并房撲的房顫病人亦可從射頻消融治療獲益。房顫合并快心室率或寬QRS波時可能被誤認為室性心動過速，心臟電生理檢查有助于鑒別。

4.治療

（1）房顫的卒中預防

1）卒中與出血風險評估：見本節專科評估。

2）抗栓藥物選擇

①華法林：隨機對照研究的薈萃分析表明，華法林可使房顫病人發生卒中的相對危險度降低64%，每年發生卒中的絕對危險度降低2.7%，且在卒中一級與二級預防中獲益幅度相同。

②新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulant或 new oral anticoagulant，NOAC）：NOAC在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險，包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯（dabigatran）以及Xa因子抑制劑利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）與艾多沙班（edoxa-ban）。藥物療效與不良反應具體見專科護理品牌。

3）經皮左心耳封堵：是預防房顫病人血栓栓塞事件的策略之一，主要有兩種方法，即植入裝置封堵左心耳以及縫合結扎左心耳。對于CHA2DS2-VASc評分≥2非瓣膜性房顫病人，具有下列情況之一，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件：①不適合長期規范抗凝治療；②長期規范抗凝治療的基礎上仍發生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3。

（2）控制心室率：

房顫病人的最佳心室率控制目標值尚不明確。需根據病人的癥狀及合并癥、心功能狀態等情況個體化地決定心室率控制目標。

1）藥物控制：心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫）、洋地黃類及某些抗心律失常藥物（例如胺碘酮）。臨床如需緊急控制快心室率，可考慮靜脈用藥或電復律。心衰失代償、急性心肌缺血、低血壓等情況下首選同步直流電復律。血流動力學穩定的快心室率病人，可選擇口服藥物控制心室率。

2）房室結消融+植入永久起搏器：當藥物控制心室率和癥狀失敗時，消融房室結并植入永久起搏器可有效控制心室率，改善癥狀。房室結消融導致病人起搏器依賴，因此房室結消融并植入永久起搏器僅限于藥物不能有效控制心室率和癥狀明顯的病人。

（3）控制節律：

指嘗試恢復并且維持竇性心律，即在適當抗凝和心室率控制的基礎上進行包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。恢復和維持竇性心律是房顫治療中不可或缺的一部分。

1）藥物復律：藥物可使50%的新發房顫病人轉復為竇性心律。而對持續性房顫則療效較差。抗心律失常藥物有一定的不良反應，偶可導致嚴重室性心律失常和致命性并發癥，對于合并心臟增大、心衰及血電解質紊亂的病人，應予警惕。

具體護理措施包括：①藥物轉復前向病人詳細講解轉復的目的與方法，緩解病人緊張、焦慮情緒。②給予病人床旁心電監護，大多數接受藥物復律的病人應在藥物注射和之后的一段時間內（通常約為藥物半衰期的一半時間）持續進行心電監護，警惕抗心律失常藥物導致的心律失常事件。床旁備好搶救用物。③提前開放靜脈通路，遵醫囑配制抗心律失常藥物，緩慢勻速靜脈推注，用藥過程中密切觀察心電示波心率、心律的變化和病人一般情況的變化。④若用藥過程中病人出現嚴重低血壓、明顯心動過緩等不良反應，立即終止給藥并給予相應處理。⑤靜脈注射完畢后，給予持續心電監護，評價轉復效果，書寫護理記錄，嚴密觀察病人病情變化。

2）電復律：同步直流電復律是轉復房顫的有效手段，伴有嚴重血流動力學障礙及預激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫首選電復律。預先使用某些抗心律失常藥可提高轉復竇性心律的成功率并預防房顫復發。

具體護理措施包括：①電轉復前向病人詳細講解轉復的目的與方法，緩解病人緊張、焦慮情緒。②給予病人心電監護，貼心電電極時避開除顫部位，記錄病人心率、心律、血壓、血氧飽和度情況。③除顫儀推至病人床旁，連接電源，開機，將心電監護線、除顫電極片與除顫儀連接，再與病人連接，確保除顫電極片位置正確（心尖部：左腋中線第5肋間；胸骨部：胸骨右緣第2肋間）。④提前開放靜脈通路，遵醫囑給予病人鎮靜，并備好急救用物。⑤去除義齒，去枕平臥。選擇與QRS波群同步直流電復律的方式復律，以免誘發心室顫動。選擇R波明顯的導聯作為同步監護導聯。遵醫囑選擇電復律能量（起始使用較高能量可提高有效率，且減少電擊次數和縮短需要鎮靜的時間）。疑有房室傳導阻滯或竇房結功能低下者，電復律前應有預防性心室起搏的準備。⑥協助醫師為病人電復律，觀察并記錄病人電復律過程及復律后心率、心律、血壓、血氧飽和度情況，根據需要遵醫囑給予病人持續心電監護、吸氧，觀察病人神智恢復情況及粘貼除顫電極板處皮膚情況。⑦如復律不成功，可通過增加復律電量、改變電極板位置（前-后電極放置優于前-側放置）、對前胸電極板施加一定壓力提高能量傳遞、使用抗心律失常藥物降低除顫閾值等方法提高復律成功率。

3）導管消融：導管融消術指經心導管引入于心臟的特定部位，利用高頻電流在心肌局部產生的阻抗性熱效應，造成局部不可逆損傷即凝固性壞死使折返環路的局部心肌組織壞死，這種小范圍心肌壞死不會影響心功能，卻能消除心肌局部導致的心動過速的異常通路，阻斷折返環，消除病灶，達到治療心律失常的目的。左心房內血栓是房顫導管消融的絕對禁忌證。

5.導管消融/左心耳封堵術前準備

（1）完善各項術前檢查：

術前常規實驗室檢查，即血常規、尿常規、凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染篩查等項目化驗結果是否正常，輔助檢查如超聲心動圖，胸部X線，行24h動態心電圖檢查觀察心律失常的形態和規律。消融當天或前1d常規行TEE檢查，排查左心房血栓。如有心房血栓證據，須規范抗凝至少三個月，證實血栓消失后再行消融治療。

（2）皮膚準備：

皮膚準備范圍為雙側頸、胸部皮膚和臍以下到大腿上1/3區域，評估病人手術部位皮膚的完整性，有無結痂、瘢痕、皮疹及毛發的情況。注意備皮動作輕柔，勿損傷皮膚，注意保護病人隱私，備皮完畢協助病人清洗干凈。

（3）開放靜脈通路：

常規術前在病人左手穿刺靜脈留置針，妥善固定。

（4）飲食：

術前1d正常飲食，以清淡易消化為主，囑病人勿食雞蛋、牛奶、豆漿等易產氣引起腹脹的食物。如需禁食水，可用少量水服藥。

（5）睡眠：

保證術前睡眠充足，如夜間入睡困難，囑病人告知醫護人員。

（6）活動：

教會病人在床上練習深吸氣、屏氣、咳嗽、排便、排尿。指導病人軀體平移，以便術后由手術床安全平移到平車上。

（7）藥物準備

1）導管消融

①術前抗心律失常藥物：為避免抗心律失常藥物對消融的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。

②術前抗凝：經CHA2DS2-VASc評分≥2分的陣發性房顫病人和所有持續性房顫病人，均需口服華法林或者NOAC至少3周；CHA2DS2-VASc評分≤1分的陣發性房顫病人，可采用上述抗凝策略或阿司匹林口服或非口服抗凝，非口服抗凝最好消融前應用低分子肝素皮下注射3d。

2）左心耳封堵：對于長期口服華法林的病人，術前應調整華法林劑量，使INR<2.0。術前1h可給予預防性抗生素治療。

（8）物品準備：

告知病人準備好吸水管、尿壺、床上便器等生活物品。

（9）提示卡：

在病人床位懸掛“導管消融/左心耳封堵術溫馨提示牌”，提示牌內容包括術前、術后“耐心講”的內容概述，方便病人及家屬隨時查看。

（10）手術當日注意事項：

告知病人在手術過程中如感到心悸、胸悶等不適時，或做咳嗽、移動身體等動作前立即告知醫師；脫去所有配飾、義齒、眼鏡等；貼身穿好病號服。

6.心理護理

評估病人是否因介入手術產生緊張、焦慮等情緒，向病人詳細講述手術相關情況（導管室的位置、環境、手術醫師、手術過程、麻醉方法、手術注意事項等），解答病人疑惑。還可采用同伴教育的方法，緩解緊張、焦慮等情緒。

（三）心房顫動病人手術后

【耐心講】

1.沙袋壓迫與制動

1）導管消融術后：囑病人平臥位臥床休息，術側肢體伸直制動6h，2kg沙袋壓迫傷口3～6h，6h后可床上活動，12h后可下床活動。

2）左心耳封堵術后：囑病人平臥位臥床休息，術側肢體伸直制動12h，2kg沙袋壓迫傷口6h，12h后可床上活動，24h后可下床活動。

2.飲食

宜選擇清淡、易消化及富含粗纖維的食物，避免食用高蛋白、易產氣食物（如牛奶、豆制品等），以減少因臥床胃腸蠕動減慢引起胃脹、腹部不適。保持大便通暢，避免排便過度用力而引起穿刺部位出血。

3.活動

鼓勵病人解除制動后進行床上活動，指導病人第一次下床活動時遵循“下床三步曲”：第一步先床上坐位，無不適后過渡至第二步坐于床并足下垂，無不適后過渡至第三步床旁站立，若未出現頭暈等不適方可行走活動。第一次如廁時建議使用坐便器，需要有人陪同，防止因體位突然改變引起血壓變化及潛在血栓脫落等情況發生。囑病人避免劇烈運動，排便時不可過度用力。術后三天內不做彎腰、爬樓、開車等動作或活動。

4.抗凝護理

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5.心理護理

術后早期復發（消融術后三個月內）發生率在50%以上，術后晚期復發（消融術后三個月后）發生率為25%～40%。病人會擔心復發，因此在術后要告知其復發原因。房顫導管消融能量對心房產生損傷，需經歷一段時間的恢復。因此，房顫導管消融術后三個月內可能出現房顫、房撲、房速等心律失常的發作，即早期復發。此時，房撲或房速為房顫導管消融改良后心房激動變規律的表現，無須特別焦慮，可適當服用一些抗心律失常藥物或進行電復律，三個月后仍有60%的機會恢復正常竇性心律。囑病人出現不適癥狀時及時就診。

【細心觀】

1.傷口

術后3d內，嚴格觀察病人傷口情況，24h后協助醫師進行傷口換藥，換藥過程嚴格執行無菌原則。若傷口出現紅腫、疼痛、出血、滲血等情況，需及時對癥處理。解除制動后仍需定時觀察傷口。觀察方法如下：

一看：觀察傷口有無出血、滲血，傷口周圍有無血腫。

二摸：摸足背動脈搏動強弱，比較雙側動脈搏動是否一致。

三感：感受病人肢端皮膚溫度。

四問：詢問病人肢端是否腫脹。

2.心率和心律

術后心電監護至少24h，以及時發現各種心律失常，尤其注意觀察病人有無房顫復發。如房顫復發，需詢問病人有無誘發因素，如勞累、情緒緊張等，囑病人出現不適及時告知醫護人員必要時行心電圖、超聲心動圖和胸片等檢查。

3.出血

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4.導管消融相關并發癥

（1）心臟壓塞：

導管消融術心臟壓塞發生率為0.2%～0.6%，為嚴重并發癥之一。其生產原因為冠狀動脈竇破裂、心臟穿孔。在手術過程中或手術后，一旦病人出現胸悶、心搏減弱、血壓下降、心影擴大，則應高度懷疑為心臟壓塞。心臟壓塞一旦發生，需立即搶救。主要措施包括：血壓降低的病人需靜脈注射升壓藥物，必要時可心包穿刺引流及外科開胸手術。一般情況下通過心包引流，大多數病人可以避免開胸手術。首次引流干凈之后，如每小時出血量仍高于200ml，應在申請輸血的同時做好開胸手術準備；如有征象提示存在較嚴重的心房破裂大出血（如一直無法徹底抽吸引流干凈、血壓無法維持、出血量過多等），應盡早申請外科緊急開胸探查止血。無論在手術室還是導管室進行開胸手術，在切開心包之前應保證持續有效地引流以維持血流動力學穩定。

（2）栓塞并發癥：

是房顫導管消融治療的嚴重并發癥之一，其病因多為血栓脫落、氣體栓塞及消融所致的焦痂脫落等。對于局麻病人應在術中與病人有定時的溝通交流，可及早發現栓塞征象。術中或術后一旦發現缺血性腦卒中應立即聯系神經科會診，必要時行CT/MRI或腦血管造影檢查。確診后給予脫水、細胞活化劑治療，病情允許的情況下可盡早給予局部溶栓甚至介入取栓或支架術。

（3）肺靜脈狹窄：

肺靜脈狹窄的定義為肺靜脈直徑減少50%以上，其發生率與術式明顯相關。單支肺靜脈閉塞或多支肺靜脈狹窄可致明顯的臨床癥狀和體征，這些癥狀和體征多在術后一周至數月內出現，并無特異性，常表現為活動后氣促、咳嗽、咯血和抗生素治療無效的肺炎等。有房顫消融史的病人出現上述癥狀后均應評估是否存在肺靜脈狹窄。TEE可初步篩查，而肺靜脈造影則可準確判斷。CT和MRI增強掃描更具診斷價值。無癥狀肺靜脈狹窄除予以持續抗凝預防血栓栓塞外，并無針對性的治療方法。癥狀性肺靜脈狹窄可行肺靜脈球囊擴張和支架置入術，即刻療效較好，但術后一年再狹窄率高達50%以上。

（4）左心房-食管瘺/左心房-心包瘺：

左心房-食管瘺是房顫導管消融最嚴重的并發癥，任何在左房后壁進行消融的術式均存在發生此并發癥的可能。食管瘺原因主要是消融溫度過高對毗鄰的食管組織造成水腫甚至壞死，如壞死灶與左房后壁穿孔灶緊鄰，則形成“瘺道”，一旦出現則絕大多數致命或致殘。對于消融術后數日至數周出現的發熱、畏寒和動脈栓塞癥狀，一定要首先警惕左心房-食管瘺，此時應避免再行TEE檢查以免加重病情。CT和MRI對于明確診斷有重要價值。

（5）膈神經損傷：

膈神經損傷是房顫消融的重要并發癥之一。各種消融能量包括射頻、冷凍、超聲及激光等均可能導致膈神經損傷，其中冷凍球囊消融導致膈神經損傷的發生率最高。膈神經損傷目前尚無有效療法，主要依靠術中預防。

（6）食管周圍迷走神經損傷：

主要是由于左房后壁高強度消融所致的透壁性損傷所致，表現為幽門痙攣、嘔吐等癥狀，發生率為1%。可通過術中監測食管溫度和避免在心房內膜近食管下段區域消融進行預防。

（7）急性冠狀動脈閉塞：

罕見并發癥。

（8）血管并發癥：

常見的有傷口出血、皮下血腫、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、主動脈血栓形成和栓塞等。術后嚴密觀察足背動脈搏動情況，發現血栓形成或栓塞征兆應及時、及早處理。早期可應用拉網發取出血栓。對發現較晚者采取血管內溶栓治療。動-靜脈瘺發生主要因穿刺股靜脈時進入股動脈、術后壓迫止血不當，經聽診血管雜音及床旁超聲明確診斷后可持續壓迫半小時或更長時間加壓包扎，如不能緩解或大的假性動脈瘤發生可行外科修補術。

5.左心耳封堵相關并發癥

（1）心包積液/心臟壓塞：

心包積液及心臟壓塞是經皮左心耳封堵術最常見的并發癥，總發生率在4.1%。絕大多數有血流動力學變化的心包積液/心臟壓塞均發生在術后24h內，但也有極個別病人可出現延遲心臟壓塞，甚至發生在術后兩周至一個月。輕者無明顯癥狀，重者立即出現胸悶、胸痛、心悸、血壓下降甚至呼吸困難等癥狀。處理同導管消融相關并發癥中的“心臟壓塞”。

（2）封堵相關腦卒中：

是一類嚴重并發癥，封堵相關腦栓塞和腦出血的總發生率為0.6%，目前文獻報道的絕大多數為腦栓塞。氣體栓塞為急性并發癥，多發生在手術當天或術后48h內。

（3）封堵器脫落栓塞：

圍術期封堵器脫落栓塞的發生率在0.7%。病人可出現胸悶及房性期前收縮、室性期前收縮、心動過速等心律失常癥狀，心律失常的性質因封堵器脫落的部位而不同。封堵器脫落可經超聲心動判斷，封堵器脫落后可通過導管采用取回工具（圈套器、異物鉗等）成功捕獲取出，難度大者應行外科手術。

（4）封堵器血栓形成：

封堵器相關的血栓形成發生率4.0%。應該制訂較為個體化的抗血栓方案，根據術后超聲對封堵器相關血栓形成和殘余漏的評價來決定。一旦術后發現封堵器血栓形成，則必須抗凝、阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷等相應的治療策略。何種抗血栓治療策略更為合理，則需進一步研究。

（5）殘余漏：

研究的殘余漏定義各不相同，PROTECT AF研究定義殘余漏為食管超聲顯示封堵器周圍血流寬度>5mm，而PLAATO研究則定義殘余漏為血流寬度>3mm。真正意義上的封堵成功應完全沒有殘余血流。總體而言，封堵器周圍殘余漏對病人臨床預后和術后抗血栓策略的影響尚有爭議。目前，還有利用兩次封堵來治療殘余漏的個案報道，不過其長期療效和必要性也有待更大規模的研究來評價。

（6）其他并發癥：

出血事件（0.7%）、穿刺部位血腫（0.4%）、動靜脈瘺（0.2%）、心律失常（0.2%）、假性動脈瘤（0.2%）及其他事件（食管超聲探頭造成的食管撕裂、第一代封堵器輸送導絲斷裂、氣道損傷、術后呼吸衰竭等）。

【誠心幫】

1.生活護理

股靜脈穿刺者術后需臥床12～24h，臥床期間應協助病人做好必要的生活護理，例如平臥進食水、洗漱等，同時做好晨間護理、會陰沖洗、皮膚護理等，將呼叫器置于病人床旁，如有需求可及時呼叫醫務人員。

2.協助大小便

病人臥床期間需協助大小便。為病人創造舒適環境，保護隱私，關門、拉窗簾及隔離簾，請異性家屬回避。告知家屬可以手機下載流水聲、熱敷等物理刺激促進排尿。同時囑病人放松，緩解緊張情緒。如病人排尿困難，必要時可留置尿管，待病人下地活動后立即拔除尿管。

3.運動康復

協助病人下床活動。雖然病人制動解除，仍需定時觀察傷口有無出血的風險。告訴病人過早活動、活動過于頻繁或劇烈、如廁時蹲位或坐位均可引起病人股靜脈傷口的再次出血。

（四）心房顫動病人出院時

【溫馨送】

1.健康指導

房顫危險因素和合并疾病的管理。

（1）高血壓：

流行病學研究顯示，高血壓是房顫最重要的危險因素。即使血壓在正常值上限，高血壓病人發生房顫的風險也會增加。如果不能較好地控制血壓，發生房顫的風險將會顯著增加。其機制可能與左房壓力增高、心房間質纖維化和炎性細胞浸潤相關。

（2）糖尿病：

糖尿病是與房顫經常并存的疾病。糖尿病可以使心房間質纖維化、傳導緩慢，促使心房重構。同時，糖尿病也是腦卒中的危險因素。

（3）肥胖：

肥胖會導致顯著的心房重構，是房顫發作以及導管消融術后復發的危險因素。體質指數每增加1，房顫發生率增加3%～7%，導管消融復發率增加3.1%。肥胖還與導管消融時較高的X線輻射劑量和并發癥發生率相關。因此，積極進行體重控制對房顫病人有益。

（4）睡眠呼吸暫停：

房顫病人中合并睡眠呼吸暫停的比例高達32%～39%。房顫的發病和進展與睡眠呼吸暫停的嚴重程度呈正相關。與普通房顫病人相比，合并睡眠呼吸暫停的病人具有更多的肺靜脈外觸發灶，其導管消融術后復發率也更高。應對合并睡眠呼吸暫停的房顫病人進行篩查，建議有治療指征的病人使用正壓通氣。

（5）酒精：

酒精攝入是房顫、血栓栓塞事件以及導管消融術后復發的危險因素。飲酒越頻繁，相應的危險度越高。酒精毒性可導致心肌纖維化，進而形成左房瘢痕和肺靜脈外觸發灶。研究顯示，導管消融術后的病人如能有效進行包括限制酒精攝入量在內的危險因素綜合管理，可顯著增加單次或多次消融成功率。限制飲酒應是房顫病人管理的重要組成部分。

（6）運動：

運動量過少及過多均增加房顫發作的風險。靜坐為主的生活方式使房顫發生率增加5倍，在此類病人中增加活動強度可降低其風險。長時間的高強度耐力運動使房顫發生率增加5倍，此類病人通常以陣發性房顫為主，癥狀明顯，同時會有心臟擴大、心室肥厚等結構性改變。因此，提倡適量運動可能對防治房顫有益。

2.出院辦理流程

（1）病人出院前一天向病人講解出院手續辦理方法。

（2）告知病人領取出院帶藥的方法，詳細講解藥物的使用方法、藥物作用和不良反應等知識。

3.隨訪流程

（1）告知病人隨訪護士將于病人出院后2周進行電話隨訪。

（2）告知病人門診隨訪方式和時間，囑病人記錄病情變化，以便隨訪醫師了解病情。

（五）心房顫動病人出院后

【愛心訪】

1.電話隨訪

隨訪護士于病人出院后2周進行電話隨訪，針對病人具體情況給予指導，提醒其門診隨訪時間及隨訪所需用物。

2.門診隨訪

（1）隨訪護士負責收集、整理房顫隨訪門診病歷，定時通知病人檢查。

（2）房顫病人：需在規律房顫治療后的2周、3個月、6個月、9個月、12個月時進行門診隨訪。隨訪時首先由隨訪護士監測生命體征，重點監測心律、心率情況，如發現心律不齊將予心電圖檢查，確定心律情況后再就診，以減少病人就診時間。根據病人情況進行利鈉肽（B型利鈉肽）（B-type natriuretic peptide，BNP）、C反應蛋白、動態心電圖、超聲心動等檢查，根據檢查結果，醫師調整治療方案或安排病人入院進一步規范治療，隨訪護士根據病人的實際情況進行健康教育。

（3）左心耳封堵術病人：應定期隨訪不僅能夠評估左心耳的封閉效果，而且還能及時發現和處理相關并發癥。術后隨訪時間節點為出院前或術后1周、術后45d、6個月和12個月，之后每2年進行一次隨訪。

1）隨訪內容包括：評估病人的一般狀況和生活質量改善情況、有無腦卒中/外周動脈栓塞或出血事件、抗栓藥物使用情況、左心耳封閉效果、有無延遲心臟壓塞等并發癥、心電圖及常規實驗室檢查（如心肌標志物）等。

2）堅持口服華法林抗凝至少45d。在此期間應每周復查一次凝血功能以確認國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在治療范圍內。

3）在第45d隨訪時，常規復查TEE評估封堵器在左心耳的位置、封堵器中間和/或周圍有無血流、封堵器的穩定性、有無殘余房間隔分流以及左心耳內或封堵器表面是否有潛在血栓。如封堵器植入45d后食管超聲確認封堵成功（完全封堵或殘余血流寬度<3mm），可停用華法林改為雙聯抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）直至術后6個月時停用氯吡格雷，僅阿司匹林終身服用。如第45d隨訪時復查TEE未達到封堵成功，則繼續口服華法林抗凝。

4）術后第3個月、6個月及12個月時應復查TEE以排除封堵器血栓形成可能，同時確認封堵效果（是否存在殘余漏）。

5）隨訪間期如發生腦卒中（包括缺血性和出血性腦卒中）、嚴重心血管事件以及外周動脈栓塞等應隨時就診。無論是否發生腦卒中事件，術后1年和2年時均應常規進行神經系統評估。對于既往卒中的病人，在術后第6個月、12個月及其后每年應至少于神經內科門診隨訪一次。

（4）房顫門診由藥師向病人講解口服抗凝藥物的注意事項，并給予病人發放相關資料，進而提高病人對抗凝藥物的認知及服藥的依從性。

（5）對于口服華法林的病人測量快速INR，及時反映病人的抗凝效果，以便及時調整華法林用量，保證病人用藥的安全，減少病人反復就診，提高效率。

3.線上遠程管理

通過手機APP管理軟件，為患者創建個體化的健康計劃，包括服藥提醒、記錄癥狀和體征、復診提醒、閱讀相關健康教育文章等。

三、心房顫動病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：“抗凝安全衛士”——抗凝用藥的健康教育

1.意義

房顫是卒中的獨立危險因素，與房顫相關的卒中與無房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數均顯著升高。因此，預防房顫引起的血栓栓塞事件是房顫治療策略中重要環節。在血栓栓塞危險較高的房顫病人中，應用華法林或新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulants，NOAC）抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善病人的預后。抗凝用藥的健康教育采用護士與藥師合作的形式，為病人提供專業、個性化的健康教育。

2.方法

（1）知識評估：

采用《房顫病人口服抗凝藥物相關知識問卷——華法林》《房顫病人口服抗凝藥物相關知識問卷——達比加群》《房顫病人口服抗凝藥物相關知識問卷——利伐沙班》對病人的口服抗凝藥物知識進行評估，見附錄26-28，并進行針對性的健康教育。

（2）健康教育

1）傳統抗凝藥物：華法林。

華法林是間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發揮抗凝作用。口服華法林抗凝治療是預防房顫病人發生腦卒中最為有效的手段，循證醫學證據表明，口服華法林抗凝治療可使房顫血栓栓塞的危險降低62%，而出血并發癥無顯著增加。盡管華法林可以顯著降低血栓栓塞的發生，但是使用華法林需要監測INR，因為只有INR值達到治療范圍才可以充分發揮其抗凝作用，且要保持INR值的穩定。如果INR值變化大，將增加并發癥風險。歐洲2010年房顫指南和歐洲2012年房顫指南更新均建議將華法林抗凝的靶目標調整為INR 2.0～3.0。

華法林治療期間出血影響因素包括病人相關因素（年齡、性別、遺傳、并存疾病、聯合用藥、生活習慣等）和治療相關因素（抗凝強度、作用時間、監測質量等）。同時，華法林用藥個體差異很大，要達到相同作用效果，高低劑量可相差10倍以上。

華法林有很強的水溶性，口服經胃腸道迅速吸收，生物利用度100%。口服給藥后90min達血藥濃度峰值，半衰期36～42h。吸收后與血漿蛋白結合率達98%～99%。主要在肺、肝、脾和腎中儲積，代謝產物由腎臟排泄。華法林的吸收、藥物動力學及藥效學受遺傳和環境因素（例如藥物、飲食、疾病狀態等）的影響。華法林用藥注意事項詳見表1-19，含維生素K豐富的食物詳見表1-20，影響華法林藥效的常見食物與藥物詳見表1-21。

使用華法林期間出血的觀察及護理：華法林導致的出血并發癥原因復雜，出血癥狀及體征表現為多器官、多部位的特點，常見為皮下瘀點或瘀斑、牙齦出血、鼻出血及泌尿系統和消化道出血，最為嚴重的是顱內出血，可致死、致殘。長期隨訪發現，常見出血癥狀多發生于服藥早期和INR值波動時期，一旦INR值穩定后，較少發生出血并發癥。

服用華法林病人的出血風險與抗凝強度、抗凝管理、INR的穩定性等相關；與病人相關的出血危險因素為既往出血史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中史、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物及非甾體抗炎藥等。加之房顫病人多為老年人，易發生肢體碰撞及跌傷，增加出血的風險。針對這些特點，制訂了“8H”護理，見表1-22。

INR異常升高及/或出血時的處理：如以往INR穩定，偶爾出現INR增高的情況，但不超過3.5，可暫時不調整劑量，2d后復查INR。在抗凝過度 （INR>4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數次，一般在停用華法林3d后INR會下降至治療范圍。當INR范圍在5.0～10.0時，病人有高危出血傾向或者發生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應用維生素K、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。可予維生素K 1.0～2.5mg，當INR在10.0以上時則需用更大劑量的維生素K。當需要迅速逆轉抗凝作用時，可靜脈內緩慢注射維生素K。應用維生素K，避免劑量過高，應使其能迅速降低INR至安全范圍而不應低于治療水平，避免重新應用華法林時產生抵抗。

2）新型口服抗凝藥物：由于華法林在藥代動力學和使用方面的特點，在非瓣膜病房顫中的應用效果始終不甚理想。新型口服抗凝藥（包括達比加群、阿哌沙班、利伐沙班等）的研發主要是為了克服華法林的缺點。經過藥代動力學和臨床研究，目前已經在國內外上市的幾種新型口服抗凝藥在療效和安全性方面取得了滿意的結果，而且新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡單，不需常規凝血化驗監測，不需常規調整劑量，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。

適用人群包括：①所有新型口服抗凝藥僅適用于具有危險因素的非瓣膜病心房顫動病人。②對CHA2DS2-VASc評為1分的病人，應根據出血風險的評估和病人的意愿決定是否應用新型口服抗凝藥。③新型口服抗凝藥尚無用于瓣膜病房顫的證據。達比加群酯不能用于機械瓣置換術病人。④新型口服抗凝藥原則上不可用于嚴重腎功能不全的病人。每種藥物所適用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿哌沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的病人，達比加群酯可用于不低于30ml/min的病人。

服用新型口服抗凝藥注意事項：①新型口服抗凝藥半衰期短，用藥后12～24h作用即可消失，因此必須保證病人服藥的依從性，以免因藥效下降而發生血栓栓塞。應進行適當的宣教，加強病人及其親友對按時服藥重要性的認識。②如果發生漏服，每日一次用藥的藥物漏服12h以內，每日兩次用藥的藥物漏服6h以內，應該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服，而且下一次仍使用原來劑量，不要加倍。③如果忘記是否已經服用，每日一次的藥物應立即服用一次，以后按原常規時間和劑量服用；每日兩次的藥物下次按常規時間和劑量服用。④如果不慎服用2倍的劑量，每日一次的藥物可按原計劃在24h后繼續服用原劑量，每日兩次的藥物，停服一次，24h后開始按原劑量服用。⑤嚴重超量服用新型口服抗凝藥數倍，需要立即到醫院就診，嚴密監測出血風險。⑥服用新型口服抗凝藥不需常規進行有關凝血的化驗檢査。但若發生嚴重出血，血栓事件，需要急診手術，肝腎功能不全，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進行相應檢測。服用達比加群酯者，活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）（需用敏感試劑）>2倍正常上限，說明出血風險增加。⑦需對病人進行定期隨訪，至少每3個月一次。每次隨訪應了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應，用藥依從性和合并用藥。⑧正常腎功能者每年進行一次血常規和肝腎功能檢查，肌酐清除率30～60ml/min的病人半年進行一次檢查，腎功能進一步下降需增加檢查次數，必要時停藥（或換為華法林）。使用正常劑量腎功能下降時，應調整為低劑量。⑨服藥過程中觀察有無出血事件發生。

服用新型口服抗凝藥出血處理：①應立刻詢問病人前次口服抗凝藥的時間和種類；②如果是少量出血，可以延遲或暫停一次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續服用。注意是否同時應用具有相互作用的藥物；③發生非致命性大出血，應立即采用壓迫止血或外科止血，補充血容量，必要時給予補充紅細胞、血小板或新鮮血漿。對口服達比加群酯的病人還可采用利尿和透析；④發生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復合物濃縮劑、活化因子Ⅶa等藥物；⑤出血以后是否恢復抗凝治療要因人因病而異。要仔細評估血栓栓塞和出血的風險。原則上，如果發生了危及生命的大出血，應視為抗凝治療的禁忌證。

（葉　晶　王秀英　高玲玲　鄭一梅）