上篇　總論

第一章　臨床營養治療概述

第一節　臨床營養治療的發展

20世紀60年代末，腸外營養（parenteral nutrition，PN）與腸內營養（enteral nutrition，EN）開始應用于臨床，取得了明顯效果，使許多患者得到康復。與此同時，臨床營養的輸液技術和疾病代謝有了廣泛、深入的研究。營養支持（nutrition support）一詞最先由Dudrick等于1969年在其標志性論文中以標題形式提出，一直沿用至今。經過半個世紀的發展，臨床營養不僅只是提供“支持”的手段，其早已成為現代臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。2009年，美國腸外腸內營養學會（American Society of Parenteml and Enteral Nutrition，ASPEN）在其出版的營養指南中正式以標題的形式提出營養支持療法（nutrition support therapy）。2017年ASPEN在其新的營養指南更新時，標題及正文中均以營養治療（nutrition therapy）形式提出。同樣歐洲臨床營養和代謝學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在其最新幾個指南的關鍵詞和全文中亦使用nutrition therapy。營養治療包含經口營養補充、腸內營養和腸外營養3種支持治療。后兩者通常被稱為人工營養，目前人們更傾向于用營養支持治療代替人工營養。50余年來，人們對臨床營養治療的認識逐漸提高，逐步深入，不斷發展。

一、營養輸注途徑的改變

無論是危重癥患者，還是擇期手術患者，選擇EN還是PN，是臨床營養誕生之日起就一直探討的問題。自20世紀70年代PN應用到臨床后，一般因胃腸道不能進食患者的營養問題，都能得到滿意的解決。但腔靜脈置管造成腔靜脈損害，有增加感染和膿毒癥的風險。20世紀80年代后期，對腸功能的認識有了轉折性的改變，認識到它具有的屏障功能及其對人體的重要性，還認識到腸內營養對維護腸黏膜的生長和增殖都具有特殊性。目前，營養治療的模式從單一的PN或EN趨向于向PN聯合EN的方式轉變。

EN因具有符合生理狀態，維護腸屏障功能和免疫功能等重要作用，為首選的臨床營養治療方式。EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇應根據患者疾病狀況、喂養時間、胃腸道功能等進行選擇。鼻胃管是初始最常用的標準的腸內營養管飼途徑。對于應用促胃腸動力藥仍不能耐受經鼻胃管喂養或存在高誤吸風險的患者，可以考慮幽門后喂養，通常采用空腸置管。在接受了腹部外科手術需要進行腸內營養的患者中，可術中預防性空腸造口，術前預置或術中留置經鼻的空腸飼養管等。對于胃動力障礙或上消化道并發癥的患者可以考慮術后在內鏡輔助下或X線下導絲引導的鼻空腸管的放置。但這些技術實施的時機與對象均值得進一步細化和探討。

用于腸外營養輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管（PVC）與中心靜脈導管（CVC）。中心靜脈置管又可分為外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）、直接經皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管（CVTC）、輸液港（port）。置管方式的選擇需綜合考慮患者的病情、血管條件、輸注天數、操作者資質和營養液滲透壓等。

PN是經靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素。所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。經腸外途徑提供部分營養素的營養支持方式稱為部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN），也稱為補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）。TPN指全部營養從腸外供給。SPN指EN不足時，部分能量和蛋白質需求由PN來補充的混合營養治療方式。其優點是在EN維護腸屏障功能的基礎上，通過PN滿足患者對能量和蛋白質的需求。合理的SPN給予時機應根據患者的營養風險大小決定。對于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風險患者，如果EN在48～72小時內無法達到目標能量及蛋白質需要量的60%時，推薦早期給予SPN。而對于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養風險患者，如果EN未能達到目標能量及蛋白質需要量的60%超過7天，才啟動SPN治療。SPN治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，應逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。當然，對于腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進行營養治療者，則應盡早實施PN，其不屬于SPN范疇。

二、營養制劑的發展

20世紀30年代，關于蛋白質代謝的研究取得很大的突破，Elman首次將酪蛋白水解物注入人體內獲得成功，標志著靜脈營養發展到一個新階段。從20世紀初至今，氨基酸制劑由最初的水解蛋白發展到結晶氨基酸，配方由僅8種必需氨基酸（essential amino acids，EAA）的組成發展到14、17、18甚至20種合理配比的平衡氨基酸，并出現了用于不同疾病狀況下的特殊配方的氨基酸制劑，為臨床營養治療提供了多種選擇。脂肪乳作為一種重要的腸外營養制劑，歷經半個多世紀的發展，已有大量產品涌現。營養型脂肪乳可分為3代，第1代為長鏈（long chain triglyceride，LCT）脂肪乳，指采用長鏈脂肪酸甘油酯（常用大豆油）作為油相制備得到的脂肪乳劑。長鏈脂肪酸一般含碳原子數為14～24。第2代主要包括中/長鏈（MCT/LCT）脂肪乳、結構（STG）脂肪乳和橄欖油（OO）脂肪乳。第3代則出現了以魚油作為油相制備得到的魚油（FO）脂肪乳和混合型（LCT/MCT/OO/FO）脂肪乳、復合脂溶性維生素脂肪乳等。隨著臨床的應用和認識的深入，未來可能有更多的油相種類，如沙棘籽油、紫蘇子油等，出現在脂肪乳制劑中。此外，隨著包裝技術的發展，出現了脂肪乳/氨基酸/葡萄糖復合型的三腔袋產品，為臨床給藥帶來了更大的便利。

隨著對腸內營養研究的深入，近年來開始強調特異性營養物質及其營養效率。大多數文獻報道對免疫營養制劑持肯定態度，但是也有研究認為免疫營養制劑對患者的預后無明顯影響，甚至有些研究認為某些免疫營養制劑如精氨酸可增加病死率。多年來的大量研究發現，谷氨酰胺有促進腸黏膜增殖，為白細胞提供能源底物的作用。如2018年ESPEN重癥營養指南推薦燒傷（>20%）和重癥創傷患者予以補充谷氨酰胺，而富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油則有下調過度炎性反應的作用。但是，近來也有臨床多中心研究在質疑谷氨酰胺的作用。目前，仍存在較多爭議與問題，如何個體化選擇各種免疫營養素的組合和劑量、免疫營養治療的最佳時機、生態免疫營養中微生態制劑的選擇等，需要進一步研究。

三、腸內腸外營養新理念、新概念的提出

能量的供給由20世紀70年代前的加倍給予機體的需要量到正常量，甚至在高度應激時低于正常量。愈發重視氮的供給，非蛋白質能量與氮的比例由150∶1降至或低于100∶1。過去認為充足的蛋白質供應量是1.2～1.5g/（kg?d），最近研究結果推薦供應量是1.5～2.0g/（kg?d）尤其手術創傷大的患者。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念由Kehlet和Wilmore共同提出，重在強調康復治療，不僅僅是速度。營養不良或營養風險將影響外科手術患者的臨床結局。對營養不良的患者如不加干預，實現ERAS的某些優化措施則有困難。臨床營養應貫穿整個圍術期，它不但能治療已出現的營養不良，還能預防可能發生的營養風險，減少炎性介質，降低患者的應激反應，促進患者的康復。需要指出的是，循證醫學中有關ERAS的高質量研究多是選擇一些可比性強的均一對象，去除了各種慢性器官功能不全、糖尿病和營養不良等臨床高危患者，而這些患者正是臨床營養治療所要關心的人群。對這類患者強行推廣ERAS的某些優化措施則有風險，因此，對該類患者術前進行營養治療成為一個值得重視和研究的問題。“術前預康復”可能是解決這類患者術后快速康復、值得推廣研究的重要策略。通過術前營養治療和功能鍛煉，盡可能地逆轉能量與蛋白質的不足，是促進患者加速康復、事半功倍的必要措施。對于有重度營養風險的患者，包括癌癥手術患者，推薦術前接受7～14天的營養治療。

臨床營養的基礎理論與應用技術也還未達到完善的程度，營養制劑的種類與配方也都在改變，免疫營養制劑的應用仍存在較多爭議與問題，新的理論與策略不斷涌現，這些均是進一步努力的方向。