上篇　總論

第一章　臨床營養(yǎng)治療概述

第一節(jié)　臨床營養(yǎng)治療的發(fā)展

20世紀60年代末，腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）開始應用于臨床，取得了明顯效果，使許多患者得到康復。與此同時，臨床營養(yǎng)的輸液技術和疾病代謝有了廣泛、深入的研究。營養(yǎng)支持（nutrition support）一詞最先由Dudrick等于1969年在其標志性論文中以標題形式提出，一直沿用至今。經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，臨床營養(yǎng)不僅只是提供“支持”的手段，其早已成為現(xiàn)代臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。2009年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society of Parenteml and Enteral Nutrition，ASPEN）在其出版的營養(yǎng)指南中正式以標題的形式提出營養(yǎng)支持療法（nutrition support therapy）。2017年ASPEN在其新的營養(yǎng)指南更新時，標題及正文中均以營養(yǎng)治療（nutrition therapy）形式提出。同樣歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在其最新幾個指南的關鍵詞和全文中亦使用nutrition therapy。營養(yǎng)治療包含經(jīng)口營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)3種支持治療。后兩者通常被稱為人工營養(yǎng)，目前人們更傾向于用營養(yǎng)支持治療代替人工營養(yǎng)。50余年來，人們對臨床營養(yǎng)治療的認識逐漸提高，逐步深入，不斷發(fā)展。

一、營養(yǎng)輸注途徑的改變

無論是危重癥患者，還是擇期手術患者，選擇EN還是PN，是臨床營養(yǎng)誕生之日起就一直探討的問題。自20世紀70年代PN應用到臨床后，一般因胃腸道不能進食患者的營養(yǎng)問題，都能得到滿意的解決。但腔靜脈置管造成腔靜脈損害，有增加感染和膿毒癥的風險。20世紀80年代后期，對腸功能的認識有了轉折性的改變，認識到它具有的屏障功能及其對人體的重要性，還認識到腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸黏膜的生長和增殖都具有特殊性。目前，營養(yǎng)治療的模式從單一的PN或EN趨向于向PN聯(lián)合EN的方式轉變。

EN因具有符合生理狀態(tài)，維護腸屏障功能和免疫功能等重要作用，為首選的臨床營養(yǎng)治療方式。EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇應根據(jù)患者疾病狀況、喂養(yǎng)時間、胃腸道功能等進行選擇。鼻胃管是初始最常用的標準的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑。對于應用促胃腸動力藥仍不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或存在高誤吸風險的患者，可以考慮幽門后喂養(yǎng)，通常采用空腸置管。在接受了腹部外科手術需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中，可術中預防性空腸造口，術前預置或術中留置經(jīng)鼻的空腸飼養(yǎng)管等。對于胃動力障礙或上消化道并發(fā)癥的患者可以考慮術后在內(nèi)鏡輔助下或X線下導絲引導的鼻空腸管的放置。但這些技術實施的時機與對象均值得進一步細化和探討。

用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管（PVC）與中心靜脈導管（CVC）。中心靜脈置管又可分為外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管（CVTC）、輸液港（port）。置管方式的選擇需綜合考慮患者的病情、血管條件、輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)和營養(yǎng)液滲透壓等。

PN是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。經(jīng)腸外途徑提供部分營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式稱為部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），也稱為補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）。TPN指全部營養(yǎng)從腸外供給。SPN指EN不足時，部分能量和蛋白質(zhì)需求由PN來補充的混合營養(yǎng)治療方式。其優(yōu)點是在EN維護腸屏障功能的基礎上，通過PN滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求。合理的SPN給予時機應根據(jù)患者的營養(yǎng)風險大小決定。對于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風險患者，如果EN在48～72小時內(nèi)無法達到目標能量及蛋白質(zhì)需要量的60%時，推薦早期給予SPN。而對于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養(yǎng)風險患者，如果EN未能達到目標能量及蛋白質(zhì)需要量的60%超過7天，才啟動SPN治療。SPN治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，應逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。當然，對于腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進行營養(yǎng)治療者，則應盡早實施PN，其不屬于SPN范疇。

二、營養(yǎng)制劑的發(fā)展

20世紀30年代，關于蛋白質(zhì)代謝的研究取得很大的突破，Elman首次將酪蛋白水解物注入人體內(nèi)獲得成功，標志著靜脈營養(yǎng)發(fā)展到一個新階段。從20世紀初至今，氨基酸制劑由最初的水解蛋白發(fā)展到結晶氨基酸，配方由僅8種必需氨基酸（essential amino acids，EAA）的組成發(fā)展到14、17、18甚至20種合理配比的平衡氨基酸，并出現(xiàn)了用于不同疾病狀況下的特殊配方的氨基酸制劑，為臨床營養(yǎng)治療提供了多種選擇。脂肪乳作為一種重要的腸外營養(yǎng)制劑，歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展，已有大量產(chǎn)品涌現(xiàn)。營養(yǎng)型脂肪乳可分為3代，第1代為長鏈（long chain triglyceride，LCT）脂肪乳，指采用長鏈脂肪酸甘油酯（常用大豆油）作為油相制備得到的脂肪乳劑。長鏈脂肪酸一般含碳原子數(shù)為14～24。第2代主要包括中/長鏈（MCT/LCT）脂肪乳、結構（STG）脂肪乳和橄欖油（OO）脂肪乳。第3代則出現(xiàn)了以魚油作為油相制備得到的魚油（FO）脂肪乳和混合型（LCT/MCT/OO/FO）脂肪乳、復合脂溶性維生素脂肪乳等。隨著臨床的應用和認識的深入，未來可能有更多的油相種類，如沙棘籽油、紫蘇子油等，出現(xiàn)在脂肪乳制劑中。此外，隨著包裝技術的發(fā)展，出現(xiàn)了脂肪乳/氨基酸/葡萄糖復合型的三腔袋產(chǎn)品，為臨床給藥帶來了更大的便利。

隨著對腸內(nèi)營養(yǎng)研究的深入，近年來開始強調(diào)特異性營養(yǎng)物質(zhì)及其營養(yǎng)效率。大多數(shù)文獻報道對免疫營養(yǎng)制劑持肯定態(tài)度，但是也有研究認為免疫營養(yǎng)制劑對患者的預后無明顯影響，甚至有些研究認為某些免疫營養(yǎng)制劑如精氨酸可增加病死率。多年來的大量研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺有促進腸黏膜增殖，為白細胞提供能源底物的作用。如2018年ESPEN重癥營養(yǎng)指南推薦燒傷（>20%）和重癥創(chuàng)傷患者予以補充谷氨酰胺，而富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油則有下調(diào)過度炎性反應的作用。但是，近來也有臨床多中心研究在質(zhì)疑谷氨酰胺的作用。目前，仍存在較多爭議與問題，如何個體化選擇各種免疫營養(yǎng)素的組合和劑量、免疫營養(yǎng)治療的最佳時機、生態(tài)免疫營養(yǎng)中微生態(tài)制劑的選擇等，需要進一步研究。

三、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)新理念、新概念的提出

能量的供給由20世紀70年代前的加倍給予機體的需要量到正常量，甚至在高度應激時低于正常量。愈發(fā)重視氮的供給，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例由150∶1降至或低于100∶1。過去認為充足的蛋白質(zhì)供應量是1.2～1.5g/（kg?d），最近研究結果推薦供應量是1.5～2.0g/（kg?d）尤其手術創(chuàng)傷大的患者。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念由Kehlet和Wilmore共同提出，重在強調(diào)康復治療，不僅僅是速度。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險將影響外科手術患者的臨床結局。對營養(yǎng)不良的患者如不加干預，實現(xiàn)ERAS的某些優(yōu)化措施則有困難。臨床營養(yǎng)應貫穿整個圍術期，它不但能治療已出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，還能預防可能發(fā)生的營養(yǎng)風險，減少炎性介質(zhì)，降低患者的應激反應，促進患者的康復。需要指出的是，循證醫(yī)學中有關ERAS的高質(zhì)量研究多是選擇一些可比性強的均一對象，去除了各種慢性器官功能不全、糖尿病和營養(yǎng)不良等臨床高危患者，而這些患者正是臨床營養(yǎng)治療所要關心的人群。對這類患者強行推廣ERAS的某些優(yōu)化措施則有風險，因此，對該類患者術前進行營養(yǎng)治療成為一個值得重視和研究的問題。“術前預康復”可能是解決這類患者術后快速康復、值得推廣研究的重要策略。通過術前營養(yǎng)治療和功能鍛煉，盡可能地逆轉能量與蛋白質(zhì)的不足，是促進患者加速康復、事半功倍的必要措施。對于有重度營養(yǎng)風險的患者，包括癌癥手術患者，推薦術前接受7～14天的營養(yǎng)治療。

臨床營養(yǎng)的基礎理論與應用技術也還未達到完善的程度，營養(yǎng)制劑的種類與配方也都在改變，免疫營養(yǎng)制劑的應用仍存在較多爭議與問題，新的理論與策略不斷涌現(xiàn)，這些均是進一步努力的方向。