第四節(jié)　燒傷患者的營養(yǎng)治療

燒傷（burn）是指熱力導(dǎo)致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會傷及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，并可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)的一系列生理改變，大面積嚴(yán)重?zé)齻且鹑硇詡Φ膹?fù)雜疾病，對燒傷患者及時合理地補充營養(yǎng)物質(zhì)，是增強機體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進機體恢復(fù)的關(guān)鍵。

一、疾病代謝特點

大面積燒傷可引起機體代謝改變，通常燒傷后1～2天出現(xiàn)短時間的基礎(chǔ)代謝降低，相當(dāng)于休克期；然后出現(xiàn)代謝旺盛反應(yīng)，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長時間，相當(dāng)于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機體合成代謝加強，相當(dāng)于康復(fù)期。超高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為分解代謝增強，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。

（一）能量代謝

大面積深度燒傷時，基礎(chǔ)代謝率增加幅度可達50%～100%，明顯高于甲狀腺功能亢進、感染和其他嚴(yán)重創(chuàng)傷時的增加程度。患者同時伴有體溫升高和心率加快，嚴(yán)重?zé)齻唧w溫可達38～40℃，心率達120次/min。代謝旺盛階段的長短與燒傷的程度有關(guān)，嚴(yán)重?zé)齻颊呖沙掷m(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時，基礎(chǔ)代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6～10天達到高峰，以后隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。

（二）蛋白質(zhì)代謝

患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達10～20g，嚴(yán)重?zé)齻麜r達28～45g，在合并敗血癥時，每日可排出60～70g。中度燒傷時分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達12kg。患者除了尿氮排出量增加外，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機體蛋白質(zhì)的過度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及合并敗血癥時，尿氮排出量也會顯著增加。

（三）脂類代謝

大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關(guān)，而血漿甘油三酯則相對無變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者體內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時，在代謝旺盛期，脂肪成為機體的主要能量來源，體內(nèi)消耗總量的80%來自脂肪氧化。嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳罩緛G失量可高達600g以上。

（四）碳水化合物代謝

燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機制與肝臟和細胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關(guān)。

在燒傷的應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進了糖原異生，而胰島素是促進合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴(yán)重?zé)齻麜r胰島素與胰高血糖素的比值較低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進肝糖原分解的作用，以致血糖進一步升高。

（五）礦物質(zhì)代謝

在燒傷早期，組織細胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負(fù)平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。

許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%～33%和34%～77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個月。

鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會持續(xù)較長時間。

（六）維生素代謝

燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。

（七）酸堿平衡變化

燒傷易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，常見的有以下三種情況：

1.代謝性酸中毒

大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見于嚴(yán)重?zé)齻脑缙冢浒l(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導(dǎo)致細胞乏氧及無氧酵解加強，酸性產(chǎn)物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。

2.呼吸性酸中毒

嚴(yán)重?zé)齻麜r的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導(dǎo)致呼吸性酸中毒的重要因素。

3.急性缺鉀性堿中毒

燒傷患者在出現(xiàn)負(fù)氮平衡的同時，細胞內(nèi)鉀離子滲出，而細胞外的鈉離子和氫離子則進入細胞內(nèi)，結(jié)果使細胞外液中的氫離子濃度降低，當(dāng)pH>7.5時便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。

二、營養(yǎng)治療

燒傷后，機體對能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強合理的營養(yǎng)治療，會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。

（一）能量

燒傷后機體產(chǎn)熱和耗氧量增加，能量需要量遠高于正常狀態(tài)，燒傷面積達50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計算：

成人能量需要量（kJ）=105×體重（kg）+167×燒傷面積（%）

8歲以下兒童能量需要量（kJ）=251×體重（kg）+146×燒傷面積（%）

能氮比以628～837kJ（150～200kcal）∶1g氮為宜。

（二）蛋白質(zhì)

燒傷后的不同時期，機體對蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后7～16天時蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.20～3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達到120～200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70%以上。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計算公式如下：

成人蛋白質(zhì)需要量（g）=1.0×體重（kg）+3.0×燒傷面積（%）

兒童蛋白質(zhì)需要量（g）=3.0×體重（kg）+1.0×燒傷面積（%）

合并腎功能不全、消化功能嚴(yán)重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。

另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應(yīng)適量補充。谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜的唯一能量來源，對于維持胃腸道黏膜完整性及其正常功能、預(yù)防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔茫杀Ｗo肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內(nèi)產(chǎn)生較多的氮氣，可抑制腸道細菌的生長繁殖，預(yù)防患者發(fā)生腸源性感染。最近的研究認(rèn)為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應(yīng)不足，減輕分解代謝反應(yīng)，促進蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)免疫功能。

（三）碳水化合物

碳水化合物是能量最豐富的來源，還具有保護肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應(yīng)供給碳水化合物400～600g。

（四）脂肪

供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%～30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計，重度燒傷者增至3～4g/kg。合并胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當(dāng)減少脂肪供給量。

（五）維生素

維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體量見表6-2。

（六）礦物質(zhì)

1.鈉

血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達到平衡。但也有患者在合并高滲性脫水或敗血癥時，出現(xiàn)高鈉血癥。對于發(fā)生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。

2.鉀

在燒傷早期血鉀升高，但在整個燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負(fù)氮平衡同時存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時需補充鉀，以促進機體對氮的有效利用。每供給1g氮，應(yīng)同時補充195～234mg（5～6mmol）鉀。

3.鋅

機體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個月。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時間，鋅對創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進作用。口服補鋅量一般應(yīng)達到正常人推薦量的10倍。

4.磷

磷可使二磷酸腺苷進一步磷酸化為三磷腺苷，對能量代謝很重要。血清磷降低時，應(yīng)立即補充。

另外，對鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時補充。

（七）水

燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長期發(fā)熱進一步增加水分丟失。對于嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳諔?yīng)供給2 500～3 500ml水。

三、營養(yǎng)實施

應(yīng)根據(jù)病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發(fā)癥，采用適宜的途徑供給各種營養(yǎng)素，防止發(fā)生營養(yǎng)不良，促進患者康復(fù)。

（一）食物選擇

1.腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）休克期：

該期病程為1～2天，嚴(yán)重?zé)齻麜r甚至可在傷后半小時發(fā)生。輕度燒傷患者多數(shù)不發(fā)生休克。休克期患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，此時以靜脈補液為主，主要補充多種維生素，不強調(diào)能量和蛋白質(zhì)。可以少量供給米汁、牛乳、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。休克期患者胃腸蠕動減弱，賁門松弛，胃腸功能受到抑制，不宜經(jīng)腸攝入過多食物，特別要防止因大量飲水而引起嘔吐和急性胃擴張。為了保護胃腸結(jié)構(gòu)和功能，可以用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制鼻-空腸導(dǎo)管持續(xù)供給適量營養(yǎng)均衡型營養(yǎng)制劑。

（2）感染期：

一般在燒傷2天后患者進入代謝旺盛期，此時創(chuàng)面壞死組織逐漸脫痂，很容易發(fā)生創(chuàng)面細菌感染，甚至出現(xiàn)全身感染。此期應(yīng)供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平衡，促進創(chuàng)面修復(fù)。開始時應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主，胃腸功能基本恢復(fù)時，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、面條、魚、蝦、肉類、牛乳、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果。口服有困難時，可用管飼。

（3）康復(fù)期：

患者平穩(wěn)度過感染期后轉(zhuǎn)入康復(fù)期，此時創(chuàng)面愈合良好，機體功能開始恢復(fù)。康復(fù)期的長短主要取決于燒傷創(chuàng)面的深度和機體感染的程度。此期要全面加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進機體快速康復(fù)。應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)的平衡營養(yǎng)膳食，包括各種面食、米飯、肉、魚、蝦、牛乳、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。

2.腸外營養(yǎng)

采用腸外營養(yǎng)可經(jīng)中心靜脈插管輸入以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸（4.25%）溶液為主的靜脈營養(yǎng)液。在燒傷的分解代謝期，每日可通過中心靜脈供給3 000～5 000kcal能量和100～200g蛋白質(zhì)。

長期采用腸外營養(yǎng)時，要注意補充必需脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)，必要時加入ATP、輔酶A和胰島素。一般可采用GIKC合劑，G是10%葡萄糖溶液，I是胰島素（葡萄糖與胰島素的比例為1IU胰島素：4～5g葡萄糖），K是10%氯化鉀溶液，補鉀濃度為0.3%，C是維生素C。在實施TPN過程中，應(yīng)每日檢測尿氮、尿糖、血清離子、血糖及肝功能等。

（二）營養(yǎng)治療途徑

1.腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）經(jīng)口攝食：

經(jīng)口攝食完全符合正常生理，是營養(yǎng)治療的首選途徑。經(jīng)口攝食必須由少量試餐開始，逐漸增加數(shù)量，以免發(fā)生急性胃擴張和腹瀉。燒傷面積大于40%的深度燒傷患者，多有胃腸道功能減弱，故應(yīng)禁食1～2天。待胃腸道蠕動恢復(fù)后，可給予少量流質(zhì)試餐，如米湯或綠豆湯，每次50～100ml，每日3次。患者適應(yīng)后再依次供給流食、半流食和軟食，少量多餐，每日6～8次。最新研究認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)時，腸道內(nèi)細菌就難以形成菌落和產(chǎn)生細菌毒素，可預(yù)防腸源性感染，避免出現(xiàn)燒傷后菌血癥和毒血癥；及早進食還可刺激胃腸蠕動，保護胃腸黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

（2）管飼營養(yǎng)：

口面部嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜蚓芙^經(jīng)口攝食時，可采用管飼營養(yǎng)。最常用的方法是鼻-胃管飼。開始時濃度要低，輸入速度要慢，成人為40～50ml/h，7天后可增加到100～150ml/h。管飼膳食不宜太稠，否則會引起惡心、嘔吐，蛋白質(zhì)過多時還可導(dǎo)致高滲性脫水。

上消化道燒傷，可行空腸造瘺，經(jīng)瘺管進行管飼。開始應(yīng)先滴注生理鹽水或5%葡萄糖試食，待患者適應(yīng)后再給予能全素、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）、立適康等要素營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)液最好在輸液泵控制下24小時持續(xù)輸入，開始為40ml/h，以后增至120ml/h，溫度要保持在40～42℃。若消化吸收功能良好，且無乳糖不耐受癥，亦可應(yīng)用混合奶。

2.腸外營養(yǎng)

對于嚴(yán)重消耗及由于胃腸道功能紊亂和并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、敗血癥、腸梗阻、長時間腹瀉而不能采用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，需實施腸外營養(yǎng)。另外，經(jīng)口攝食或管飼營養(yǎng)不能滿足患者需要時，可同時采用腸外營養(yǎng)，經(jīng)周圍靜脈輸注等滲營養(yǎng)液。臨床實踐證明，將4%氨基酸溶液和4%～6%葡萄糖溶液同時輸注，效果最佳。