第三節　消化系統手術的營養治療

一、胃十二指腸手術

常見的胃十二指腸手術原因為癌癥，手術方式包括部分胃切除術、合并迷走神經切斷術、胃部近端迷走神經切斷術、胃腸造瘺和幽門成形術等。

胃是重要的消化器官，起著儲存食物、研磨食物、分泌胃液、部分消化的作用，幽門能夠控制食物進入小腸的速度，胃酸能夠還原鐵、鈣等元素，使其保持溶解可吸收的狀態，胃分泌的內因子能夠預防貧血。因此，胃在消化系統中的作用非常重要。

胃部手術常見的早期術后并發癥包括嘔吐、上腹痛、出血、胃排空障礙、吻合口瘺、梗阻等。遠期并發癥有堿性反流性食管炎、傾倒綜合征、貧血、腹瀉、胃癌復發等。與營養相關的并發癥包括傾倒綜合征、低血糖、脂肪痢、貧血等，但臨床較為少見。

傾倒綜合征是胃切除后，患者因失去潴留食物的胃袋而導致高濃度食物直接進入空腸，促使水分由腸壁血管滲透至腸道，短時間內循環血流量減少，從而引起心排出量減少，另外高濃度的糖會引起腸黏膜內分泌細胞分泌血管收縮素及前列腺素等，進而引起痙攣、蠕動過度及腹瀉，患者會出現進食后10～15分鐘后飽脹、痙攣痛及腹瀉，伴有脈搏加速、虛弱、出冷汗、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，長期不能緩解會導致焦慮，患者出現進食減少、體重減輕、營養不良，最終演化為精神性厭食。防止傾倒綜合征首先要限制高碳水化合物的攝入，初期進食糖限制在100g/d，尤其是單糖類食物不宜攝入，另一方面先進食固體食物，1小時后再進食湯或水，也可以有效減輕傾倒綜合征。患者進食每天5～6次，進餐采取半臥位，餐后平臥20～30分鐘，可以有效減慢胃排空速度。

低血糖綜合征是指餐后大量食糜快速進入空腸，被快速消化吸收入血，葡萄糖快速入血造成一過性高血糖，反射性胰島素分泌過多，結果導致后續低血糖。患者表現為餐后1～2小時出汗、虛弱、焦慮、饑餓、震顫等。其預防措施與傾倒綜合征相同。

脂肪痢是指正常情況下十二指腸黏膜分泌2種促進胰液分泌的激素，由于手術導致正常消化道結構改變，使得這2種激素分泌減少進而引起胰液分泌減少，從而使得脂肪消化不良。預防措施主要是用中鏈脂肪替代膳食脂肪，因為中鏈脂肪分子量小，可不經胰脂酶消化直接吸收。

貧血是胃大部切除術后常見的中遠期并發癥，鐵的吸收需要胃酸，胃術后使三價鐵不能完全轉化，并且十二指腸是鐵吸收的重要部位，手術導致食物不經過十二指腸從而導致鐵吸收障礙，會引起患者術后缺鐵性貧血。另外胃分泌的內因子能夠幫助維生素B12在腸道下段吸收，胃術后導致內因子分泌不足會引起維生素B12吸收不良，會引起巨幼紅細胞性貧血。預防貧血術后應常規監測維生素，必要時補充維生素B12和鐵劑。

胃十二指腸手術患者入院24小時內完成營養風險篩查及營養評估，存在營養風險或營養不良者應先營養治療7～14天再行手術治療。

術后早期開始腸內營養治療（口服或鼻腸管喂養），無需等患者排氣，此期需聯合腸外營養以滿足機體的營養需要。靜脈營養配方中可添加葡萄糖溶液以及脂肪乳來提供能量，一般情況下總輸液量不超過2 500ml，若患者體重較大，則不超過3 000ml，同時根據熱氮比添加復方氨基酸，可添加電解質、維生素等。

患者最開始進食時，應先讓患者嘗試溫度合適的水，合并嘔吐者，嘔吐后補充失水。耐受飲水后，口服清流質，在術后24～48小時可以開始充分磨碎的食物，要求質地均勻接近勻漿，能夠順利通過吸管，這種方式需要維持1～2個月。該時期患者每日進食不少于6次，每餐食物的容積由40ml逐漸增加至100～200ml，定量食用。患者術后剛開始進食期間，可考慮口服營養補充劑（ONS），必要時加用部分腸外營養。下一階段患者可以攝入固體食物，采用少量多餐的方式，每日進食5～6次，仍需通過ONS補充，大約經過6個月時間改為普通飲食。

術后患者應注意補充維生素，尤其是維生素B、鐵等，能量控制在25～30kcal/（kg?d），總量不少于1 200kcal/d。碳水化合物占總能量的比例為50%～60%，避免攝入甜食，應以淀粉類為主。蛋白質占總能量的15%～20%，或者按照1.5～2.0g/（kg?d）給予，食物類型推薦魚、蛋、大豆制品等高蛋白低脂食物。脂肪不超過總能量的35%，避免選用高飽和度的畜肉脂肪，推薦植物油、奶脂等。日常進食可適當食用新鮮蔬菜、動物肝臟以提高維生素的攝入。選擇質地細軟易消化的食物，不推薦粗雜糧、硬堅果、含有較多粗纖維的蔬菜、辛辣刺激性食物及產氣食物，每日進餐在5次以上，間隔2～3小時，可以預防低血糖，干、稀分開食用。

二、腸道手術

腸道手術主要針對腸癌、腸梗阻、栓塞、腸穿孔等疾病，需要切除小腸或結直腸。小腸切除2/3以上時會引起嚴重的營養不良，常見患者體重減輕、肌肉損耗、腹瀉等，這是因為食物迅速通過胃腸道而造成鈣、鐵、鋅、鎂及脂肪吸收不良，也稱為短腸綜合征。不同腸道手術對食物的吸收影響不同，空腸切除對營養素的吸收影響最大。小腸切除對脂肪的吸收影響最大，除了吸收不良造成脂肪痢外，過多的脂肪在腸道內與鈣、鎂等形成皂鈣、皂鎂，造成鈣鎂吸收不良，另外還會發生脂溶性維生素缺乏。

小腸大量切除會引起胃酸過多，這是因為小腸液分泌過少導致胃酸中和不足，進一步引起黏膜損傷，而胃酸過多還會影響胰脂酶和胰蛋白酶的活性，從而影響蛋白質和脂肪的吸收，還會造成酸性腹瀉。

回腸大量切除還會引起膽石癥、膽鹽耗竭等。膽鹽由肝臟合成后分泌至腸道參與脂肪吸收，多余的膽鹽在回腸重吸收，回腸切除后膽鹽反應性分泌減少，導致其與膽固醇的平衡被打破，并且膽固醇性膽結石發生率升高，腸道中的膽鹽過多還會引起腹瀉，上述問題不能經過口服藥物進行糾正。當糞脂排出達到20g/d時，會引起脂溶性維生素缺乏。

小腸和回腸的大量切除還會引起醉酒癥狀，這是因為淀粉和多糖不能充分消化，直接進入結腸，結腸中的細菌會對食物進行發酵產生很多D-乳糖，吸收入血后會引起D-乳酸酸中毒。

另外腸道切除還會引起腎結石、惡性貧血、腸道蠕動增加、細菌繁殖過度等。

小腸手術術前服用少渣的流質飲食，術前1天可服用無渣的腸內營養制劑。

小腸大量切除的術后最初幾個月，主要采用腸內和腸外營養結合的方式進行營養治療，隨后應盡早改為腸內營養。這是因為食物可以刺激小腸細胞肥厚增生，刺激胃激酶的分泌，增加胃液分泌量和增加小腸吸收面積，促進術后剩余腸道吸收功能，充分發揮代償作用。

患者術后一段時間完全依賴腸外營養，應用時間根據患者恢復情況而定。經口進食會使腸道過度蠕動、腹瀉及電解質和水分流失，這一時期發生腹瀉次數較多，且為酸性便，需注意避免肛門皮膚破潰。

小腸保留20%～30%的患者術后4周就可以啟動經腸喂食，不足20%需要延長1個月，同時逐漸減少腸外營養的用量，但應當注意患者體重不要減輕。當術后糞便排出量達到1kg/d，且患者一般狀況較好時，可以在術后1周就開始嘗試經腸進食。開始喂食時應使用低濃度要素飲食或其他完全液體的流質飲食緩慢給予，使小腸逐步耐受。此時推薦的食物主要為酶解米粉、短肽型腸內營養制劑等。米湯對腸黏膜具有收斂作用。食物量從最初每次20ml逐漸加量，在患者耐受的情況下適當加入淀粉類食物，及易消化的蛋白質食物和少量脂肪，如面包、蛋黃饅頭、酸奶等。此時應當囑患者食物耐受會有反復，應堅定信心。

小腸術后3～5個月患者會恢復食欲，進食量接近正常，可接受的食物種類增加，此時食物中的蛋白質和碳水化合物含量要高，脂肪含量和膳食纖維要少，質地為半流質和軟飯，每日進食6～8次。這段時間應嚴格禁酒和咖啡，因為其能刺激腸蠕動。

有些情況下，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結腸癌、穿孔等情況下，會進行回腸或結腸造口，也就是人工肛門，以此方式可以解決糞便排出的問題。造口會引起不良氣味、產氣、腹瀉、便秘等情況，因此造口患者也要注意飲食問題。造口術后患者宜給予低渣飲食，盡早恢復正常飲食，但患者應充分咀嚼、避免大塊吞服，避免攝入過多的纖維，如發生腹瀉則適量補水，發生維生素缺乏則補充維生素。永久性造口患者應每天固定飲食不超過3餐，睡前2小時不再進食，減少糞便排出。造口術后初期應采用腸外營養。

直腸及肛門手術術后營養主要是減少排便次數，給予清流質飲食及無渣飲食，另外還需要使用產氣少的食物。術后第10天可以進食極低纖維飲食，待完全恢復后可給予高纖維飲食，以防便秘。

三、肝膽手術

肝臟為人體的代謝中心，與人體營養物質的消化、合成、代謝密切相關。肝切除術等復雜肝膽外科手術導致的缺血-再灌注損傷、肝組織丟失、失血等會導致嚴重的應激反應。肝炎后肝硬化、梗阻性黃疸等嚴重的肝膽疾病患者往往存在潛在的不良反應。因此肝膽手術患者的營養治療非常重要。

肝臟術后可能引起血糖調節功能失常，若人體肝糖原儲存不足，所以術后特別注意血糖的維持。

肝臟是合成白蛋白的場所，肝臟手術會導致白蛋白合成不足導致低蛋白血癥，進而引起膠體滲透壓下降，引起水腫。

肝臟是合成維生素K的場所，肝臟術后合成減少會導致維生素K缺乏，從而引起凝血障礙導致出血。維生素K是脂溶性維生素，可在術前適當補充維生素K，在脂肪組織中形成儲備，術后適當補充即可。

肝臟是分泌膽汁的部位，膽汁能夠乳化脂肪促進吸收。肝臟手術后患者膽汁分泌減少，因此術后患者食用高脂食物會導致胃腸不適，此期飲食應以淀粉類食物為主，選擇蛋白質類食物時應避免含脂肪多的食物，如肥肉、花生米、芝麻、核桃等。

術前3天推薦患者口服腸內營養制劑可加快術后肝功能和胃腸道恢復，減少住院時間，可選擇口感較好的整蛋白型腸內營養劑，采用少量多次口服的方式。對于術前患有肝硬化、梗阻性黃疸、慢性肝炎、門靜脈高壓的患者，應做好營養風險篩查和評估，對于高風險患者應進行術前營養治療，以改善低蛋白血癥，提高患者手術耐受力，降低術后感染風險。

肝臟術后只要患者胃腸功能允許，推薦選擇腸內營養，當營養攝入不足60%目標需要量3～5天時，考慮添加腸外營養。肝切除患者應在術后24小時開始腸內營養，遵循“先慢后快”的方式，以避免腹瀉腹脹。對于大范圍肝切除和術前即存在慢性肝損害的患者，推薦選擇預消化的短肽型腸內營養制劑。術后能經口進食時，需要從無脂肪的流質飲食開始，逐步過渡到低脂半流質飲食，食物中適當添加甜食，選擇蛋白質豐富的低脂食品，例如魚、蝦仁、豆腐、豆漿、雞肉等，還可以添加適量的蔬菜和水果。

膽囊主要起膽汁分泌中繼站的作用，主要對膽汁進行收集、濃縮、儲存，膽囊上有肝總管連接肝臟，下有膽總管經十二指腸乳頭連通十二指腸，進食后通過復雜的反饋機制促進膽囊收縮，排出膽汁。膽囊切除術多為膽囊炎、膽石癥患者的根治方法。

膽囊切除后經過一段時間，膽總管會代償性擴張，并且進餐后膽汁濃度下降，脂肪消化能力減弱，因此術后應控制脂肪的攝入。術后24～48小時患者腸道蠕動開始，排氣后給予飲食。術后從無脂流質飲食開始，根據患者情況逐漸加入低脂普食，少食多餐，每天5～6餐。

四、肝移植患者圍術期的營養治療原則

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的手段，對肝移植基礎理論及臨床實踐研究表明，營養因素在肝移植中有重要作用，合理營養治療能改善患者營養狀況，糾正負氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其內環境得到恢復和穩定，減少術后并發癥，提高肝移植成功率。

1.肝臟的代謝特點

（1）蛋白質代謝：

食品中蛋白質經消化分解成氨基酸，吸收入血經門靜脈進入肝，肝可利用這些氨基酸合成蛋白質；同時肝又含有氨基酸分解代謝的酶類，被肝攝取的氨基酸可經轉氨基、脫氨基、轉甲基、脫巰基、脫羧基等作用，轉化為酮酸等物質，可經糖異生作用轉變為糖類，也可氧化分解供能。除支鏈氨基酸主要在肌肉組織分解代謝外，其他氨基酸，特別是芳香族氨基酸都主要在肝分解代謝。

（2）脂類代謝：

肝可將葡萄糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和膽固醇，進一步合成極低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血。肝亦能分解甘油三酯和脂肪酸而產生酮體，酮體可為肝外組織如腦、肌肉和心臟組織等供能。肝是產生酮體的重要器官。

（3）糖類代謝：

肝具有糖原合成與分解能力，它也是糖異生的主要器官。進食后血糖濃度增高，肝合成糖原并貯存，其余的葡萄糖則轉化為脂肪；血糖降低時如饑餓時，肝糖原又分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等通過糖異生轉化為糖原或葡萄糖，從而保證血糖濃度持續穩定。

（4）礦物質代謝：

肝糖原合成時需鉀離子參與，此時鉀離子進入肝細胞中而使血鉀下降；肝糖原分解時肝中鉀離子則被釋放入血使血鉀升高。肝是含有鐵、銅、鋅、錳等酶類，如血漿銅藍蛋白、SOD等的合成、分解、貯存的主要場所。

（5）維生素代謝：

肝是維生素吸收、貯存及轉化的重要場所，脂溶性維生素的吸收需要有膽鹽存在；脂溶性維生素和維生素B12在體內主要貯存于肝；肝還是多種維生素代謝的重要場所，如胡蘿卜素轉化為維生素A，維生素D3羥化，維生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成輔酶A等。

（6）膽汁酸代謝：

肝能分泌膽汁并貯存于膽囊，正常情況下每人每天可分泌300～700ml。膽汁的主要成分為結合型膽汁酸、卵磷脂、膽固醇、膽紅素、磷酸酶等，其中膽汁酸以鈉鹽或鉀鹽形式存在，又稱膽鹽。膽汁酸是在肝細胞內由膽固醇轉變生成，膽固醇被清除。膽汁酸分子具有親水性和疏水性，可促進脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；同時還可維持膽汁中膽固醇溶解度，防止膽固醇結石產生。膽汁酸代謝在體內存在著肝腸循環；進入腸內的膽汁酸在參與脂肪消化過程后，可被回腸末端重吸收經門靜脈回到肝，再以膽汁形式排入腸內。

（7）膽紅素代謝：

膽紅素是膽汁主要色素，對人體具有毒害作用，主要來自血紅蛋白血紅素鐵卟啉環，在血液中與血漿清蛋白結合進行運輸。肝可攝取膽紅素并使之與載體蛋白結合，再經葡萄糖醛酸轉移酶等作用，最終隨膽汁排出。

2.術前營養治療

肝移植的患者多存在營養不良、肝性腦病、腹水等。術前營養治療能改善其營養狀況，有利于治療肝性腦病和糾正腹水，提高手術耐受力。

（1）營養供給量：

能量應達到125～146kJ（30～35kcal）/（kg?d），蛋白質為1.0～1.2g/（kg?d），當出現肝性腦病時應將蛋白質減少至0.5g/（kg?d），然后逐步加至1.0g/（kg?d），適當提高支鏈氨基酸的供給量；脂肪應占總能量的30%～35%；糖類占總能量的50%～55%；水1 000～1 500mg/d；氯化鈉2～3g/d；鈣800～1 200mg/d；并適當補充各種維生素及微量元素。

（2）供給途徑：

經口進食應為首選，少食多餐。對不能采用經口進食者也可采用管飼。為減輕肝負擔，宜選擇低脂要素營養制劑。對于胃腸功能有嚴重障礙、有消化管出血及嚴重營養不良的患者可采用PN。

3.移植術后代謝的改變

肝移植患者多為終末期肝病，移植后的肝其功能不會立刻完全恢復。因此肝移植后機體內糖類、脂肪、蛋白質等的代謝均發生改變。肝糖原在術后很快被消耗，而肝內糖原異生作用在沒有恢復前易出現低血糖現象。因肝對胰島素的滅活作用低下，同時機體處于應激狀態，血中兒茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此時給予大量葡萄糖，會出現高血糖和胰島素抵抗現象。機體在應激狀態時分解代謝亢進，在兒茶酚胺等激素作用下。肌肉組織大量分解產熱供能，并產生氨等代謝產物，而肝對氨的處理能力沒有完全恢復，使氨等有毒物質在體內堆積，肝對芳香族氨基酸的代謝能力不全，使血漿中芳香族氨基酸水平明顯高于支鏈氨基酸，血氨的升高及血漿氨基酸比例的失衡易誘發肝性腦病。此外，脂酶激活，使脂肪組織動員，大量的脂肪分解供能，同時使血中甘油三酯、游離脂肪酸、酮體等增加。

4.術后營養治療

術后營養治療有利于糾正負氮平衡、減少并發癥、促進機體康復。

（1）術后早期的營養治療：

術后患者靜息代謝率有所增加，但能量供給不宜過高，以免加重移植肝的負擔。通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg?d）為宜，或根據BEE×活動系數×1.25推算出每天能量需求；蛋白質可按1.0～1.5g/（kg?d）供給，術后血漿中氨基酸的比例一般可恢復。適當增加支鏈氨基酸供給可達到節氮目的，同時還可減少肝脂肪變性；移植肝糖代謝功能恢復約在術后6小時開始，糖類仍是肝移植患者主要的供能物質，占總能量50%～55%；水、電解質可根據患者實際情況供給，并補充各種維生素和微量元素。

因術后機體胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等激素水平升高，并出現胰島素抵抗現象，血糖多偏高，故應適當增加脂肪，特別是中鏈脂肪酸的供給量，應占總能量的30%～35%。術后機體處于應激狀態，同時臨床又應用大劑量的糖皮質激素，此時不宜給予過多的糖類，而應適當提高脂肪的供給量。

在術后3～4天即可進流食，并逐漸過渡到半流食，再逐漸增加食品的濃度和量，直至完全經口進軟食或普食。對于衰弱且不能自主進食的患者，可采用管飼要素膳食、勻漿膳食，一旦能經口進食則鼓勵經口進食。術前就存在嚴重營養不良或消化管功能不全及各種原因不能進行EN時，可采用PN，但應加強臨床監測，盡量縮短PN時間，以避免腸黏膜萎縮、腸內細菌移位、膽汁瘀積等癥。如術后出現并發癥則應及時調整營養方案以滿足機體代謝的改變并保護受累臟器，如大量糖皮質激素治療排斥反應時會致機體蛋白質分解亢進，應增加蛋白質的供給；出現腎功能不全時應限制蛋白質、鉀、鈉和水的攝入；嚴重腹脹、腹瀉、消化性潰瘍或腹腔出血時應選擇PN。

（2）術后長期營養治療：

術后長期營養治療目的是預防與營養相關的遠期合并癥，如肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、骨質疏松癥等。能量為125～146kJ（30～35kcal）/（kg?d）左右，蛋白質1.0～1.2g/（kg?d），糖類占總能量55%～60%，脂肪占30%。同時，注意補充各種維生素和礦物質。