第二節　圍術期營養診斷與治療原則

（一）術前營養診斷與營養治療原則

1.術前的代謝特點

術前營養診斷外科患者多數存在程度不同的營養不良，但有關營養不良的患病率，各家報道差異甚大。選擇正確的營養狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養不良，而且能夠評價營養治療的效果。

目前尚無公認的、簡便而又精確的標準，臨床常用有兩種比較系統、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養風險篩查法（NRS）。SGA根據體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養需求關系、體格檢查等進行評分，結果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養不良，C級為重度營養不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結合人體測量（BMI）、疾病結局與營養治療的關系、近期體重變化和近期營養攝入變化；后者還需根據目前患者的營養狀況和疾病損傷狀況的風險而定，NRS評分≥3分作為存在營養不良風險的標準。

2.術前營養治療指征

術前營養治療指征營養治療的主要指征是嚴重營養不良者，以及需進行大手術的輕中度營養不良患者。其主要目的在于改善患者的營養狀況，提高其對手術創傷的耐受力，減少或避免術后并發癥和降低死亡率。而證據表明，營養狀況良好者可以耐受一般手術創傷，在10天內不給予營養治療也不會產生嚴重不良反應。

3.術前營養治療原則

（1）高能量高糖類：

高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強機體抵抗力，增加能量貯備，以彌補術后因進食不足時的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對手術和恢復產生不利影響。

（2）高蛋白質：

外科手術患者必需供給充足蛋白質，供給100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。應防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質缺乏使血漿蛋白下降，致營養不良性水腫，對術后傷口愈合及病情恢復不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長致的蛋白質過度消耗，減少術后并發癥。

（3）高維生素：

維生素C可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術中及術后出血。B族維生素與糖類代謝關系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進組織新生，加速傷口愈合，故應補充足夠維生素。

4.術前營養治療時機與方法

（1）時機：

術前營養治療時間的長短，應視病情與營養治療的效果而定，一般持續7～10天，短時間的營養治療難以達到預期效果，但對于個別病情較重而允許等待的營養不良患者，則可以延長術前營養治療的時間，數周甚至數月也有可能，如復雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。

（2）方法：

一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理條件、有利于維持腸黏膜細胞結構與功能完整性、并發癥少、且價格低廉等優點。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，應優先選用腸內營養。

1）腸內營養

經口營養：對于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵經口營養。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實施經口營養。先從流質膳食開始，逐漸過渡至半流質膳食、軟食，直至普食。

管飼營養：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養。管飼營養分以下幾種情況：①對于胃功能良好，沒有食管反流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理條件，允許使用分次投給法行推注灌食，當然也可以使用持續重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好。②對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發生胃內容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發諸如傾倒綜合征等不良反應，故不推薦使用該法。③對于嚴重營養不良，需要營養治療時間較長（大于3周）者，可以考慮經皮放置導管法，如經皮內鏡胃造口（PEG）、經皮內鏡空腸造口（PEJ）、放射線下經皮胃造口（PRJ）等。該方法成功率較高，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點。

2）腸外營養：

對于無法使用腸內營養，腸內營養供給不足，以及希望在短時間內改善患者營養狀況者，可以考慮腸外營養治療。腸外營養應優先選擇周圍靜脈。當不能滿足營養需要時，可考慮中心靜脈營養及PICC。術前腸外營養治療的能量不宜過高，一般在25～30kcal/（kg?d）為宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮攝入0.15～0.2g/（kg?d），熱氮比約為120∶1，并添加常規劑量的礦物質與微量營養素。

（二）術后營養診斷與營養治療原則

1.術后代謝特點

嚴重創傷、感染和大手術后，患者往往處于異常的高代謝狀態，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對不足，以及炎性介質的產生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖異生異常活躍，出現所謂的“應激性糖尿病”。而這些變化進一步擾亂內穩態，影響細胞能量代謝和功能，導致營養物質的代謝過程發生改變。

（1）能量代謝的改變：

嚴重創傷、感染和大手術的外科患者往往存在高代謝。據報道對于擇期手術后患者，靜息能量消耗（REE）較術前增高約10%，而創傷感染和大手術后一般增高20%～50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴重者增高可達100%甚至更高。一般，常規采用Hanrris-Bendict（H-B）公式進行能量消耗測算，但多數研究表明，該測算值往往高于實際測量值10%。

（2）蛋白質和氨基酸代謝的改變：

外科患者術后肌蛋白分解明顯加強，釋放大量氨基酸，以提供糖異生原料，包括支鏈氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能，而炎癥介質介導的肝細胞功能不全導致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少，致血中濃度升高BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。

此外，肝臟合成大量急性相反應蛋白，如C反應蛋白、α酸性糖蛋白、銅藍蛋白、補體C3、纖維連結蛋白等，導致肌蛋白進一步消耗。肌蛋白分解代謝增加，使得尿氮排出量明顯增多，出現負氮平衡。創傷及大手術后氮損失持續時間較長，需要一定時間才能恢復，且創傷后總氮丟失量與創傷嚴重程度成正比，故創傷越重，負氮平衡程度越大，持續時間越長。

（3）糖類代謝的改變：

創傷感染和大手術后，一方面肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異常活躍。正常肝臟葡萄糖的生成速度為2.0～2.5mg/（kg?min），而創傷感染和大手術后患者的葡萄糖生成為4.4～5.1mg/（kg?min），即使輸注外源葡萄糖也不能阻止異常活躍的糖異生過程；另一方面，由于細胞表面胰島素受體的數量及親和力降低，胰島素受體后信號傳導障礙，以及肌肉組織葡萄糖載體改變等，導致胰島素抵抗，出現“應激性糖尿病”。異常的糖異生及胰島素抵抗，使得糖無氧酵解增加，產生大量的乳酸和酮酸。

（4）脂類代謝的改變：

創傷后脂肪成為重要的能量來源，據報道嚴重創傷、感染患者能利用脂肪乳劑供能。外科術后患者脂肪分解明顯增加，血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高，而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加，及內分泌和炎癥介質介導的脂肪動員增加。一般正常機體主要通過游離脂肪酸氧化供能，而外科術后患者主要通過甘油三酯氧化供能，據報道創傷后能量約70%～80%來源于脂肪。當機體處于正氮平衡后，營養供給充裕時，脂肪分解轉變為積累，速度較慢，待脂肪量增加到術前時，患者基本或完全康復。

（5）鉀鈉的改變：

外科患者術后，尿氮丟失的同時尿鉀排出明顯增加，排出多少及持續時間長短，隨創傷嚴重程度而異。傷后初期尿鈉顯著減少，與氮和鉀變化相反，為一過性正平衡，到利尿期為負平衡，但很快恢復正平衡。

2.術后營養診斷與營養治療指征

術后營養診斷近似于術前，但營養治療指征不同。對于一般手術創傷患者，術后數天基本可以過渡到經口膳食，只要注意細軟易消化、搭配合理即可，無需術后營養治療，但對于以下幾類患者，需進行合理的術后營養治療。

（1）術前營養治療患者，術后繼續營養治療；

（2）嚴重營養不良而術前未進行營養治療者，術后應進行營養治療；

（3）術后估計超過1周不能進食的患者，需進行營養治療；

（4）術后出現嚴重并發癥的患者，因代謝需要量增加和禁食時間延長，需進行營養治療。

3.術后營養治療時機與方法

在創傷感染和大手術后，雖然大部分患者的小腸功能在6小時后即可恢復，但營養治療一般在術后24～48小時內，全腸道蠕動基本恢復，內穩態得到穩定后進行，腸內營養仍為首選。可根據胃腸功能、手術位置、吞咽功能等情況選擇腸內營養或腸外營養（可參考術前營養治療）。如果胃腸功能低下可選擇腸外營養治療，并依次過渡到腸外營養+腸內營養、腸內營養，直至經口膳食。

4.術后代謝評估與營養需求

（1）能量：

能量需要增加，手術或外傷均可導致機體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎代謝、活動消耗能量及疾病應激時能量消耗。目前，創傷感染和大手術后能量消耗的估算，通常采用兩種方法：一種是通過經驗公式計算，最常用的是Hanrri-Benedict（H-B公式），計算出患者的BEE，再乘上相應的應激系數。另一種方法是通過間接能量測定儀來測定，是當前較為理想的方法，但儀器昂貴、對人員技術要求高。據研究表明，H-B公式的測算結果高于實際測量值約10%。下面以H-B公式為例估算能量消耗。

基礎能量的消耗（BEE）：

男性BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A

女性BEE=66.51+9.56W+1.85H-4.6A

其中： W=體重（kg），H=身長（cm），A=年齡（a）。

全天能量消耗=BEE×活動系數×應激系數×體溫系數

活動系數：臥床為1.2，輕度活動為1.3。此外，可據營養補給方式，計算24小時能量需要。

應激系數：見表6-1。

體溫系數：38℃ 1.1、39℃ 1.2、40℃ 1.3。

腸外營養（合成代謝）=1.75×BEE；

經口營養（合成代謝）=1.50×BEE；

經口營養（維持）=1.20×BEE。

能量供給方法和時機：一般術后營養治療分為術后早期、并發癥出現期和康復期三個階段。術后早期被認為是高度應激期，營養治療的作用在于保持內穩態的穩定，供給機體基礎的能量與營養底物，降低應激反應。此時應給予低能量供應，由少到多逐漸增加，一般能量供應在20～25kcal/（kg?d），不宜超過30kcal/（kg?d）。

在并發癥出現期，營養治療在保持內穩態穩定的基礎上，增加能量的供應量，以供給機體組織愈合、器官功能恢復及免疫調控。在并發癥出現時，營養治療不宜停，但可根據應激的情況和心肺、肝腎等功能來改變熱氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg?d）為宜。嚴格控制血糖水平，控制并發癥，同時增加脂肪乳劑的應用，適當增加氮量，達到維持機體代謝的需求。

患者一旦進入康復期，營養治療應有補充的作用。除維持機體代謝所需的基本能量外，還需增加部分能量，如能量為35kcal/（kg?d），以求達到適度的正氮平衡，補充機體在前一階段的損耗，促進體力的恢復，加快患者的康復。

（2）蛋白質：

蛋白質是更新和修補創傷組織的原料。在術后早期及并發癥出現期，供給蛋白質1.2～1.5g/（kg?d）較為合適，相當于0.2～0.24g/（kg?d）的氮量，過高的蛋白質攝入并不會增加氮潴留，相反還會增加機體的負荷。到了康復期，攝入的氮量可以更高些，達到1.5～2.0g/（kg?d），相當于0.24～0.32g/（kg?d）的氮量，以達到正氮平衡的營養治療效果。一般情況下熱氮比為100～150∶1。對于創傷感染患者還可適當增加氮量，降低非蛋白能量；腎衰和氮質血癥患者，熱氮比300～400∶1較為適宜。

（3）糖類：

是供給能量最經濟、最有效的營養素，由于機體的糖原儲備有限（禁食24小時后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不應低于120g。一般葡萄糖攝入的推薦量不宜超過4～5g/（kg?d），占總能量比例不超過50%，否則過量的葡萄糖集中在肝臟，可導致肝臟脂肪浸潤，同時葡萄糖的呼吸商較脂肪、蛋白質高，過多攝入會增加通氣需求，加重原有呼吸系統疾病患者的負擔。

此外，由于創傷感染和大手術后往往出現胰島素拮抗，從而出現應激性高血糖，故膳食供應中盡量增加復合糖類的攝入，減少單糖、雙糖的攝入；對于腸外營養治療中應用的葡萄糖，應配比一定比例的胰島素，將血糖穩定在一定范圍水平內。輕度應激者，按胰島素/糖為1U/10g的比例在營養液中加入胰島素，高度應激者為1U/4～5g，同時注意經常搖動營養袋，避免胰島素在液體頂部存留所引發的低血糖；如有嚴重胰島素抵抗，可用微量泵以1～3U/h速度注射胰島素更為安全。

（4）脂肪：

創傷感染及大手術后機體主要供能物質是脂肪，據報道，創傷、嚴重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲透壓低。因此主張在創傷感染和大手術后早期由脂肪提供40%～60%非蛋白質能量。在康復期，由脂肪提供50%非蛋白質能量。其中，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例保持1∶1∶1較為合理，一般患者應用1～3g/kg的脂肪乳劑是安全的。此外，脂肪的呼吸商比較低，可以減少通氣需求量，減輕對呼吸系統的壓力。

（5）微量營養素：

嚴重感染、創傷應激時抗氧化劑消耗增多，體內抗氧化維生素（維生素C、E、A）的含量明顯下降，使機體的抗氧化能力減弱。因此，應該增加抗氧化維生素的供應。

（6）特殊營養：

在臨床研究中發現某些營養素可以改善患者的免疫功能，促進患者康復。目前，免疫營養主要添加物質為谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）、核酸等。

1）ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）：

ω-3多不飽和脂肪酸主要是指α亞麻酸，它是人體必需脂肪酸。除了作為重要的能量來源，還能減少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF釋放，減輕血管收縮和炎癥反應。因此新型含ω-3PUFA的脂肪乳劑以及富含ω-3PUFA的腸內營養配方，可能更有利于創傷感染等創傷感染和大手術后患者。

2）短鏈脂肪酸（SCFA）：

可溶性食物纖維在腸道中被細菌發酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短鏈脂肪酸鹽類，是結腸細胞的主要能源物質，經結腸刷狀緣吸收，并部分入血，可刺激結腸上皮細胞增殖，防止腸黏膜萎縮，增強腸屏障功能，減少菌群易位。

3）谷氨酰胺（Gln）

：Gln能維持腸黏膜屏障的穩定性，預防細菌和內毒素的易位，同時它還是谷胱甘肽的重要來源，而后者是重要的氧自由基清除劑。因此，大手術后可補充10～15g/d，或補充20～25g/d；嚴重感染患者可達25～30g/d。

4）核苷酸：

是蛋白質合成和細胞分裂所必需的，膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用，能調節T細胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食會降低細胞免疫功能和對感染的抵抗能力。

5）精氨酸：

可以促進生長激素分泌，增加膠原合成以促進傷口愈合，以及改善T細胞增生反應，增加CD4/CD8比值，促進胸腺的作用等。精氨酸的靜脈補充量可占氨基酸入量的2%～3%，靜脈補充10～20g/d，腸內補充25～30g/d。