下篇　各論

第六章　圍術期患者營養治療

第一節　概述

營養學的發展，經過50多年的研究，在營養不良的危害、營養篩查、臨床干預方面取得了巨大的進步，人們逐漸認識到圍術期的營養治療，是營養不良、腫瘤、器官移植、炎性腸病、重癥胰腺炎、腸瘺、腸功能衰竭、短腸綜合征的治療手段，能夠改善患者的預后。

外科患者常因疾病、創傷或大手術，機體處于嚴重分解代謝，影響了一個或多個器官功能，并使神經、內分泌系統紊亂，以致發生營養障礙。而營養障礙反過來又加重了原發疾病，使病死率升高。導致許多外科危重患者死亡的最終原因不是疾病本身，而是營養衰竭。因此，應根據外科患者不同病情存在的不同營養狀況，進行必要的營養補充。其目的：①可以明顯改善手術前患者的營養狀態，提高手術耐受力和效果；②減少患者術后并發癥的發生；③提高外科危重患者的救治成功率。

營養不良在圍術期發生率約20%～60%，這是因為營養評定的標準和方法在不同的人群不同而導致的。而營養不良發生的原因包括：手術應激創傷、疾病導致的營養攝入不足、胃腸功能不全等，由于這些原因，機體的組織消耗、分解代謝增加，從而發生營養不良，進而導致器官功能損害，使得機體無法應對疾病、手術所致的應激反應，增加術后并發癥的發生率和術后死亡率，延長住院時間、增加醫療資源浪費。臨床營養技術在近十年來取得了巨大的進步，但手術患者的營養不良發生率沒有明顯變化。有調查發現，國外臨床醫生對疾病導致的營養不良認識不夠，對于普通疾病發生的營養不良有60%的醫生不了解，對于特殊疾病引起的營養不良有83%的醫生不清楚。而國內對營養治療的規范性存在不合理，在有營養風險的患者中，有77.2%的患者未能接受營養治療，但是在無營養風險的患者中，有10.2%的患者接受了營養治療。臨床營養專業醫生及營養治療小組缺乏，腸外營養的濫用（如單瓶輸注氨基酸）額外增加醫療費用。因此，目前世界范圍內臨床營養的合理性并不樂觀。

除PN、EN、ONS以外，還有特殊醫學用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP），是為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群對營養素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類產品必須在醫師或臨床營養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用。FSMP包括全營養配方食品、特定全營養配方食品和非全營養配方食品三大類。其中，全營養配方食品可作為單一營養來源，適用于多數營養不良和攝入不足的患者。特定全營養配方食品不僅可作為單一營養來源，且能滿足由于某種疾病和醫學狀況而產生的對某些營養素或日常膳食的特殊要求，如經調整配方中的膳食纖維、脂肪和蛋白質比例，添加某些營養素（谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不飽和脂肪酸等），以適用于糖尿病、腫瘤、手術、創傷、感染、胃腸道吸收障礙、胰腺炎等患者。非全營養配方食品僅能滿足目標人群的部分營養需要，必須與其他食品配合食用。上述已面市或即將面市的配方食品將給予臨床更多的選擇，有助于圍術期禁食時間的最小化，從而實現優化患者代謝狀態和臨床結局的目標。

對于圍術期營養治療的指征，目前認為，營養狀況良好的患者無需營養治療，重度營養不良患者推薦術前使用營養治療，中度營養不良患者術前營養治療也能獲益，術前已經實施營養治療的患者，或嚴重營養不良而術前未進行營養治療的患者，術后應接受營養治療。對于重癥患者，往往存在代謝障礙風險，例如休克、腹腔開放、急性重癥胰腺炎、創傷、腹膜炎等，會發生一系列免疫及代謝反應，進一步導致機體消耗、術后感染、切口愈合不良、活動能力下降、認知能力受損等不良結局。進行圍術期營養治療的目的是減輕營養不良程度或改善營養狀況，維持機體組織器官功能和良好的代謝狀態，提高患者對手術的耐受性，從而降低術后病死率和減少并發癥。有大量的證據表明，對營養不良特別是嚴重營養不良患者進行營養治療是可以獲益的，對于術前因中、重度營養不良而接受營養治療的患者，嚴重營養不良由于各種原因術前未進行營養治療的患者，嚴重創傷應激、估計術后不能進食時間超過7天的患者，無法攝取能量和蛋白目標需要量的60%～70%超過10天的患者，術后出現嚴重并發癥需要長時間禁食或存在代謝明顯增加的患者，推薦進行術后營養治療。

圍術期能量及蛋白質目標的確定首選間接測熱法實際測量，無法測定時可采用體重公式計算法或能量預測公式法。對于手術患者每天能量攝入量應達到或接近機體的消耗量，一旦攝入不足會造成蛋白質的消耗，從而影響患者的器官的結構及功能，進而影響患者預后。目前公認非肥胖患者的圍術期能量需求為25～30kcal/（kg?d），對于體重指數≥30kg/m2的肥胖患者，推薦能量攝入量為目標需要量的70%～80%。除體重公式計算法可以估算機體的能量需要量外，還有Mifflin-St.Jeor公式、Harris-Benedict公式、Ireton-Jones公式、Schofied公式等，但這些公式都沒有明顯的優勢，準確性大約在40%～70%。在實際工作中，公式的應用還是有很多的缺陷，雖然公式簡便易用，但臨床上不同的患者實際能量需求是不盡相同的，機體的能量消耗量并非實際需要量，不同患者的能量利用率也不同，特別是疾病狀態下能量代謝率的提高，例如擇期手術代謝率提高約10%，多發骨折、感染、嚴重創傷代謝率增加20%～30%，大面積燒傷時最大增加100%左右，這些都對能量需要量的估算帶來影響。

圍術期患者的預后與蛋白質的攝入具有密切關系，有研究表明，與單純提供充足的能量相比，能量和蛋白質都達到患者的需要量時，危重患者的死亡風險可明顯降低。蛋白質在維持機體瘦組織群、維持生理功能上起到重要作用，在補充足夠能量的前提下，適當的氮源可以起到改善負氮平衡、修復組織損傷、合成蛋白質的作用。現在認為，圍術期蛋白質的供應量應該在1.5～2.0g/（kg?d），特別是手術創傷較大的患者，其對蛋白質的需求量更高。當機體處于創傷、應激、感染狀態下，患者的蛋白質分解增加，必需氨基酸需求增加，急性期蛋白質合成增多，足量的蛋白質補充，能夠增加免疫系統蛋白質合成、增加肌肉蛋白質和肝臟急性期蛋白合成，降低機體蛋白的缺乏。目前氨基酸溶液是臨床上主要的蛋白質供給制劑。

圍術期營養治療的三種方式ONS、EN、PN并沒有優劣之分，他們具有不同的適應證和人群，在臨床使用時應當相互配合、取長補短。通常情況下，對于消化功能正常的患者，或者具有部分消化道功能的患者應當首選ONS或EN，在EN使用時，仍無法滿足患者的能量和蛋白質目標時，可以選擇PN進行補充。對于無法經口進食或飼管補充EN、營養需要量較高或者短時間內需要改善患者的營養狀況時，應選擇PN。選擇ONS補充營養，多數在高風險的腹部手術患者以及營養不良的腫瘤患者中使用，前提是普通飲食不能夠滿足能量的需求，ONS對于減少術后并發癥、加速切口愈合、增加患者體重、恢復機體組成、減少再入院率、改善生活質量、縮短住院時間有著積極的作用。如果ONS無法實現圍術期患者的目標需要量或不能經口進食的患者，則應優先選擇飼管EN。EN與PN相比較而言，能夠降低術后并發癥、縮短住院時間、減少吻合口瘺的發生率、提高患者術后的白蛋白和前白蛋白水平，隨著近些年來血糖管理技術、精確的營養供給、新型脂肪乳的應用、導管感染風險的控制和處理的進步，EN和PN的差距在逐漸減少，但EN在簡化血糖管理、維護腸道屏障功能和免疫功能上仍具有優勢。EN的禁忌證包括不能控制的腹膜炎、消化道機械性梗阻、腸缺血、重度休克，盡管有觀點認為EN的某些禁忌證如非機械性腸梗阻、早期腸瘺、腹腔開放、胃腸道出血、使用升壓藥、腸壁水腫等情況下，謹慎的使用EN，也可能獲得好的臨床結局，但EN的能量補充有限，仍需要PN的聯合。PN的適應證為需要進行圍術期營養治療但不能接受EN的患者。當某些原因導致ONS或EN無法滿足能量或蛋白質的需求量達到60%持續7～10天時，聯合PN能夠使患者獲益，對于住院患者第一周應用低能量的PN能夠時患者獲益，當第二周患者處于更穩定的狀態時，PN可以調整到100%能量和蛋白質目標需要量。通常來說，EN與PN的聯合使用需要謹慎轉換，以避免過度喂養，當EN能夠提供能量和蛋白質>60%目標需要量時，就可以停用PN，圍術期營養治療推薦7～10天的療程，縮短時間會難以達到預期的效果。

圍術期EN飼管的方式有很多，包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等，要根據患者的喂養時間長短、疾病情況、胃腸道功能、精神狀態等情況選擇最佳方式。一般情況下，鼻胃管推薦作為首選喂養方式，其更符合生理狀況，且操作簡單、方便，有利于早期開始營養治療，絕大多數患者易于耐受。當患者難以耐受鼻胃管或者有高誤吸風險時，可采用幽門后置管。而小腸置管的技術要求較高，可能導致延誤喂養，且小腸喂養僅在吸入性肺炎發生率上比胃喂養低，而在機械通氣輔助時間、住院時間、病死率方面沒有優勢。鼻胃管或鼻腸管留置時間大于4周，患者會發生一系列并發癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等，因此需要長期喂養患者，可根據需要選擇內鏡、影像引導下，或者手術行胃造瘺或空腸造瘺置管，隨著內鏡技術的發展，經皮內鏡胃造瘺術及經皮影像引導下胃造瘺術成為患者新的選擇，并且有研究認為這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管更為安全、有效，且在胸腹部手術中并發癥發生率及療效無差異。對于胃、食管吻合手術患者，推薦將飼管置于吻合口遠端，對于腸飼患者，反流誤吸的風險隨著飼管的位置降低而下降，能夠在臨床結局方面獲益。飼管喂養應從低流率開始（20～30ml/h），根據患者腸道耐受性逐漸升高，同時密切監測患者胃腸功能及飼管耐受性，對耐受好的患者，應在72小時內達到目標需要量，對耐受差的患者，喂養量在7天內謹慎的逐漸達到目標需要量，大多圍術期使用EN的患者推薦使用標準聚合配方或高蛋白標準配方。

對于術后無法自主經口進食的高營養風險患者，推薦在術后24小時內啟動營養治療。首選的方式為EN，與PN相比而言，EN更能夠降低術后并發癥、減少住院時間，但其耐受性相對較差。對于不能耐受EN或無指征而必須接受營養治療的患者，應盡早選擇PN，對于能夠使用EN，但攝入蛋白質和能量<60%目標需要量，應聯合應用PN。術后早期使用EN不僅能夠提供營養底物，還能夠降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗，促進合成代謝和機體恢復，減少炎癥因子的釋放，保護免疫功能及腸黏膜屏障，防止腸道菌群移位。有研究表明，術后24小時內開始進食或EM，可降低總體并發癥發生率，縮短住院時間，而病死率和吻合口瘺發生率沒有差異。進一步的研究表明，胃腸手術后，使用EN的患者并發癥發生率和住院時間降低，而使用PN的患者病死率高和術后排氣時間長。對于PN的使用時機，各國的營養學會對危重患者的推薦有所不同。歐洲推薦EN實施2天后仍未達到營養目標量的患者，即可使用PN，而美國推薦高營養風險患者或嚴重營養不良患者，若EN不適用，則進入ICU后盡快啟動PN，并在第一周內使用容許性低能量PN[≤20kcal/（kg?d）或能量需求估計值80%]和充足的蛋白質補充[≥1.2g/（kg?d）]。

特殊類型的營養制劑中，免疫增強型EN能夠使大多數的手術患者獲益，其能夠縮短住院時間、減少術后感染并發癥，但是對于病死率沒有影響。免疫增強型EN制劑在標準制劑中添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸、抗氧化營養素等，通過以上添加物質達到調節免疫功能和機體代謝的作用。但也有很多研究表明，免疫增強型EN制劑對肝切除術、胃切除術、食管切除、肝移植患者沒有益處，甚至會加重嚴重感染、感染性休克等患者的病情。這是因為免疫增強型EN制劑中含有大劑量的精氨酸，其作為一氧化氮合成的底物，會增加一氧化氮的合成，導致炎癥狀態下氧化應激損害增加、血管舒張，加重器官衰竭和血流動力學不穩定。所以，不推薦在膿毒癥或血流動力學不穩定的患者中使用含有精氨酸的免疫增強型EN制劑。

需要長時間全PN治療的患者推薦添加谷氨酰胺。谷氨酰胺在機體中含量非常豐富，占總游離氨基酸的50%，其作為合成氨基酸、蛋白質、核酸以及其他生物分子的前體物質，在肝、腎、小腸及骨骼肌代謝過程中起到調節作用，在機體各個器官之間轉運氨基酸和氮的主要載體，是小腸黏膜細胞、淋巴細胞等快速增殖細胞生長修復特需的能源物質，還在維護腸道黏膜功能和結構上起著十分重要的作用。當人體處于手術創傷、燒傷、感染等應激狀態下，體內骨骼肌與血漿的谷氨酰胺含量大幅下降，從而引起蛋白質合成障礙、免疫功能受損、腸黏膜萎縮，而補充外源性谷氨酰胺可以增加改善機體免疫抑制狀態、促進蛋白質合成、減輕氧化應激損害、調控炎性介質和細胞因子的產生及釋放，進而改善患者的臨床結局。因此，PN中添加谷氨酰胺能夠促進外科患者術后正氮平衡、減少感染性并發癥、縮短住院時間、提高患者的生存率。但對于血管、心臟、胃腸道等術后重癥患者在PN中添加谷氨酰胺，對病死率、感染并發癥及住院時間沒有明顯影響。目前推薦在嚴重肝、腎功能不全及血流動力學不穩定的休克患者，無論是EN或者PN均不添加谷氨酰胺。

大多數的外科患者，在PN中添加ω-3不飽和脂肪酸可以臨床獲益，并且在重癥患者中能夠改善患者的臨床結局。ω-3不飽和脂肪酸可以通過改變細胞膜磷脂構成和增加膜流動性，影響細胞膜上受體的空間構象和離子通道，進一步影響細胞功能分子的合成、改變信號傳導。另外，ω-3不飽和脂肪酸能夠調節類花生酸、細胞因子的合成，調控基因、信號分子和轉錄因子的表達，改變脂肪酸的組成和結構，影響各種炎癥介質、白細胞的活性及細胞因子的合成，減少炎癥介質的產生和釋放，促進吞噬細胞吞噬，具有抗炎、改善機體免疫功能。另外，ω-3不飽和脂肪酸參與許多細胞代謝產物調節受體介導的信號轉導通路，例如跨膜受體介導、核受體介導等，最終能夠影響細胞代謝、增殖、分化、凋亡等細胞的一系列過程。因此，患者接受PN時給予適當的ω-3不飽和脂肪酸可以改善多發外傷、腦外傷、擇期手術、腹部大手術及冠脈旁路移植術患者的預后，對于嚴重創傷、感染、急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者，能夠改善應急后的炎癥反應，減少機械通氣、ICU停留時間，降低并發癥發生率，但對于病死率沒有影響。ω-3不飽和脂肪酸還可以保護重癥患者的器官功能，有研究表明，ω-3不飽和脂肪酸可以通過降低肺動脈壓、改善肺血管通透性，從而明顯改善敗血癥、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合，縮短機械通氣時間，改善預后。ω-3不飽和脂肪酸改善手術患者預后存在劑量依賴性，并且與疾病的嚴重程度和應用時機有關，因此推薦ω-3不飽和脂肪酸在疾病早期使用，每日0.1～0.2g/kg。

目前對微生態制劑在手術患者中的應用人們也有了一定認識，有研究發現，通過補充益生元或益生菌能夠調節腸道微生態平衡，減少病原菌生長和腸道菌群易位，保護腸道黏膜的結構和功能，目前具體機制尚不明確。

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念逐漸深入人心，其采用循證醫學證據治療圍術期一系列優化措施，以期減少患者的生理心理創傷，達到快速康復的目的。其中尤其強調圍術期的營養治療，包含營養不良篩查、縮短禁食時間、術后合理的治療等。目前認為大多數外科手術患者不需要從手術前晚開始禁食，對于沒有合并幽門梗阻、沒有誤吸風險的非糖尿病患者，麻醉前2小時可適量攝入碳水化合物飲品300～400ml，無法進食或術前禁食的患者可靜脈注射葡萄糖200g，可有效減少患者術后胰島素抵抗和蛋白質分解，減輕患者術前的焦慮情緒，縮短腹部手術患者的住院時間。ERAS強調術后盡快恢復經口進食或口服營養，但應注意區分不同的疾病及手術，例如胰腺手術患者術后進食時間應當晚于其他腹部手術患者。

需要注意的是，對于減重手術患者的營養治療方面，應基于常規的全面營養評定，肥胖患者維生素B1、B12和微量元素缺乏的風險相對較高，圍術期應當通過口服或靜脈進行補充。減重手術患者能量需要的目標建議采用間接測熱法測定，如無法使用則推薦Mifflin-St.Jeor公式，對于重癥患者推薦Penn State University公式計算，也可以按照體重計算公式，蛋白質攝入量為理想體重1.5～2.0g/（kg?d）。減重手術患者術后今早經口進食，從液體到軟食，最后到固體，應當選擇富含蛋白質類的食物。

臨床營養經過50多年的臨床實踐，挽救了許多腸功能障礙等危重患者的生命，尤其近20年來，人們逐漸認識到了EN、PN，營養實施的時機、劑量、方案等等，并且被各臨床科室所接并受逐漸受到重視。隨著國家大健康戰略的實施，臨床營養學將建立更加均衡、精確的評價體系，還將進一步推動營養與免疫功能、腸道微生態、老年人等領域的研究，為外科及慢病的臨床管理提供強大的治療。