第三節　使用腸外營養治療的途徑

腸外營養液經靜脈給予，輸注途徑可分為外周靜脈置管（peripheral venous catheter，PVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。臨床上選擇PN輸注途徑時需考慮TNA的滲透壓、預計的輸注時間、既往靜脈置管病史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護理人員的導管維護技能及患者對靜脈置管的主觀感受和知情同意等。

外周靜脈指淺表靜脈，通常指上肢靜脈，成人下肢靜脈血栓靜脈炎風險高，故不適合PN。中心靜脈置管又分為經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、經皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導管）等。若單純以PN輸注為目的，通常不采用靜脈輸液港。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內靜脈，股靜脈發生血栓栓塞和感染并發癥風險高，一般不推薦用于PN。

中心靜脈營養的實施：

目前，絕大多數學者主張采用經鎖骨下靜脈或頸內靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因為上腔靜脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部并發癥的發生。插管一般可根據解剖定位進行穿刺。具體方法如下：無論采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈作為入徑，都必須嚴格遵循無菌技術的要求。任何不夠嚴密之處都可導致嚴重的感染，影響繼續治療，甚至對生命有直接的威脅。患者一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉向穿刺點的對側。按正規手術要求對局部皮膚進行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。

（1）鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：

在鎖骨上1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經鎖骨后向內下方向進針，進行試探性穿刺。一般進針3cm左右即進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內靜脈的交界處。探明穿刺方向后，拔出細針，再用套針或密閉系統裝置按同一方向穿刺置管。進入靜脈時有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒。

（2）鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：

在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內1/3與中1/3交界處進行麻醉，繼而沿鎖骨后經第一肋的前方，向內和稍向上進針。一般需進針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同。

（3）頸內靜脈頸前下方入徑：

進針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構成的三角的頂角，相當于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進針，即可進入頸內靜脈。

（4）頸內靜脈頸側后方入徑：

進針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進針。一般進針約7cm左右可進入頸內靜脈。

不同的入徑具有不同的優缺點。嬰幼兒一般以頸內靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因導管固定比較方便。目前，無論采用哪種入徑，都主張在皮下制造一隧道，使進皮點遠離靜脈穿刺點，以減少繼發感染的機會，并將導管妥善固定，以免脫出。有些導管甚至在進皮點的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細菌沿導管壁向體內蔓延。

導管妥善固定后，在正式輸入液體前，應明確導管確系在靜脈內，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應攝胸片以了解導管的位置是否正確和胸部有無異常。進皮點應再次消毒，并以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進行消毒和更換敷料。輸液系統則應每日予以更換。

選擇合適的腸外營養輸注途徑取決于患者的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態、預期使用腸外營養的時間、護理的環境（住院與否）以及原發疾病的性質等因素。整理住院患者最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環境的長期治療患者，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。