第四節(jié)　腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用

在腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)（multiple bottle system，MB系統(tǒng)），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時(shí)平行輸注或序貫串輸，無機(jī)鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時(shí)或在不同時(shí)間輸注，每日常要更換6～8瓶液體。這種方法常發(fā)生誤差，導(dǎo)致高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調(diào)控血糖和血電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)素的利用也遠(yuǎn)不夠理想。MB系統(tǒng)的唯一優(yōu)點(diǎn)是，對(duì)于病情變化快的患者能夠靈活調(diào)整PN配方。

1972年法國(guó)的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)（all-in-one，AIO，也稱TNA），目的是使PN的應(yīng)用更方便，使每位患者用一個(gè)硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營(yíng)養(yǎng)。TNA營(yíng)養(yǎng)液一般在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的靜脈配制中心配制，也稱自配型腸外營(yíng)養(yǎng)袋。其優(yōu)點(diǎn)在于：①方便輸注、節(jié)約時(shí)間、降低感染率、降低費(fèi)用；②多種營(yíng)養(yǎng)素協(xié)同利用，減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如高血糖、電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而減低監(jiān)測(cè)費(fèi)用；③添加脂肪乳劑降低滲透壓，減少靜脈刺激。TNA唯一的缺點(diǎn)是無法從已配制好的營(yíng)養(yǎng)袋中去除已加入的物質(zhì)。

隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，為適應(yīng)臨床需求和方便使用，醫(yī)藥廠家開發(fā)了即用型預(yù)混式多腔袋（multi-chamber bag，MCB）形式的商品化腸外營(yíng)養(yǎng)“三腔袋（three-chamber bag，TCB）”或“雙腔袋（dual-chamber bag，DCB）”產(chǎn)品。MCB帶有分隔腔結(jié)構(gòu)，可以延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液的保存期限，每個(gè)腔內(nèi)含不同營(yíng)養(yǎng)組分，輸注前擠壓營(yíng)養(yǎng)袋，使腔間間隔條分離，各組分即相互混合，其內(nèi)含有人體代謝所需的基本營(yíng)養(yǎng)素，且配比相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化。TCB含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC僅含葡萄糖和氨基酸，以適應(yīng)部分特殊情況下對(duì)不同脂肪乳的需求，同時(shí)更好的保證脂肪乳的穩(wěn)定性。MCB中大多含有電解質(zhì)，但考慮到穩(wěn)定性問題，均不含維生素和微量元素，常需額外添加。需注意的是，即使應(yīng)用方便的輸注系統(tǒng)，仍需專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)添加順序的規(guī)則進(jìn)行無菌操作。總體而言，腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化應(yīng)用提倡TNA。其中，自配型腸外營(yíng)養(yǎng)主要用于病情特殊或多變的、需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，MCB主要用于病情穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)不良或高風(fēng)險(xiǎn)患者。

一、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制步驟

1.液體總量的計(jì)算

遵循“4-2-1”原則：即第一個(gè)10kg體重按4ml/（kg?h），第二個(gè)10kg體重按2ml/（kg?h），余下的體重按1ml/（kg?h），三者相加乘以禁食時(shí)間，得出所需液體總量；如60kg的患者每日液體需要量為（10×4+10×2+40×1）ml/h×24h=2 400ml，實(shí)際臨床中注意額外丟失量的補(bǔ)充。

2.總能量的計(jì)算

由糖和脂肪提供的能量稱非蛋白能量（NPC），每日的需要量參考如下計(jì)算：一般正常到輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者：20～25kcal/（kg?d）；中度應(yīng)激患者：25～30kcal/（kg?d）；重度應(yīng)激患者：30～35kcal/（kg?d）。

3.能量比例和營(yíng)養(yǎng)配制

（1）1g葡萄糖提供4kcal能量：

常用5%、10%、50%葡萄糖溶液；

（2）1g脂肪提供9kcal能量：

常用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳或20%結(jié)構(gòu)脂肪乳、脂肪乳注射液；

（3）葡萄糖需要量：

NPC×60%（占能量比可調(diào)整）；

（4）脂肪需要量：

NPC×40%（占能量比可調(diào)整，一般不超過60%）；

（5）氨基酸需要量：

根據(jù)NPC和氮量比值100～150kcal∶1g，一般給予復(fù)方氨基酸（規(guī)格：18AA，8.5%，250ml）500～750ml可滿足日需求；

（6）電解質(zhì)需要量：

常規(guī)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整；

（7）維生素需要量：

常規(guī)加1支水溶性維生素（水樂維他）、1支脂溶性維生素（維他匹特）；

（8）微量元素需要量：

常規(guī)加1支多種微量元素（安達(dá)美）。

二、腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

腸外營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)靜脈給予，輸注途徑可分為外周靜脈置管（peripheral venous catheter，PVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。

臨床上選擇PN輸注途徑時(shí)需考慮TNA的滲透壓、預(yù)計(jì)的輸注時(shí)間、既往靜脈置管病史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)技能及患者對(duì)靜脈置管的主觀感受和知情同意等。

外周靜脈指淺表靜脈，通常指上肢靜脈，成人下肢靜脈血栓靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)高，故不適合PN。中心靜脈置管又分為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）、經(jīng)皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時(shí)性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導(dǎo)管）等。若單純以PN輸注為目的，通常不采用靜脈輸液港。

常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，股靜脈發(fā)生血栓栓塞和感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，一般不推薦用于PN。

通過PVC給予腸外營(yíng)養(yǎng)是首選的輸注途徑，具有靜脈入路容易、護(hù)理方便、不存在中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)和較為經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但高滲營(yíng)養(yǎng)液易引起血栓性靜脈炎，PN超過14天者，通常應(yīng)行CVC。外周腸外營(yíng)養(yǎng)適用于接受較低滲透濃度（通常建議≤900mmol/L）營(yíng)養(yǎng)液的短期治療。

首先根據(jù)病情決定患者是否需要給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，繼而初步計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的需要量及估計(jì)可能需要營(yíng)養(yǎng)治療的天數(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡(jiǎn)單，也更安全，應(yīng)作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。

液體配制：根據(jù)需要先擬訂各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量，再根據(jù)準(zhǔn)備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區(qū)用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等進(jìn)行混合。含氮物質(zhì)必須配有足夠的非蛋白能量同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進(jìn)行分解以提供能量，而不參與蛋白質(zhì)的合成。

由于機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受需要經(jīng)歷一個(gè)適當(dāng)?shù)倪^程，所以開始胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，并根據(jù)需要加用胰島素。血糖一般應(yīng)控制在2g/L以內(nèi)，尿糖以不多于1+為宜，超出上述范圍則應(yīng)外加胰島素。當(dāng)機(jī)體適應(yīng)后，內(nèi)源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現(xiàn)低血糖。

目前，認(rèn)為單用葡萄糖作為非蛋白能量具有不少的缺點(diǎn)，如易發(fā)生代謝紊亂，能量的浪費(fèi)可高達(dá)30%，還可出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏。為此，當(dāng)前的趨勢(shì)是用糖和脂肪混合供能。一般認(rèn)為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩(wěn)定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當(dāng)日的輸液計(jì)劃。為此，可另經(jīng)外周靜脈單獨(dú)同時(shí)輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進(jìn)入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進(jìn)入體內(nèi)。

然而，也有一些學(xué)者常規(guī)把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等在體外事先混合好再進(jìn)行輸注。這樣可節(jié)省輸注的時(shí)間，并對(duì)靜脈壁有一定的保護(hù)作用。根據(jù)多年的實(shí)踐，未發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，也無不良反應(yīng)。

如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g/kg為宜，必需脂肪酸亞油酸的能量應(yīng)占總能量的2%～4%。

在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時(shí)，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩(wěn)定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進(jìn)行有控制的輸液。應(yīng)注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網(wǎng)孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。

三、腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用注意事項(xiàng)

1.通過靜脈提供的營(yíng)養(yǎng)不像胃腸道消化吸收的營(yíng)養(yǎng)，其吸收不能被調(diào)控，輸入的全部營(yíng)養(yǎng)素必須被代謝、攝取或排泄，因此PN補(bǔ)充不足和過量都有害于患者，按需供給，循序漸進(jìn)，肥胖患者降低能量供給，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者增加能量供給。

2.肝功能異常時(shí)，輸入過多的葡萄糖可導(dǎo)致高血糖和高胰島素血癥，組織對(duì)胰島素的敏感性下降，長(zhǎng)期高血糖會(huì)加重肝細(xì)胞損傷，影響抗感染能力和切口愈合，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平。

3.中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)肝硬化患者的供能較為理想，使用適量的脂肪乳劑是安全有效的。

4.對(duì)于危重癥患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)調(diào)整脂肪乳的用量，并增加胰島素。

5.處于中等以上應(yīng)激的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)輕度增加，其電解質(zhì)的需求也應(yīng)有變化；嚴(yán)重應(yīng)激的患者應(yīng)添加谷氨酰胺0.35g/（kg?d）以及鋅和硒對(duì)患者有益。

6.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合征的危險(xiǎn)之中，應(yīng)增加鉀、鎂、維生素，特別是磷的供給量。

7.術(shù)后和創(chuàng)傷早期主張適當(dāng)減少外源性能量供能觀點(diǎn)。雖然手術(shù)和創(chuàng)傷后機(jī)體需要更多的能量補(bǔ)充，但由于機(jī)體還處在應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、皮質(zhì)類固醇、胰高血糖素的分泌釋放及胰島素抵抗的出現(xiàn)，使肝臟葡萄糖產(chǎn)生量增加及肌肉葡萄糖攝取量降低，造成血糖的升高，在這種情況下，常用的能量供應(yīng)量常引起明顯的高血糖及肝功能受損。

四、腸外營(yíng)養(yǎng)治療中的血糖控制

1.無論既往是否合并糖尿病史，腸外營(yíng)養(yǎng)治療中經(jīng)常出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，高血糖的一個(gè)重要潛在后果是降低白血病和巨細(xì)胞的免疫功能，增加患者的感染并發(fā)癥，血糖升高的程度與患者并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已成為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

2.原則是血糖安全平穩(wěn)的控制，包括減少血糖的波動(dòng)和避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生；

3.血糖控制的推薦目標(biāo)為6.1～8.3mmol/L水平，既可減少低血糖不良事件的發(fā)生，又避免對(duì)器官功能和臨床結(jié)局的不良影響，實(shí)際臨床中一般接受過11.1mmol/L，尿糖不超過（+～++）；

4.凡是營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的患者必須常規(guī)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖是實(shí)現(xiàn)安全有效控制血糖的最主要保證，及時(shí)調(diào)速度島素用量，防治高血糖和低血糖的發(fā)生；

5.葡萄糖的總量及輸注數(shù)度直接影響患者的血糖水平，避免過度喂養(yǎng)，一般不超過250g/d，葡萄糖輸注速度<4mg/（kg?min），營(yíng)養(yǎng)液以外勻速療盡量應(yīng)用無糖液體，以免增加血糖波動(dòng)；

6.營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)保持均數(shù)，避免忽快忽慢，新的一天開始時(shí)，參考前一天胰島素用量，根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果，以5～10U胰島素量逐步調(diào)整；

7.外源性胰島素可加入營(yíng)養(yǎng)液中均勻滴入，糖尿病患者胰島素用量大者，為避免低血糖的發(fā)生，建議可將計(jì)算所需的胰島素總量三升袋加入營(yíng)養(yǎng)液中，再根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果皮下注射胰島素；

8.由于三升袋材料對(duì)胰島素的吸附作用，可能會(huì)使胰島素量減少而達(dá)不到預(yù)期療效或胰島素的濃度在輸液結(jié)束時(shí)突然升高，由此產(chǎn)生低血糖，因此胰島素不加入營(yíng)養(yǎng)液中而是單獨(dú)使用微量泵持續(xù)定量輸入更合理；

9.應(yīng)用影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素等，需要增加胰島素用量及血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)；

10.研究表明，添加谷氨酰胺能夠提高胰島素的敏感性，降低胰島素用量和改善血糖控制效果。

五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治原則

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，PN的理論、技術(shù)和營(yíng)養(yǎng)制劑的開發(fā)都有了較大發(fā)展，但PN可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，高嚴(yán)重者甚至危及生命。了解PN并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及其防治原則有助于提PN治療的安全性。PN的并發(fā)癥主要分為與輸注途徑有關(guān)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和與輸液成分有關(guān)的代謝性并發(fā)癥。

1.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管過程中，也有少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，受通路種類、操作經(jīng)驗(yàn)、治療持續(xù)時(shí)間、管路護(hù)理質(zhì)量和患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素影響。分為機(jī)械性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和血栓栓塞并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管的穿刺過程中，穿刺部位并發(fā)癥種類和發(fā)生率不盡相同。穿刺前糾正患者的凝血功能異常，選擇合適體位，采用超聲靜脈定位，穿刺時(shí)先用細(xì)針頭定位，插管時(shí)采用J形頭導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)等，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是PN時(shí)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括全身感染和局部感染。全身感染是導(dǎo)管所致菌血癥或膿毒血癥，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查見血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等感染指標(biāo)升高。如果臨床上表現(xiàn)為菌血癥但無明顯感染部位時(shí)，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的存在。

局部感染是發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織的感染、腔隙感染或隧道感染。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染最重要的措施是在穿刺置管、PN配置、給藥和導(dǎo)管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，沒有感染證據(jù)時(shí)也不必定期更換導(dǎo)管。明確發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的患者必須拔除導(dǎo)管，并送導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管出口滲液和經(jīng)導(dǎo)管抽出的血樣做培養(yǎng)。

多數(shù)情況下，拔管后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)，不需使用抗菌藥物。若患者癥狀持續(xù)且感染指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，則需開始抗感染治療。抗菌藥物的選擇應(yīng)針對(duì)可能的致病微生物及當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)調(diào)整。

當(dāng)患者無感染癥狀而懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，可暫不拔管，但應(yīng)停止輸液，經(jīng)導(dǎo)管抽取血樣送細(xì)菌培養(yǎng)，并用高濃度抗菌藥物封管，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定是否繼續(xù)保留和使用導(dǎo)管。

隨著PN時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成發(fā)生率逐漸增高。導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成常見于鎖骨下靜脈和上肢靜脈，血栓形成后可逐漸增大并脫落，造成血栓栓塞，嚴(yán)重血栓塞可導(dǎo)致患者死亡。抗凝治療可減少導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素和華法林均有預(yù)防作用，但PN中加入無效。

已有血栓形成的患者可進(jìn)行溶栓治療。導(dǎo)管阻塞常因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成或藥物、無機(jī)鹽沉淀所致，PICC通路的發(fā)生率高于其他中心靜脈通路。可試用溶栓藥沖洗，必要時(shí)更換導(dǎo)管。

2.代謝性并發(fā)癥

這類并發(fā)癥多與對(duì)病情的調(diào)整監(jiān)測(cè)不夠、治療方案不當(dāng)或未及時(shí)糾正有關(guān)。可通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)高速治療方案予以預(yù)防和糾正。常見并發(fā)癥可根據(jù)所涉及的營(yíng)養(yǎng)素歸納如下：

（1）高血糖常與求進(jìn)心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機(jī)體能耐受的限度有關(guān)。可根據(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在0.5g/（kg?h）以內(nèi)，并測(cè)定血糖和尿糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到1～1.2g/（kg?h）。若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。適應(yīng)的標(biāo)志是血糖低于2g/L，尿糖不多于+。對(duì)糖尿病患者則應(yīng)及時(shí)給予足量的外源胰島素，防止高血糖和酮性昏迷的發(fā)生。

（2）高滲性非酮性昏迷：常因高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，以致大量利尿而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時(shí)加用適量的胰島素。治療要及時(shí)和積極，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應(yīng)注意防止水分?jǐn)z入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。對(duì)待高滲性昏迷的關(guān)鍵在于預(yù)防，即嚴(yán)格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。

（3）低血糖：經(jīng)一階段的胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，體內(nèi)胰島素分泌增加，以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。機(jī)體對(duì)糖的耐受也可由0.5g/（kg?h）升到1.2g/（kg?h）。由于胰島素的作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，若突然停用含糖溶液，有可能導(dǎo)致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施中，切忌突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。

（4）代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。如用量較大，在體內(nèi)代謝后釋放的鹽酸將導(dǎo)致高氯性酸中毒，需密切監(jiān)測(cè)，防止酸中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理糾正。較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等），在這方面已有很大的進(jìn)步。

（5）低磷血癥：胃腸外營(yíng)養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽。長(zhǎng)期進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療易發(fā)生低磷的情況，表現(xiàn)為神經(jīng)感覺異常、肌無力、氧離曲線左移等。因此，胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包括磷的供給。一般用量為0.645mmol/1 000kcal作為維持量，治療量則相應(yīng)地增加1～2倍。制劑可用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。

（6）電解質(zhì)紊亂：只要注意監(jiān)測(cè)和及時(shí)地補(bǔ)充，一般不會(huì)出現(xiàn)鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對(duì)鉀的補(bǔ)充要給予額外的考慮，因它參與機(jī)體的合成代謝，需要量超出維持量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。此外，它的動(dòng)態(tài)變化也在一定程度上反映機(jī)體的代謝動(dòng)態(tài)，具有參考價(jià)值。因此，對(duì)鉀的密切監(jiān)測(cè)尤為重要。

（7）必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功能、創(chuàng)面愈合、免疫力的發(fā)揮、皮膚毛發(fā)和神經(jīng)細(xì)胞等的完整性等方面具有重要的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用不含脂肪的胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者，可能出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的表現(xiàn)。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)廿碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4）等。每周給予脂肪乳劑500～1 000ml有預(yù)防必需脂肪酸缺乏的作用。

應(yīng)用脂肪乳劑的一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、心悸、胸部緊迫感、氣急、發(fā)紺、惡心、頭痛、肝大、肝功能變化、過敏等，由于制劑的改進(jìn)，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使用總量，一般還是比較安全的。

（8）肝損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現(xiàn)黃疸。病理改變?yōu)楦未蟆⒅咀冃浴Ｋ恼T因眾多，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不忍受、過量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應(yīng)用、長(zhǎng)期大量地使用氨基酸制劑等，都可造成肝損害。

在此應(yīng)指出，機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐量可經(jīng)一個(gè)適應(yīng)階段逐步提高，如自0.5g/（kg?h）增加到1～1.2g/（kg?h）。糖耐量與胰島素分泌密切相關(guān)，已眾所周知。但近年發(fā)現(xiàn)糖耐量不能與機(jī)體氧化代謝葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg/（kg?min），超額部分將通過消耗能量轉(zhuǎn)化為糖原或脂肪貯存。在這一過程中生成大量二氧化碳。因此，機(jī)體并未從補(bǔ)充的葡萄糖獲得全部應(yīng)有的能量而用于蛋白質(zhì)合成。目前，一致認(rèn)為葡萄糖的供能量不宜大于167kJ/（kg?d），否則將增加肝臟和肺的負(fù)擔(dān)。如脂肪變性具有脫脂與改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施中，除要注意營(yíng)養(yǎng)素供給不足的情況外，還應(yīng)防止供給過度，而過度喂養(yǎng)的危害不亞于喂養(yǎng)不足，有時(shí)甚至更為嚴(yán)重。因此，營(yíng)養(yǎng)素不是越多越好，而是要求比例恰當(dāng)、用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營(yíng)養(yǎng)（IVH）改為靜脈營(yíng)養(yǎng)（IVN），以免hyperalimentation一詞可能引起的錯(cuò)覺。

嚴(yán)格掌握非蛋白能量與氮的比值很重要。如能排除高能量作為誘因，則應(yīng)控制氨基酸的用量，以減少制劑中對(duì)肝細(xì)胞有潛在毒性作用的物質(zhì)的攝入。若條件許可，應(yīng)盡早改經(jīng)腸道提供營(yíng)養(yǎng)。否則，高速胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中營(yíng)養(yǎng)素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低維持水平，以減輕對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)。待肝臟復(fù)原后，再逐步增加用量，爭(zhēng)取合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性，減少糖或調(diào)整氨基酸的攝入量，使非蛋白能量與氮的比值保持在836kJ∶1g以下，肝臟即能迅速恢復(fù)。

近年，由于富含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝損害的患者可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA的氨基酸溶液除不進(jìn)一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復(fù)，改變了以往肝病患者不能攝含氮營(yíng)養(yǎng)素的不利局面。

（隋忠國(guó)　李振卿）