第五章　腸外營養治療

第一節　腸外營養治療的目的

PN是經靜脈途徑供應患者所需要的營養素，作為手術前后及危重患者的營養治療，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷愈合，幼兒可以繼續生長、發育。

全營養混合液（TNA）或全合一（all-in-one）：全營養液無菌混合技術是將所有腸外營養所需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素）先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養液輸入更方便，而且各種營養素的同時輸入對合成代謝更有利。為保證TNA液內各成分的穩定性，配制時應按規定的順序進行。

TNA配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費用，某些藥理營養素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入混合液中。所有這些添加物和添加順序以及添加方式均可能影響TNA的穩定性和相容性。

1.脂肪乳

靜脈用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性質和代謝特性取決于各脂肪酸成分。根據碳鏈長度，脂肪酸可分為短鏈脂肪酸（<8個碳原子）、中鏈脂肪酸（8～10個碳原子）和長鏈脂肪酸（>10個碳原子）。根據雙鍵數量，脂肪酸又可分為飽和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA，無雙鍵）、單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA，有1個雙鍵）和多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA，至少有2個雙鍵）。

目前臨床常用的脂肪乳有：

（1）豆油長鏈脂肪乳（long chain triglyceride，LCT）：

C14～C24，由100%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。

（2）中/長鏈脂肪乳（medium and long chain triglyceride，MCT/LCT）：

C6～C24或C8～C24，由50%中鏈甘油三酯和50%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂，部分制劑含抗氧化劑維生素E。

（3）結構脂肪乳（structured triglyceride，STG）：

C6～C24，由75%混合鏈甘油三酯和少量LCT、MCT組成，含少量甘油及卵磷脂。

（4）橄欖油長鏈脂肪乳：

C14～C24，由80%橄欖油和20%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。

（5）魚油長鏈脂肪乳：

C12～C24，100%魚油組成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化劑維生素E。

（6）多種油脂肪乳：

由30%大豆油、30%中鏈甘油三酯、25%橄欖油和15%魚油組成，含少量甘油及卵磷脂。

2.氨基酸

組成人體蛋白質的氨基酸有20種，其中8種為成人必需氨基酸（essential amino acid，EAA），即異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸和纈氨酸。而在一些特定情況下某些氨基酸也是必需的，即條件必需氨基酸（conditionally essentialamino acid，CEAA），如處于生長發育的嬰兒，組氨酸是必需的；酪氨酸對于早產兒、半胱氨酸對于早產兒及足月兒都是必需的；在腎病患者，酪氨酸是條件必需的；在肝病患者，半胱氨酸是條件必需的。

3.葡萄糖

葡萄糖是機體最主要的能量底物，是TNA中唯一的碳水化合物。高溫或久置條件下，葡萄糖分子中的羧基（—COOH）與氨基酸分子中的氨基（—NH2）可能發生美拉德（Maillard）反應，使混合液變成褐色。此外，高滲的葡萄糖溶液可能使油滴間空隙消失，發生融合，影響TNA的穩定性。

4.水和電解質

水和電解質是體液的主要成分，體液平衡為機體細胞正常代謝提供所必需的內環境，也是維持機體生命及各臟器生理功能的必備條件。鈉離子的主要功能是參與維持和調節滲透壓，同時可加強神經肌肉和心肌的興奮性，是細胞外液中主要的陽離子。鉀離子的主要功能是參與糖、蛋白質和能量代謝，維持細胞內外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經肌肉的興奮性和心肌功能，是細胞內液中主要的陽離子。鎂離子的主要作用是激活ATP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中起重要作用。鈣離子在維持神經肌肉興奮性、血液凝固、細胞膜功能、多種酶活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起重要作用。磷除了與鈣形成骨骼外，還以有機磷的形式廣泛分布于體內，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程及形成ATP等。目前TNA中常用的電解質制劑一般為單一制劑，主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等。

5.維生素和微量元素

維生素和微量元素是機體有效利用能量底物和氨基酸的基礎，是重要的微量營養素。它們的需要量相對較少，但不能在體內合成或合成量不足，必須以外源性補充。維生素是必需有機微量營養素，可分為脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和水溶性維生素（維生素B、C）兩大類。微量元素是無機微量營養素，維持機體生理功能所必需的主要有9種，即鋅、銅、硒、鐵、鉬、鉻、錳、碘和氟。

6.其他藥物

需要PN治療的患者主要是由于胃腸道功能衰竭或解剖結構破壞，腸道吸收能力下降同時影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。為降低藥物治療的復雜性，臨床上可能利用TNA作為藥物輸注載體，以降低患者的容量負荷。然而，腸外營養液是含有多種營養物質的活性載體，不同藥物（包括輔料）與TNA間的相互作用不能簡單進行理論推測，其可能存在的不相容性限制了藥物的添加。除了少數經研究證實的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，原則上為保證乳劑穩定應盡可能避免自行加入其他藥物。

7.特殊藥理營養素

某些營養底物不僅為提供或補充營養，而是作為疾病治療的藥物來調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力從而影響疾病的轉歸，稱之為藥理營養素。

谷氨酰胺：

谷氨酰胺是人體血漿和組織中含量最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，大部分（75%）存在骨骼肌中，其余儲存在肝臟中；谷氨酰胺是小腸黏膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖，還參與抗氧化及谷胱甘肽的合成；谷氨酰胺的補充可明顯促進患者肌肉蛋白的合成，減少骨骼肌的分解，改善氮平衡；谷氨酰胺的缺乏導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位，還可導致脂肪肝，在創傷、應激是很容易發生谷氨酰胺缺乏，應積極補充，盡早補充藥理劑量的谷氨酰胺改善預后；谷氨酰胺在小腸吸收較好，可促進腸黏膜細胞的生長、維護腸屏障完整，防止細菌移位，并通過調節增加小腸對葡萄糖的吸收和肝細胞對葡萄糖的攝取來調節血糖水平；谷氨酰胺單劑≥0.3g/（kg?d）或二肽≥0.5g/（kg?d）被認為有效藥理劑量；腎功能障礙，氮質血癥患者應慎用，老年患者應用注意加強尿排泄能力監測。

精氨酸：

精氨酸是半必需氨基酸，是人體合成蛋白質和激素促泌素的必須成分，也是肌酐和氮運輸、儲存的必須物質，能促進尿素形成，降低血氨濃度；精氨酸的作用除營養治療外，還具有調節免疫作用，可刺激淋巴細胞增殖，提高外周淋巴細胞的反應性，提高低感染的抵抗能力；精氨酸還支持一氧化氮的生成，調節血管平滑肌松弛和調節血液流動；應激狀態下，可促進蛋白質合成，改善氮平衡來調整重癥患者營養狀態；精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，從而促進蛋白質的合成，還是淋巴細胞、吞噬細胞以及參與傷口愈合細胞等良好的能源，也是一氧化氮的唯一底物，可參與免疫與血管張力的調節；但目前的研究顯示添加精氨酸并不能減低患者感染發生率和死亡率，不推薦常規應用。

支鏈氨基酸：

支鏈氨基酸屬必需氨基酸，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸3種，支鏈氨基酸是唯一不被肝臟吸收的氨基酸，而在外周組織（主要為骨骼?。┲醒趸x；支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸，應用于肝功能嚴重障礙的重癥患者有助于減輕肝臟代謝負擔，調整血漿氨基酸譜；支鏈氨基酸可以與芳香氨基酸競爭通過血-腦脊液屏障，在肝性腦病時有利于腦內氨基酸平衡的糾正，用于防治肝性腦??；應激狀態下，支鏈氨基酸成為肌肉的能源物質，補充支鏈氨基酸將有利于代謝。

隔膜袋是近年來的新技術、新型材質（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營養液成品袋生產。新型全營養液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫院內配制營養液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養需求患者經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。