第五章　腸外營(yíng)養(yǎng)治療

第一節(jié)　腸外營(yíng)養(yǎng)治療的目的

PN是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)患者所需要的營(yíng)養(yǎng)素，作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)治療，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。目的是使患者在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。

全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（all-in-one）：全營(yíng)養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)所需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更有利。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行。

TNA配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費(fèi)用，某些藥理營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入混合液中。所有這些添加物和添加順序以及添加方式均可能影響TNA的穩(wěn)定性和相容性。

1.脂肪乳

靜脈用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性質(zhì)和代謝特性取決于各脂肪酸成分。根據(jù)碳鏈長(zhǎng)度，脂肪酸可分為短鏈脂肪酸（<8個(gè)碳原子）、中鏈脂肪酸（8～10個(gè)碳原子）和長(zhǎng)鏈脂肪酸（>10個(gè)碳原子）。根據(jù)雙鍵數(shù)量，脂肪酸又可分為飽和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA，無雙鍵）、單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA，有1個(gè)雙鍵）和多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA，至少有2個(gè)雙鍵）。

目前臨床常用的脂肪乳有：

（1）豆油長(zhǎng)鏈脂肪乳（long chain triglyceride，LCT）：

C14～C24，由100%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。

（2）中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（medium and long chain triglyceride，MCT/LCT）：

C6～C24或C8～C24，由50%中鏈甘油三酯和50%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂，部分制劑含抗氧化劑維生素E。

（3）結(jié)構(gòu)脂肪乳（structured triglyceride，STG）：

C6～C24，由75%混合鏈甘油三酯和少量LCT、MCT組成，含少量甘油及卵磷脂。

（4）橄欖油長(zhǎng)鏈脂肪乳：

C14～C24，由80%橄欖油和20%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。

（5）魚油長(zhǎng)鏈脂肪乳：

C12～C24，100%魚油組成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化劑維生素E。

（6）多種油脂肪乳：

由30%大豆油、30%中鏈甘油三酯、25%橄欖油和15%魚油組成，含少量甘油及卵磷脂。

2.氨基酸

組成人體蛋白質(zhì)的氨基酸有20種，其中8種為成人必需氨基酸（essential amino acid，EAA），即異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸和纈氨酸。而在一些特定情況下某些氨基酸也是必需的，即條件必需氨基酸（conditionally essentialamino acid，CEAA），如處于生長(zhǎng)發(fā)育的嬰兒，組氨酸是必需的；酪氨酸對(duì)于早產(chǎn)兒、半胱氨酸對(duì)于早產(chǎn)兒及足月兒都是必需的；在腎病患者，酪氨酸是條件必需的；在肝病患者，半胱氨酸是條件必需的。

3.葡萄糖

葡萄糖是機(jī)體最主要的能量底物，是TNA中唯一的碳水化合物。高溫或久置條件下，葡萄糖分子中的羧基（—COOH）與氨基酸分子中的氨基（—NH2）可能發(fā)生美拉德（Maillard）反應(yīng)，使混合液變成褐色。此外，高滲的葡萄糖溶液可能使油滴間空隙消失，發(fā)生融合，影響TNA的穩(wěn)定性。

4.水和電解質(zhì)

水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液平衡為機(jī)體細(xì)胞正常代謝提供所必需的內(nèi)環(huán)境，也是維持機(jī)體生命及各臟器生理功能的必備條件。鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性，是細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子。鉀離子的主要功能是參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝，維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能，是細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子。鎂離子的主要作用是激活A(yù)TP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中起重要作用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉興奮性、血液凝固、細(xì)胞膜功能、多種酶活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起重要作用。磷除了與鈣形成骨骼外，還以有機(jī)磷的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程及形成ATP等。目前TNA中常用的電解質(zhì)制劑一般為單一制劑，主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等。

5.維生素和微量元素

維生素和微量元素是機(jī)體有效利用能量底物和氨基酸的基礎(chǔ)，是重要的微量營(yíng)養(yǎng)素。它們的需要量相對(duì)較少，但不能在體內(nèi)合成或合成量不足，必須以外源性補(bǔ)充。維生素是必需有機(jī)微量營(yíng)養(yǎng)素，可分為脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和水溶性維生素（維生素B、C）兩大類。微量元素是無機(jī)微量營(yíng)養(yǎng)素，維持機(jī)體生理功能所必需的主要有9種，即鋅、銅、硒、鐵、鉬、鉻、錳、碘和氟。

6.其他藥物

需要PN治療的患者主要是由于胃腸道功能衰竭或解剖結(jié)構(gòu)破壞，腸道吸收能力下降同時(shí)影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。為降低藥物治療的復(fù)雜性，臨床上可能利用TNA作為藥物輸注載體，以降低患者的容量負(fù)荷。然而，腸外營(yíng)養(yǎng)液是含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的活性載體，不同藥物（包括輔料）與TNA間的相互作用不能簡(jiǎn)單進(jìn)行理論推測(cè)，其可能存在的不相容性限制了藥物的添加。除了少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，原則上為保證乳劑穩(wěn)定應(yīng)盡可能避免自行加入其他藥物。

7.特殊藥理營(yíng)養(yǎng)素

某些營(yíng)養(yǎng)底物不僅為提供或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而是作為疾病治療的藥物來調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸，稱之為藥理營(yíng)養(yǎng)素。

谷氨酰胺：

谷氨酰胺是人體血漿和組織中含量最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，大部分（75%）存在骨骼肌中，其余儲(chǔ)存在肝臟中；谷氨酰胺是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，還參與抗氧化及谷胱甘肽的合成；谷氨酰胺的補(bǔ)充可明顯促進(jìn)患者肌肉蛋白的合成，減少骨骼肌的分解，改善氮平衡；谷氨酰胺的缺乏導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位，還可導(dǎo)致脂肪肝，在創(chuàng)傷、應(yīng)激是很容易發(fā)生谷氨酰胺缺乏，應(yīng)積極補(bǔ)充，盡早補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺改善預(yù)后；谷氨酰胺在小腸吸收較好，可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、維護(hù)腸屏障完整，防止細(xì)菌移位，并通過調(diào)節(jié)增加小腸對(duì)葡萄糖的吸收和肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取來調(diào)節(jié)血糖水平；谷氨酰胺單劑≥0.3g/（kg?d）或二肽≥0.5g/（kg?d）被認(rèn)為有效藥理劑量；腎功能障礙，氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用，老年患者應(yīng)用注意加強(qiáng)尿排泄能力監(jiān)測(cè)。

精氨酸：

精氨酸是半必需氨基酸，是人體合成蛋白質(zhì)和激素促泌素的必須成分，也是肌酐和氮運(yùn)輸、儲(chǔ)存的必須物質(zhì)，能促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度；精氨酸的作用除營(yíng)養(yǎng)治療外，還具有調(diào)節(jié)免疫作用，可刺激淋巴細(xì)胞增殖，提高外周淋巴細(xì)胞的反應(yīng)性，提高低感染的抵抗能力；精氨酸還支持一氧化氮的生成，調(diào)節(jié)血管平滑肌松弛和調(diào)節(jié)血液流動(dòng)；應(yīng)激狀態(tài)下，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡來調(diào)整重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；精氨酸可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，還是淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞以及參與傷口愈合細(xì)胞等良好的能源，也是一氧化氮的唯一底物，可參與免疫與血管張力的調(diào)節(jié)；但目前的研究顯示添加精氨酸并不能減低患者感染發(fā)生率和死亡率，不推薦常規(guī)應(yīng)用。

支鏈氨基酸：

支鏈氨基酸屬必需氨基酸，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸3種，支鏈氨基酸是唯一不被肝臟吸收的氨基酸，而在外周組織（主要為骨骼?。┲醒趸x；支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能嚴(yán)重障礙的重癥患者有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿氨基酸譜；支鏈氨基酸可以與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過血-腦脊液屏障，在肝性腦病時(shí)有利于腦內(nèi)氨基酸平衡的糾正，用于防治肝性腦??；應(yīng)激狀態(tài)下，支鏈氨基酸成為肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充支鏈氨基酸將有利于代謝。

隔膜袋是近年來的新技術(shù)、新型材質(zhì)（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求患者經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。