第三節(jié)　營養(yǎng)評價與營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)評價（nutrition assessment，NA）是營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)代謝、機體功能等進行評定，是對患者制訂營養(yǎng)治療計劃的依據。營養(yǎng)評價的主要內容包括4個方面，即膳食調查、人體測量、臨床體征檢查、實驗室檢查。

（一）膳食調查

膳食調查，是詢問患者特定時間內的飲食情況，由此來評價該患者的正常營養(yǎng)需要得到滿足的程度。

1.膳食調查內容

主要調查特定時間內每人每天所攝入膳食的品種、數量；所攝入各營養(yǎng)素的數量、比例是否合理；能量是否足夠；產熱營養(yǎng)素占總能量的比例；了解烹調方法是否得當、膳食制度和餐次分配是否合理；了解以往的膳食情況、飲食習慣等。

2.膳食調查方法

根據具體情況可采用查賬法、稱重法、詢問法、膳食史法和熟食采樣分析等方法。在進行膳食調查時，應根據需要選擇適宜的調查方法來了解攝入膳食的情況。臨床常采用的方法主要是詢問法、膳食史法。設定的調查的時間可根據實際需要而定，少則幾日，多則達數年。

（二）人體測量

人體測量是對患者營養(yǎng)狀況的靜態(tài)營養(yǎng)評價方法。其方法簡便、經濟，但其正常值范圍可受種族、家庭、出生體重、環(huán)境因素以及某些引起腹水、水腫、脫水等疾病的影響，有其局限性。人體測量結果評價是通過測量值與正常值的百分比來區(qū)分營養(yǎng)不良程度，百分比范圍在90%～80%為輕度營養(yǎng)不良，79%～60%為中營養(yǎng)不良度，<60%為重度營養(yǎng)不良。

主要體格測定如身高、體重、頭圍等，脂肪儲存量測定如肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度等，骨骼肌含量的測定如上臂圍、小腿圍等。

人體測量在不同年齡組選用指標不同（表3-6）。

1.身高的測量

（1）直接測量法：

為3歲以下兒童量身高時，要使用臥式量板（或量床）。具體測量步驟為：①將量板水平放置；②測量前脫去小兒鞋、帽和厚衣褲，沿量板縱軸中線伸直雙下肢仰臥；③頭部接觸頭板。兩耳在同一水平上；④測量者位于小兒右側，左手固定小兒膝部，右手滑動滑板，使之緊貼足跟，然后讀數至小數點后1位數（0.1cm）。3歲以上能站立者：①測量前調整測量儀器至0點，檢查立柱是否垂直，連接處是否緊密；②測量時患者上臂自然下垂、赤足挺直站立，足底與地板平行，足跟靠緊，足尖外展60°，足跟、骶骨部及兩肩間區(qū)與立柱相接觸。③測量者站在被測者右側，將水平壓板下滑，輕壓于被測者頭頂前后正中線上。測試人員讀數時雙眼應與壓板平面等高讀數，以厘米（cm）為單位，精確到小數點后1位（0.1cm）。

（2）間接測量法：

適用于不能站立者。

1）上臂距：

雙上臂向外側平伸與身體呈90°角，五指并攏伸直，測量兩手中指間距離。因上臂距與成熟期身高有關，年齡對上臂影響較少，可作為個體因年齡身高變化的評價指標。

2）身體各部累加長度：

用軟尺測量腿、足跟、骨盆、脊柱和頭顱的長度，各部分長度之和作為身高估計值。

3）膝高：

曲膝90°，測量從足跟至膝部大腿表面的距離，用下述公式計算出身高。

國外參考公式：

男性身高（cm）=64.19-[0.04×年齡（歲）]÷[2.02×膝高（cm）]

女性身高（cm）=84.88-[0.24×年齡（歲）]÷[1.83×膝高（cm）]

國內推薦公式：

男性身高（cm）=62.59-[0.01×年齡（歲）]÷[2.09×膝高（cm）]

女性身高（cm）=69.28-[0.02×年齡（歲）]÷[1.50×膝高（cm）]

2.體重的測量

體重是評價人體營養(yǎng)狀況的常用指標。影響體重的因素較多，如進食量、季節(jié)、疾病等。1天之內體重也會隨進食量，運動量、大、小便量和出汗多少等而變化。

（1）測量方法：

被測者清晨空腹，排空大、小便，穿單衣褲站立于體重計中心，讀數，以千克為單位。

（2）評價方法：

體重在人的發(fā)育期變化很大，故在進行個人評價時比較困難；對集體進行評價時，可與本國不同年齡段測定的平均值比較。

1）標準體重：

標準體重即為理想體重。有人將身高和體重列成表格，以受測者的身高與體重查找出相應標準體重，并以實際測量體重與之比較。國外常用Broca公式計算標準體重，即標準體重（kg）=身高（cm）-100。評價標準：實測體重占標準體重百分數±10%，為營養(yǎng)正常；>10%～20%，為超重；>20%，為肥胖；<10%～20%，為瘦弱；<20%為嚴重瘦弱。我國常用標準體重多用Broca改良公式，即標準體重（kg）=身高（cm）-105，也有用平田公式，即標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。目前臨床常用的評價標準：身高≥160cm采用的計算公式是標準體重（kg）=身高（cm）-105，而身高<160cm時采用的標準體重（kg）=身高（cm）-100。

2）體重比：

包括實際體重與標準體重之比、實際體重與平日體重之比，前者反應肌蛋白消耗的情況，后者則提示能量營養(yǎng)狀況。

a.實際體重與標準體重比

實際體重與標準體重比（%）=（實際體重-標準體重）÷同身高標準體重×100%

評價標準：相當于標準體重±10%，為營養(yǎng)正常；超過10%～20%，為超重，>20%，為肥胖；低于10%～20%為瘦弱，低于20%為嚴重瘦弱。

b.實際體重與平時體重比

實際體重與平時體重比（%）=實際體重÷平時體重×100%

評價標準：實際體重為平時體重85%～95%為輕度營養(yǎng)不良、75%～85%為中度營養(yǎng)不良，<75%為嚴重能量營養(yǎng)不良。

c.相當于理想體重百分比

相當于理想體重百分比（%）=實際體重÷同身高標準體重×100%

評價標準：為>90%無營養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度營養(yǎng)不良，<60%為嚴重營養(yǎng)不良；>200%為病態(tài)肥胖，>150%為肥胖，>120%為超重。此項指標主要反映體內肌蛋白消耗的情況。

3）體重丟失率：

可反映能量與蛋白質代謝情況，提示是否存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良。

體重丟失率（%）=（原體重-現(xiàn)體重）/原體重×100%

評價標準：為無肥胖或水腫患者，若在1周內體重損失>2%，1個月內5%，3個月內>7.5%，或6月內>10%，均有可能存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良。

4）體重指數（BMI）：

是評價肥胖和消瘦的良好指標。BMI的計算公式為：

評價標準有多種，有世界各國廣泛采用的WHO成人標準（表3-7），有針對亞太地區(qū)人群的亞洲成人標準，還有我國國內發(fā)布的標準。其中亞洲成人標準很少有人采用，在此不做介紹。

國內標準：針對亞洲人群的體質特點，2002年國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組提出了18歲以上中國成人BMI標準，即BMI在18.5～23.9kg/m2時為正常，具體標準見表3-8。

18歲以下青少年BMI參考值如下：

11～13歲：BMI<15.0kg/m2時存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，<13.0kg/m2為重度營養(yǎng)不良。

14～17歲：BMI<16.5kg/m2時存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，<14.5kg/m2為重度營養(yǎng)不良。

利用體重評價人體營養(yǎng)狀況時，不僅依據這些指標的計算結果進行判斷，還要將此次計算結果與以前的相比較，才能真實反映人體當前的營養(yǎng)狀況及變化趨勢。另外，某些疾病如脫水、腹水、水腫、巨大腫瘤、利尿劑的使用等，使實際測得的體重不一定反映的是人體的真實體重，由此做出的營養(yǎng)狀況評價及據此評價制定的營養(yǎng)治療方案可能是不正確的。在這種情況下，應該結合其他檢查（如實驗室檢查、功能測試等）綜合判斷患者營養(yǎng)狀況。根據人體組成的測定或穿刺抽出的腹水量也可以估算患者的實際體重。

3.頭圍

頭圍主要反映人腦的發(fā)育狀況，是評價兒童尤其是3歲以下兒童營養(yǎng)狀況的常用指標，意義較大。

（1）測量方法：

測量者立于被測者的前方或右方，用拇指將軟尺零點固定頭部右側齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側經過枕骨粗隆最高處回到零點，讀到0.1cm。測量時應將軟尺緊貼皮膚且左右對稱。

（2）評價方法：

頭圍出生時平均值為34cm，1歲時平均為46cm，2歲達48cm，5歲為50cm，15歲時接近成人頭圍為54～58cm。如果出生時頭圍小于32cm，3歲后頭圍為42～45cm時，稱為小頭畸形，大腦發(fā)育不全時頭圍偏小，頭圍過大應注意有無腦積水，小兒囟門關閉時間為1～1.5歲。

4.胸圍

胸圍即圍繞胸部一周的長度。是臨床評價胸背部肌肉、皮下脂肪的常用指標，同時也可反映小兒胸廓及肺發(fā)育情況。

（1）測量方法：

被測者站立，自然呼吸，測量者用軟尺沿肩胛骨下角，從胸廓兩側向前經乳頭下緣圍繞一圈，讀數。女孩青春期后乳房隆起，應以胸骨中線的第四肋間高度為界，從此處向后背沿肩胛骨下緣圍繞一圈的長度為胸圍。測量時軟尺不要拉得太緊，輕觸皮膚即可。

（2）評價方法：

Pignete指數=身長（cm）-[胸圍（cm）+體重（kg）]

將成年男女的測量值代入上述公式，計算后與標準值比較，即可評價成年男女的營養(yǎng)狀況。中國Pignete指數：19歲男性為28.4，女性為26.2；20歲男性為27.2，女性為25.1；21歲男性為26.6，女性為24.7。反映體內蛋白質貯存情況，也可用作患者營養(yǎng)狀況好轉或惡化的指標。

5.腰圍

腰圍是指腰周徑的長度，是臨床估算患者腹部脂肪最簡單實用的指標。不僅可對肥胖進行初評價，也可動態(tài)觀察營養(yǎng)治療效果。測量腰圍應使用無伸縮性材料制成的軟尺，刻度讀至0.1cm。

（1）測量方法：

被測者自然站立，平視前方，保持自然呼吸狀態(tài)。要兩名測試員配合。測試員甲選肋下緣最底部和髂前上棘最高點，連線中點，以此中點將卷尺水平圍繞腰一周，在被測者呼氣末，吸氣末開始時讀數。測試員乙要充分協(xié)助，觀察卷尺圍繞腰的水平面是否與身體垂直，并記錄讀數。

（2）結果評價：

男性腰圍最好≤85cm，女性≤80cm。

6.臀圍

臀圍是臀部向后最突出部位的水平圍度，使用無伸縮性材料制成的軟尺，刻度讀至0.1cm。

（1）測量方法：

被測者自然站立，臀部放松，平視前方。要兩名測試員配合。測試員甲將卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平圍繞臀1周測量。測試員乙要充分協(xié)助，觀察卷尺圍繞臀部的水平面是否與身體垂直，并記錄讀數。

（2）結果評價：

腰臀比測量的意義在于評價身體脂肪的分布，進而可以預測被測者是否有患心腦血管疾病和糖尿病的危險。脂肪堆積在腰腹部比堆積在大腿和臀部，對身體的危害要大得多。腰腹部肥胖很容易導致糖尿病、高血壓、冠心病、卒中和高脂血癥等疾病的發(fā)生。腰臀比的理想比值是：男性為0.85～0.90，女性為0.75～0.80。

7.上臂圍

上臂圍包括皮下脂肪，與體重密切相關，是臨床常用的快速而簡便的營養(yǎng)狀況評價指標。它不僅可反映肌蛋白貯存和消耗程度以及能量攝取與代謝情況，還可根據上臂圍計算上臂肌圍和上臂肌面積。

（1）測量方法：

測量時左臂自然下垂，用軟尺沿上臂中點緊貼皮膚繞一周，讀數。

（2）結果評價：

我國男性上臂圍平均為27.5cm。測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，90%～80%為輕度營養(yǎng)不良，80%～60%為中度營養(yǎng)不良，<60%嚴重營養(yǎng)不良。

國外資料是美國男性為29.3cm，女性為28.5cm。日本男性為27.4cm，女性為25.8cm；以日本數據與我國較為接近。我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值見表3-9。

8.上臂肌圍（MAMC）

可根據上臂圍（MAC）和三頭肌皮褶厚度（TSF）計算。公式如下：

MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）；或MAC（cm）-[0.314×TSF（mm）]

評價標準：我國男性上臂肌圍平均為25.3cm，女性為23.2cm。測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，90%～80%為輕度肌蛋白消耗，80%～60%為中度肌蛋白消耗，<60%為嚴重肌蛋白消耗。國外資料是美國男性為25.3cm，女性為23.2cm；日本男性為24.8cm，女性為21.0cm。此指標可較好地反映蛋白質含量變化，與血清清蛋白含量相關密切，當血清清蛋白<28g/L時，87%患者臂肌圍縮小，故能較好地反映體內蛋白質貯存情況。

9.皮褶厚度

皮褶厚度是對患者進行營養(yǎng)評估時了解全身皮下脂肪儲備與消耗的常用評價指標。方法簡單易行，但選擇的部位要準確，由于測量壓力對結果影響較大，因此，使用的皮褶厚度計測量壓力要符合規(guī)定標準為10g/cm2，三秒內讀數，并要求在同一部位連測三次，取其平均值作為有效測量值。

臨床常測量三頭肌部皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度。

三頭肌部皮褶厚度（TSF）：

（1）測量方法：

在左上臂背側的中點，即肩峰到尺骨鷹嘴處的中點上約2cm處。測量者站立于被測者后方，被測者上肢自然下垂，測量者用左手拇指將皮膚連同皮下組織捏起，然后用皮褶厚度計從拇指下1cm左右處測量皮褶厚度，皮褶厚度計應與上臂垂直。如患者臥床，可將右前臂舒適地橫置在胸部，然后以如上方法測量。

（2）結果評價：

三頭肌部皮褶厚度正常參考值：男性8.3mm，女性15.3mm。測量值>標準值120%以上的體脂過剩，測量值>標準值90%為營養(yǎng)正常，測量值在標準值的90%～80%之間為輕度體脂消耗，80%～60%為中度體脂消耗，<60%為嚴重體脂消耗，若<5mm表示無脂肪可測，體脂肪消耗殆盡。

肩胛下部皮褶厚度：

（1）測量方法：

在左肩胛下角下方2cm處。站立或坐直，肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指、示指將肩胛下角皮膚和皮下組織捏起呈皮褶，與水平呈45°角測量。

（2）結果評價：

是以肩胛下部皮褶厚度、三頭肌部皮褶厚度之和來評定，正常參考值：男性10～40mm，女性20～50mm。男性>40mm為肥胖而<10mm為消瘦，女性>50mm為肥胖而<20mm為消瘦。

腹部皮褶厚度：

（1）測量方法：

用左手拇指和示指在距臍左方1cm處皮膚連同皮下組織與正中線平行捏起呈皮褶，勿用力加壓，用皮褶厚度計測量距拇指大約1cm處皮膚皺褶根部的厚度。

（2）結果評價：

尚無數據。可參考健康、同性別、等身高、標準體重的同齡人的腹部皮褶厚度值作為標準值，評價標準同TSF。

10.握力

握力是測試人體上肢肌肉的力量水平。

測定方法：先將握力計指針調到表盤中“0”位置，讓被測者站直放松，雙上肢自然下垂，單手持握力器，一次性盡力握緊握力計，讀數并記錄。然后讓被測者稍作休息再測一次，以兩次測定結果的平均值作為最終測定結果。結果評定見表3-10。

11.靜息能量消耗的測定

合理的營養(yǎng)治療首先需要了解人體每日總能量消耗（total daily energy expenditure，TDEE），依此指導每日總能量的攝入。靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）是反映機體能量代謝狀況的重要指標，其測定方法較多，常用的方法有直接測熱法、間接測熱法及雙標水法，但各有其局限性。

（1）儀器功能：

間接測熱儀（又稱代謝車）是由紅外線二氧化碳分析儀、氧氣分析儀、微型計算機、波形分析儀及收集氣體裝置組成的。采用每次呼吸法測量通氣量、氧氣濃度、二氧化碳濃度，根據間接側熱法能量守恒和化學反應的等比定律，通過計算機輔助，得出機體在一定時間內的氧氣消耗量和二氧化碳呼出量，根據Weir公式計算出機體的靜息能量消耗REE。

（2）操作步驟

1）于能量測試前一天留取24小時尿，并在測試前獲得24小時尿總氮量。

2）每日測試前，機器預熱30分鐘，并進行氣體校正。而氣流發(fā)生器的氣流常數（flow constant）按操作手冊規(guī)定每6個月校正設備1次，RQ值也每6個月測試1次。環(huán)境濕度為50%～65%，溫度為18～24℃，大氣壓為101～102.4kPa（758～768mmHg），并將這些數據輸入計算機，用于機器校正。

3）測試前60分鐘內受試者處于靜息狀態(tài)，測試時受試者靜臥30分鐘。事先預設前5分鐘的數據由機器自動刪除，以消除受試者測試開始時不適應所造成的誤差。測試中，受試者被要求盡量安靜不動。

4）測試時，讓受試者帶上裝有呼吸活瓣的面罩，受試者一定活動期間內呼出的氣體。測定儀中的氧氣分析儀和二氧化碳分析儀能自動測出單位時間內的氧耗量（VO2）和二氧化碳的產生量（VCO2）

5）根據呼氣前后O2和CO2的變化，根據Weir公式計算得出REE。

（3）結果評估：

目前，臨床上危重病患者的能量需要量常采用Harris-Benedict公式估算值乘以應激系數，該公式根據性別、體重、身高和年齡推算出基礎能量消耗的公式用以預測基礎能量消耗。然而，研究表明決定人基礎能量消耗的主要因素是無脂細胞總體而不是性別、年齡、體重和身高。因此，利用這些指標預測能量消耗也必然會發(fā)生誤差。有研究表明，該公式計算值高于代謝車測量所得的REE約10%，有統(tǒng)計學差異。

在臨床工作中，大多數危重病患者由于使用鎮(zhèn)靜劑、機械通氣等，其實際能量消耗取決于急性疾病時的反應程度、并發(fā)癥存在與否及治療過程，應激系數常不能準確地估算每日實際能量消耗情況。因此，為更好地指導臨床營養(yǎng)治療，需應用代謝車判定患者的能量消耗特點，確定營養(yǎng)物質的用量與內容。盲目過高地提供能量或其他營養(yǎng)物質，會對機體造成損害，從而導致一系列代謝并發(fā)癥。在營養(yǎng)物質供給過量時，首先表現(xiàn)出機體利用脂肪的能力下降。在總能量供給達2倍REE時，機體幾乎完全在利用葡萄糖供能，而且耗能將葡萄糖轉化為脂肪，導致脂肪在體內沉積，引起肝功能的損害。此外，過高的攝入氮并不能增加機體蛋白質的合成率，僅增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，這將加重肝、腎功能不全患者的氮質血癥。因此，維持機體能量平衡，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足所造成的并發(fā)癥是至關重要的。

ASPEN推薦：有條件做能量消耗測定時，提供1.25倍實際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實際測得的REE給能自主活動的營養(yǎng)不良患者，能量∶氮=100∶1。如果不能做能量消耗測定，提供8 360kJ/d（2 000kcal/d）或125kJ/（kg?d）給臥床的營養(yǎng)不良患者能量∶氮=100 ∶1；提供10 032kJ/d（2 400kcal/d）或146～167kJ/（kg?d）給自主活動的營養(yǎng)不良患者，能量∶氮=100∶1。

在臨床應用能量代謝測定儀時，不同的疾病程度，其機體能量消耗值并不等于實際能量需要量，不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關系也不同。因此，患者實際能量需要量的確定是一個十分復雜的問題。在制定營養(yǎng)治療計劃時，首先要依據對各類患者能量代謝規(guī)律的了解，決定營養(yǎng)物質的用量與內容，最終目標是提高機體免疫力、提高生活質量。

12.人體成分分析

人體成分測量以其客觀、無創(chuàng)、準確等優(yōu)勢在人群流行病研究和臨床疾病動態(tài)檢測中得到廣泛應用。利用生物電阻抗原理設計的體成分分析儀以其使用簡便，無創(chuàng)，精確度高，重復性好的優(yōu)勢，更易為病患所接受，并在臨床上已經得到廣泛應用。

（1）儀器功能：

體成分分析儀結合身高、體重、性別、年齡等補償系數，運用身體導電的部分和絕緣的部分阻抗不同的原理計算身體內各種成分的重量和比例，自動分析測試數據后，以圖表方式直觀表示身體健康情況。通過對人體內環(huán)境狀態(tài)的檢測，對健康人群尤其老年人、兒童、飛行員等特殊人群進行健康狀況評估；肥胖、2型糖尿病、腫瘤、腎臟透析等疾患者群連續(xù)監(jiān)測體內各種成分變化，為其治療方案以及膳食運動計劃的制定提供科學依據。數據分析程序主要得出以下參數：身體水分總量（TBW）、細胞內液（ICF）、細胞外液（ECF）、脂肪百分比（PBF）、體脂含量（MBF）、瘦體重（LBM）、體重指數（BMI）、肥胖率（fatness）、標準體重（STD weight）、健康評估（fitness score）等（不同品牌儀器，參數項目略有差異）。

其優(yōu)點在于：

1）測量時考慮身高、體重、性別、年齡和身體阻抗多種因素，使測量過程更合理，測量結果更準確。

2）從體成分角度發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，相對客觀，且結果有高度重復性和精確性。

3）現(xiàn)場測試無創(chuàng)、迅速、準確，測試操作簡便、過程短。

4）某些儀器測量模式有全身模式和上半身模式兩種，可根據不同部位分開視之。

5）新一代儀器設有USB接口，可與血壓計等其他相關健康設備相連做出更全面的綜合分析。

6）儀器一般配有專用的分析管理軟件系統(tǒng)，可以在聯(lián)機電腦中顯示、存儲、查找、管理檢測數據，為日后的資料整理和統(tǒng)計等科研工作提供了十分方便的條件。

7）儀器設計成可以移動，能輕松地在多種條件下進行安裝、測試，可以滿足不同的人群在現(xiàn)場使用操作時的要求。

（2）操作步驟：

測量時先輸入編號、姓名、年齡、身高、性別后保存數據，清除測量位置和電極之間的汗水或其他物質，然后讓受試者裸足立于測試儀上。雙手握住手部電極，拇指，手心及其余四指分別與相應電極接點相接觸；脫下長襪或短襪，雙足后跟，前掌分別踏在足部電極上；身體放松，上肢自然下垂，使用無痛電流，測定身體對電流的阻抗。用拇指按下“開始”按鈕2～3秒，并保持在相同的位置，直到測試結束。測量時間約為1～2分鐘，測試完畢，自動打印報告，顯示身高、體重、細胞內液、細胞外液、無機鹽重、蛋白質含量、肌肉重量、體脂肪量、體脂百分比、腹部脂肪比率等多項指標內容；并通過身體成分狀況進行健康評估包括肥胖、營養(yǎng)不良、水腫等問題。

（3）注意事項：

為了保證測量結果的準確性和安全性，應注意以下問題：

1）建議受試者禁食或于餐后2小時，排空大小便，由專人測定。因為食物、尿液等不能成為電流的通路，人體成分分析儀可能將其當成脂肪，影響分析結果，在測試前的24小時內不允許喝酒。

2）測試前應避免劇烈運動，以避免血液重新分布時造成的影響。

3）穿著的衣服將對測量時的體重有影響，應盡量穿輕便的衣服，不要隨身攜帶較重的物品及飾物。

4）測試前脫掉襪子，確認手足與電極接觸點的正確位置，接觸部位要緊密、準確，否則測試可能無法進行或者影響分析結果。

5）皮膚干燥或油性很大，可能導致測試無法繼續(xù)進行。如果皮膚干燥，使用導電棉紙將皮膚及電極接觸點擦濕，如果測試仍然不能進行，可將手足皮膚在水中浸濕，或用溫水泡腳。對于油性很大的皮膚，在接觸電極之前，可將酒精棉將有油的皮膚擦凈再測試。

6）兒童可以測試，但體重有最低限，一般應不低于20kg，因為測試臺有承重范圍一般20～250kg。同時應保證手足與電極接觸點接觸，否則不宜進行測量。

7）截肢患者可以進行測試，但需要布置一個電極點，并對結果進行解釋，作出具體說明。

8）孕婦不宜進行測量，以免電流對胎兒造成不必要的影響，并影響分析結果。

9）帶有心臟起搏器的患者不宜進行測量，以免電流使起搏器的功能發(fā)生紊亂。

（4）結果評估：

體成分分析用于機體營養(yǎng)狀況的評價，機體內細胞內液、細胞外液、蛋白質、脂肪以及礦物質的含量是否正常。身體總水分分析、細胞內液和細胞外液比例等指標可用于發(fā)現(xiàn)腎病、透析、高血壓、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心臟病、全身或局部水腫、營養(yǎng)不良患者有未存在水分不均衡現(xiàn)象。蛋白質總量：蛋白質大量存在于肌肉細胞內，它反映被檢者的營養(yǎng)狀態(tài)、機體的發(fā)育和健康程度。骨總量：即礦物質總量，指骨骼的重量其與體重做比較可測出骨質疏松，礦物質偏低者需做骨密度的檢測。脂肪總量：脂肪可用于診斷肥胖癥和成人病的分析。

通過人體成分的測試亦可了解兒童肌肉發(fā)育的類型、四肢勻稱的程度：肌肉形態(tài)是根據體重和肌肉的多少做出體質分類表。肌肉量偏少屬于低肌肉型，肥胖的人較多；低肌肉型的人，不論體重是否超重，大多都患有肥胖癥。上下的勻稱程度反映上、下肢發(fā)達程度。上肢欠發(fā)達反映缺乏運動，下肢虛弱反映肌肉萎縮。整體均衡則為正常人群特征。具體參數意義如下：

1）身高：

受試者赤足正常站立時身體的高度，由受試者輸入。

2）體重：

受試者直立僅著內衣或薄的運動服測試的身體重量。

3）脂肪百分比（percent of body fat，PBF）：

脂肪重量占身體總體重的百分比。正常范圍：男性15%～20%，女性20%～30%。

4）體脂含量（mass of body fat，MBF）：

身體脂肪的千克數，身體的實際脂肪重量。

5）瘦體重（lean body mass，LBM）：

身體瘦體重主要是水分、肌肉、蛋白質、骨骼礦物質和重要的器官的重量，代表體重中非脂肪部分的重量，瘦體重=體重-體脂含量。

6）身體水分總含量：

由細胞內液及細胞外液組成，正常體內水分約占體重的50%～70%。細胞內液和細胞外液比例為2∶1。腎病、高血壓、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心臟病、全身或局部水腫和營養(yǎng)不良患者都存在水分不均衡現(xiàn)象。

7）體重指數（body mass index，BMI）：

BMI是國際上測量肥胖和過度肥胖的標準，與某些疾病的發(fā)病率緊密相關。研究表明，大多數個體的體重指數與身體脂肪的百分含量有明顯的相關性，能較好地反映機體的肥胖程度。但在具體應用時還有局限性，如對肌肉很發(fā)達的運動員或有水腫的患者，體重指數值可能過高估計其肥胖程度；老年人的肌肉組織與其脂肪組織相比，肌肉組織的減少較多，計算的體重指數可能過低估計其肥胖程度。

8）肥胖率：

根據標準體重的百分比來判斷身體肥胖的程度，肥胖率=（實測體重-標準體重）/標準體重×100%，標準體重±10%屬于正常范圍。

9）評價值（control value）：

實際值與標準值之間的差異，評價值=實際值-標準值。

10）標準體重（STD weight）：

根據身高得出的標準的身體總體重（千克），是由各個國家大量的數據統(tǒng)計處理結果得出的。

11）基礎代謝率（basal metabolic rate，BMR）：

每天維持基礎代謝所需要的能量數。

12）電阻抗（impedance）：

人體電阻值，跟每個人的身體成分的量和分布有關，脂肪組織的阻抗高，瘦體重的阻抗低。

13）蛋白質（protein）：

體內蛋白質的重量，蛋白質=肌肉重量-身體水分含量，占總體重的14%～19%。

14）肌肉（muscle mass）：

肌肉的重量=瘦體重的重量-礦物質的重量。肌肉重量為細胞內液，細胞外液及蛋白質的重量和。正常范圍有個體差異。

15）礦物質（mineral）：

體內骨組織和電解質的重量。占體重的5%～6%。

16）細胞內液（ICF）：

存在于細胞內的液體。占體重的33%～47%，占細胞總水分的2/3。

17）細胞外液（ECF）：

存在于細胞外的液體，包括血液和細胞間液。占體重的17%～23%，占細胞總水分的1/3。

18）測量模式：

上半身模式，電流流經上半身，適用于腿部有殘疾或不方便脫襪者。

19）肥胖類型圖（diagram曲線圖）：

某些儀器以體重指數為橫坐標，體脂百分比為縱坐標，在這個平面圖中顯示分析結果。

（三）臨床體征檢查

臨床體征檢查是臨床營養(yǎng)診療的重要依據。包括疾病的一般檢查和營養(yǎng)專科的檢查（表3-11）。疾病的一般檢查如神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便等。營養(yǎng)專科檢查主要包括皮膚、指甲、毛發(fā)的改變，牙齒有無松動或脫落，有無肌肉萎縮、水腫、腹水，維生素和微量元素有無缺乏等。

體格檢查注意事項有以下幾個方面：

（1）是否存在惡病質：晚期腫瘤患者或極度營養(yǎng)不良的患者常常出現(xiàn)惡病質，對出現(xiàn)惡病質的患者應認真分析病情區(qū)別對待。

（2）肌肉萎縮：長期臥床的患者肌肉可以出現(xiàn)失用性萎縮，在測量上臂圍時常不能反映其真實的營養(yǎng)狀況，應結合皮褶厚度進行綜合判斷。

（3）毛發(fā)脫落：營養(yǎng)不良和腫瘤治療時均會出現(xiàn)毛發(fā)脫落的現(xiàn)象，應進行鑒別。

（4）水腫或腹水：對水腫的性質要進行鑒別，區(qū)分是凹陷性還是非凹陷性水腫，以及水腫的程度。

（5）皮膚改變：多種營養(yǎng)不良性疾病均有皮膚的改變，應進行鑒別。

（6）體檢中發(fā)現(xiàn)的許多體征的病因并不單一。例如，皮下出血并不一定就是由于維生素C缺乏引起的，凡是影響毛細血管脆性的疾病均可造成這種表現(xiàn)；再如水腫可能是蛋白質、維生素B1缺乏，也可能是腎性、肝性疾病等多種因素造成。同時，營養(yǎng)素缺乏往往為多發(fā)性，發(fā)現(xiàn)某一種營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)時，應考慮到伴有其他營養(yǎng)素缺乏的可能。

（7）WHO專家委員會建議體格檢查時應特別注意下列13個方面，即頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（水腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)等。另外泌尿系統(tǒng)也應關注。

（四）實驗室檢查

嚴重營養(yǎng)不良較易診斷，但亞臨床營養(yǎng)不良，僅靠膳食調查或體格檢測是極難做出診斷的，必須結合相關的實驗室檢查，才能對營養(yǎng)狀況做出準確的診斷。目前，與營養(yǎng)相關的實驗室檢查項目很多如蛋白質、維生素、微量元素、免疫功能等，但有些項目的結果評價仍無統(tǒng)一標準。

1.血清蛋白

血清蛋白水平可反映機體蛋白質的營養(yǎng)狀況。常用指標（表3-12）包括白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、纖維素結合蛋白及視黃醇結合蛋白。血清蛋白的濃度不僅受合成與分解代謝的影響，并且也受體液總量及分布影響如毛細血管通透性、外部液體的丟失及淋巴回流等因素，也可改變血漿蛋白的含量。因此，所測定蛋白質的濃度，均要結合患者具體情況進行綜合分析。

（1）白蛋白（ALB）：

白蛋白是肝臟合成的主要蛋白質，白蛋白的合成受很多因素的影響，在甲狀腺功能減退、血漿皮質醇水平過高、肝實質性病變及生理上的應激狀態(tài)下，白蛋白的合成速率下降。白蛋白體內含量較多，為4～5g/kg體重，其半衰期20天左右。可交換白蛋白在女性約為4.0g/kg體重，比男性高10%～20%。通常僅的33%白蛋白在血管內，其余在皮膚、肌肉和內臟的血管外，每天合成和分解均為15g左右。在創(chuàng)傷、感染、手術等應激狀態(tài)下，血清白蛋白的水平降低，早期僅反映疾病的嚴重程度，而不是營養(yǎng)不良的程度，但如果這種低水平維持一周以上時，也可表示有急性營養(yǎng)缺乏。評價標準：40～55g/L為正常，30～39g/L為輕度不足，20～29g/L為中度不足，<20g/L為重度不足。

（2）前白蛋白（prealbumin，PA）：

是由肝臟合成的一種糖蛋白，特異性較高，它可與甲狀腺素結合球蛋白及視黃醇結合蛋白結合，轉運甲狀腺素及維生素A，故又名甲狀腺素結合前白蛋白（TBPA）。在攝入足夠能量，蛋白質早期缺乏時，下降不太明顯，但單限制能量即可使PA降低。嚴重的肝功能障礙時其血漿濃度均下降。前白蛋白其半衰期為2天左右，因其轉化速率較快，在臨床上常作為評價蛋白-能量營養(yǎng)不良及近期膳食攝入狀況改變的敏感指標。0.2～0.4g/L為正常，0.16～0.20g/L為輕度不足，0.10～0.15g/L為中度不足，<0.10g/L為重度不足。

（3）視黃醇結合蛋白（retinol binding protein，RBP）：

是由肝臟合成的一種低分子量的親脂載體蛋白，半衰期約為0.5天。其生理功能是從肝臟轉運維生素A至上皮組織，并能特異性地與視網膜上皮細胞結合，為視網膜提供維生素A；也是快速反映機體營養(yǎng)狀況變化的一項敏感指標。正常值為40～70mg/L。

（4）轉鐵蛋白（transferrin，TFN）：

是血清中結合并轉運鐵的β球蛋白。其在體內的周轉率比白蛋白快，半衰期8～10天，運鐵蛋白細胞外存貯量僅4mg，可作為測量內臟蛋白質貯存的指標。故是評價蛋白質營養(yǎng)狀況時比較敏感的指標。目前臨床常用的測量方法是用免疫放射法和總鐵結合量法。但運鐵蛋白代謝復雜，影響因素較多，在缺鐵、肝功能損害與蛋白質喪失等均可影響運鐵蛋白的值。臨床上轉鐵蛋白的升高多見于缺鐵性貧血、急性肝炎、口服避孕藥、妊娠后期、急性炎癥等。減少多見于腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、溶血性貧血、營養(yǎng)不良等。2.0～4.0g/L為正常，1.5～2.0g/L為輕度不足，1.0～1.5g/L為中度不足，<1.0g/L為重度不足。

（5）纖維連接蛋白（糖蛋白）和生長調節(jié)素：

纖維連接蛋白為糖蛋白，對免疫抗體非常重要，在饑餓、嚴重創(chuàng)傷及腫瘤時均有下降；半衰期介于RBP和TBPA之間為20小時。TPN的患者以上的指標反應不明顯，而纖維連接蛋白卻有明顯改變，因而可用纖維連接蛋白作為短期應用TPN的營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況評價指標。生長調節(jié)素C為主要參與脂肪、肌肉及軟骨合成代謝物質。氮平衡與生長調節(jié)素C之間呈正相關。饑餓時生長調節(jié)素C水平下降，進食后上升。生長調節(jié)素半衰期很短，為2～8小時，與內臟蛋白間的相關性尚未證實。

2.免疫功能測定

免疫功能不全是臟器蛋白質不足的另一指標，包括遲發(fā)性皮膚過敏試驗、血液淋巴細胞總數、血清補體水平和細胞免疫功能等。宿主防御功能發(fā)揮作用，依賴于B細胞、T細胞、輔助淋巴細胞及淋巴因子、補體等各種細胞免疫和體液免疫成分相互配合的功能。這些反應都需要蛋白質合成。

（1）遲發(fā)性皮膚超敏反應：

常用致敏劑有鏈激酶-鏈球菌DNA酶、流行性腮腺炎病毒和白色念珠菌。皮內注射后24～48小時測量紅腫硬結大小，若直徑小于5mm，則提示細胞免疫功能不良，至少有中度蛋白質營養(yǎng)不良。

（2）總淋巴細胞計數（TLC）：

TLC是反映免疫功能的簡易指標，在細胞防御功能低下或機體營養(yǎng)不良時，TLC降低。在DCH試驗無反應者，TLC較正常值低1/3。多種原發(fā)性疾病如心力衰竭、尿毒癥、霍奇金病及免疫抑制劑的使用，尤其是腎上腺皮質激素，都可使TLC降低，故診斷時要結合臨床。TLC不是營養(yǎng)不良特異性指標，與預后相關性差。血液淋巴細胞總數=白細胞總數（mm3）×淋巴細胞（%）×1 000。

（3）補體水平測定：

在PEM患者，如無感染、應激，C3水平較低；如有感染、應激或創(chuàng)傷時C3作為急性相蛋白，通常是正常或升高。

3.功能檢查與負荷試驗

營養(yǎng)缺乏病體征的出現(xiàn)，是一個動態(tài)的發(fā)展過程。生物化學及功能的變化常出現(xiàn)在解剖學損害之前，因此在膳食調查的同時進行實驗室檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏。實驗室檢查包括生理功能檢查和生化檢驗。

（1）生理功能檢查：

常檢查暗適應能力，判斷維生素A的營養(yǎng)狀況。

（2）負荷試驗：

通常采集受檢者的血、尿、發(fā)的標本進行生化檢測。主要檢測血液中營養(yǎng)素的濃度，尿中營養(yǎng)素排出量，血或尿中營養(yǎng)素有關的代謝產物等。

4.氮平衡（nitrogen balance，NB）

氮平衡是反映攝入氮能否滿足機體需要及機體蛋白質合成與分解代謝情況，是評價蛋白質營養(yǎng)狀況的常用指標。每日攝入氮經體內利用后的剩余部分和體內代謝產生的氮，90%以尿素形式從尿中排出，其余的尿酸、氨基酸、肌酸酐及氨等稱為非尿素氮，每日丟失量大約2g，糞便氮丟失量為12mg/（kg?d），汗及毛發(fā)等氮丟失量為5mg/（kg?d）。

計算公式：

B（氮平衡）=I（攝入氮）-[U（尿氮）+F（糞氮）+S（皮膚等氮損失）]

一般認為成人每天經腎臟排出的非尿素氮量約2g，糞氮丟失量約1g，皮膚丟失氮量約0.5g，故上式可寫作：

氮平衡（g/d）=蛋白質攝入量（g/d）÷6.25-尿尿素氮（g/d）+3.5（g/d）

創(chuàng)傷及某些嚴重疾病發(fā)生時，尿中的尿素氮和非尿素氮的排出量有明顯改變，此時應先測尿總氮排出量，再計算氮平衡。

氮平衡（g/d）=蛋白質攝入量（g/d）÷6.25-尿總氮（g/d）+1.5（g/d）

評價標準：氮平衡是攝入氮和排出氮相等，提示人體氮代謝正常；正氮平衡為攝入氮比排出氮多，適于生長期的兒童；負氮平衡為攝入氮少于排出氮，常提示有饑餓或消耗性疾病。

5.肌酐/身高指數（creatinine height index，CHI）

肌酐是肌肉組織中肌酸的代謝產物，故肌酐的排出水平與肌肉組織密切相關。常用于判斷機體瘦體組織營養(yǎng)狀況改變的指標。CHI是尿肌酐（Ucr）含量與其身高標準體重Ucr的比值。其優(yōu)點在于：

成人體內肌酸和磷酸肌酸總含量較為恒定，每天經尿排出的肌酐量基本一致。膳食和運動變化對尿中的肌酐含量影響甚微。因此，在評定24小時尿肌酐時不需限制膳食蛋白質。經K40計數測定，成人24小時尿肌酐的排出量與瘦體組織量一致。在某些疾病如肝病等引起水腫時嚴重影響體重值，而CHI不受實際體重影響，顯得價值更大。

計算公式為：

CHI=Ucr排出量（mmol/24h）/相同性別身高標準體重Ucr（mmol/24h）×100

正常值：男性約為1 000～1 800mg/d，女性為700～1 000mg/d。

評價標準：CHI>90%為正常，80%～90%表示瘦體組織輕度缺乏，60%～80%表示中度缺乏，<60%表示重度缺乏。

身高相對應的標準肌酐值見表3-13。

注意事項：

（1）實驗室檢查對患者營養(yǎng)不良的診斷是非特異性的，需結合臨床資料與檢查結果進行營養(yǎng)狀況評估。通常檢查包括血漿蛋白和代謝產物測定、免疫功能評定等。

（2）血漿蛋白水平可反映機體蛋白營養(yǎng)狀況，常用指標有白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等。前白蛋白半衰期較短，營養(yǎng)不良時可迅速反映出蛋白攝入情況。白蛋白和轉鐵蛋白在體內的半衰期較長，且轉鐵蛋白易受感染、妊娠、肝腎功能、貧血、鐵貯備等影響，在評價營養(yǎng)狀態(tài)存在一定局限性。其代謝產物測定包括3-甲基組氨酸、尿羥脯氨酸、血及尿肌酐等，可計算出CHI、尿羥脯氨酸指數、氮平衡等。

（3）CHI指受試者24小時尿肌酐排出量占同身高標準體重24小時尿肌酐排出量的百分比，可靈敏反映出機體蛋白質水平，但易受腎功能的影響。當腎功能不全時，尿中肌酐排泄量降低，此法不再適用。若患者腎功能正常，CHI<90%，應考慮營養(yǎng)不良的可能。

（4）氮平衡可反映體內蛋白質的合成與分解情況，為評價機體蛋白質營養(yǎng)狀況最可靠的指標。

（5）免疫功能常使用總淋巴計數和遲發(fā)型皮膚超敏反應強烈程度來評價，但不適用于正接受化療藥物或類固醇藥物治療的患者，且后者影響因素較多，如肝硬化疾病、藥物作用等都可影響皮試結果判定，臨床應用價值較小。

（6）人體組成成分中體細胞質量（bodycell mass，BCM）是評估晚期肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)的一項有意義的指標。但由于測量方法成本高，操作復雜，研究相對較少，臨床應用不多。

（7）外周血淋巴細胞總數（totally mphocyte count，TLC）可作為間接評定機體營養(yǎng)狀況的指標。正常情況下，TLC占白細胞總數的20%～40%，在進食減少、營養(yǎng)不良及應激時TLC可下降，但不能夠準確評估患者的體細胞質量和體脂含量。

（8）機體功能也可反映患者營養(yǎng)狀況變化，機體功能測定包括手握力測試和呼吸功能測試等，可作為營養(yǎng)評定的輔助方法，簡便有效，但患者應用鎮(zhèn)靜類藥物可影響測試。

二、營養(yǎng)診斷

（一）營養(yǎng)診斷的定義

營養(yǎng)診斷是由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者由于膳食攝入不足、疾病等原因而引起的營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)風險而進行的診斷。

（二）營養(yǎng)診斷要點

1.營養(yǎng)評價指標的選擇和應用應與疾病的嚴重程度相一致。

2.病史應重視飲食史、生活習慣、體重、胃腸道功能的變化；基礎疾病的種類、性質、嚴重程度、藥物治療情況等。

3.體格檢查除與疾病相關的臨床檢查外，應注意有無牙齒松動或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質、皮膚黏膜和毛發(fā)的改變、大小便及傷口愈合的情況等。

4.將臨床表現(xiàn)與生化指標相結合，對患者的營養(yǎng)狀況進行綜合分析和評價。

5.依據對營養(yǎng)狀況的綜合分析和評價，明確發(fā)生營養(yǎng)不良程度，給予患者制定個體化的營養(yǎng)治療計劃，包括各營養(yǎng)素的需求量、營養(yǎng)治療途徑、營養(yǎng)治療的目標及監(jiān)測指標。

（三）營養(yǎng)診斷的分類

1.病因分類

（1）營養(yǎng)缺乏

1）原發(fā)性營養(yǎng)缺乏病：

又叫膳食性營養(yǎng)缺乏病，因攝入的膳食中某種營養(yǎng)素量不足或者結構不合理所致。其原因有以下幾種：①不良的飲食習慣，如偏食、挑食可影響某些營養(yǎng)素攝取。②是食品加工過于精細，使某些營養(yǎng)素遭破壞，如米面加工過度，可損失大部分B族維生素；烹調方法不合理，易造成某些維生素的破壞。③是膳食供應不足，如食品供給不足或蔬菜淡季，容易發(fā)生某種維生素缺乏。

2）繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏病：

稱為條件性營養(yǎng)缺乏病，是由于某種原因致營養(yǎng)素攝取、吸收和利用障礙，或各種應激等因素導致某些營養(yǎng)素需要量增加。病因如下：①食物攝取功能障礙如胃腸疾病、神經精神疾病、牙齒脫落、食欲減退、早期妊娠、食品過敏反應等。②營養(yǎng)吸收障礙如胃大部切除、短腸綜合征、炎性腸道疾病、膽道疾病等。③營養(yǎng)素代謝、利用障礙如肝功能異常、癌癥、糖尿病、甲狀腺功能障礙、放射治療或長期服用磺胺類藥物等。④某些生理因素或體力活動所需營養(yǎng)需要量增加，如妊娠期、哺乳期、生長發(fā)育時期、重體力勞動、特殊氣候條件及特種作業(yè)等。

（2）營養(yǎng)過剩：

指由于能量攝入大于消耗所造成的超重或肥胖。

2.臨床分類

包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)正常兩方面：

（1）營養(yǎng)正常：

營養(yǎng)素攝入合適，體內營養(yǎng)素貯備與需要量相適應，機體組織的功能良好。

（2）營養(yǎng)不良：

是指因攝入不足、吸收不良，或過度耗損導致能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機體或臨床結局產生不良影響的一種疾病。它分為營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。

營養(yǎng)不足：

短期內營養(yǎng)素攝入不足，體內營養(yǎng)素貯備下降，但功能和形態(tài)正常；營養(yǎng)素持續(xù)攝入不足將發(fā)生隱性營養(yǎng)缺乏病，功能和形態(tài)已發(fā)生異常的變化，但尚未形成明顯的營養(yǎng)缺乏癥；進一步惡化就導致臨床營養(yǎng)缺乏癥的發(fā)生，功能和形態(tài)受損。

營養(yǎng)過剩：

超過機體代謝負荷，造成機體一系列代謝改變。