第二節　營養風險篩查

營養風險是指因營養有關因素對患者臨床結局（如感染相關并發癥等）發生不利影響的風險，不是指發生營養不良的風險，需用營養風險篩查工具進行篩查。營養不良是由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養素缺乏的狀態，進而引起機體成分改變，生理和精神功能下降，導致不良臨床結局。經由營養不良評定可以確定。根據營養不良評定可以將營養不良分為4種類型：由饑餓引起的原發性營養不足，可以作為獨立的疾病診斷；由于各種疾病或治療引起的繼發性營養不足，作為疾病的并發癥診斷及處理；年齡相關營養不足，包括肌肉減少癥和衰弱；以上原因的不同組合引起的混合型。營養篩查是應用量表化的工具初步判斷患者營養狀態的過程，是進行營養治療的第一步。目的在于確定患者是否具有營養風險或發生營養不良的風險，以進一步進行營養不良評定或制定營養治療計劃。

國內外指南推薦的規范化營養治療療法步驟包括營養篩查、營養評定、營養干預及監測。其中營養篩查是第一步，營養篩查包括營養風險篩查和營養不良風險的篩查。不同篩查工具所得出的“風險”不同，需要選擇合適的篩查工具。常用工具包括用來確定營養風險的營養風險篩查2002（NRS 2002），用來確定營養不良風險的營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和微營養評定簡表（mini nutritional assessment，MNA）。不同的工具結論不同，2016年ASPEN重癥患者營養治療指南和美國胃腸病協會成人營養治療指南均指出在眾多的篩查工具中，NRS2002同時考慮到營養狀態的改變和疾病的嚴重程度，是推薦的篩查工具。NRS2002也被中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）和ESPEN多個指南及共識推薦。NRS 2002得出的營養風險與患者的臨床結局相關，具有循證醫學基礎，并且在回顧性和前瞻性臨床研究中得到驗證，是目前很多指南推薦的首選的篩查工具。其他工具所得結論為發生營養不良的風險。

營養風險的概念在2002年由歐洲學者提出，指出營養風險是因營養因素對患者臨床結局，包括感染相關并發癥及住院日等發生負面影響的風險，不僅是發生營養不良的風險。ESPEN對營養風險定義為現存在或潛在營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后可能出現相關的臨床結局，建議常規進行營養風險篩查。

1.NRS2002營養風險篩查

用來檢測患者是否存在營養不良及發展為營養不良的風險，以決定是否需要制定和實施腸外或腸內營養治療。若不能確定患者是否存在營養風險時或患者存在營養風險但不能實施營養，需進一步營養評估。通過對存在營養風險或營養不良的患者進行營養治療可改善臨床結局、縮短住院時間，而不恰當的營養治療，可導致不良后果。

NRS2002法包括四個方面：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。評分分三部分：營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分（若患者≥70歲，加1分），各部分評分之和為總評分。總評分為0～7分。若NRS2002的評分≥3分，表示患者存在營養不良風險。該法突出的優點在于能預測營養不良的風險，并可前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，便于及時反饋，為調整營養治療方案提供證據。是上述其他方法所缺乏的。NRS2002簡便、易行，易于醫患溝通，患者易于接受，具體見表3-1。

2.主觀全面評價法

由Detskyetal在1987年提出并應用，是ASPEN推薦的臨床營養狀況評估工具（表3-3）。主要指標包括近2周體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動能力、有無應激反應、肌肉消耗及有無踝水腫。在2006年ESPEN推薦將主觀全面評價法應用于肝病患者的綜合營養評估，以指導營養治療干預。主觀全面評價法操作簡單，應用廣泛，但有一定局限性，更多反映疾病狀況，而非營養狀況；不適用于區分輕度營養不足，側重反映慢性或已存在的營養不足，不能及時反映患者營養狀況的變化。作為主觀評估工具，使用者要接受專門培訓，作為常規營養篩查工具并不實用。

3.營養不良通用篩查工具（MUST）

適用于不同醫療機構、不同專業人員使用。主要用于蛋白質能量營養不良及其風險的篩查，包括體重指數，體重減輕者，疾病導致進食量減少的患者。根據總得分分為低風險、中等風險和高風險。其優點在于易使用和快速完成，適用于所有的住院患者，包括臥床無法測量體重者。與其他營養風險篩查工具進行比較，與主觀全面評價法和NRS2002有較高的一致性。營養不良通用篩查工具（表3-4）在不同使用者間也具有較高的一致性。

4.營養風險指數法（NRI）

主要用于腹部大手術及胸外科手術術前患者全腸外營養治療效果的評價。根據白蛋白濃度，體重減少百分比進行營養風險評估。其敏感性和特異性較好，可預測患者的并發癥。計算公式為：NRI=1.519×清蛋白濃度+41.7×目前體重/既往體重。其不足之處為需要根據患者目前和既往體重，若患者疾病原因出現水腫等，則會影響測量結果。應激對白蛋白濃度的影響也使NRI篩查方法應用受到限制。

5.微營養評定簡表（MNA）

評定內容為人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定等。對各項評分相加，進行營養不良和營養風險評估。特點為快速、簡單、易操作，適應于老年患者的營養評估。可用于有營養不良風險及已發生營養不良的患者。還可用于預測健康結局、病死率、就診次數和住院費用等。但還需進一步的研究是否能監測患者對治療的反應及微營養評定簡表（表3-5）評分與患者臨床結局的關系。