第四節　營養治療途徑的選擇及處方的制定

營養治療途徑主要經口、管飼（包括鼻胃管、鼻腸管、胃腸造瘺）、靜脈途徑。患者無禁忌能經口進食應選擇經口途徑進食；有吞咽困難不能經口進食，而消化道功能正常可經鼻胃管補充營養；有吞咽困難經口無法進食或某些上消化道疾病如食管瘺、胃食管反流嚴重等可經鼻腸管補充營養；上消化道梗阻可給予經胃、腸造瘺給予營養治療；某些疾病需禁飲食或進食后可能加重病情如完全性腸道梗阻、下消化道出血、彌漫性腹膜炎、消化器官手術后早期、遠端腸瘺、難治性的嘔吐或腹瀉、胃腸道缺血等可給予靜脈途徑補充營養；短期靜脈營養可經周圍靜脈通路，長期靜脈營養可選擇中心靜脈通路。

一、腸內營養的選擇及處方制定

EN為經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他營養素的營養治療方式。腸內營養制劑按蛋白質來源分為：

（1）氨基酸型和短肽型（elemental type，要素型）腸內營養制劑；

（2）整蛋白型（non-elemental type，非要素型）腸內營養制劑；

（3）組件型腸內營養制劑（module type）。

每一類型制劑又可分為平衡型和疾病特異型。

1.氨基酸型、短肽型腸內營養制劑（要素型）

為氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素混合物。可進一步分為平衡型（balanced type），如氨基酸型營養制劑腸內營養粉劑；疾病特異型（disease specific type），如苯丙氨基酸代謝障礙型營養劑。

2.整蛋白型腸內營養制劑（非要素型）

以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，滲透壓接近等滲，易于口服及管飼，適用于胃腸道功能比較好的患者。整蛋白型腸內營養可進一步分為3種。

（1）平衡型（balanced，standard type）：

按是否含特定營養素成分，分為含或不含膳食纖維型制劑、含或不含中鏈甘油三酯型制劑等。按劑型不同，可分為液體制劑和粉劑。液體制劑包括整蛋白型腸內營養乳劑和整蛋白型腸內營養混懸液。粉劑包括整蛋白型腸內營養粉劑。

（2）疾病特異型（disease specific type）：

可分為糖尿病型腸內營養乳劑，腫瘤病型腸內營養乳劑，免疫加強型營養乳劑，肺部疾病型腸內營養乳劑，燒傷型腸內營養乳劑。

（3）其他類型：

包括老年人適用型（elderly type）和兒童適用型（paediatric type）等。兒童適用型多為遺傳代謝性疾病特異型腸內營養制劑，如苯丙酮尿癥兒童專用型制劑，糖尿病兒童專用型制劑，甲基丙二酸尿癥或丙酸尿癥兒童專用制劑。

3.組件型腸內營養制劑（module type）

包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、長鏈甘油三酯組件、中長鏈甘油三酯組件、維生素組件等。

（一）腸內營養適應證和禁忌證

1.腸內營養適應證

包括意識障礙、昏迷和某些神經系統疾病：如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經口進食或精神失常、嚴重抑郁癥、神經性厭食者等；吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術后、重癥肌無力者等；上消化道梗阻或手術：如食管炎癥、化學性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；高代謝狀態：如嚴重創傷、大面積燒傷、嚴重感染等所致機體高代謝、負氮平衡者；消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。對低位小腸瘺、結腸瘺及空腸喂養的胃十二指腸瘺效果最好；術前準備和術后營養不良：如術前腸管準備期間、術中有額外營養素丟失者等；炎性腸管疾病：如潰瘍性結腸炎、Crohns病等；短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段；胰腺疾病：急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。慢性營養不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等；器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；某些特殊疾病：急性放射病，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等；腸外營養治療不能滿足要求時的補充或過渡。

2.禁忌證

包括完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染；嚴重應激狀態早期、休克狀態、持續麻痹性腸梗阻；短腸綜合征早期；高流量空腸瘺；持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、嚴重結腸炎；胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況；急性胰腺炎初期；3個月以內嬰兒、嚴重糖類或氨基酸代謝異常者。

（二）腸內營養制劑的評價參數

1.主要評價參數

1）能量密度。與營養物質含量有關，與制劑液體量成反比，常用腸內營養制劑的能量密度一般為0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml及1.5kcal/ml不等。

2）蛋白質含量。以蛋白質能量占總能量的百分比表示，高氮制劑的蛋白質含量>20%。

3）蛋白質來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。

4）喂養途徑。

2.次要評價參數

1）滲透濃度。取決于游離氨基酸和電解質的含量，故非要素型腸內營養制劑滲透濃度較要素型低，基本為等滲。滲透濃度與胃腸道耐受性相關，高滲制劑易引起腹瀉等胃腸道反應，等滲制劑耐受性良好。

2）脂肪含量。以脂肪能量占總能量的百分比表示，分標準型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（<5%）。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑。

3）脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。

4）膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長期腸內營養治療療法或易便秘者尤為重要。

5）乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑。

6）電解質、礦物質及維生素含量。多數腸內營養制劑按每日能量需求全量供給時，其維生素含量可滿足推薦膳食標準。

7）劑型和價格。

（三）腸內營養制劑的選擇

影響腸內營養制劑選擇的因素：①年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳；②胃腸道狀態。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營養制劑，胃腸道功能低下者以要素型腸內營養制劑為佳；③蛋白質的變應性；④患者的脂肪吸收情況；⑤患者的乳糖耐受情況；⑥患者的疾病與營養狀況；⑦喂養途徑。

1.腎病患者

腎病患者蛋白質消耗增加，容易出現負氮平衡，需要低蛋白而氨基酸豐富的制劑。腎臟疾病型腸內營養制劑含8種必需氨基酸，蛋白質含量少，低鈉低鉀。8種必需氨基酸可重新利用體內分解的尿素氮合成非必需氨基酸，這樣既可減輕氮質血癥，也可合成蛋白質，節省必需氨基酸，能有效減輕腎臟負擔。適用于急性或慢性腎功能衰竭的患者。

2.肝病患者

當肝功不全時，芳香氨基酸以及色氨酸、蛋氨酸等代謝受阻，支鏈氨基酸降低，芳香氨基酸升高。支鏈氨基酸經肌肉代謝，不增加肝臟負擔，能與芳香族氨基酸競爭性進入血-腦脊液屏障，改善肝腦性疾病。肝臟疾病型營養劑，氮源為14種氨基酸，支鏈氨基酸可以占總氨基酸35%～40%以上，芳香氨基酸濃度較低，有利于肝功能恢復和肝細胞再生，防止或減輕肝性腦病。非常適合肝功能不全患者的營養治療。

3.燒傷患者

嚴重燒傷后患者體溫升高，激素和炎癥因子大量釋放，機體處于高代謝狀態，除創面外，腸道是內源性高代謝的主要臟器之一。燒傷型營養劑含有高蛋白、高能量以及易于消化的脂肪，液體較少，特別適合燒傷患者的營養補充。

4.肺部疾病患者

肺部疾病患者二氧化碳分壓升高，過度喂養會導致二氧化碳產生過多，肺病專用腸內營養制劑脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質含量僅用于維持瘦體組織和合成代謝的需要，需氧量和二氧化碳產量少，能夠改善肺部疾病患者的呼吸功能。

5.惡性腫瘤患者

腫瘤型制劑含高脂肪、高蛋白、高能量、低碳水化合物，減少腫瘤的能量來源，加入ω-3PUFA、谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養成分，可增強腫瘤患者的營養狀態，而且還能提高患者的免疫功能。

6.糖尿病患者

制劑含低聚糖或多糖及膳食纖維，減少對胰島素的依賴。有相對高比例的單不飽和脂肪酸，可延緩其在胃內排空速度。

（四）腸內營養途徑

腸內營養的途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸內營養實施的預計時間、有無誤吸可能等因素。適宜的喂養途徑是保證腸內營養安全有效實施的重要前提。

根據途徑不同可以將腸內營養分為口服營養補充和管飼營養治療。管飼途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。

鼻胃管途徑用于胃腸道功能完整，但不能主動經口攝食或經口攝食不足；代謝需要增加，短期應用；因口咽、食管疾病而不能進食者；精神障礙或昏迷；早產兒、低體重兒。當存在嚴重胃腸道功能障礙，胃排空障礙，食管炎，食管狹窄或嚴重反復嘔吐、胃反流者應選擇其他途徑。常見并發癥有鼻、咽、食管損傷，反流及吸入性肺炎。

鼻空腸管途徑用于需短期營養但有高吸入風險者（昏迷、老年人、嬰幼兒等），胃動力障礙者，急性胰腺炎的腸內營養治療療法。不適用于存在遠端腸道梗阻、小腸吸收不良或運動障礙。常見并發癥有導管移位，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹及腸痙攣。

胃造口途徑用于需長期腸內營養者，如食管閉鎖、狹窄，意識障礙、昏迷患者，肺部并發癥危險性大而不能耐受及經鼻置管者。不適用于存在原發性胃病，胃、十二指腸排空障礙，咽反射障礙，嚴重反流等。常見并發癥有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮膚感染，導管堵塞、導管脫落，胃內容物漏出。

空腸造口途徑用于需長期腸內營養者，如高吸入風險者，胃動力障礙者，急性胰腺炎，多發性創傷、重大復雜手術后，發生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。不適用于存在機械性或麻痹性腸梗阻，廣泛腸粘連，消化道出血，放射性腸炎急性期，嚴重炎性腸道疾病，大量腹水等。常見并發癥有導管堵塞、導管脫落、導管拔除困難，造口出血、造口旁皮膚感染，腸液外漏，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹、腸痙攣。

（五）腸內營養的輸注方式

腸內營養的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵輸注3種。具體輸注方式的選擇取決于營養液的性質、喂養管的類型與大小、管端的位置及營養物質需要量。

一次性投給是將配好的腸內營養制劑借注射器緩慢注入喂養管內，每次約200ml，每日6～8次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故目前臨床多用于胃造瘺需長期家庭腸內營養的患者。間歇性重力滴注指將配好的營養液置于輸液瓶或塑料袋中，經輸液管與喂養管連接，借重力將營養液緩慢滴入胃腸道內。每次約250～400ml，每日4～6次，是臨床常用的輸注方式。如果患者出現腹脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續性經泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內，應用輸液泵連續12～24小時均勻持續輸注。這種方法適用于十二指腸或空腸近端喂養患者，患者耐受性好。

一般情況下，腸內營養輸注以連續滴注為佳。在腸內營養剛開始的1～3天，需要讓腸道逐步適應，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1日用1/4總需要量，營養液濃度可稀釋1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2總需要量，第3、4日增加至全量。腸內營養的輸注速度開始宜慢，一般為25～50ml/h，隨后每12～24小時增加25ml/h，最大速率為125～150ml/h，如患者不耐受，宜及時減慢輸注速度或停止輸注。此外，在輸注過程中應注意保持營養液的溫度。

（六）腸內營養并發癥

腸內營養并發癥主要有機械性并發癥、胃腸道并發癥、代謝并發癥和感染并發癥。長期饑餓或嚴重營養不良者在重新攝入營養物質時可能出現以嚴重低磷血癥為主要病理生理學特征的電解質紊亂及由此產生的一系列癥狀，即“再喂養綜合征（RFS）”，其防治原則與腸外營養RFS的防治原則基本一致。

1.胃腸并發癥

惡心、嘔吐：主要是因高滲透壓致胃潴留，輸注過快，乳糖不耐受，營養液脂肪含量過高等。腹瀉：常見原因有腸腔內滲透負荷過重、脂肪或乳糖不耐受、營養液被病菌污染、營養液溫度過低、低蛋白血癥等。便秘：常見于脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。

2.代謝性并發癥

水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時可發生水潴留。糖代謝異常：腸內營養液糖含量過高或應激狀態下糖耐量下降可導致高血糖癥。低血糖癥多發生于長期應用要素膳而突然停止的患者。電解質和微量元素異常：腎衰患者中可出現血鉀過高、血鈉過低等。維生素缺乏：長期使用低脂的營養液配方，易發生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。

3.機械性并發癥

隨著管材的發展升級，對組織刺激越來越小，機械性并發癥相對減少。主要有喂養管梗阻、鼻胃管潰瘍等。

4.感染性并發癥

若營養液誤吸可引起的吸入性肺炎，營養液污染也可導致感染。

（七）注意事項

患者營養需要量進行正確估算，選擇合適的腸內營養設備、喂養途徑及給予方式；加強對老人、兒童和體弱患者的監護，滴注過程注意患者胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起反流；可采取坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位，以防反流或誤吸，并應在輸注結束后30分鐘內保持次體位；管飼結束后應徹底清洗，保持管道通暢；保證營養液合適溫度，在37℃左右為宜。夏季室溫下可直接輸入，冬季可用加熱器加熱以提高液體溫度。應從低濃度逐漸增到所需濃度，防止腹脹、腹瀉等癥狀出現；營養液輸注速度應逐漸增加。危重或老年患者可用泵控制速度，速度控制在120～150ml/h。間歇輸入，給胃腸以休息；夜間入睡時停用；成年患者每天至少1 000kcal（1 000ml）以上，最高可達3 000ml。如患者已禁食2天以上，開始使用時可給1/3量，次日給1/2量，第3天給全量。也可根據患者反應，逐漸增加；配制時要保證衛生，輸注前應檢查是否變質。配好的營養液應放在4℃冰箱保存，24小時內用完；若長期使用不含食物纖維的營養制劑，易發生便秘。可選用含食物纖維營養制劑或給予短鏈脂肪酸，以增強結腸的運動功能。

二、腸外營養的選擇及處方制定

腸外營養是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。所有營養素完全經腸外獲得的營養治療方式稱為TPN。在臨床營養實踐中，營養治療的適應證并非一成不變。需根據患者是否能從營養治療中獲益來決定。營養治療的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質量的提高、并發癥和死亡率的降低、疾病的加速康復。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創傷愈合速度、增強機體抗感染相關的免疫功能等）和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。對某一疾病或情況很難簡單的確定其療效是否一定顯著，以下情況可考慮應用腸外營養。

（一）腸外營養適應證

預計超過7天不能進食者；嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受EN者；通過EN無法達到機體需要者。常見于以下情況：①廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐等無法進食或通過消化道吸收營養物質；②接受大劑量放、化療的營養不良患者；③進行骨髓移植患者；④無法進行或不能耐受EN的重癥胰腺炎患者；⑤消化道功能障礙的嚴重營養不良患者；⑥營養不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發癥（如頑固性腹瀉、并發其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者；⑦嚴重分解代謝狀態下患者（如顱腦外傷、嚴重創傷、嚴重燒傷等），在5～7天內無法利用其胃腸道的。

腸外營養在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下應慎用：①腸道功能正常，能獲得足量營養的；②需腸外營養治療少于5天的；③心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期；④預計發生腸外營養并發癥的風險大于其可能帶來的益處的；⑤需急診手術者，術前不宜強求腸外營養，臨終或不可逆昏迷患者。

（二）腸外營養配方

腸外營養配方組成須根據患者的器官功能、疾病狀態、代謝情況等準確設計給予。全腸外營養的營養物質必須完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素和微量元素。

1.能量攝入

確定適當的能量攝入，成人每日能量目標約為25～30kcal/kg。肥胖患者采用校正體重，透析患者采用干體重。校正體重=理想體重+0.4×（實際體重-理想體重）。

2.氨基酸供給

健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5g/kg，供給量應根據患者體重和臨床情況而定，嚴重分解代謝、明顯的蛋白質丟失或重度營養不良時需要較大劑量。肝腎功能不全者需限制氨基酸用量，肝性腦病患者可選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用含必需氨基酸配方。

3.非蛋白能量供給

腸外營養中葡萄糖與脂肪所提供的能量稱為非蛋白能量（nonprotein caloric，NPC），1g葡萄糖可提供約3.4kcal能量、1g脂肪可提供約9kcal能量。50%～70%的葡萄糖與30%～50%的脂肪是住院患者非蛋白能量供能的適宜比例，可根據患者的耐受情況調整，脂肪占比一般不超過60%。還可根據患者體重估算非蛋白能量供給，一般推薦成人每日葡萄糖供給量<7g/kg、脂肪供給量<2.5g/kg。

4.液體量

應根據患者每日情況計算提供。綜合評估患者心臟、腎臟功能，密切關注體重變化、出入量平衡（包括經口或經靜脈補充的液體和尿量、其他途徑液體丟失等情況）、監護患者是否存在脫水、水腫或腔內液體積聚。

5.電解質

電解質平衡的管理需動態監測患者的癥狀體征、液體出入量及血電解質指標（即血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷等）。低蛋白血癥時，若血鈣低于正常值，則血中蛋白結合鈣降低，而離子鈣不低，不發生臨床癥狀，此時血鈣指標需要校正：

校正鈣濃度（mg/dl）=血鈣濃度（mg/dl）+0.8×[4.0-血白蛋白濃度（g/dl）]

此外，血清鎂濃度與機體鎂缺乏不一定平行，全腸外營養中應常規補充。正常情況下成人全腸外營養中每日電解質的需要推薦量見表3-14。

然而，其實際需要量應根據臨床情況進行調整，如胃腸道丟失時應增加，腎衰竭或血電解質水平偏高時應減少。

6.微量營養素

維生素和微量元素有基本需要量的復合制劑，在某些特殊患者（如危重患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時），可能需要額外劑量或單一制劑的添加，給予的劑量應適應患者的排泄能力。

7.其他營養素

營養方案可通過添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等進一步完善，但臨床使用尚存在爭議，使用時需綜合考慮。加入這些物質后，一些常規營養素應相應減少，以滿足常規標準營養液中三大營養物質的供能比例。

（三）腸外營養的輸注途徑

腸外營養液經靜脈給予，輸注途徑可分為外周靜脈置管（PVC）和中心靜脈置管（CVC）。臨床上選擇腸外營養輸注途徑時需考慮滲透壓、預計的輸注時間、既往靜脈置管病史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護理人員的導管維護技能及患者對靜脈置管的主觀感受和知情同意等。

外周靜脈指淺表靜脈，通常指上肢靜脈，成人下肢靜脈血栓靜脈炎風險高，故不適合腸外營養。中心靜脈置管又分為經外周置入中心靜脈導管（PICC）、經皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導管）等。若單純以腸外營養輸注為目的，通常不采用靜脈輸液港。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內靜脈，股靜脈發生血栓栓塞和感染并發癥風險高，一般不推薦用于腸外營養。

通過PVC給予腸外營養具有靜脈入路容易、護理方便、不存在中心靜脈置管風險和較為經濟等優點。但高滲營養液易引起血栓性靜脈炎，腸外營養超過14天者，通常應行CVC。外周腸外營養適用于接受較低滲透濃度營養液的短期治療。腸外營養液持續靜脈滴注時的最少輸注時間必須適應葡萄糖的最大氧化速率，一般為4～5mg/（kg?min），危重患者為3～4mg/（kg?min）。外周腸外營養時，輸注時間越長，血栓性靜脈炎的發生率越高。

（四）腸外營養合理應用

復方氨基酸注射液是由人工合成的結晶左旋氨基酸，由糖、電解質、微量元素、維生素及pH調整劑等根據臨床需要，以不同模式配制而成，具有純度高、含氮量低、不良反應少和幾乎全部可被利用于蛋白質合成等優點，是腸外營養的基本供氮物質。

合理使用復方氨基酸注射液，首先應明確患者有無使用腸外氨基酸制劑的指征，對于可以進食或腸道功能正常的患者應首選腸內營養制劑。對于有使用腸外營養制劑的患者，還應當進一步明確患者氨基酸的代謝類型，選擇適宜品種，同時在使用過程中應注意通道的選擇和滴注速度的控制等。明確適應證：腸外營養的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，腸外營養療效顯著的強適應證包括胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態、嚴重營養不良。但當胃腸道功能部分恢復后或有部分腸道可以被利用之后，應逐漸開始腸內營養。

在實際使用過程中，為了避免輸入的氨基酸被當成能源耗用而不能達到合成蛋白質的作用，有的組方中會加入一定量的非蛋白能量物質。由于葡萄糖為還原性物質，與氨基酸在一起滅菌時會發生化學反應，導致液體變色，故常選用還原性甚微的山梨醇、木糖醇作為非蛋白能源直接參與配方。此外，有的配方中還含有一定量的電解質，主要用于維持滲透壓和水、電解質平衡。代表藥物有18AA（含有山梨醇50g/1 000ml），18AA-I（含有電解質），18AA-Ⅱ，18AA-Ⅴ（含有木糖醇50g/1 000ml）。這類氨基酸在臨床上廣泛用于蛋白質攝入不足、吸收障礙或營養不能滿足需要的患者，為這類患者提供必需的營養治療。但平衡型氨基酸制劑所含氨基酸種類多，而多數氨基酸通過肝、腎進行代謝和排泄，因此這類氨基酸禁用于嚴重肝、腎功能不全的患者。

目前尚缺乏有效證據確定最佳氨基酸組成配方。由于需要腸外營養治療的患者無法通過其他途徑獲得必需氨基酸用于機體功能性蛋白的合成，以維持生命功能。故若無特殊代謝限制的話，應盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充必需氨基酸。對于存在肝、腎功能損害及高分解代謝狀態的患者推薦選擇相應的治療性氨基酸。氨基酸制劑根據不同疾病狀態下的氨基酸譜設計而成，目前臨床應用的品種主要有用于肝病患者的氨基酸，用于腎病患者的氨基酸和用于應激、創傷的氨基酸。

用于腎病的氨基酸：慢性腎衰時，體內大多數必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高。因此對于慢性腎衰患者，在選用氨基酸時要求必需氨基酸/非必需氨基酸>l，這類氨基酸制劑可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復。如同時供給足夠能量，可加強同化作用，使蛋白質不作為能源被分解利用，不產生或極少產生氮的終末代謝產物，有利于減輕尿毒癥癥狀；亦有降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂的作用。代表藥物有9AA、18AA-N。

用于肝病的氨基酸：當肝臟受損時血漿中支鏈氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA/AAA下降，其下降程度與肝臟受害程度成正比，且會引起腦組織中化學遞質的異常。當血漿中支鏈氨基酸（亮異、亮、纈氨酸）與芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸）的摩爾濃度比率增加時，支鏈氨基酸可競爭性地抑制芳香族氨基酸透過血-腦脊液屏障并參與腦內蛋白質和糖的代謝改善肝昏迷的癥狀。所以治療肝昏迷時需要用高支鏈低芳香族氨基酸注射液。由于肝臟病患者不能把必需氨基酸轉變為非必需氨基酸，所以此類氨基酸制劑中還加入了較多的非必需氨基酸，臨用前需加葡萄糖注射液，肝昏迷患者普遍存在氨基酸代謝紊亂和營養補給問題，若給肝昏迷患者輸注營養型復合氨基酸注射液，不僅不能糾正氨基酸譜的紊亂，反而會誘發和加重肝昏迷癥狀。要求BCAA/AAA>1，代表藥物有3AA，6AA，20AA。

用于創傷應激的氨基酸：大面積燒傷、大型手術、嚴重創傷等重度應激患者因蛋白質分解代謝急劇增加，很易出現負氮平衡使病情惡化，應給予能量分配密度及支鏈氨基酸含量較高的氨基酸注射液為機體提供合成蛋白質所需的足夠氮源，增強抵抗力，促進傷口愈合。此類制劑含氮量高，且支鏈氨基酸含量較高，支鏈氨基酸主要在骨骼肌代謝，可抑制骨骼肌蛋白質分解，含氮量較高的絲氨酸、丙氨酸也可保證患者蛋白超高代謝的需求，同時含量中等的脯氨酸可參與傷口愈合中的膠原蛋白的合成。代表藥物有15HBC，18AA-VlI，18AA-B。

谷氨酰胺：谷氨酸胺是人體中最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，是蛋白質、核苷合成的前體物質，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸黏膜上皮細胞、免疫細胞等的主要能源，在維持氨基酸平衡、調節氨基酸代謝中有舉足輕重的地位。因不能耐受高溫滅菌和溶解度低的原因，常規氨基酸制劑中不含谷氨酸胺，可用雙肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺雙肽）輸入體內，再轉換成谷氨酰胺。其給藥要求為，1個體積的本品應與至少5個體積的載體溶液混合，混合液中最大濃度不應超過3.5%。

輸注途徑選擇：可選擇通過周圍靜脈或中心靜脈輸注。短期靜脈輸注患者可選用周圍靜脈輸注，超過7～10天應開辟中心靜脈通路。

輸注方法及注意事項：復方氨基酸注射液主要用于合成蛋白質，因此在給予氨基酸的同時，應當保證糖、脂肪乳等能源物質的供給，否則，氨基酸在體內分解，不能用于合成蛋白質，無法起到營養治療的作用。

氨基酸作為營養性物質，其不良反應較少，故常被忽略。近年來，隨著其用量增加，越來越多的氨基酸不良反應也被報道。故臨床在規范使用復方氨基酸注射液的同時還應當關注其不良反應的發生。

變態反應：復方氨基酸注射液最常見的不良反應為變態反應，包括靜脈炎、過敏性反應等。其原因有，復方氨基酸注射液多為高濃度溶液，直接輸注，未稀釋；輸注速度過快；復方氨基酸注射液的輔料（如焦亞硫酸鈉等）可能會導致過敏反應的發生；患者本身為過敏性體質。

電解質及酸堿失衡：復方氨基酸注射液在大量輸注時，可能會造成患者體內酸堿失衡或電解質紊亂，故對于長期使用復方氨基酸注射液的患者及短期大量輸入氨基酸注射液的患者，應當加強相關指標的監測，及時對癥處理。

肝功能異常：肝臟是氨基酸代謝和轉化的重要場所，部分患者在使用復方氨基酸注射液（尤其是平衡性氨基酸）時可能會出現肝功能異常，表現為肝酶升高、膽汁淤積等，對于這類患者，應加強肝功能監測。

腎功能損害：有的復方氨基酸注射液中含有山梨醇或木糖醇，山梨醇可引起。腎小管液滲透壓上升過高，導致腎小管上皮細胞損傷；木糖醇快速靜脈滴注時，可觀察到草酸鈣沉積于腎、腦等器官。故使用含有以上成分的制劑時要密切監測腎功能。

其他：其他不良反應包括惡心、嘔吐等胃腸道反應，也有患者可能會出現頭暈、頭痛等癥狀，這些不良反應一般癥狀較輕微，患者可耐受。

脂類是機體重要的能量底物和主要的能源儲備。靜脈用脂肪乳主要是以小腸乳糜微粒為模型發展而成，即為用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻分散在水相中構成的兩相體系，其粒徑一般控制在0.4～1μm。人肺部微血管直徑約為5μm，如果油滴粒徑超過5μm，肺栓塞風險會增加，還可能被內皮系統免疫細胞吞噬，造成氧化反應，組織損傷。脂肪乳一般選用卵磷脂作為乳化劑，由于磷脂分子的電離和吸附作用，油水界面上帶有一定量負電荷，由于靜電吸引，負電荷層外又吸引了一層正離子，油水界面雙電層間的電位差使油滴之間相互排斥，電位差越大，油滴越穩定。脂肪乳劑是一種水包油的乳劑，其能量密度較高，能以小容量提供高能量，常作為腸外營養藥和能量補充劑。臨床應用脂肪乳劑的意義在于提供必需脂肪酸和能量，以維持人體細胞結構和脂肪組織的恒定，是安全有效的營養物質。

脂肪乳的分類主要根據脂肪酸分子碳鏈長短：

1.長鏈脂肪乳（LCT）

由14～24個碳原子組成。長鏈脂肪乳是第一代脂肪乳，以大豆油為基質，提供人體必需脂肪酸。缺點在于亞油酸含量過高，體內代謝速度慢，影響機體粒細胞功能，可能增加感染性并發癥的發生，對機體免疫功能也有抑制作用。長期應用可能造成肝、脾內的脂肪色素沉著。

2.中鏈脂肪乳（MCT）

由6～12個碳原子組成。中鏈脂肪乳由于鏈短，其水溶性優于長鏈脂肪乳，代謝速率高，不易在肝臟中蓄積。但純中鏈脂肪乳無法直接輸注于人體，因其體內水解速度快，會出現一過性的高中鏈脂肪酸血癥，可能導致神經毒性，使患者出現胸悶、出汗等不適癥狀。

3.中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）

由6～24個碳原子組成。中/長鏈脂肪乳分為物理混合和化學混合兩種：

（1）物理混合：

即一半重量中鏈脂肪乳和一半重量長鏈脂肪乳混合，在體內以其各自的方式進行水解代謝。

（2）化學混合：

也稱為結構混合，即在高溫及酶催化的作用下，在甘油三酯的骨架上隨機結合不同鏈長的脂肪酸。結構脂肪乳既避免了中鏈脂肪乳超載的弊端，又可提供必需脂肪酸，臨床耐受性良好，肝功能不全者同樣適用。

4.短鏈脂肪乳

僅由2～4個碳原子組成。短鏈脂肪酸具有促進腸道血流和刺激胰酶分泌等特點，但其不宜作為主要供能物質，目前僅用于動物實驗和臨床試驗階段。

5.魚油脂肪乳

富含ω-3不飽和脂肪酸。ω-3脂肪酸可作為血漿和組織脂質的組成部分，其代謝產物使炎性介質的釋放得到抑制。體內代謝時，粒細胞受到影響較小，降低感染性并發癥的發生。魚油脂肪乳還具有降低心血管疾病發生率、提高免疫功能等優勢。

6.多種油脂肪乳

同時具有植物和動物來源，均衡的含有飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸。富含ω-3不飽和脂肪酸，改善炎癥，控制血脂水平，抑制脂質過氧化和氧化應激。

（張傳洲　李　剛）