第二章　從腎病方面淺談辨病對辨證治療的指導作用

辨病和辨證的關系，一直是中醫領域不斷探究的問題，現僅從腎病角度出發，談一談筆者對此問題的看法。

一、辨病與辨證

辨病論治與辨證論治都屬于臨床診治疾病的基本方法，二者各有所長。“病”反映的是疾病發展過程中的一般規律，代表了疾病整個發展過程中的基本矛盾。“證”是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，證候為一系列有相互關聯的癥狀的總稱，通常代表疾病發展過程中的某個特殊階段。辨“病”論治利于把握疾病發展過程中的一般規律，從而抓住其基本矛盾。中醫臨床認識和治療疾病，往往既辨病又辨證，但實際論治中，常常將重心放在“證”的區別上，而忽視了“病”的異同。尤其是在腎病方面，很多腎病初期并無明顯的臨床癥狀，從而使證候判斷不明確，臨床常陷入“無癥可辨”的尷尬，故在臨床診療時，應充分重視“病”這一基本矛盾的根本不同，才能在諸多寡癥的腎病方面抓住重點，取得更有效的論治效果。

二、疾病對證候具有限定性

疾病對證候具有限定性，證候的變化是在疾病的基礎之上進行的，證候在疾病的總綱下分型，臨床診療時，明確診斷的疾病，在該病的基本病機框架下進行辨證論治，能達到較好的治療效果。基于這種限定性，在多數腎病診療方面，辨證論治的前提首先要進行辨病，病的不同，能夠直接影響治療的大方向。比如水腫，腎病原因導致的水腫在初期并沒有明顯的寒熱虛實表現，與下肢靜脈曲張或者心衰等疾病導致的雙下肢水腫相比，臨床癥狀是相似的，但其中醫的治療方案卻是大不相同，治療效果也不一樣。在臨床多數腎病診治方面，認可疾病對證候的限定特性，首先判斷疾病類別，在充分認識疾病特點的基礎上再進行辨證論治，可以取得更滿意的效果。

三、證與病的遠相關

當病的相關因素復雜多樣時，整體辨證受到過多證候要素的影響，難以準確提煉必要的證候要素來進行辨證論治。而且“證”容易受到認知水平、表達能力及心理因素的影響，導致辨證不能體現疾病的本質，影響臨床療效，有時患者臨床表現癥狀繁多，但有些癥狀與目前要診療的疾病并非具有緊密相關性，此類癥狀組成的證候群與疾病本質呈遠相關狀態。此時可先不考慮此證候要素所帶來的影響。如何判斷哪些證候要素是遠相關，是臨床研究的重點。舉個例子，舌象與脈象常被視為最基本的診療資料，在不同的疾病中所占權重不同，疾病復雜多樣，故舌脈并非總是匹配地反映疾病的本質，有些時候可不作為必要的參考因素。比如內熱體質的人感受風寒后患有腰痛，因風寒侵襲了腰部，并未侵犯肺衛及膀胱經，腰為腎之府，風寒侵襲局部，導致局部氣血阻滯，不通則痛，此時患者的舌脈表現為舌紅苔黃、脈弦數有力等一派實熱表現，但其治療時應主要以補益肝腎、祛風散寒藥為主，此時舌脈與腰痛這個疾病屬于遠相關狀態，可考慮其熱象，在方中加入清熱之品佐制溫藥和補藥過熱導致的副作用，但在總的治療原則方面，不作為主要的參考要素。大部分腎病患者初期無明顯臨床表現，僅僅通過舌脈無法獲得準確反映該病的信息，此時應考慮腎臟疾病固有的特點，辨病論治更能抓住疾病的基本矛盾，在臨床診療時做到有的放矢。

四、寡癥時以辨病為主

辨病與辨證都屬于中醫臨床診治疾病的基本方法，二者相輔相成，但癥狀比較少時，單純靠辨證論治比較困難。腎炎患者初期往往先出現蛋白尿，沒有明顯的陽性癥狀，僅僅靠舌脈進行辨證論治常不足以指導治療。腎炎初期的這種狀態是“寡癥”狀態，隨著其不斷發展，癥狀會逐漸顯現出來，比如水腫、乏力，此時會據此辨證為脾腎氣虛、風邪、瘀血等證候，再進行相應治療。而在“寡癥”狀態時，不能因為沒有癥狀就不予以治療，此時可根據“以有測無、以多測少”的原則，沒有癥狀者遵從已有癥狀者進行辨證，癥狀少者遵從癥狀多者進行辨證治療，同一類疾病進行同類治療。此時辨證與辨病融為一體，辨證即辨病。

五、辨病可以彌補辨證的不足

腎病初期常會出現“寡癥”的情況，故無癥可辨時，辨病論治在腎病方面常占據更為重要的地位。一方面，在“證”不明顯時，對疾病本身的充分認識，可以彌補無證可辨的尷尬。另一方面，單純辨證不利于早期發現腎病以及對療效的判斷。比如腎炎水腫的好轉，蛋白尿不一定會減少；腎衰終末期患者惡心、嘔吐好轉，也不能說明治療對降低血肌酐有效。此時需根據實驗室檢查來判斷治療的效果及疾病的發展變化，實驗室檢查此時表示疾病的性質，也屬于辨病的范疇。故在早期發現腎病及對腎病治療效果的預判方面，辨病可彌補辨證的不足。

六、以辨病為主導與辨證結合論治腎病

在腎病的診療方面，相對于辨證論治，多數情況下辨病論治占有主導地位。以上列舉了腎炎等腎病辨病的重要地位，而在腎衰的治療方面，辨病依然非常重要。眾所周知，中醫“腎衰”與西醫的腎功能不全相對應，以慢性腎衰為例，慢性腎衰不僅僅病程較長、較慢，而且是很多慢性疾病的發展結果，其中包括三大主要原發疾病：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎損害。此三種疾病發展到了慢性腎衰的階段，臨床上即使都出現了水腫、血肌酐升高等表現，而因其原發病的不同，治療的大原則也是不同的。糖尿病腎病的治療方法應以清熱祛風為主，慢性腎小球腎炎又會因其病理類型的不同而有所不同，高血壓性腎損害傾向于活血化瘀、平肝益腎。故慢性腎衰的治療不能籠統歸于脾腎虧虛、濁毒內蘊等，選方用藥過于模糊，不利于疾病的精準治療。當然，辨病固然重要，臨床上也無法做到僅用一種方法能夠解決所有的問題。在多數腎病的診療方面，辨病往往需要占有更高的位置，應以辨病為主導，結合辨證，共同論治腎病。

七、專病專方

在腎病方面，由于“寡癥”的原因，辨證有時雖不相同，但在辨病上卻一致，“病”的規律更為統一，且與“證”相比較，“病”不易受心理因素、認知水平等某些相關因素的影響，在治療上容易形成一個相對固定的方案，可以制作成成方，形成專病專方，以方便臨床治療。疾病明確診斷后，其病邪性質、邪正盛衰、涉及臟腑、陰陽寒熱等具有相對固定的規律，治療時也就有了更確切的作用目標，選方用藥更不容易受一些相關因素干擾，在治療方案上更容易掌握，重復驗證，進行推廣。對于同類疾病給予固定的基礎方劑，專病專方的設立方便了臨床診療及經驗推廣。

綜上所述，辨病與辨證作為臨床上常用的診療方法，相輔相成，缺一不可。在中醫治療腎病領域，諸多疾病臨床癥狀表現較少或無，辨病論治需給予更多的重視。在臨床診療中，依照“以有測無、以多測少”的原則，注重疾病自身的特點，不拘泥于個別癥狀的抓取，可以得到更可靠的臨床療效，在臨床教學中，也更容易教導初學者抓住重點。對于療效確切的一類方劑，可設立專病專方，使疾病治療共性得到提升。