第三章　腎病微觀辨證理論初探

長期的臨床實踐證實，中醫藥從緩解癥狀、改善指標、減輕免疫抑制類藥物不良反應、延緩病情進展等方面對腎病均有確切療效。隨著腎活檢技術的推廣，腎活檢病理已成為腎病中醫辨證論治中的重要參考資料，腎病微觀辨證的專題研究已大量開展，但尚未形成達成共識并被廣泛臨床實踐驗證的理論體系。筆者結合臨床經驗，通過分析腎病微觀辨證的臨床意義和研究現狀，對腎病微觀辨證的理論體系進行探討。

一、診治均參，勢在必然

腎活檢病理在腎病診治中有著極其重要的作用——不僅用來輔助診斷、鑒別診斷、制定治療方案、判斷疾病預后，同時也是腎病分類及命名的主要依據。西醫學根據病變部位將腎病大體分為腎小球疾病、腎小管病、腎間質病、腎血管病，并根據微觀結構進行細分。如腎小球疾病可進一步分為足細胞病、內皮細胞病、系膜細胞病等。西醫學對腎病的命名基本是由發病部位和病理特點兩部分來構成的。

古代無腎活檢技術，中醫對腎病的認識建立在觀察癥狀以及分析病因的基礎上，如水腫、尿血、尿濁、關格等，都是以直觀可見的臨床表現來命名的；腎風、勞淋等病名，除描述了疾病發病特點以外，還包含了疾病的發病原因，即風邪傷腎、因勞致淋。一些腎病的病名中也闡述了病理狀態，如腎衰、腎痹等。長久以來，中醫是基于宏觀辨證，以解決癥狀、消除病因、改善狀態為目的對腎病進行論治的。

西醫學的診斷技術不斷發展，實驗室檢查、影像學檢查逐漸普及，患者的臨床信息不再僅從簡單的望、聞、問、切中提取。隨著資料的不斷積累，這些經過先進技術、方法檢查所得出的數據、圖像與中醫辨證分型之間的相關性逐步被臨床工作者所觀察研究。微觀辨證的概念并非由腎病領域首先提出，但因腎活檢病理在腎病診治中的重要地位，使得腎病微觀辨證的出現和發展具有必然性。在早期的中醫辨證論治研究中，腎活檢病理更多地是作為一種疾病分類的依據，使得臨床醫家便于總結、歸納某一病理類型疾病的中醫辨證論治思路。隨著腎活檢例數的逐漸增加，開始出現了針對中醫證型與腎臟病理相關性的專題研究，一些基于腎活檢病理的中醫辨證分型特點被逐步總結。

當患者無明顯不適癥狀，即出現“寡癥”的情況下，傳統的“望、聞、問、切”資料相對匱乏，腎活檢病理便成為直觀反映“腎體受損樣貌”的唯一辨證素材。它不同于傳統的四診資料，傳統四診資料中，脈象可以提示不同的病理狀態，癥狀可以出現在不同的疾病中，而腎活檢病理除了因其具有“直觀性”外，對腎病具有命名、定義的作用。因此腎病的微觀辨證是站在疾病的高度上進行的，從某種程度上說具有辨病的意義。因此，最初作為參考資料、扮演輔助角色的腎病微觀辨證，現已成為腎病中醫辨證的重要內容之一。

二、起步雖早，發展緩慢

腎活檢病理與中醫辨證相關性的專題研究始于20世紀80年代，目前仍是腎病微觀辨證研究的主要方法——先根據患者的四診資料進行宏觀辨證，再結合患者的腎活檢病理，采用現代的統計學方法進行統計分析，從而得出某一種病理類型的疾病，或某一種病理特點與中醫辨證分型的相關性，繼而為某一病理類型疾病的中醫辨證論治提供參考。但這一研究方法仍存在一定問題，如病例的樣本量尚顯不足；宏觀辨證的四診資料與腎活檢的病理資料采集可能存在時間差距，尤其是患者發病初期進行腎活檢而在使用激素及免疫抑制類藥物后采集四診資料，可能出現因“藥源性”證型改變而導致的干擾；中醫辨證分型混雜，有很多研究者是基于個人臨床經驗確立辨證分型，還有一些研究者采用相對“標準化、規范化”的分型標準，但隨著時間推移，該分型存在著陳舊老化、臨床應用性不高的問題；腎活檢病理存在著標本質量、診斷水平參差不齊，病理評分體系各異等問題。該研究方法雖然是腎病微觀辨證較樸素、直觀的方法，但僅通過該方法進行微觀辨證研究，恐與廣泛應用于臨床的目標相距甚遠。

有部分醫家通過總結臨床診治經驗，結合中醫哲學思想，已提出對于腎臟微觀結構以及腎病微觀辨證的個人認識。如糖尿病腎病的腎絡癥瘕學說、腎小球為陽而腎小管屬陰的“腎單位陰陽觀”，對中醫辨證論治腎病的思路有所拓寬。

三、衷中參西，重在務實

作為腎病中醫辨證論治的組成部分，微觀辨證始終以患者，即“人”這一整體為服務對象，以治療疾病為最終目的。因此，腎病微觀辨證不能是以創建學說為目的的紙上談兵，而是建立在大量臨床證治經驗的基礎上，以西醫學描述的腎臟微觀結構為主體，以中醫哲學思想作為構架進行的辨證。

1.腎臟結構的微觀辨證

以治療某一臟器的疾病為目的而形成的局部辨證古來有之。如《靈樞·大惑論》：“精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，即為后世醫家歸納形成中醫眼科“五輪”學說的理論基礎。腎臟微觀結構的辨證，亦是在中醫整體觀的思想，如五行學說、藏象理論等的指導下進行的。

足細胞（即臟層上皮細胞）連同基底膜一起構成了腎小球血液濾過屏障，同時是保證腎小球通透性的重要結構。足細胞含有許多足突，足突間形成裂孔隔膜，形似口咽、皮毛。而口咽呼吸、皮毛散氣、汗孔開闔亦有“通透”之意。《素問·痿論》：“肺主身之皮毛”，因此可將足細胞之屏障、通透功能與肺主衛外、司呼吸相聯系。臨床上，足細胞病可從肺來論治。如微小病變腎病、膜性腎病極易在受涼、感冒后發病，并可導致病情遷延，治療中特別注意固表、清肺、利咽，如黃芪、桔梗、金銀花等，即使病情穩定時亦可使用，以防疾病復發。

內皮細胞被覆于毛細血管壁腔側，與血流接觸。具有維持腎小球毛細血管結構的完整性、調節腎小球血流動力學、抗凝及抗血栓的功能。血行脈內，《素問·五臟生成》：“諸血者，皆屬于心”；《素問·痿論》：“心主身之血脈”。臨床上內皮細胞病可從心來論治。毛細血管內增生是內皮細胞病的經典病理表現，其原因多為鏈球菌感染，還可繼發于感染性心內膜炎，以及以血管炎為本質的系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等疾病，起病較急，病情變化較快，常見發熱、發斑（如狼瘡蝶形紅斑、過敏性紫癜的皮膚紫癜等），與“火”（五行中與心相應）、“血脈”相關。治療可采用清心、涼血法，臨床常選用梔子、牡丹皮、赤芍、生地等藥物。

系膜是由系膜細胞和系膜基質組成，它從腎小體血管極處廣泛聯系每根毛細血管，將毛細血管吊于腎小體的血管極，同時腎小球系膜與小球外系膜在血管極處相連續。系膜細胞含有大量的肌動蛋白和肌球蛋白，具有類似平滑肌的收縮和舒張功能，可改變腎小球毛細血管的濾過面積和壓力通透性。這種聯結、舒縮的功能與筋、膜類似。《素問·痿論》：“肝主身之筋膜”；《素問·六節藏象論》：“肝者，罷極之本……其充在筋”。故系膜細胞疾病可從肝論治。系膜疾病以增生病變為主，存在于許多不同的病理類型中，臨床上需根據病程、病勢，結合宏觀表現進行辨證論治，急性增生性病變以清肝瀉火為主，慢性病變以柔肝、疏肝為主，但總以調達、柔和為本。

中醫的脾、腎兩臟在腎臟結構中相對應的部分是什么呢？筆者認為不能明確地指出。這種觀點是基于實踐而產生的。主要根據是：腎病的發生、發展，幾乎都與中醫的脾、腎兩臟相關，特別是腎臟的生理功能中的濾過功能與中醫的“脾主濕”“腎主水”類似；臨床中的腎臟病幾乎都存在脾虛、腎虛的病機；腎病的治療中或多或少地都會運用健脾、補腎的方法。因此不能將腎臟的某一具體微觀結構單獨割裂開來與中醫的脾、腎相對應。

因此，腎臟微觀結構與中醫藏象相關性的認識，絕非機械性的生搬硬套和簡單的取類比象，必須基于組織結構，特別是生理功能、病理狀態的相似性，再結合臨床證治的經驗總結而建立。這種認識也并非一成不變，今后仍將被臨床實踐所檢驗，并不斷地被修正與完善。示意圖見圖1。

2.病因病機的微觀辨識

腎臟的微觀結構可根據其生理功能、病理狀態進行辨證。而不同的病理變化則可根據其病變程度、病變性質、病程長短、病勢緩急，結合疾病的病因、發病特點，以中醫陰陽學說為指導進行辨證。總體來說，一切病變迅速的病理變化屬陽；一切緩慢遷延的病理變化屬陰。

細胞性新月體主要由腎小球毛細血管袢和包曼氏囊斷裂后炎癥因子和白細胞進入包曼氏囊，引起腎小球上皮細胞增生和巨噬細胞浸潤形成。細胞性新月體的形成可導致腎功能短期內的急劇惡化，是急進性腎炎的典型病理表現。這與中醫“火性炎上”“風者，善行而數變”相似，如能速投清熱、祛風之品，或可遏制“風火相煽”之病勢，延緩病情進展。新近出現的腎小管、間質的炎癥細胞浸潤也屬“火”“熱”范疇，可根據病變程度以清熱治療。

血栓性微血管病在臨床常表現為溶血性尿毒癥綜合征，包括血小板減少性紫癜、溶血性貧血和急性腎衰竭，以其發斑、貧血表現，可從“血熱血瘀”論治，以清熱涼血、養血為總法。此外，如紅細胞管型是大量紅細胞自斷裂的腎小球基底膜擠壓而出，阻塞于腎小管而形成，與中醫“血溢脈外”相似，常用白茅根等藥涼血止血。

對于膠原纖維形成、系膜基質增生等病理表現，目前已有許多臨床醫家從濕、濁、痰辨識。從增生的成分來看，與中醫的痰濁、濕濁類似，屬于病理產物，且具有黏滯、流動性差、膠著難化的特點。但需根據疾病的臨床特點辨清寒熱。如糖尿病腎病早中期，病理可見系膜基質重度增生，形成結節性硬化，即Kimmelstiel-Wilson結節，結合腎小球高灌注、高濾過等“陽熱亢盛”的狀態，辨為濕熱、熱痰，治以清熱、燥濕、化痰，藥用黃芩、黃連、蒼術等。

虛證在微觀辨證中的體現不如實證的直觀性強，但也有其特有的表現形式，如肥胖相關性腎小球疾病可見腎小球體積肥大，參考中醫“脾虛則舌胖”的診斷思路，從健脾論治。另一方面，虛可致實，因此當在微觀辨證的過程中觀察實邪時，必須要同時分析其存在的虛的基礎。如細胞空泡變性的本質是水腫，可看作脾腎不足而水停；再如缺血性腎病，雖然是以小動脈的硬化為最終后果，但其原因是腎動脈狹窄而導致的“失于濡養”，因此治療中不可一味活血化瘀通絡，而是必須同時益氣養血扶正。但這并不意味著攻補兼施要應用于一切病性屬虛實夾雜的疾病中，而是應當把握主要矛盾，即“抓主證”。比如在狼瘡性腎炎的疾病活動期，特別是腎臟病理存在彌漫性病變時，雖然存在肝、脾、腎不足，治療仍以清熱、涼血、祛風為主，若大行補益，勢必“火上澆油”，以致病情深重。

在傳統的中醫辨證論治過程中，往往出現四診資料提示的證候不甚相符，甚至截然相反的情況，常需“舍脈從癥”或“舍癥從脈”，其根本是把握疾病病機的本質，從而立法。腎病在臨床診療中也經常出現臨床表現與腎活檢病理不相符的情況，宏觀和微觀在辨證上應當如何取舍呢？這時，還是應該遵循“標本緩急”的中醫治則。如微小病變腎病，臨床多表現為腎病綜合征，常見高度水腫、體腔積液，甚至發生急性腎衰竭，出現少尿等“關格”危候，而病理僅表現為足細胞足突融合，病變輕微。此時必不能緩緩而治，而是遵循水腫病的治療原則，以健脾、利水、祛風，甚至攻逐為主。再如腎活檢病理提示存在細胞性新月體的IgA腎病，臨床無不適癥狀，而僅實驗室檢查提示蛋白尿、鏡下血尿、血肌酐升高，看似風平浪靜，實則暗流涌動，應及時投以祛風、清熱藥味，以遏制新月體導致的腎功能進行性惡化。

四、尚需完善，任重道遠

腎活檢病理作為一種病理診斷方法，有其自身的局限性，與活檢技術、標本質量、診斷水平有很強的相關性，直接影響最終診斷。因此不能搞病理“一言堂”，必須結合臨床表現及其他實驗室檢查和輔助檢查來分析。

腎組織活檢屬于有創檢查，重復腎活檢相對困難，因此不能像傳統四診資料那樣進行動態的觀察。目前尚有一些反映腎臟微觀結構變化的實驗室指標，如反映足細胞病變的尿足萼糖蛋白（PCX），提示特發性膜性腎病的特異性指標分泌型磷脂酶A2的M型受體（M-type receptor of secretory phospholipase A2，PLA2R）等，通過尿液檢查、靜脈抽血等相對無創的檢查方法就可獲得，但臨床尚未廣泛開展，如能對這些指標與中醫辨證的相關性進行分析，尋找可能存在的相關性，或可為腎病微觀辨證的研究提供新途徑。

當形成相對完善的辨證體系后，腎病微觀辨證對診療的指導性將逐漸凸顯。而目前還需要大樣本量的臨床研究作為基礎，以臨床療效為檢驗，不斷地完善和豐滿，才能逐漸形成客觀、有序，甚至量化的腎病微觀辨證體系，更好地服務于腎病的中醫診療。