第一章　“寡癥”時如何辨證論治

一、“寡癥”的定義

寡，小篆作“”。《說文解字》說：寡，少也，從宀從頒，分賦也，故為少。寡是少的意思。“寡癥”，即指患者沒有或者有很少的不適主訴和體征的情況，從傳統中醫望、聞、問、切四診合參的角度去辨證，證候很難辨識出來。

很多文獻將這種情況稱之為“無癥可辨”，但這個稱謂不太妥當。首先，“無癥”這個詞比較絕對，沒有將“患者有很少的不適主訴和體征的情況”包括在內。其次，“無癥可辨”容易和“無證可辨”混淆，就有文獻討論過“無癥可辨不等于無證可辨”的問題。所以，用“寡癥”一詞比較合適，可以解決以上兩個問題。

二、為什么要談“寡癥”

隨著西醫學對疾病認識的深入，各種輔助檢查的運用和進步，人們健康意識的加強，體檢的逐漸普及，對疾病（本文所指的疾病，是指西醫學診斷的疾病）的診斷往往提前了，更加明確了。因此，根據各種輔助檢查，許多患者已經診斷出來疾病，但是缺少典型癥狀和體征，或者根本沒有不適癥狀和體征。比如，慢性腎炎、糖尿病、高脂血癥、腫瘤等，很多患者沒有或者有很少的癥狀和體征。這個時候就是出現了“寡癥”。

“癥”，是指患者自覺感受到的不適；“證”主要是“證據”之意，中醫根據“證據”辨識出來“證候”。“寡癥”并不是“無證”——沒有“證據”、沒有“證候”。當然，這時從傳統中醫望、聞、問、切四診合參的角度去辨證，往往會限制中醫思維，證據很難找到，證候很難辨識出來，無從立法、選方、用藥。所以，針對“寡癥”需要用另一個角度，換一種思路，既立足于傳統，又不拘泥于傳統，去尋找證據，辨出證候，從而指導中醫的治療。

三、“寡癥”時如何辨證論治

“寡癥”的患者往往已經通過西醫學的方法診斷出了疾病，需要中醫去辨證用藥，但是由于此類患者沒有或者只有很少的癥狀和體征，進行傳統的中醫辨證論治比較困難。那么“寡癥”時如何辨證論治呢？這個時候辨證，其實更多的是“辨病”。疾病對應證候具有一定的規律性，疾病在很大程度上影響了證候；疾病的基本病機是比較一致的，雖然一種疾病在不同的患者身上或者同一患者不同時期可以表現出不同的證候，但是往往會有出現頻率較高的證候。

那么，“寡癥”是如何從辨病的角度去辨證、去論治的呢？可以從以下三方面來進行。

1.以有測無、以多測少來推測證候

這是指，以有癥狀和體征、有較多癥狀和體征時候的證候，來推測沒有癥狀和體征、很少癥狀和體征時候的證候，包括從同一患者在患同一疾病的不同時期、不同患者在患同一疾病時所表現的癥狀和體征來推測證候，從而指導臨床治療。

（1）從時間的角度來看：

同一疾病，以疾病發展到有癥狀時來推測在“寡癥”時的證候。比如許多腎小球疾病患者，在出現上呼吸道感染癥狀之后，尿中紅細胞、尿蛋白增加，病情加重或者反復。上呼吸道感染，往往表現為咽部干癢，咽痛，咽后壁充血、水腫，咳嗽，咳痰，喑啞等，屬風熱之證。據此推測這類腎小球疾病存在“風熱”的證候，故在治療時，即使患者還沒有出現上呼吸道感染癥狀，也需要注意清熱祛風。再如，慢性肝炎患者，當疾病發展到一定程度，可以出現納呆、乏力、腹脹、黃疸、舌苔黃膩等癥狀，表現為濕熱的證候，所以當慢性肝炎患者尚處在“寡癥”階段時，也可以從濕熱論治，治以清熱除濕。

（2）從空間的角度來看：

同一疾病，以有癥狀的患者的證候來推測“寡癥”患者的證候。比如膜性腎病，很多患者沒有臨床癥狀和體征，但是也有部分患者可以出現一些癥狀和體征的，如乏力、腰酸、水腫、自汗等。根據這些癥狀，可以認為是氣虛、腎虛、水飲內停的表現，臨床可以生黃芪為主益氣利水，加用補腎、利水的藥物。對于“寡癥”的膜性腎病患者，仍然可以這樣的思路去辨證用藥。

2.從疾病的病機、疾病的主導證候來協助辨證

任何一種疾病都是有自身的發生、發展規律的，雖然每個患者可以有不同的表現，但是每一種疾病的基本病機或者中心病機是比較一致的，并且其病機的演變也是有規律的。通過前人的經驗，通過目前各種大規模的臨床流行病學調查，目前對于許多疾病的基本病機及其演變規律有了一定的認識。對于“寡癥”患者，只要西醫診斷明確，就可以根據該疾病的基本病機來進行辨證論治。當然，根據某一疾病的基本病機進行辨證論治時，需要注意患者所患的疾病比較單一或者就診時以該疾病占主導。否則，只從某病的病機來辨證論治容易導致只見局部、不見整體的誤區。

比如，高血壓腎損害，根據前人及筆者的經驗，其基本病機初期以肝陽上亢、肝腎陰虛、血瘀為主，中后期可出現氣陰兩虛。所以對于高血壓腎損害的“寡癥”患者，初期即以補益肝腎、平肝活血為法，中后期注意益氣養陰，活血不可太過，以免傷及正氣。

另外，每一種疾病雖然都有許多證候分類，但多有出現頻率占主體的證候。因此在臨床治療“寡癥”患者時，可選擇根據該疾病臨床上出現頻率占主體的證候進行遣方用藥。對于反復尿路感染患者，筆者研究發現，寒熱錯雜證患者所占比例高達73%。有部分患者出現“寡癥”，即只有臨床化驗異常，但是沒有尿道刺激癥狀等其他表現，這個時候可以直接從寒熱錯雜證處理，運用寒溫并用、補瀉兼施之法治療，多數可取得療效。

3.微觀辨證

微觀辨證是相對于傳統中醫通過望、聞、問、切四診進行的宏觀辨證而言的。對于各種理化檢查、影像學檢查、內鏡檢查、病理檢查結果等臨床資料，通過中醫思維方法進行辨證分析，從而指導中醫治療，都可以認為是“微觀辨證”。前人在這方面有過不少的嘗試，并積累了一定的經驗，比如通過胃鏡檢查結果開展中醫辨證論治。

就腎病而言，主要是從病理上進行微觀辨證。如IgA腎病以新月體快速增生、彌漫性增生為主要病理特點，根據中醫理論，“火曰炎上”“風者，善行而數變”，故其發病多與風、熱有關，為陽證。臨床上即使舌脈以虛、寒為主要表現，也應從風、熱論治。此外，IgA腎病中系膜增生較為常見，系膜主要為間質細胞，有一定收縮功能，與筋膜類似。根據《素問·六節藏象論》：“肝者，罷極之本……其充在筋”，因而亦應從肝論治。治療時以清氣分、血分之熱為主，輔以祛風除濕、清肝瀉火，效果顯著。

以上三方面是互相補充的，從不同的角度，共同來進行辨證。比如IgA腎病：從“以有測無、以多測少”方面來講，患者往往會在出現上呼吸道感染后病情加重，所以可推測出“風熱”的證候；從疾病的病機來看，根據前人的認識和筆者的經驗，IgA腎病屬于熱證，其基本病機以風熱為主，兼有氣陰兩傷、血瘀；就微觀辨證而言，如上所論，也是以風熱為主。所以，以上三方面是統一的，最終達到的辨證結果基本是一致的，可以以此為主進行辨證論治。

總之，“寡癥”，即指患者沒有或者有很少的不適主訴和體征的情況，現在中醫臨床中是非常多見的，從傳統中醫望、聞、問、切四診合參的角度去辨證，證候很難辨識出來。因此，針對“寡癥”患者，可以從“以有測無、以多測少來推測證候”“從疾病的病機、疾病的主導證候來協助辨證”以及“微觀辨證”三個方面來進行辨證論治。根據筆者多年的臨床經驗，這在腎臟疾病的辨證論治過程中更加普遍一些。