第三節　血胸

【概述】

血液在胸膜腔間隙內積聚稱為血胸（hemothorax），經常與氣胸同時存在。血胸發生后不但因血容量丟失影響循環功能，還可壓迫肺組織，影響呼吸功能。血胸推移縱隔，影響腔靜脈回流。當胸腔內積血發生凝固，則形成凝固性血胸。血液是良好的細菌培養基，容易引起感染性血胸。持續大量出血所致胸膜腔積血稱為進行性血胸。

【病因】

根據血胸發生原因不同，可將血胸分為創傷性血胸和非創傷性血胸。絕大多數血胸由創傷引起，非創傷性血胸少見。創傷性血胸是由穿透性或鈍性胸部創傷引起胸膜腔積血，同時存在氣胸時稱創傷性血氣胸。非創傷性血胸又稱自發性血胸，此類患者無外傷史，但可有咳嗽、運動、負重、腹壓增加、突然變換體位等誘因，大多繼發于某些胸部或全身疾病，極少數患者找不到明確的病因。

【病理生理】

胸膜腔內積血，壓迫周圍肺組織，縱隔向健側偏移，使呼吸循環功能受損。積血在胸膜腔內凝固形成血塊，血塊可機化形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運動和影響呼吸功能。細菌可從傷口或肺破裂處進入，引起感染。

【臨床表現】

血胸的臨床表現與出血量、速度和個人體質有關。兒童全身血容量小，代償能力弱，更容易發生失血性休克。患兒會出現不同程度的面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少、神志淡漠和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現；并有呼吸急促、呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線表現。胸膜腔穿刺可明確診斷。開放性血胸患者可見血液隨呼吸運動自傷口涌出。按胸腔內積血多少分類如下（圖2-3-1）：

（1）少量血胸：

X線片可見肋膈角變鈍，液面不超過膈頂。

（2）中量血胸：

X線片見胸腔積液達肺門平面。

（3）大量血胸：

X線片可見胸腔積液超過肺門平面。

【診斷與鑒別診斷】

1.病史

多有胸部創傷史，臨床表現與出血量、速度和個人體質有關，主要有低血容量休克以及呼吸功能受限等表現。

2.體格檢查

患側胸廓飽滿、肋間隙增寬；氣管向健側移位、語音震顫減弱；局部叩診濁音；局部呼吸音減低或消失。

3.實驗室檢查

（1）血常規：

不同程度的RBC、Hb降低，合并感染時WBC升高。

（2）胸片：

積血量<5ml/kg時胸片不易發現；積血量<10ml/kg時，肋膈角變鈍；積血量約20ml/kg時，積液陰影位于肩胛下角平面；積血量超過30ml/kg時積液陰影超過肺門水平，甚至為全胸大片致密陰影和縱隔移位。合并氣胸時可見氣液平面。積血量少時臥位攝片常被遺漏，故應行直立位攝片，并定時（損傷后6小時、24小時）X線胸片隨訪。

（3）超聲檢查：

可看到液平面。

（4）胸腔穿刺：

胸腔穿刺抽出血液可確定診斷。

4.鑒別診斷

（1）橫膈破裂：

胸部創傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為創傷性血氣胸，仔細閱片可見到胃腸道輪廓影，下胸部有時可聽到胃腸蠕動音，放置胃管注入造影劑可協助鑒別。

（2）陳舊性胸腔積液：

病史不詳的陳舊性胸腔積液患者，發生胸部外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區別。

（3）創傷性乳糜胸：

創傷性血胸大多發生于創傷后早期，少數遲發性血胸可發生于傷后5~18天。創傷性乳糜胸常發生于創傷后約2周，與遲發性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關系密切，乳糜激發試驗可以協助鑒別。胸腔穿刺采集標本的性質和乳糜試驗可以鑒別。

（4）膿胸：

胸腔內積血可以引起低中度體溫增高及血白細胞增多，須與血胸繼發感染形成的膿胸相鑒別。

【治療原則與方案】

1.血胸的治療原則

①止血、補血、補液，防治休克；②排出積血，促進肺復張；③當有感染征象時給予抗菌藥物。

（1）非進行性血胸：

胸腔穿刺或胸腔閉式引流。

（2）進行性血胸：

抗休克+盡早開胸探查。

（3）凝固性血胸：

盡早手術（清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的纖維板）。

（4）感染性血胸：

按膿胸處理，胸腔閉式引流+足量抗菌藥+營養支持。引流不佳者應盡早手術清除感染性積血，并剝離膿性纖維板。

2.注意事項

無論任何類型的血胸均不適合單純用止血藥物進行止血治療，或者說單純用止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導致嚴重的不良后果。

【預后】

血胸治療及時，預后良好。

【小結】

血胸臨床表現與出血量、出血速度及個人體質有關。癥狀較輕、胸膜腔出血較少無需特殊治療，可自行吸收。胸膜腔出血較多時主要表現為低血容量綜合征以及呼吸功能受限，應盡早行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，甚至手術治療。

參考文獻

1.施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學.第4版.北京：人民衛生出版社，2009.

2.張善通，陳張根，賈兵.小兒胸心外科學.上海：上海科學技術文獻出版社，2007.